MEDICARE
EVIDENCE OF COVERAGE2009
Care1st Health Plan
P.O. Box 4239
Montebello, CA 90640
Servicios a los Miembros
1-800-544-0088
8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
7 días a la semana
Asistencia TTY para las
personas con impedimentos
auditivos (a través del California
Relay Service)
1-800-735-2929
8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
7 días a la semana
Care1st
Dual Plus Plan
MEDICARE
2009
H5928_09_001_ANOC_EOC_SNP 1/2009 Spine 1-800-544-0088 www.care1st.com www.care1st.com1-800-544-0088CARE1ST DUAL PLUS PLAN
EVIDENCE OF COVERAGE
EVIDENCIA DE COBERTURA
CONDADOS
:
LOS ANGELES - ORANGE - SAN BERNARDINO - SAN DIEGO CONDADOS:
LOS ANGELES - ORANGE - SAN BERNARDINO - SAN DIEGOInformación sobre su cobertura para medicamentos
recetados y servicios y beneficios de salud de Medicare como
miembro de:
Plan Dual Plus de Care1st
(residentes de los Condados de Orange y San Bernardino)
Plan Dual Plus Value de Care1st
(residentes de los Condados de Los Angeles y San Diego)
Este aviso le brinda los detalles acerca de su cobertura para medicamentos recetados y salud de Medicare desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2009 y explica cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados que usted necesita. Este aviso es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Servicios para Miembros de Care1st Health Plan
Para obtener ayuda o más información, comuníquese con Servicios para Miembros o visite nuestro sitio web del Plan en www.care1st.com.
1-800-544-0088 (Las llamadas a estos números son gratuitas.) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929
Horario de atención:
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana*.
*Durante el Período de Inscripción Anual (desde el 15 de noviembre al 31 de diciembre) y los 60 días posteriores a este período, el personal del centro de atención telefónica atenderá desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m., los siete días de la semana. El resto del año, el personal del centro de atención telefónica
atenderá de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Nuestro servicio de atención telefónica fuera del horario de atención responderá las llamadas efectuadas fuera de estos horarios.
Este Plan es ofrecido por Care1st Health Plan, al que se hace referencia como “nosotros” o “nuestro” en la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Se hace referencia a los Planes Dual Plus y Dual Plus Value de Care1st como “el Plan” o “nuestro Plan.”
Nuestra organización tiene un acuerdo con el gobierno Federal.
Esta información esta disponible en otro formato, incluyendo en inglés. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros al número indicado arriba.
This information is available in a different format, including English. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language.
H5928_09_001_ANOC_EOC_SNP 1/2009
Ésta es su Evidencia de Cobertura (EOC) del año
2009
Índice
1. Introducción ...8
¡GRACIAS POR AFILIARSE A NUESTRO PLAN! ... 8
REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD... 8
ÁREA DE SERVICIO DE NUESTRO PLAN... 9
PARTE D:EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS... 11
¿QUÉ ES LA EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS? ... 11
¿QUÉ INFORMACIÓN SE INCLUYE EN SU EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS?... 11
OPCIONES DE PAGO DE LA PRIMA MENSUAL DEL PLAN... 13
¿SE PUEDEN MODIFICAR LAS PRIMAS MENSUALES DEL PLAN DURANTE EL AÑO?... 13
¿QUÉ ES LA PENALIZACIÓN POR INSCRIPCIÓN TARDÍA AL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE? ... 13
¿QUÉ AYUDA ADICIONAL ESTÁ DISPONIBLE PARA PAGAR LOS COSTOS DE MI PLAN? ... 14
¿REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR AYUDA ADICIONAL?... 14
¿CÓMO CAMBIAN LOS COSTOS CUANDO REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR AYUDA ADICIONAL? ... 15
INFORMACIÓN IMPORTANTE... 16
2.Cómo puede obtener atención médica y medicamentos recetados...17
CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA... 17
¿QUÉ SE PAGA POR LOS “SERVICIOS CUBIERTOS”? ... 17
PROVEEDORES QUE PUEDE UTILIZAR PARA OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR NUESTRO PLAN... 17
¿QUÉ SUCEDE SI SU MÉDICO U OTRO PROVEEDOR SE RETIRA DE SU PLAN? ... 19
¿QUÉ ES UNA “EMERGENCIA MÉDICA”? ... 19
SI USTED TIENE UNA EMERGENCIA MÉDICA:... 19
¿QUÉ COBERTURA TIENE EN CASO DE QUE SE PRESENTE UNA EMERGENCIA MÉDICA? ... 20
¿QUÉ SUCEDERÍA SI NO FUERA UNA EMERGENCIA MÉDICA?... 20
¿QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA? ... 21
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE “EMERGENCIA MÉDICA” Y “ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA”? ... 21
CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA... 21
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO POR ESCRITO EN CASO DE ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA O EMERGENCIA... 21
¿CUÁL ES EL COSTO DE LOS SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR NUESTRO PLAN?... 22
¿CÓMO PUEDE PARTICIPAR EN UN ESTUDIO CLÍNICO? ... 22
CÓMO OBTENER ACCESO EN INSTITUCIONES RELIGIOSAS DEL CUIDADO DE LA SALUD NO
MÉDICAS... 23
CÓMO PUEDE OBTENER MEDICAMENTOS RECETADOS... 24
¿QUÉ SE PAGA POR LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS?... 24
SI TIENE COBERTURA MEDICARE Y MEDICAID... 24
¿QUÉ MEDICAMENTOS CUBRE ESTE PLAN? ... 24
¿QUÉ ES UN FORMULARIO? ... 24
¿CÓMO PUEDE CONOCER CUÁLES SON LOS MEDICAMENTOS QUE SE INCLUYEN EN EL FORMULARIO?... 24
¿QUÉ SON LOS NIVELES DE MEDICAMENTOS?... 25
¿QUÉ SUCEDE SI SU MEDICAMENTO NO APARECE EN EL FORMULARIO?... 25
POLÍTICA DE TRANSICIÓN... 26
PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS... 27
ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN... 27
REVISIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS... 28
PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE FARMACOTERAPIA... 29
¿CÓMO AFECTA SU INSCRIPCIÓN EN ESTE PLAN A LA COBERTURA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR LA PARTE A O LA PARTE B DE MEDICARE? ... 29
SI USTED ES MIEMBRO DE UN GRUPO PATRONAL O DE JUBILADOS... 29
CÓMO USAR LAS FARMACIAS DE LA RED PARA RECIBIR SUS MEDICAMENTOS RECETADOS... 30
¿CÓMO OBTIENE MEDICAMENTOS RECETADOS EN UNA FARMACIA DE LA RED? ... 30
¿CÓMO OBTIENE UN MEDICAMENTO RECETADO MEDIANTE EL SERVICIO DE PEDIDO DE FARMACIA POR CORREO DE LA RED DEL PLAN? ... 31
¿CÓMO OBTIENE MEDICAMENTOS RECETADOS EN UNA FARMACIA FUERA DE LA RED? ... 31
¿CÓMO FUNCIONA SU COBERTURA PARA MEDICAMENTOS RECETADOS SI USTED INGRESA A UN HOSPITAL O CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA? ... 33
FARMACIAS PARA ATENCIÓN A LARGO PLAZO (LTC)... 34
FARMACIAS DEL PROGRAMA DE SALUD PARA LOS INDIOS NATIVOS AMERICANOS DE LA CIUDAD/TRIBUS (I/T/U)/SERVICIOS DE SALUD PARA LOS INDIOS NATIVOS AMERICANOS... 34
FARMACIAS QUE REALIZAN INFUSIONES EN EL HOGAR... 34
ALGUNAS VACUNAS Y MEDICAMENTOS PUEDEN SER ADMINISTRADOS EN EL CONSULTORIO DE SU MÉDICO. ... 34
3. Sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro Plan...35
INTRODUCCIÓN A SUS DERECHOS Y PROTECCIONES... 35
SU DERECHO A SER TRATADO CON DIGNIDAD, RESPETO Y JUSTICIA... 35
SU DERECHO A LA PRIVACIDAD DE SUS EXPEDIENTES MÉDICOS E INFORMACIÓN DE SALUD PERSONAL... 35
SU DERECHO A CONSULTAR PROVEEDORES DE LA RED, ACCEDER A LOS SERVICIOS CUBIERTOS Y OBTENER SUS MEDICAMENTOS RECETADOS DENTRO DE UN PLAZO RAZONABLE... 36
SU DERECHO A CONOCER SUS OPCIONES DE TRATAMIENTO Y PARTICIPAR EN LAS DECISIONES SOBRE SU ATENCIÓN MÉDICA... 36
SU DERECHO A USAR DIRECTIVAS ANTICIPADAS (TALES COMO UN TESTAMENTO O PODER) ... 37
SU DERECHO A OBTENER INFORMACIÓN SOBRE NUESTRO PLAN... 37
SU DERECHO A OBTENER INFORMACIÓN EN OTROS FORMATOS... 37
SU DERECHO A OBTENER INFORMACIÓN SOBRE LOS PROVEEDORES Y/O LAS FARMACIAS DE
NUESTRA RED... 38
SU DERECHO A OBTENER INFORMACIÓN SOBRE SUS MEDICAMENTOS RECETADOS, LOS SERVICIOS O ATENCIÓN MÉDICA DE LA PARTE C Y LOS COSTOS... 38
SU DERECHO A PRESENTAR QUEJAS... 38
CÓMO OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE SUS DERECHOS... 38
¿QUÉ PUEDE HACER SI CONSIDERA QUE RECIBIÓ UN TRATO INJUSTO O QUE NO SE RESPETARON SUS DERECHOS? ... 39
SUS RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE NUESTRO PLAN INCLUYEN: ... 39
4. Cómo presentar una queja...41
¿QUÉ ES UNA QUEJA? ... 41
¿QUÉ CLASE DE PROBLEMAS PODRÍAN LLEVARLO A PRESENTAR UNA QUEJA? ... 41
QUIÉNES PUEDEN PRESENTAR UNA QUEJA... 42
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE NUESTRO PLAN... 42
PARA PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN, TAMBIÉN PUEDE PRESENTAR UNA QUEJA ANTE LA QIO... 43
5. Quejas y apelaciones con respecto a los medicamentos recetados de la Parte D
y/o los servicios y la atención médica de la Parte C...44
INTRODUCCIÓN... 44
DETERMINACIONES INICIALES... 45
A CONTINUACIÓN LE PROPORCIONAMOS ALGUNOS EJEMPLOS DE SOLICITUDES DE DETERMINACIONES INICIALES: ... 45
¿QUÉ ES UNA EXCEPCIÓN? ... 45
¿QUIÉNES PUEDEN SOLICITAR UNA DETERMINACIÓN INICIAL?... 46
SOLICITUD DE UNA DETERMINACIÓN INICIAL “RÁPIDA” O “ESTÁNDAR” ... 47
CÓMO SOLICITAR UNA DECISIÓN ESTÁNDAR... 47
CÓMO SOLICITAR UNA DECISIÓN RÁPIDA... 47
¿QUÉ SUCEDE CUANDO SOLICITA UNA DETERMINACIÓN INICIAL?... 48
¿QUÉ SUCEDE SI TOMAMOS UNA DECISIÓN COMPLETAMENTE A SU FAVOR?... 50
¿QUÉ SUCEDE SI LA DECISIÓN ES DESFAVORABLE? ... 51
PRIMER NIVEL DE APELACIÓN:APELACIÓN AL PLAN... 51
¿QUIÉN PUEDE PRESENTAR SU APELACIÓN A LA DETERMINACIÓN DE COBERTURA INICIAL? ... 51
¿CUÁL ES EL PLAZO PARA PRESENTAR LA APELACIÓN?... 51
CÓMO PRESENTAR SU APELACIÓN... 52
OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN PARA RESPALDAR SU APELACIÓN... 52
¿CUÁL ES EL PLAZO PARA QUE TOMEMOS UNA DECISIÓN SOBRE SU APELACIÓN?... 53
¿QUÉ SUCEDE SI TOMAMOS UNA DECISIÓN COMPLETAMENTE A SU FAVOR?... 54
SEGUNDO NIVEL DE APELACIÓN:ENTIDAD DE REVISIÓN INDEPENDIENTE (IRE) ... 55
CÓMO PRESENTAR SU APELACIÓN... 55
¿CUÁL ES EL PLAZO QUE TIENE LA IRE PARA TOMAR UNA DECISIÓN? ... 55
SI LA IRE DECIDE COMPLETAMENTE A SU FAVOR: ... 55
TERCER NIVEL DE APELACIÓN:JUEZ DE DERECHO ADMINISTRATIVO (ALJ)... 56
CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN... 56
¿CUÁL ES EL PLAZO QUE TIENE EL JUEZ PARA TOMAR UNA DECISIÓN? ... 57
SI EL JUEZ DECIDE A SU FAVOR: ... 57
CUARTO NIVEL DE APELACIÓN:CONSEJO DE APELACIONES DE MEDICARE (MAC)... 57
CÓMO PRESENTAR SU APELACIÓN... 57
¿CUÁL ES EL PLAZO QUE TIENE EL CONSEJO PARA TOMAR UNA DECISIÓN?... 57
SI EL CONSEJO DECIDE A SU FAVOR: ... 57
QUINTO NIVEL DE APELACIÓN:TRIBUNAL FEDERAL... 57
CÓMO PRESENTAR SU APELACIÓN... 58
¿CUÁL ES EL PLAZO QUE TIENE EL JUEZ PARA TOMAR UNA DECISIÓN? ... 58
SI EL JUEZ DECIDE A SU FAVOR: ... 58
SI EL JUEZ DECIDE EN SU CONTRA: ... 58
DECISIONES FAVORABLES TOMADAS POR EL ALJ, EL MAC O UN JUEZ DEL TRIBUNAL FEDERAL ... 58
INFORMACIÓN QUE DEBE RECIBIR DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN... 59
REVISIÓN DE SU ALTA HOSPITALARIA POR PARTE DE LA ORGANIZACIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD... 59
¿QUÉ ES LA “ORGANIZACIÓN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD”? ... 60
QUÉ DEBE HACER PARA QUE HSAG REVISE SU ALTA HOSPITALARIA... 60
¿QUÉ SUCEDE SI HSAG TOMA UNA DECISIÓN A SU FAVOR?... 60
¿QUÉ SUCEDE SI HSAG ESTÁ DE ACUERDO CON EL ALTA? ... 60
¿QUÉ SUCEDE SI USTED APELA LA DECISIÓN DE HSAG? ... 61
¿QUÉ SUCEDE SI USTED NO LE SOLICITA A HSAG UNA REVISIÓN ANTES DEL PLAZO LÍMITE? .... 61
INFORMACIÓN QUE RECIBIRÁ DURANTE SU PERMANENCIA EN UN SNF, UNA HHA O UN CORF 62 CÓMO OBTENER LA REVISIÓN DE LA QIO DE NUESTRA DECISIÓN DE TERMINAR LA COBERTURA62 ¿CUÁNDO DEBE SOLICITAR LA REVISIÓN DE HSAG? ... 62
¿QUÉ SUCEDERÁ DURANTE LA REVISIÓN DE HSAG? ... 63
¿QUÉ SUCEDE SI HSAG TOMA UNA DECISIÓN A SU FAVOR?... 63
¿QUÉ SUCEDE SI HSAG ESTÁ DE ACUERDO EN QUE SU COBERTURA DEBE TERMINAR? ... 63
¿QUÉ SUCEDE SI USTED APELA LA DECISIÓN DE HSAG? ... 63
¿QUÉ SUCEDE SI USTED NO LE SOLICITA A HSAG UNA REVISIÓN ANTES DEL PLAZO LÍMITE? .... 64
6. Cancelación de su afiliación ...65
CANCELACIÓN VOLUNTARIA DE SU AFILIACIÓN... 65
USTED DEBE SEGUIR RECIBIENDO SU COBERTURA PARA LOS MEDICAMENTOS RECETADOS Y/O SERVICIOS DE MEDICARE A TRAVÉS DE NUESTRO PLAN HASTA QUE SE CANCELE SU AFILIACIÓN. ... 66
USTED TIENE DERECHO A PRESENTAR UNA QUEJA SI CANCELAMOS SU AFILIACIÓN A NUESTRO PLAN... 67
7. Definiciones de términos importantes utilizados en la EOC ...68
8. Recursos y números de teléfono útiles ...76
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS DEL PLAN... 76
INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA PRESENTAR QUEJAS, DETERMINACIONES DE LA ORGANIZACIÓN, APELACIONES Y DETERMINACIONES DE COBERTURA... 76
HEALTH SERVICES ADVISORY GROUP (HSAG)/ORGANIZACIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD... 78
CÓMO COMUNICARSE CON EL PROGRAMA DE MEDICARE... 79
MEDICAID... 79
SEGURO SOCIAL... 80
JUNTA DE JUBILACIÓN FERROVIARIA... 80
9. Avisos legales ...81
AVISO SOBRE LAS LEYES VIGENTES... 81
AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN... 81
AVISO SOBRE LA RESPONSABILIDAD DE TERCEROS... 81
10. Cuánto debe pagar por los beneficios médicos de la Parte C y/o los
medicamentos recetados de la Parte D...84
LA PRIMA MENSUAL DE NUESTRO PLAN... 84
CUÁNTO DEBE PAGAR POR LOS BENEFICIOS MÉDICOS DE LA PARTE C... 84
¿CUÁNTO DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS? ... 85
CÓMO RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA MEDIANTE EL BENEFICIO DE VIAJERO QUE OFRECE NUESTRO PLAN... 105
Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D ... 105
PERÍODO DE COBERTURA INICIAL... 106
VACÍOS DE COBERTURA... 106
COBERTURA POR EVENTOS CATASTRÓFICOS... 107
COBERTURA DE VACUNAS (INCLUYE LA ADMINISTRACIÓN) ... 107
¿QUÉ TIPOS DE PAGOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS SE TIENEN EN CUENTA PARA LOS GASTOS PAGADOS DE SU PROPIO BOLSILLO?... 108
¿QUÉ TIPOS DE PAGOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS NO SE TIENEN EN CUENTA PARA LOS GASTOS PAGADOS DE SU PROPIO BOLSILLO?... 109
¿QUIÉN PUEDE PAGAR LOS MEDICAMENTOS RECETADOS QUE USTED COMPRA Y DE QUÉ MODO ESTOS PAGOS SE TIENEN EN CUENTA PARA LOS GASTOS PAGADOS DE SU PROPIO BOLSILLO?.... 109
Exclusiones generales ... 110
INTRODUCCIÓN... 110
SI USTED ACCEDE A LOS SERVICIOS, ARTÍCULOS Y MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS, DEBERÁ PAGARLOS POR SU CUENTA. ... 111
¿QUÉ SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS O ESTÁN LIMITADOS POR NUESTRO PLAN?... 111
Índice... 114
1. Introducción
¡Gracias por afiliarse a nuestro Plan!
Esta Evidencia de Cobertura le explica cómo obtener cobertura para sus medicamentos y atención médica de Medicare a través de nuestro Plan, un plan de Medicare Advantage. Usted todavía está cubierto por Medicare, pero recibe la cobertura para medicamentos recetados de Medicare y/o atención médica a través de nuestro Plan.
Esta Evidencia de Cobertura, junto con su formulario de inscripción, cláusulas, formulario y enmiendas que le enviamos constituye nuestro contrato con usted. La Evidencia de Cobertura le explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como miembro de nuestro Plan y entrará en vigencia a partir del 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2009. En esta EOC
encontrará información sobre más de un plan. Consulte la portada que le enviamos junto con esta información para identificar el plan en el que está inscrito. El contrato entre nuestro plan y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) se actualiza todos los años, pero no se garantiza la disponibilidad de la cobertura una vez que haya caducado el contrato actual.
Esta Evidencia de Cobertura le explicará:
• Lo que está cubierto o no está cubierto por nuestro Plan.
• Cómo obtener la atención que necesita o sus medicamentos recetados, además de algunas reglas que deberá cumplir.
• Lo que deberá pagar por sus medicamentos recetados o atención médica.
• Qué debe hacer si no está satisfecho por algún tema relacionado con la preparación de los medicamentos recetados o los servicios cubiertos.
• Cómo cancelar el Plan y otras opciones de Medicare que están disponibles, entre ellas, las opciones para continuar con la cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Esta sección de la EOC contiene información importante acerca de:
• Requisitos de elegibilidad • Área de servicio de nuestro Plan
• Cómo mantener su registro de afiliación actualizado • Materiales que recibirá de nuestro Plan
• Cómo pagar las primas de su plan • Penalización por inscripción tardía
• Ayuda adicional de parte de Medicare para pagar los costos de su plan
Requisitos de elegibilidad
Para afiliarse a nuestro Plan, debe vivir en nuestra área de servicio, tener derecho a la Parte A de
rte B de Medicare y continuar inscrito en este plan.
Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare y no tener una Enfermedad Renal en Fase Terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), con algunas excepciones, por ejemplo, si ya es miembro de nuestro plan. Si actualmente paga una prima por la Parte A de Medicare y/o la Pa B de Medicare, debe seguir pagando su prima para conservar la Parte A de Medicare y/o la Parte
para este Plan
e reúnen los requisitos legibilidad especial de
ervicio de nuestro Plan
es de estos que constituyen nuestra área de
de Los Angeles, los siguientes códigos postales solamente:
0001 – 90084; 90086 – 90089; 90091; 90093 – 90097; 90099; 90101 – 90103; 90174; 90185; 90239 – 90242; 90245;
;
–
digos postales solamente:
0620 – 90624; 90630 – 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742 – 90743; 91795; 92608 – 9; 92655; 92657; 92673;
–
ientes códigos postales solamente:
1701; 91708 – 91710; 91730; 91737; 91739; 91761- 91764; 91784; 91786; 92301; 92307 – ; 92354; 92357;
;
Requisitos de elegibilidad especiales
El Plan ha sido diseñado para satisfacer las necesidades de las personas qu para acceder a Medicare y Medicaid. Si ya no reúne los requisitos de e
nuestro plan, perderá su afiliación a este plan en un plazo de 60 días. Le enviaremos una notificación en la que le informaremos sobre la finalización de su afiliación y las opciones disponibles. Si tiene preguntas acerca de su elegibilidad, comuníquese con Servicios para Miembros.
Área de s
A continuación se mencionan los condados y part servicio. Condado 9 90189; 90201 - 90202; 90209 – 90213; 90220 – 90224; 90230 – 90233; 90247 – 90251; 90254 – 90255; 90260 – 90267; 90270; 90272; 90274 – 90275; 90277 – 90278; 90280; 90290 – 90296; 90301 – 90313; 90397 – 90398; 90401 – 90411; 90500 – 90510; 90601 – 90610; 90612; 90637 – 90640; 90650 – 90652; 90659 – 90662; 90665; 90670 – 90671; 90701 - 90704; 90706 – 90707; 90710 – 90717; 90723; 90731 – 90734; 90744 – 90749; 90755; 90801 – 90810; 90813 – 90815; 90822; 90831 - 90835; 90840; 90842; 90844 – 90848; 90853; 90888; 90895; 90899; 91001 - 91003; 91006 – 91007; 91009 – 91012; 91016 – 91017; 91020 - 91021; 91023 – 91025; 91030 - 91031; 91040 – 91043; 91046; 91050 - 91051; 91066; 91077; 91100 – 91110; 91114 - 91118; 91121; 91123 – 91126; 91129; 91131; 91175; 91182; 91184 – 91189; 91191; 91199; 91201 – 91210; 91214; 91221 – 91222; 91224 – 91226; 91301 – 91309; 91311 - 91313; 91316; 91324 – 91331; 91333 – 91335; 91337; 91340 – 91346; 91352 – 91357; 91361 91363 – 91365; 91367; 91371 -91372; 91376; 91380; 91385 - 91388; 91390; 91392 – 91396; 91399 – 91413; 91416; 91423; 91426; 91436; 91470; 91482; 91495 – 91497; 91499 – 91508; 91510; 91521 – 91523; 91526; 91600 – 91612; 91614 – 91618; 91702; 91706; 91711; 91714 – 91716; 91722 – 91724; 91731 – 91735; 91740 - 91741; 91744 – 91750; 91754 – 91756; 91765 91773; 91775 – 91776; 91778; 91780; 91788 – 91793; 91795; 91797; 91799 – 91804; 91841; 91896 – 91899; 93552; 93591; 93599
Condado de Orange, los siguientes có
9
92611; 92617; 92619 – 92620; 92622; 92626; 92637; 92646 – 9264
92683; 92685; 92694; 92697 – 92698; 92701 – 92708; 92725; 92735; 92801 – 92809; 92812; 92814 – 92817; 92821 – 92823; 92825; 92831 – 92838; 92840 – 92846; 92850; 92868; 92870 92871; 92885 – 92887; 92897; 92899.
Condado de San Bernardino, los sigu
9
92308; 92313; 92316; 92318; 92324; 92334 – 92337; 92344 – 92346; 92350
92359; 92368 – 92369; 92371; 92373 – 92374; 92376 – 92377; 92392; 92394 – 92395; 92399 92401 – 92408; 92410 – 92415; 92418; 92420; 92423 – 92424; 92427.
iliación actualizado?
el plan cluye datos que obtuvimos de su formulario de inscripción, entre ellos, su dirección y número
de
forma
infórmele a Servicios para iembros si se realizaron cambios en su nombre, dirección o número de teléfono o si ingresará a
e nuestro Plan
tra tarjeta de miembro para acceder a ara obtener cobertura para los medicamentos recetados en
a y a de
resentarla cuando necesite acceder a los medicamentos, artículos y/o servicios cubiertos. Es e
En
los proveedores de la
dores o una actualización de su Directorio de Proveedores, que incluye a los proveedores de nuestra red. El Directorio también incluye las farmacias de nuestra red. Si no tiene un
Condado de San Diego: todos los códigos postales
¿Cómo puedo mantener mi registro de af
Tenemos un registro de afiliación con su información. Su registro como miembro d in
de teléfono. Este documento muestra la cobertura específica de su Plan, incluido el médico cabecera, grupo médico y/o IPA que usted eligió y otro tipo de información. Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red utilizan su registro de afiliación para conocer cuáles son los medicamentos y los servicios que tiene cubiertos. La Sección 3 le in cómo protegemos la privacidad de su información médica personal.
Ayúdenos a mantener su registro de afiliación actualizado. Para ello, M
un centro de enfermería. Además, infórmele a Servicios para Miembros cualquier cambio en la cobertura del seguro médico que usted tenga, por ejemplo, la de su empleador, el empleador de su cónyuge, la compensación de trabajador, Medicaid o reclamos de responsabilidad, como los reclamos por un accidente automovilístico.
Materiales que recibirá d
Tarjeta de miembro del plan
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar nues los servicios cubiertos por este plan y p
las farmacias de la red. Mientras sea miembro de nuestro Plan, no es necesario que utilice su tarjeta de Medicare azul, blanca y roja para acceder a los medicamentos, artículos o servicios cubiertos. Conserve su tarjeta de Medicare azul, blanca y roja en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Si obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta de Medicare azul, blanc roja en vez de usar nuestra tarjeta de miembro mientras esté inscrito en el plan, el Program Medicare no pagará por estos servicios y es posible que usted mismo deba pagar el costo total. Lleve consigo la tarjeta de miembro que le entregamos en todo momento y acuérdese de p
posible que, en algunos casos, deba presentar su tarjeta de Medi-Cal junto con su tarjeta d miembro a Care1st para obtener los servicios. Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de miembro, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. la Sección 10 encontrará una tarjeta de muestra para su referencia.
El Directorio de Proveedores le ofrece una lista de
red.
Cada año, siempre y cuando sea miembro de nuestro Plan, le enviaremos un Directorio de Provee
uede
a lista
mergencias, tención médica de urgencia fuera del área de cobertura o servicios de diálisis fuera del área de
de
s?
enefits, EOB) es un documento que usted recibirá entos recetados de la Parte D. La EOB le dicamentos recetados y la cantidad total que
ón de Beneficios incluirá la siguiente información:
o el nuestras decisiones sobre la
ulario en un plazo de
os e se cuentan para su límite inicial de cobertura.
entan para
se cuenta para calificar para
ior o Directorio de Proveedores, puede obtener una copia llamando a Servicios para Miembros. P pedirle a Servicios para Miembros más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones. Servicios para Miembros puede brindarle la información más actualizada sobre los cambios que se produzcan en los proveedores de nuestra red e información sobre cuáles son los proveedores que aceptan pacientes nuevos. Se encuentra disponible un completa de los proveedores de la red en nuestro sitio web en www.care1st.com.
Debe utilizar los proveedores de la red para acceder a los servicios que serán cubiertos por nosotros a los niveles de costos compartidos del plan, excepto por situaciones de e
a
cobertura. Para obtener más información sobre la cobertura fuera de la red, consulte la tabla beneficios de la Sección 10.
Parte D: Explicación de Beneficios
¿Qué es la Explicación de Beneficio
La Explicación de Beneficios (Explanation of B por cada mes que utilice la cobertura de los medicam informará la cantidad total que ha gastado en sus me
nosotros hemos pagado por sus medicamentos recetados. La Explicación de Beneficios también está disponible cuando la solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros.
¿Qué información se incluye en su Explicación de Beneficios?
Su Explicaci
• Una lista de los medicamentos recetados que adquirió durante el mes, así com monto que pagó por cada medicamento recetado
• Información sobre cómo pedir una excepción y apelar cobertura
• Una descripción de los cambios que se realizarán en el form
aproximadamente 60 días y que afectarán a los medicamentos recetados que haya obtenido
• Un resumen de su cobertura de este año, que incluye información sobre:
o El importe pagado por los medicamentos recetados: Los importes pagad qu
o El total de los gastos incurridos de su propio bolsillo que se cu
la cobertura por eventos catastróficos: La cantidad total que usted y/u otros
hayan gastado en los medicamentos recetados que
la cobertura por eventos catastróficos. Este total incluye los montos de copagos o coseguros y los pagos realizados para los medicamentos cubiertos en la Parte D después de haber alcanzado su cobertura límite inicial. (Este monto no incluye los pagos realizados por su sindicato/empleador anter actual, otra póliza o plan de seguro, un programa de atención médica financiado por el gobierno u otras partes excluidas.)
rima mensual de su plan
e se describe en esta sección no incluye ninguna deba hacerse responsable (para obtener más
re
P
El monto de la prima mensual de su plan qu penalización por inscripción tardía de la que
información, consulte “¿Qué es la penalización por inscripción tardía en el Plan de Medicamentos Recetados de Medicare?” que encontrará más adelante en esta sección). Como miembro de nuestro Plan, usted paga:
1) La prima mensual de la Parte B de Medica La mayoría de los miembros pagarán el monto de una prima estándar de $96.40 en 2009. (La prima de la Parte B generalmente se deduce
de impuesto individual) y si sus ingresos anuales superan los $85,000, o si está casado/a (presenta una
n
En 2009 pagará
del pago de su Seguro Social.) (Si recibe beneficios de su programa de Medicaid estatal, es posible que no deba una parte de la prima de la Parte B o su totalidad.)
Su prima mensual será más alta si es soltero/a (presenta una declaración
declaración de impuesto conjunta) y si sus ingresos anuales exceden los $170,000. Co nuestro Plan, su prima será inferior al importe que debería pagar si no se hubiera inscrito.
Si sus ingresos anuales son
Declaración de impuestos individual Declaración de impuestos conjunta $85,000 o menos $170,000 o menos $96.40 $85,001-$107,000 $170,001-$214,000 $134.90 $107,001-$160,000 $214,001-$320,000 $192.70 $160,001-$213,000 $320,001-$426,000 $250.50 Más de $213,000 Más de $426,000 $308.30
Si paga una penalización por insc Parte B, el im a prima será ayor.
2) La nsual de la Parte A de Medicare, si es necesario (la mayoría de los miembros no tienen que pagar esta prima).
lan.
ripción tardía de la porte de l m
prima me
3) La prima mensual de nuestro P
Su prima mensual de nuestro Plan se describe en la Sección 10. Si tiene preguntas con
respecto a los programas de pagos o las primas de su Plan, llame a Servicios para Miembros.
cibir ayuda adicional de Medicare, a la que se denomina Subsidio por Bajos Ingresos
[Low-l
Como miembro de nuestro Plan, usted paga una prima mensual. (Si reúne los requisitos para re
Income Subsidy, LIS], es probable que no tenga que pagar una parte de la prima mensua
del plan o su totalidad.)
ional (LIS) para pagar por la cobertura de sus medicamentos, el porte de la prima que paga como miembro de este Plan figura en la “Cláusula adicional de la
de pago de la prima mensual del plan
omento de afiliarse a sea pagar la prima mensual
ara
ma mensual de su plan directamente a nuestro Plan.
uede optar por pagar la prima mensual de su plan directamente a nuestro Plan. Para obtener más nera, llame a Servicios
rima mensual de su plan mediante la deducción automática del pago ensual de su Seguro Social.
, .
te por esta forma de pago si recibe ayuda adicional para pagar prima mensual de su plan de parte de otro pagador, por ejemplo un Programa de Asistencia
ño?
para
tos
obtiene cobertura acreditable para los medicamentos recetados por
Nota: Si recibe ayuda adic
im
Evidencia de Cobertura para aquellos que reciben ayuda extra para pagar sus medicamentos recetados”.
Opciones
Puede pagar la prima mensual de su plan de dos formas distintas. Al m nuestro Plan, usted indicará en el Formulario de Inscripción cómo de
de su plan. Si ya es miembro y desea cambiar la forma de pago, comuníquese con Servicios p Miembros.
Pague la pri
P
información sobre cómo pagar la prima mensual de su plan de esta ma para Miembros.
Puede pagar la p m
Para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual de su plan de esta manera llame a Servicios para Miembros
Nota: Le recomendamos que no op
la
Farmacéutica del Estado (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP). El Seguro Social puede retener únicamente el monto total de la prima mensual del plan y no reconocerá ningún pago de la prima mensual realizado por otros pagadores como parte de este proceso.
¿Se pueden modificar las primas mensuales del plan durante el a
La prima mensual asociada a este plan no se puede modificar durante el año. Sin embargo, el monto que usted paga podría cambiar si es elegible para recibir, o pierde, la ayuda adicional pagar sus medicamentos recetados. Si se modifica la prima mensual del plan para el próximo año, se lo notificaremos en octubre y el cambio entrará en vigencia a partir del 1 de enero.
¿Qué es la penalización por inscripción tardía al Plan de Medicamen
Recetados de Medicare?
Si no se inscribe en un plan con cobertura de medicamentos de Medicare cuando reúne los requisitos por primera vez y/o no
durante un período continuo de 63 días o más, es probable que deba pagar una penalización inscripción tardía al afiliarse a otro plan más adelante. El plan con cobertura de medicamentos de Medicare le indicará el monto de la penalización que será incluido en su prima mensual. Esta penalización cambia todos los años y deberá pagarla mientras tenga cobertura para
medicamentos recetados de Medicare. Sin embargo, si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, quizá no tenga que pagar una penalización.
Medicare por primera vez. Para estimar su penalización, tome 1% de la prima promedio nacional del año en que se afilió (en 2009, la prima
que
sión de la enalización por inscripción tardía y sobre cómo solicitarla, llame a Servicios para Miembros.
mo que pagaría por la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare)
aron en forma adecuada Si debe pagar una penalización por inscripción tardía, la penalización se calcula cuando se inscribe en un plan con cobertura de medicamentos de
promedio nacional será de $30.36). Multiplíquela por el número de meses completos en los reunía los requisitos para afiliarse a un plan con cobertura de medicamentos de Medicare pero no lo hizo y luego redondee el resultado a la décima más cercana. Éste es el monto de la
penalización estimada, el cual se agregará cada mes a su prima del plan con cobertura de medicamentos de Medicare durante todo el tiempo en el que permanezca en ese plan. Si no está de acuerdo con la penalización por inscripción tardía, puede solicitar que se reconsidere (revise) la decisión. Para obtener más información sobre el proceso de revi p
Si debe pagar una penalización por inscripción tardía y desea obtener más información sobre las opciones de pago de la prima mensual del plan, llame a Servicios para Miembros.
No tendrá que pagar una penalización por inscripción tardía si:
• tiene cobertura acreditable (cobertura que espera pagar, en promedio, lo mis • tiene cobertura para medicamentos recetados pero no le inform
que esta cobertura no era acreditable (no tan buena como la cobertura de medicamen que ofrece Medicare)
tos
ada por el huracán Katrina cuando ocurrió la catástrofe (agosto de Y permaneció inscrito en un plan para
ar los costos de mi
pl
as que tienen recursos e ingresos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, ero no su casa ni automóvil. Si reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar los copagos de
resos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda dicional de una de las siguientes dos maneras. La cantidad de ayuda adicional que reciba dependerá de sus ingresos y recursos.
• cualquier período en que no tuvo cobertura para medicamentos recetados acreditable fue menor que 63 días consecutivos
• vivía en una área afect
2005) Y se inscribió en un plan para obtener cobertura de medicamentos recetados de Medicare antes del 31 de diciembre de 2006,
recibir cobertura de medicamentos recetados de Medicare • recibió o está recibiendo ayuda adicional
¿Qué ayuda adicional está disponible para pag
an?
Medicare proporciona “ayuda adicional” para pagar los gastos de medicamentos recetados a l personas
p
sus medicamentos recetados y la prima mensual del plan con cobertura para medicamentos de Medicare. Si reúne los requisitos, esta ayuda adicional se tendrá en cuenta para los gastos pagados de su propio bolsillo.
¿Reúne los requisitos para recibir ayuda adicional?
Las personas con recursos e ing a
adicional y no necesita
recibir ayuda adicional y no tiene que
n
ras
importes de los recursos mencionados
itar
Cómo cambian los costos cuando reúne los requisitos para recibir
ay
Si r
adic us
onto ula a de Cobertura para aquellos que reciben ayuda extra para pagar sus
dicamentos recetados en una farmacia, nuestro Plan el
e
haga en su nombre, por correo o fax:
1. Automáticamente reúne los requisitos para recibir ayuda
solicitarla. Si tiene cobertura total de un programa de Medicaid estatal, recibe ayuda de
parte de Medicaid para pagar sus primas de Medicare (pertenece a un Programa de Ahorros de Medicare), o recibe beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario, automáticamente reúne los requisitos para
solicitarla. Medicare envía cartas por correo a las personas que automáticamente reúne los requisitos para recibir ayuda adicional.
2 Solicita y reúne los requisitos para recibir ayuda adicional. Usted puede reunir los requisitos si sus ingresos anuales en 2008 son inferiores a $15,600 (para personas solte sin dependientes) o $21,000 (para personas casadas que viven con sus cónyuges y no tienen dependientes) y si sus recursos son inferiores a $11,990 (solteros) o $23,970 (casados que viven con sus cónyuges). Los
incluyen $1,500 por persona para gastos funerarios. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni automóvil. Si cree que puede reunir los requisitos,
comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778) o visite el sitio web www.socialsecurity.gov. También puede solic la ayuda en la oficina de Asistencia Médica Estatal (Medicaid). Luego de realizar la solicitud, recibirá una carta por correo en la que se le notificará si reúne los requisitos y qué debe hacer después.
Los montos de los recursos y los ingresos mencionados anteriormente corresponden al año 2008 y cambiarán para 2009. Si vive en Alaska o Hawaii, o paga por lo menos la mitad de los gastos de sus familiares dependientes, los límites de los ingresos serán más altos.
¿
uda adicional?
eúne los requisitos para recibir ayuda adicional, le enviaremos por correo una “Cláusula ional de la Evidencia de Cobertura para aquellos que reciben ayuda extra para pagar s medicamentos recetados” que le explicará los costos como miembro de nuestro Plan. Si el m de su ayuda adicional cambia durante el año, también le enviaremos por correo una “Cláus adicional de la Evidenci
medicamentos recetados” actualizada.
¿Qué sucede si usted cree que cumple los requisitos para recibir ayuda
adicional y cree que está pagando un monto de copago incorrecto?
Si cree que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional y que está pagando un monto de copago incorrecto cuando recibe sus me
cuenta con un procedimiento que le permitirá solicitar asistencia para obtener evidencia del niv de copago apropiado, o bien, si ya tiene la evidencia, proporcionarnos dicha información. Care1st aceptará los documentos que se mencionan a continuación como evidencia del nivel d copago apropiado. Estos documentos pueden ser proporcionados por usted como miembro de Care1st Health Plan, su farmacéutico, defensor, representante, familiar u otra persona que lo
id. • Copia impresa del archivo de inscripción electrónica del Estado que indique su estado
o
e Medicaid.
s calendario completo por los servicios de Medicaid.
l Estado que corrobore su condición de miembro institucionalizado.
reú adicional pero cree que sí reúne los requisitos, llam
Un equisitos para obtener ayuda adicional, ctualizaremos nuestro sistema o implementaremos otros procedimientos de manera que usted
trario, le r o como una euda contraída por usted, es posible que realicemos el pago directamente a la farmacia. Si el
ra e médica a nuestro Plan. La información que nos
• Copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y la fecha de elegibilidad • Copia de un documento estatal que corrobore que es miembro activo de Medica
en Medicaid.
• Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid del Estado que muestre el estad de Medicaid.
• Copia de su carta de adjudicación del Seguro Social.
Se le solicitarán los siguientes documentos si usted está institucionalizado:
• Notificación de la institución que indique el pago de un mes calendario completo por los servicios d
• Copia de un documento del estado que corrobore que se le pagó a la institución, en su nombre, un me
• Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid de
Si no cuenta con ninguno de los documentos mencionados anteriormente como evidencia de que ne los requisitos para recibir ayuda
comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben ar al 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
a vez que recibamos la evidencia de que reúne los r a
pueda pagar el copago correcto cuando reciba su próximo medicamento recetado en la farmacia. Tenga la certeza de que si paga su copago en exceso, se lo reembolsaremos. De lo con
enviaremos un cheque por el monto que se excedió o lo deduciremos de copagos futuros. Po supuesto, si la farmacia no ha recibido un copago de su parte y registra ese copag
d
estado pagó por usted, realizaremos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.
Información importante
Le enviaremos nuestra encuesta sobre pagadores secundarios de Medicare para conocer qué ot cobertura para medicamentos y/o salud usted tiene además de nuestro Plan. Medicare nos exig que recopilemos esta información sobre usted, por lo que le pedimos que cuando reciba la encuesta, la complete y nos la envíe. Si tiene cobertura para medicamentos y/o atención adicional, debe proporcionar esa información
proporcione nos ayudará a calcular el monto que usted u otras personas han pagado por sus medicamentos recetados. Además, si pierde o adquiere cobertura para medicamentos recetados y/o atención médica adicional, llame a Servicios para Miembros para actualizar su registro como miembro.
2.Cómo puede obtener atención médica y
medicamentos recetados
Cómo puede obtener atención médica
¿Qué son los “proveedores”?
“Proveedores” es la palabra que utilizamos para referirnos a los médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia otorgada por el estado y que reúnen los requisitos necesarios para recibir pagos de parte de Medicare.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Un proveedor es un “proveedor de la red” cuando participa en nuestro Plan. Cuando decimos que los proveedores de la red “participan en nuestro Plan”, significa que hemos acordado con ellos (por ejemplo, mediante un contrato) coordinar o proporcionar servicios cubiertos para los
miembros de nuestro Plan. Los proveedores de la red también se conocen como “proveedores del plan”.
¿Qué son los “servicios cubiertos”?
“Servicios cubiertos” es el término que utilizamos para describir toda la atención médica, los productos y el equipo que nuestro Plan cubre. Los servicios cubiertos figuran en la Tabla de Beneficios de la Sección 10.
¿Qué se paga por los “servicios cubiertos”?
El importe que debe pagar por los servicios cubiertos figura en la Sección 10.
Proveedores que puede utilizar para obtener los servicios cubiertos por
nuestro Plan.
Mientras sea miembro de nuestro Plan, debe usar nuestros proveedores de la red para acceder a sus servicios cubiertos, excepto en casos limitados como atención de emergencia, atención médica de urgencia cuando nuestra red no está disponible o servicios de diálisis fuera del área de cobertura. Los proveedores que participan en nuestro Plan se encuentran enumerados en el directorio de proveedores. Si recibe atención que no es de emergencia por parte de proveedores que no pertenecen al plan (fuera de la red) sin autorización previa, deberá hacerse cargo del importe completo, a menos que los servicios recibidos sean de urgencia y que nuestra red no esté disponible, o que sean servicios de diálisis fuera del área de cobertura. Si un proveedor fuera de la red le envía una factura que usted cree que nosotros deberíamos pagar por los servicios de emergencia, comuníquese con Servicios para Miembros o envíenos la factura a pagar.
Cómo elegir su médico de cabecera (PCP)
En el momento en que se afilia a nuestro Plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su médico de cabecera (Primary Care Physician, PCP). Un PCP es un profesional de atención médica, capacitado para brindarle atención básica o de rutina. Un PCP puede ser un profesional
de la medic a interna.
Los PCP tam iertos a
los que usted puede accede os cubiertos incluyen:
• terapias
os PCP de nuestro Plan están afiliados a grupos médicos particulares. Al elegir su PCP,
que su PCP lo remitirá a los especialistas y
ionar, éste lo remitirá a un especialista. Una vez que el grupo médico de su PCP apruebe remisión, podrá realizar una cita con un especialista u otro proveedor para recibir el
informará a su PCP cuando finalice el
que puede acceder sin necesidad de una remisión incluyen: luyen exámenes de los senos,
y exámenes r de la red
s de salud del comportamiento Si desea obtener una cita con un proveedor de
o
e servicio del Plan en forma temporal. ina familiar, un profesional de medicina general o un proveedor de medicin
bién son responsables de proporcionar o coordinar todos los servicios cub r como miembro de nuestro Plan. Los servici
• radiografías • análisis de laboratorio • atención de especialistas • admisiones al hospital, y • atención de seguimiento. L
también elige el grupo médico afiliado. Esto significa servicios que también están afiliados a su grupo médico.
Remisiones para recibir atención especializada
Cuando necesite atención especializada o servicios adicionales que su PCP no le pueda proporc
la
tratamiento que necesite. El especialista luego le
tratamiento o servicio que usted recibe para que su médico de cabecera pueda continuar atendiéndolo.
lgunos de los servicios a los A
o Atención médica rutinaria para la mujer, que inc
mamografías (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou pélvicos, siempre que reciba estos servicios de parte de un proveedo
o Vacunas contra la pulmonía y la gripesiempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red
o Servicio
salud del comportamiento, llame a CompCare Behavioral Health en forma directa al 1-877-224-7506, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Allí lo ayudarán a seleccionar un proveedor de salud del comportamiento. También puede pedirle a su PCP que lo remita a un proveedor de CompCare.
o Servicios de emergencia, ya sea que reciba estos servicios de parte de proveedores de la red o fuera de la red
o Atención médica de urgencia de proveedores que no están dentro de la red cuando usted se encuentre fuera del área de servicio del Plan en forma temporaria o cuando esté dentro del área de servicio pero, debido a circunstancias extraordinarias o inusuales, los proveedores de la red no estén disponibles o accesibles.
Servicios de diálisis (riñón) que puede recibir en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre fuera del área d
Si es posible, infórmenos adónde irá antes de salir del área de servicio para ayudarle a coordinar los servicios de diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área de servicio.
ción por anticipado se denomina “autorización previa”. Por ejemplo, todas e no son de emergencia requieren una autorización previa. En algunos
de su PCP, en vez de su Plan, puede autorizar el servicio. Si tiene de quién es el responsable de presentar y aprobar las autorizaciones previas
uníquese con el grupo médico afiliado de su PCP. También bros.
Cómo cambiar su PCP
Dual Plus o Plan Dual Plus a y/o recibe servicios en este
nsultar
ico
¿Q
ate .
Cómo recibir atención médica si tiene una emergencia médica o
Una “em
pe edad
Si
l médica de urgencia, hospital o sala de emergencia más cercana.
Servicios que requieren autorización previa
Para que usted pueda recibir ciertos servicios, su PCP necesitará una aprobación por anticipado del Plan. Esta aproba
las hospitalizaciones qu
casos, el grupo médico afiliado preguntas acerca
para recibir ciertos servicios, com puede llamar a Servicios para Miem
Puede cambiar de PCP cuando usted guste. Para conocer si el proveedor de atención médica que usted desea está disponible o acepta nuevos pacientes, llame a Servicios para Miembros.
Si desea aprovechar un especialista u hospital en particular del Plan Value de Care1st, o si actualmente es atendido por un especialist
momento, es importante conocer si están afiliados al grupo médico de su PCP. Puede co
su Directorio de Proveedores, o Servicios para Miembros puede corroborar si el PCP nuevo que usted eligió realiza remisiones a ese especialista en particular o utiliza ese hospital.
Una vez que se haya solicitado el cambio, la asignación a un PCP nuevo y su Grupo Méd afiliado tendrá efecto a partir del primer mes posterior a la solicitud.
El nombre y número de teléfono del consultorio de su PCP están impresos en su tarjeta de afiliación. Si cambia de PCP, recibirá una tarjeta de afiliación nueva.
ué sucede si su médico u otro proveedor se retira de su plan?
En algunas ocasiones, el proveedor de la red que usted utiliza podría retirarse del Plan. Si esto sucede, tendrá que cambiarse a otro proveedor que pertenezca a nuestro Plan. Servicios para Miembros puede ayudarlo a buscar y elegir otro proveedor. Puede solicitar seguir consultando a su médico (incluidos los especialistas y hospitales) si el médico está de acuerdo y lo ha estado
ndiendo por alguna afección específica. Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda
una necesidad médica de urgencia
¿Qué es una “emergencia médica”?
ergencia médica” es la situación en la que usted cree que su salud corre un grave ligro. Una emergencia médica incluye dolor severo, una lesión grave, una enferm inesperada o una afección médica que empeora rápidamente.
usted tiene una emergencia médica:
• Pida ayuda médica lo más rápido que pueda. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a centro de atención
No necesita obtener una aprobación o remisión primero por su médico o algún otro
o
atención de su salud. Cuando los médicos que icios de atención de emergencia indiquen que su condición es
a es
bre ede acceder a una
e peligro su salud. (Para
ón de
a de una emergencia médica. Si esto ibió para determinar cuál fue el problema, estaba en grave peligro, como se explicó
an
dor
icio y recibe atención os la parte de la atención médica dicha atención adicional coincida con la proveedor de la red.
• Asegúrese de que su PCP esté al tanto de su emergencia lo más pronto que pueda, ya que su PCPdebe participar en el seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más debe llamar a su PCP para informarle sobre su emergencia médica, por l general dentro de las 48 horas. El número de su PCP aparece en su tarjeta de
afiliación.
Su PCP se comunicará con los médicos que le están proporcionando los servicios de atención de mergencia para ayudar a manejar y continuar la
e
le están proporcionando los serv
estable y que ya no es una emergencia médica, aún tiene derecho a recibir atención de
seguimiento posterior a la estabilización. Su atención de seguimiento posterior a la estabilización tará cubierta según las normas de Medicare. Por lo general, si su atención de emergenci
es
provista fuera de la red, intentaremos hacer arreglos para que los proveedores que forman parte de la red se hagan cargo de su atención médica en cuanto su condición médica y las
circunstancias lo permitan.
¿Qué cobertura tiene en caso de que se presente una emergencia médica?
Usted cuenta con cobertura para atención médica de emergencia cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos. Más adelante en esta sección hablaremos so cómo puede obtener los medicamentos recetados cuando no pu
farmacia de la red.
Tiene cobertura para servicios de transporte en ambulancia en situaciones en las qu otros medios de transporte en los Estados Unidos pondrían en
obtener información más detallada, consulte la tabla de beneficios de la Sección 10.) Los Planes Dual Plus y Dual Plus Value también cubren los servicios de atenci
emergencia fuera de los Estados Unidos. Se aplican límites de cobertura. Consulte la Sección 10 para obtener información sobre estos límites de cobertura. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información.
Qué sucedería si no fuera una emergencia médica?
¿
En ocasiones, puede ser muy difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría solicitar atención de emergencia pensando que su salud está en grave peligro, pero el médico puede indicar que, en realidad, no se tratab
ucede, igual tendrá cobertura por la atención que rec s
siempre y cuando usted haya creído que su salud
anteriormente en “Qué es una ‘emergencia médica’”. Si recibe atención médica adicional después de que el médico haya indicado que no se trataba de una emergencia médica, el Pl pagará la porción de la atención médica adicional cubierta sólo si la recibió de un provee
perteneciente a la red. Si usted se encuentra fuera de nuestra área de serv
médica por parte de un proveedor fuera de la red, pagarem adicional cubierta que nos corresponde siempre que
definición de “atención médica de urgencia” que figura a continuación.
¿Q
y
e
as dos diferencias principales entre atención médica de urgencia y emergencia médica son el
ué es la atención médica de urgencia?
e ón médica de urgencia h
La at nci ace referencia a una situación que no es de emergencia que se produce cuando usted:
• se encuentra dentro de los Estados Unidos
• se encuentra temporalmente fuera del área de servicio autorizada por el Plan • necesita atención médica de inmediato para una afección, lesión o enfermedad
imprevista,
• no es razonablemente posible que en esa situación reciba atención médica a través de la red de proveedores adheridos al Plan.
Bajo circunstancias extraordinarias y poco usuales, la atención médica puede ser considerada d urgencia y ser cubierta por nuestro Plan si el miembro se encuentra dentro del área de servicio y la red de proveedores del Plan no está temporalmente disponible o accesible.
¿Cuál es la diferencia entre “emergencia médica” y “atención médica de
urgencia”?
L
peligro que puede correr su salud y el lugar en el que se encuentre. La “emergencia médica” ocurre cuando usted razonablemente cree que su salud corre un grave peligro, sin importar si usted está dentro o fuera del área de servicio. La “atención médica de urgencia” se produce cuando necesita asistencia médica por una afección, lesión o enfermedad imprevista, pero salud no corre grave peligro y usted se encuentr
su a, por lo general, fuera del área de servicio.
e
lan de acuerdo con los procedimientos y requisitos descritos anteriormente en esta sección.
que go
e1st
Cómo obtener atención médica de urgencia
Si, mientras se encuentra fuera del área de servicio del Plan, usted necesita atención médica d urgencia, puede obtener esta atención por parte de cualquier proveedor.
Nota: Si tiene una necesidad médica apremiante, pero no de emergencia, mientras se encuentra
dentro del área de servicio, generalmente puede obtener los servicios del P
Cómo presentar un reclamo por escrito en caso de atención médica de
urgencia o emergencia
Si recibe servicios de atención médica de urgencia o emergencia por parte de un proveedor no pertenece a nuestra red, usted debe hacerse responsable del pago del monto del costo compartido de su plan y debe pedirle al proveedor que facture a nuestro Plan el saldo del pa que adeuda. Sin embargo, si ha recibido una factura del proveedor, envíe su reclamo a Car
Health Plan, Member Services Department, P.O. Box 4239, Montebello, CA 90640 de
manera que podamos pagarle al proveedor el monto que se le adeuda. Si tiene preguntas acerca de qué debe pagarle al proveedor o adónde debe enviar su reclamo por escrito, puede llamar a Servicios para Miembros.
tán cubiertos por nuestro
ente necesarios y que están cubiertos por a las reglas de cobertura de Medicare
e pagar te folleto describen los servicios que están cubiertos por nuestro Plan y las reglas que se aplican cos arios según las reglas de Medicare, aun cuando el servicio sea indicado como servicio cubierto por nuestro Plan.
al del servicio si o ha solicitado una determinación de cobertura por anticipado. De todas maneras, tiene derecho
tal ado el beneficio de ese tipo de
beneficios ya ha usado, puede llamar
os médicos e investigadores
ga los costos de rutina si usted participa en un estudio clínico
En
ara que Medicare cubra los estudios clínicos. Si participa como cumple con los requisitos de Medicare, el Plan Original de Medicare (no nuestro Plan) les pagará a los médicos que realicen los estudios clínicos y a otros
¿Cuál es el costo de los servicios que no es
Plan?
Nuestro Plan cubre todos los servicios que son médicam la Parte A y la Parte B de Medicare. Nuestro Plan utiliz
para determinar cuáles son los servicios médicamente necesarios. Usted es responsable d el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro Plan. Otras secciones de es para obtener atención médica como miembro del plan. Es posible que nuestro plan no cubra los
tos de los servicios que no son médicamente neces
Si necesita acceder a un servicio que nuestro Plan define como no médicamente necesario según las reglas de cobertura de Medicare, es posible que tenga que pagar el costo tot
n
a apelar la decisión.
Si tiene preguntas acerca de si el Plan pagará algún servicio o artículo, incluidos los servicios para pacientes hospitalizados, usted tiene derecho a obtener una determinación de la
organización o una determinación de cobertura para dicho servicio. Puede llamar a Servicios para Miembros e informarnos que le gustaría que tomemos una decisión acerca de si los servicios estarán cubiertos antes de que acceda a ellos.
n el caso de los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo to E
de cualquier servicio que obtiene después de que haya agot servicio cubierto.Para conocer qué porción de su límite de a Servicios para Miembros.
¿Cómo puede participar en un estudio clínico?
Un “estudio clínico” es una forma de evaluar nuevos tipos de atención médica, como por ejemplo, determinar la eficacia de un nuevo medicamento contra el cáncer. El estudio clínico es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a l
a verificar si un nuevo enfoque es eficaz y seguro. El Plan Original de Medicare pa
que cumple con los requisitos de Medicare (es decir, si es un estudio clínico “calificado” y aprobado por Medicare). Los costos de rutina incluyen costos como la habitación y la comida para una hospitalización que Medicare pagaría incluso si no participara en un estudio, una operación para implantar un dispositivo que se está probando, y los elementos y servicios para tratar los efectos secundarios y las complicaciones que surgen de la nueva atención médica. general, Medicare no cubrirá los costos de atención experimental, como los medicamentos o dispositivos que se están probando en un estudio clínico.
xisten ciertos requisitos p E
paciente en un estudio clínico que
dio
para poder estar al tanto de sus servicios de atención médica. Al avisarnos
ra proveedores por los servicios cubiertos que usted reciba y que estén relacionados con el estu clínico. Cuando participa en un estudio clínico, puede permanecer inscrito en nuestro Plan y seguir recibiendo, a través de nuestro Plan, el resto de la atención que no está relacionada con el estudio clínico. Nuestro Plan se hace cargo de la cobertura de ciertas exenciones de los
dispositivos de investigación (investigational devices exemptions, IDE), conocidos como dispositivos IDE de Categoría B, que nuestros miembros necesitan.
Deberá pagar los mismos montos de los coseguros que se pagan según el plan Original de Medicare por los servicios que recibe cuando participa en un estudio clínico calificado, pero no deberá pagar los deducibles de la Parte A y la Parte B del plan Original de Medicare por ser miembro de nuestro Plan.
No necesita obtener una remisión (aprobación por anticipado) de un proveedor de la red para participar en un estudio clínico, y los proveedores de los estudios clínicos no necesitan ser proveedores de la red. Sin embargo, asegúrese de informarnos antes de empezar a participar
en el estudio clínico
que participará en un estudio clínico, podremos informarle si dicho estudio clínico está aprobado por Medicare y cuáles son los servicios que recibirá por parte de los proveedores del estudio en lugar de nuestro plan.
Puede ver o descargar la publicación “Medicare and Clinical Trials” (en español, Cobertu Medicare para Pruebas Clínicas) en www.medicare.gov. En “Search Tools” (Herramientas de
en Instituciones Religiosas del Cuidado de la
gious
itiría recibir atención en un centro de
e
r ería Especializada/atención para búsqueda) seleccione “Find a Medicare Publication” (Buscar una publicación de Medicare). O bien, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
ómo obtener acceso
C
Salud No Médicas
La atención médica en una Institución Religiosa del Cuidado de la Salud No Médica (Reli
Non-medical Health Care Institution, RNHCI) certificada por Medicare está cubierta por nuestro Plan bajo ciertas condiciones. Los servicios cubiertos en una RNHCI están limitados a aspectos de atención médicano religiosos. Para ser elegible para obtener los servicios cubiertos en una
NHCI, debe tener una afección médica que le perm R
enfermería especializada o en un hospital. Puede recibir servicios prestados en el hogar, pero sólo los artículos o servicios normalmente prestados por agencias de salud en el hogar que no sean una RNHCI. Además, debe firmar un documento legal en el que conste que usted se opon conscientemente a la aceptación de tratamiento médico “no exceptuado”. (El tratamiento médico “exceptuado” es el tratamiento o atención médica que recibe de manera involuntaria o que es requerido por legislación local, estatal o federal. El tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier otro tratamiento o atención médica.) Su permanencia en la RNHCI no está cubierta po nuestro Plan, a menos que obtenga una autorización por anticipación (aprobación) de nuestro
lan. Se aplican límites en la cobertura para Centros de Enferm P
pacientes hospitalizados de Medicare. Consulte la Tabla de Beneficios de la Sección 10.
Cómo puede obtener medicamentos recetados
¿Qué se paga por los medicamentos cubiertos?
El importe que debe pagar por los medicamentos cubiertos figura en la Sección 10.
Si tiene cobertura Medicare y Medicaid
Medicare, no Medicaid, pagará la mayoría de sus medicamentos recetados. Usted seguirá obteniendo su cobertura médica bajo Medicare y Medicaid siempre y cuando reúna los requis para los beneficios de Med
itos icaid.
rio, se obtenga en una farmacia de la red y se respeten otras normas de la obertura. Para ciertos medicamentos recetados, se incluyen requisitos de cobertura adicionales o ión
de nción médica. Los medicamentos genéricos y de marca están incluidos en el rmulario. Un medicamento genérico es un medicamento recetado que está aprobado por la
ne los
en
entos ue se incluyen. Puede obtener información actualizada sobre los medicamentos que este Plan cubre visitando nuestro sitio web. También puede llamar a Servicios para Miembros para
¿Qué medicamentos cubre este Plan?
¿Qué es un formulario?
Un formulario es una lista de los medicamentos que el plan cubre. Por lo general, brindamos cobertura para los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesa
c
límites en nuestra cobertura. Estos requisitos y límites se describen más adelante en esta secc bajo el título “Administración de la utilización”.
Los medicamentos que figuran en el formulario son seleccionados con la ayuda de un equipo proveedores de ate
fo
Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y tie mismos componentes activos que un medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
El plan no cubre todos los medicamentos. En algunos casos, la ley prohíbe la cobertura de Medicare para ciertos tipos de medicamentos. (Para obtener más información sobre los tipos de medicamentos que normalmente no están cubiertos por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, consulte la Sección 10.) En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en nuestro formulario.
En algunas situaciones, los medicamentos recetados que se obtienen en una farmacia fuera de la red también pueden estar cubiertos. Consulte la información que sigue más adelante para conocer cómo puede obtener un medicamento recetado en una farmacia que no pertenece a la red.
¿Cómo puede conocer cuáles son los medicamentos que se incluyen en
el formulario?
Cada año, le enviamos un formulario actualizado para que conozca cuáles son los medicam q
a del
rías de iferentes tipos de medicamentos. El coseguro o copago que debe pagar depende de la categoría
odemos hacer ciertos cambios en el formulario durante el curso del año. Los cambios en el edicamentos que estén cubiertos y al monto que pagará para
compartido más alto o más bajo
, se or ca nuestro formulario como resultado de la
dquisición de nueva información sobre la eficacia o seguridad del medicamento, usted podría n que
ento ha sido retirado de las farmacias, no se lo formaremos con 60 días de anticipación. Por el contrario, retiraremos el medicamento del
Qué sucede si su medicamento no aparece en el formulario?
cer es verificar el formulario en nuestro sitio web, el cual actualizamos por conocer si su medicamento está en el formulario o para solicitar una copia actualizad
formulario.
¿Qué son los niveles de medicamentos?
Los medicamentos en el formulario están organizados en diferentes niveles o catego d
en la que se encuentra su medicamento.
Puede solicitarnos que hagamos una excepción (un tipo de determinación de cobertura) para la categorización de su medicamento. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la Sección 5.
¿Puede cambiar el formulario?
P
formulario pueden afectar a los m
obtener un medicamento recetado. Los tipos de cambios que podemos llegar a introducir en el formulario pueden incluir:
• Añadir o quitar medicamentos del formulario
• Agregar autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas en un medicamento
• Mover un medicamento a un nivel de costo
Si quitamos medicamentos del formulario o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas en un medicamento, o si movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto y usted está tomando ese medicamento le permitirá seguir tomando el medicamento al mismo nivel de costo compartido para lo que resta del año de cobertura del Plan. Sin embargo, si se reemplaza un medicamento de marca p un medicamento genérico nuevo o se modifi
a
verse afectado. Le informaremos cualquier cambio por lo menos 60 días antes de la fecha e entre en vigencia dicha modificación y le proporcionaremos un suministro para 60 días en la farmacia. Esto le dará la oportunidad de hablar con su médico para cambiarse a otro
medicamento que nosotros cubramos o solicitar una excepción. (Si eliminamos un medicamento del formulario debido a que el medicam
in
formulario inmediatamente y se lo notificaremos lo antes posible a los miembros que estén tomando ese medicamento.)
¿
Si su medicamento recetado no figura en la copia de nuestro formulario que usted tiene, lo primero que debe ha
lo menos una vez al mes (si se realizan cambios). Además, puede consultar a Servicios para Miembros para asegurarse si el medicamento está cubierto o no por el plan. Si Servicios para Miembros confirma que no cubrimos su medicamento, usted tiene dos opciones:
