Manejo invasivo de la vía
aérea
teMa
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Sergio Antonio García Fernández, Cristina Fernández
Guerrero y Marta María Lara Campos
Existen diferentes técnicas invasivas aplicables a la vía aérea: simplificando, podemos distinguir la traqueotomía (con sus variantes quirúrgica y percutánea), la cricotiroidotomía y la punción cricotiroidea para ventilación transtraqueal. Por su interés en relación al manejo, no sólo invasivo, sino urgente en la mayoría de los casos, en este tema vamos a centrarnos en las dos últimas.
1. CriCotiroidotomía
1.1. introduCCión.
La cricotiroidotomía, también denominada cricotirotomía o coniotomía, nace de las precedentes técnicas de traqueotomía, ante la necesidad de simplificar el acceso a la vía aérea en situaciones emergentes, en las que nos enfrentamos a una vía aérea difícil (VAD) imprevista, en muchas ocasiones en un contexto de escasez de medios técnicos y ausencia de profesionales quirúrgicos.
1.2. definiCión.
Es la técnica invasiva (pseudoquirúrgica), encaminada al establecimiento urgente y habitualmente provisional, de un acceso traqueal directo a la vía aérea, a través de la membrana cricotiroidea, que nos permite excluir o prescindir de la porción supraglótica de dicha vía aérea para la ventilación del paciente.
1.3. reCuerdo anatómiCo.
En lo que respecta a la anatomía de superficie, antes de iniciar la técnica, debemos asegurarnos mediante visualización y palpación, de reconocer las siguientes referencias anatómicas:
- Cartílago tiroides: límite superior del área de trabajo. - Cartílago cricoides: límite inferior del área de trabajo.
- Fosita cricotiroidea: pequeña depresión entre los dos anteriores donde se sitúa la membrana cricotiroidea (lugar escogido como punto de acceso a la tráquea).
- Anillos traqueales, parcialmente cubiertos por la glándula tiroides. - Escotadura supraesternal: nos ayuda a identificar la línea media.
- Músculos esternocleidomastoideos: flanquean nuestro área de trabajo por ambos laterales.
Además, debemos tener presente:
- Que si nos mantenemos en la línea media, el riesgo de lesión de estructuras vasculares o nerviosas, es mínimo.
- Y que la membrana cricotiroidea es un elemento anatómico de poco espesor y pobremente vascularizado -por lo que habitualmente apenas sangra (y si así fuese, se resuelve en la mayor parte de los casos con compresión directa durante unos pocos minutos).
1.4. indiCaCión.
Imposibilidad de aislamiento transoral de la vía aérea, en el contexto de una VAD imprevista. Realizar una vez desestimado un plan alternativo menos cruento (dispositivo supraglótico, videolaringoscopio, etc).
1.5. LimitaCiones.
En la medida en que su indicación se establece en el marco de una urgencia vital, no existen limitaciones formales.
Así bien, en el caso de que se prevean importantes dificultades de tipo anatómico y sea posible la presencia de un Otorrinolaringólogo, evitaremos una cricotiroidotomía, a favor de una traqueotomía quirúrgica de urgencia.
1.6. Ámbito.
- Emergente (VAD imprevista). - Espacio intra o extrahospitalario.
- A realizar por cualquier profesional sanitario entrenado.
1.7. Componentes deL kit (ver fig. 1).
- Bisturí. - Aguja. - Jeringa. - Guía. - Dilatador. - Cánula.
En el caso de que se disponga de algo de tiempo, recomendamos tener preparado material de hemostasia, para solventar una posible (aunque poco probable) hemorragia: aspirador, gasas, mosquitos+ligaduras, bisturí eléctrico, adrenalina tópica, agua oxigenada, preparados hemostáticos, etc.
Además, es conveniente, en un segundo tiempo, verificar la correcta posición de la cánula de cricotiroidotomía, mediante fibroscopio, si disponemos de él.
1.8. téCniCa.
- Si la emergencia lo permite, hacer un rápido inventario del material necesario y procurarse una buena fuente de luz.
- Si se puede, evitar trabajar solo; pedir ayuda a dos compañeros: uno de ellos le asistirá en la realización de la técnica en sí (instrumentación, hemostasia, etc) y el otro vigilará los parámetros cardiorrespiratorios y controlará la vía aérea transoral.
- Colocar al paciente en decúbito supino e hiperextensión cervical. El interventor principal, se situará a la derecha del paciente (si es diestro). - Localizar las referencias anatómicas. Durante la realización de la técnica,
no perder de vista en ningún momento la línea media imaginaria cervical anterior.
- Si las condiciones del paciente lo permiten, barnizar el campo con antiséptico. - Puncionar la membrana cricotiroidea (ver Fig. 3), avanzando lentamente la
aguja en sentido caudal, sin profundizar mucho (para evitar lesión esofágica) y verificar la posición intratraqueal de la misma (mediante aspiración de aire con jeringa cargada de suero fisiológico). En este momento, valorar la posibilidad de ventilación jet.
- Introducir la cánula montada sobre la guía. Comprobar que es funcionante antes de prescindir del soporte ventilatorio transoral, fijarla con lazos o puntos de seda, y sustituirla lo antes posible.
- Modificar los pasos descritos anteriormente, según el tipo de kit, ya que existen sets en el mercado más simplificados, que permiten efectuar punción y acceso transcricotiroideo de la cánula, en un solo gesto.
1.9. CompLiCaCiones.
- Disfonía por lesión de cuerdas vocales. - Estenosis laringo-traqueal.
- Hemorragia.
- Hipoxia (principalmente por desplazamiento, obstrucción, neumotórax y neumomediastino). - Enfisema subcutáneo. - Disfagia. - Infección. - Fístula traqueo-esofágica. - Fístula traqueo-arterial.
2. punCión CriCotiroidea
2.1. introduCCión.
La ventilación transtraqueal es una variante de la cricotiroidotomía, aún menos agresiva, pero a la vez menos pretenciosa. A pesar de que nació como una solución más en el arsenal terapéutico frente a la VAD, se ha hecho un hueco en intervenciones de carácter no urgente.
2.2. definiCión.
Técnica invasiva que permite la oxigenación en ventilación espontánea, asistida, controlada o en jet, mediante la colocación de un catéter a través de la membrana cricotiroidea, en situaciones de VAD imprevista, así como en algunos casos de cirugía programada.
2.3. reCuerdo anatómiCo.
Las referencias anatómicas son comunes a la cricotiroidotomía.
2.4. indiCaCiones.
- Alternativa a la cricotiroidotomía, en el caso de un fracaso en el aislamiento transoral de la vía aérea, en el contexto de una VAD no prevista.
- Jet-ventilation, en cirugía ORL con laringoscopio de suspensión y algunas intervenciones traqueales.
2.5. LimitaCiones.
- En caso de urgencia, no hay contraindicaciones absolutas.
- En cirugía programada, presencia de infección local o alteración de la anatomía laringo-traqueal.
2.6. Ámbito.
- Emergente (VAD imprevista) o programado. - Espacio extra e intrahospitalario.
- A realizar por cualquier profesional sanitario entrenado.
2.7. Componentes deL kit (ver fig. 2).
- Sistema de catéter 14G o 16G, montado sobre aguja.
Fig. 2. Componentes de un kit de ventilación transtraqueal jet.
2.8. téCniCa.
- Hacer profilaxis de edema laríngeo con corticoides IV (en cirugía programada). - Asegurar una iluminación adecuada.
- Si es posible, realizar la técnica asistido por algún compañero.
- Colocar al paciente en decúbito supino e hiperextensión cervical. Y situarse a la derecha del mismo (si es diestro).
- Localizar las referencias anatómicas. Y no perder de vista la línea media cervical.
- Si hay tiempo, aplicar un antiséptico sobre el área de punción.
- Puncionar la membrana cricotiroidea (ver Fig. 3), con un avance lento de la aguja con el catéter superpuesto, en sentido caudal, sin profundizar mucho (para evitar lesiones esofágicas) y verificar la posición intratraqueal de la misma (mediante aspiración de aire con jeringa cargada de suero fisiológico). - Deslizar el catéter a la vez que retira la aguja.
- Conectar una fuente de oxígeno al catéter transcricotiroideo; y a continuación, emplear el sistema de ventilación que se prefiera (balón, jet, etc.). Si emplea jet-ventilation, debemos partir de una presión de 3 bares (en adultos), frecuencia de 100/min y relación tiempo inspiratorio/tiempo total < 0,4; y a continuación, ir ajustando los parámetros según precise el paciente (fijar la alarma de supresión a < 30 mbares, para disminuir el riesgo de barotrauma).
- En el caso de intervención urgente, sustituir la cánula lo antes posible, por un sistema de ventilación de mayor calibre.
2.9. CompLiCaCiones.
- Las mismas que la cricotiroidotomía.
- Y el riesgo añadido de edema laríngeo y/o de barotrauma (si se emplea la ventilación jet).
3. notas de interés generaL
3.1. tipos de CÁnuLas de traqueostomía.
- Con balón: si el paciente está conectado a ventilación mecánica y/o existe
riesgo de aspiración.
- sin balón: si está en ventilación espontánea y no hay riesgo de aspiración. - fenestradas: si hay ventilación espontánea, ausencia de riesgo aspirativo, y
además, deseo de hablar o situación precierre.
3.2. Cuidados deL traqueostoma.
- Humidificación continua. - Curas diarias con antiséptico.
- Aspiración y retirada de camisa interna (si la tiene) para lavado, cada vez que se sospeche obstrucción del dispositivo.
- Cambios de cánula diarios (o más frecuentes si así lo precisa), para higiene del dispositivo, una vez que se ha completado el proceso de cicatrización.
