HAPPY AUDIT. APLICACIÓN EN ESPAÑA

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RESUMEN DEL PROYECTO

“HAPPY AUDIT”.

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RESUMEN

El nombre del proyecto HAPPY AUDIT responde a las iniciales “Health Alliance for

Prudent Prescribing, Yield And Use of Antimicrobial Drugs In the Treatment of

Respiratory Tract Infection”. El objetivo de este estudio es fomentar la vigilancia de las infecciones del tracto respiratorio en atención primaria en Europa y Argentina a través de la implementación de un programa de intervención dirigido a los médicos de atención primaria, a los padres de los niños y adultos sanos. El equipo de este proyecto de investigación estudiará la incidencia de infecciones del tracto respiratorio entre los pacientes de atención primaria y llevará a cabo un registro mediante auditoría para explorar la utilización de métodos diagnósticos en pacientes con infecciones del tracto respiratorio. Basándose en los resultados del registro de audit, el equipo desarrollará unos programas de intervención adaptados a cada realidad nacional, cursos para los médicos de atención primaria, talleres y folletos de información para los pacientes para mejorar la calidad de la prescripción antibiótica.

El objetivo general del programa de intervención es el de reducir la ocurrencia de resistencias bacterianas mediante la reducción innecesaria de antibióticos en la consulta en infecciones del tracto respiratorio y mejorando el uso apropiado de antibióticos en infecciones supuestamente bacterianas. El método que se propone para auditar a los

médicos de atención primaria es el denominado Audit Project Odense (APO), que fue

desarrollado por un grupo de médicos de atención primaria de Odense (Dinamarca) y que ha demostrado ser útil en diferentes grupos de médicos en los países del Norte de Europa. Se prevé utilizar el APO a nivel europeo y en una parte de Argentina, para llegar a un mínimo de 400 médicos de atención primaria con distintos componentes culturales y distintas organizaciones de la atención primaria de salud.

A partir de los resultados de este trabajo se llevarán a cabo recomendaciones sobre salud pública y a nivel político en las distintas áreas que se van a analizar. Se diseminarán asimismo los resultados en una Conferencia de Trabajo bajo los auspicios de la Asociación Mundial de Médicos de Familia (WONCA) al final del período del estudio. Para asegurarse de que la población conozca el riesgo de las bacterias resistentes, se efectuarán campañas en cada país participante dirigido tanto a profesionales como a la

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población así como también se elaborará un documento sobre cómo efectuar la metodología APO en otros países que no participen en estos momentos en el proyecto.

INTRODUCCIÓN

El motivo más importante del desarrollo de las resistencias bacterianas a los antibióticos es indudablemente el uso excesivo e inapropiado de los antibióticos. Está documentado que la prevalencia de resistencias se correlaciona con el consumo de antibióticos y en estudios que comparan resistencias bacterianas en varios países europeos han demostrado llamativas diferencias en el consumo de antibióticos. Las infecciones causadas por bacterias resistentes pueden dar lugar a un incremento en la mortalidad, aumento en la estancia en los hospitales y, por ende, un aumento de los costes. La evidencia nos dice que este problema no se va a solucionar con el desarrollo de nuevas moléculas antibióticas por parte de la industria farmacéutica sino todo lo contrario. El control de la resistencia antibiótica sólo puede solucionarse con otro tipo de iniciativas, la mejor, en base a algunos trabajos publicados, mejorando la prescripción antibiótica en atención primaria, ya que más del 90% de los antibióticos los prescribimos los médicos de familia. Además, la mayor parte de loo antibióticos se prescriben en las infecciones del tracto respiratorio. Estudios pilotos publicados han mostrado que las intervenciones encaminadas a conseguir una reducción de antibióticos de forma innecesaria dan lugar a una reducción en la prevalencia de cepas resistentes. Hasta hace poco, las tasas de resistencias a antibióticos en los países del norte de Europa habían permanecido bajas. Sin embargo, las tasas de resistencias en los países del Sur de Europa están alcanzando niveles alarmantes y en estos países la penicilina V ya no se recomienda como medicamento de elección para el tratamiento de pacientes con infecciones del tracto respiratorio, excepto en la faringitis estreptocócica. Varios estudios indican que el incremento en el uso de antibióticos es la principal causa de aparición de resistencias

bacterianas en Europa. La frecuencia de Streptococcus pneumoniae (neumococo) no

sensible a la penicilina esta íntimamente relacionado con el uso de penicilinas en países europeos.

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Las principales bacterias causantes de infecciones del tracto respiratorio son S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. La primera se asocia con un aumento significativo de morbididad y mortalidad en todos los países europeos. Hasta 1967, el neumococo era sensible a la penicilina, pero en 1967 fue aislada la primera variedad de neumococo resistente a penicilina en un paciente con infección del tracto respiratorio.

Desde este año, las resistencias a antimicrobianos β-lactámicos (penicilinas) se han

incrementado en toda Europa, pero se describen diferencias geográficas sustanciales en la prevalencia de estas cepas resistentes entre países. Paralelamente, estudios que han comparado las tasas de prescripción de antibióticos entre países del norte y sur de Europa nos muestran considerables diferencias en el comportamiento de la prescripción médica para las infecciones del tracto respiratorio. Estas diferencias no pueden ser explicadas por las diferencias de presentación y comportamiento de las infecciones del tracto respiratorio. Muy probablemente sea debido a las discrepancias en las recomendaciones nacionales, diferentes sistemas sanitarios, diferente tradición en el tratamiento antimicrobiano, diferentes culturas, expectativas distintas de los pacientes o el diferente impacto del marketing de las farmacias y compañías farmacéuticas. El proyecto del HAPPY AUDIT analizará estos factores comparando los datos recogidos de datos procedentes de diferentes grupos de médicos de familia para estudiar los efectos de diferentes medidas preventivas.

Aproximadamente el 80% de las infecciones de tracto respiratorio tiene una causa viral y los antibióticos no tienen, consiguientemente, ningún efecto clínico sobre el paciente. Las infecciones del tracto respiratorio suelen ser inocuas y autolimitadas y en la mayoría de casos los pacientes se recuperan sin ningún tratamiento especifico. El tratamiento antibiótico resulta superfluo y, en algunos casos, incluso perjudicial debido a los efectos adversos que presenta su utilización. Estudios sobre el manejo de infecciones del tracto respiratorio muestran que un considerable número de prescripciones antibióticas son innecesarias e inapropiadas. Estudios de médicos generales en España han demostrado que más de la mitad de pacientes con catarros e infecciones del tracto respiratorio y hasta el 89% de pacientes con sospecha de bronquitis son tratados con antibióticos. Miravitlles et al encontraron una tasa de prescripción de antibióticos del 89% en pacientes con exacerbación aguda de EPOC. Además, se ha encontrado que el 85% de médicos de familia de España consideran

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necesario prescribir antibióticos en adultos sanos con bronquitis aguda y esputo purulento.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó en 2001 una estrategia global para contener la aparición de resistencias bacterianas. De acuerdo con esta estrategia, la batalla contra las enfermedades infecciosas está lejos de superarse. No sólo sigue siendo la causa de un gran número de infecciones y muertes, particularmente en países subdesarrollados, sino que la aparición y propagación de resistencias bacterianas nos amenaza con minar nuestra habilidad para tratar infecciones y salvar vidas. La OMS ha propuesto un número de iniciativas contra la aparición de resistencias bacterianas, incluyendo intervenciones contra el uso inadecuado de antibióticos. Dirigido a los políticos y gerentes en diversos ámbitos la estrategia se plantea persuadir a los gobiernos para tomar acciones urgentes y después guiar esta acción con técnicos expertos y consejos prácticos.

Se han iniciado diversos proyectos europeos en respuesta a la amenaza de las resistencias bacterianas. Sin embargo, sólo se han llevado a cabo actividades limitadas involucrando a médicos de familia. Tres grandes proyectos nos proporcionan datos de referencia sobre resistencia antimicrobiana como finalidad para la salud publica:

European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Es un sistema de monitorización europeo establecido en 1998 como respuesta directa a la aparición y propagación de las resistencias de las bacterias a medicamentos. Es una amplia red europea de sistemas de vigilancia nacional que proporciona cifras de referencia sobre resistencias bacterianas con finalidad para la salud pública. El EARSS mantiene una vigilancia exhaustiva y un sistema de información que une redes nacionales suministrando datos comparables y validados sobre la prevalencia y la propagación de bacterias muy invasivas con resistencias bacterianas clínica y epidemiológicamente importantes en Europa

European Surveillance on Antimicrobial Consumption (ESAC). Es una red internacional de sistemas de vigilancia cuyo objetivo es recoger datos sobre el uso de antibióticos comparados y fidedignos en Europa. Durante la fase piloto de este proyecto (noviembre 2001- octubre 2003), se tomaron acciones para armonizar la

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recogida de antimicrobianos consumidos en todos los países participantes. ESAC estableció una red de expertos dedicados en 31 países a través de Europa y

asociados para soporte metodológico con la European Drug Utilisation Research

Group y el World Health Organisation Collaborative Centre for Drug Stadistics Methodology

Antibiotic Resistence Surveillance & Control in the Mediterranean Region (ARMed). Es un proyecto internacional de investigación que estudia las resistencias bacterianas en un numero de países mediterráneos a través de un conjunto de datos de resistencias antibióticas validadas y comparadas así como información sobre pautas de consumo de antibióticos y las iniciativas de control de infecciones

Los resultados del EARSS, ESAC y ARMed se utilizarán en el HAPPY AUDIT para planificar las intervenciones dirigidas a pacientes y médicos de familia y para aclarar las relaciones entre resistencias bacterianas, consumo de antibióticos y control de las infecciones en los países participantes.

Objetivos del proyecto

Los objetivos medibles del proyecto son:

• Llevar a cabo investigaciones sobre herramientas existentes de conducta adecuadas:

- Planteamiento de ciclos de APO en 13 regiones con participación de 400

médicos de familia

- Desarrollo de indicadores para intervención

- Preparación del material de intervención para pacientes y para profesionales

• Implementación de ciclos de APO en 13 regiones:

- Registro inicial por los médicos de familia del uso de antibióticos para sus pacientes con infección tracto respiratorio

- Desarrollo de un número de actividades de intervención como herramientas para cambios de conducta del público en general y los profesionales en la

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comunidad hacia el uso prudente de agentes antimicrobianos desde el punto de vista de realidades socioculturales distintas

- Registro final incluyendo el registro del uso de antibióticos después del

periodo de intervención

• Desarrollar herramientas para desarrollo, implementación y evaluación de las

campañas mediáticas:

- Análisis de los resultados de los ciclos de APO para identificar el efecto de las diferentes herramientas de intervención

- Presentación de recomendaciones políticas en la Working Conference de la

Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA). La conferencia incluirá recomendaciones a nivel político y apoyo de la política sanitaria Europea

- Preparación de las herramientas y del material para las campañas mediáticas dirigidas a profesionales y pacientes para reducir la venta de antibióticos sin prescripción

El consorcio de HAPPY AUDIT incluye:

• Organizaciones de investigación y sociedades de medicina de familia de Dinamarca,

Suecia, Lituania, Kaliningrado (Rusia), Francia, España y Argentina

• Autoridades sanitarias nacionales de los países involucrados

• Organizaciones internacionales: World Health Organisation Cooperation Centre for

Drug Statistics Methodology, la Organización Mundial de Médicos de Familia

(WONCA) y la European Drug Utilisation Research Group (EuroDRUG)

El objetivo final del proyecto HAPPY AUDIT es cambiar los hábitos de la gente hacia un uso prudencial de los agentes antimicrobianos. La metodología del APO será implementada sobre casi 400 médicos de familia y sus pacientes y se recogerán y analizarán los resultados. El método APO ha sido desarrollado y evaluado satisfactoriamente por médicos de familia de los países nórdicos. Los estudios piloto han demostrado que las intervenciones para reducir la prescripción antibiótica innecesaria pueden conducir a la reducción en la prevalencia de cepas resistentes y ello se ha demostrado no sólo en los países nórdicos, sino también en España. Este proyecto

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APO se implementará a nivel europeo incluyendo 13 regiones con diferente base cultural y diferente organización de la atención primaria de salud.

METODOLOGÍA

Se incluirán médicos en distintas regiones del mundo: Dinamarca 50 médicos, Suecia 50 médicos, Lituania 30 médicos, Rusia (Kaliningrado) 30 médicos, Francia (París) 30 médicos, Argentina (Misiones) otros 30 médicos y en España 200 más, repartidos por las siguientes Comunidades Autónomas:

• Andalucía: 30 médicos (coordinadores: Juan de Dios Alcantara y Carolina Pérez

Ramírez)

• Cataluña: 30 médicos (coordinadores: José Paredes Saura y Josep M Cots Yago)

• Comunidad Valenciana: 30 médicos (coordinadores: M. José Monedero Mira y

Vicenta Pineda Ronda)

• Galicia – Asturias: 30 médicos (coordinadores: Marina Cid Sueiro y Guillermo

García Velasco)

• Islas Baleares: 30 médicos (coordinadores: Xavier Arranz Izquierdo y M. Luisa

Cigüenza Fuster)

• Islas Canarias: 30 médicos (coordinadores: Gloria Guerra de la Torre y Jonás

Cabrera Guerra)

• Madrid – Rioja: 30 médicos (coordinadores: Manolo Gómez García y Jesús Ortega

Martínez)

El núcleo del APO es el ciclo cualitativo. Se trata de un enfoque de abajo a arriba hacia el desarrollo en los objetivos del médico de familia – y no en los objetivos del sistema. Los médicos de familia participan de forma voluntaria guiados por su motivación. El método APO incluye los siguientes componentes:

• Registro inicial de las propias actividades del médico de familia (3 semanas)

• Intervención incluyendo el seguimiento y realizar actividades docentes para médicos

de familia y campañas mediáticas para pacientes (12 semanas)

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Las actividades incluyen la introducción de tests diagnósticos (StrepA y proteína C reactiva). Los programas de intervención para registrar y la calidad del desarrollo han sido aplicados en los países nórdicos y los estudios han demostrado que las intervenciones utilizando el método APO pueden ser herramientas útiles para introducir cambios deseables en la prescripción de antibióticos. Como resultado, el número de prescripciones de antibióticos ha sido significativamente reducido, comparado con un

grupo control no expuesto a las actividades APO. Un estudio de seguimiento ha

encontrado que los cambios obtenidos se han ido manteniendo hasta la fecha. Proyectos piloto efectuados en Lituania, Estonia, Letonia, Rusia y España indican que el método puede ser utilizado en estos países también.

Un resultado satisfactorio de este proyecto sería que antes del estudio los padres de niños con infección ótica consultasen al médico para que le recetara antibióticos, pero 2 años después la madre bien informada pregunta a su médico de familia si la infección de oído de su hijo es viral o bacteriana y afirma que sólo quiere comprobar que su niño no necesita antibióticos esta vez. Este cambio ilustraría un gran logro en el nuevo conocimiento en las infecciones del tracto respiratorio así como del efecto del tratamiento antibiótico.

Cronograma en España

Junio 2007 Reunión con los coordinadores de Área

Octubre 2007 Reunión con los investigadores de Área (horario mañana y horario tarde). En esta reunión se procederá a la explicación del estudio HAPPY AUDIT, en qué consiste la metodología audit y cómo se rellena el registro audit

Enero 2008 Primer registro audit durante 15 días

Abril 2008 Reunión de coordinadores de Área

Mayo 2008 Reunión con los investigadores de Área (horario mañana y horario tarde). Esta reunión tendrá dos partes diferenciadas; por un lado, se presentarán los resultados obtenidos durante el primer registro audit. efectuado en enero, presentándose en 3 niveles: de forma global en toda

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España, por Área y por médico participante. En la segunda parte se incidirá en las recomendaciones de mejora con la exposición de las guías de práctica clínica recomendadas a nivel nacional

Octubre 2008 Reunión con los investigadores de Área (horario mañana y horario tarde). En esta reunión se diferencian también dos partes; en primer lugar, se hace un repaso a las recomendaciones nacionales sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto respiratorio y, por otra, se llevará a cabo un curso-taller de dos horas sobre el manejo de los métodos diagnósticos rápidos en la consulta del médico de atención primaria

Enero 2009 Segundo registro audit. Durante 15 días.

Mayo 2009 Reunión de Coordinadores Área

Junio 2009 Reunión con los investigadores del Área para la presentación de

resultados (horario mañana y horario tarde). En esta reunión se hará hincapié en cómo se ha modificado la prescripción antibiótica en ls infecciones del tracto respiratoria entre los dos registros que los médicos habrán implementado

¿Qué obtiene un investigador del proyecto?

• Formación en enfermedades infecciosas respiratorias

• Habilidades en el manejo de los métodos de diagnóstico rápido en la consulta. Estos

métodos se quedarán en la consulta del médico participante para su uso posterior

• Datos de su actuación clínica

• Resultados del grupo del HAPPY AUDIT

• Material de semFYC como libros

En concreto se certificará:

• Certificado como investigador

• Certificado en horas de formación asistencia a recomendaciones en infecciosas (dos

regiones formativas, una en la primera fase de 2 horas y otras en la segunda fase, de dos horas más)

• Certificado en horas de asistencia al taller sobre métodos de diagnóstico rápido

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IMPORTANCIA DE LOS OBJETIVOS DE ESTE ESTUDIO

Relevancia política y social

En todos los países europeos los antibióticos son medicamentos de prescripción médica. Vender antibióticos en las farmacias sin prescripción médica es ilegal. Sin embargo en algunos países europeos como España, Italia e incluso en países de fuera de Europa, como por ejemplo México y Argentina, los antibióticos se pueden comprar sin prescripción médica en la mayoría de farmacias. Se ha calculado que esta venta ilegal de antibióticos en España supone una tercera parte de los antibióticos consumidos en el país.

Las infecciones del tracto respiratorio superior representan las enfermedades más comunes en la población y supone una considerable ausencia laboral y escolar, muchas visitas al médico de familia y un gran uso de medicinas sin receta en todos los países. Las infecciones del tracto respiratorio inferior, como bronquitis y neumonía, también suponen una morbididad sustancial en todas las edades. Hay un número mayor de gente que consulta a sus médicos de familia por enfermedades respiratorias que por cualquier otro grupo de enfermedades. Por lo menos una tercera parte de la población consulta a su médico de familia por enfermedades respiratorias, siendo un 10-20% de todas las consultas de atención primaria.

La prescripción varia entre países y entre distintos médicos de familia. Un reciente estudio holandés encontró que en un 33% de todas las consultas sobre infecciones de tracto respiratorio fue prescrito un antibiótico. La prescripción varió desde un 21% en pacientes con infección de tracto respiratorio superior hasta un 70% en pacientes con sinusitis y neumonía. Se conoce también que los médicos de familia con más años de experiencia recetan mas antibióticos que los médicos de familia con menos años de experiencia.

El incremento de mortalidad debido a infecciones respiratorias causadas por neumococos penicilinresistentes ha sido estudiado por Feikin et al. Los investigadores

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estudiaron 6.000 casos de neumonía por neumococo en adultos y encontraron que la mortalidad era independiente de la asociación con altos niveles de resistencias a la penicilina. Los autores defendían que el incremento de mortalidad era el resultado de infecciones graves que no respondieron a ninguna terapia antibiótica (bacterias asesinas). También se observó un incremento de la mortalidad debido a neumococos resistentes en el estudio de Turett et al, quienes estudiaron alrededor de 500 pacientes con bacteriemia. Hay pocos informes de fracaso antibiótico en la edad pediátrica.

Importancia de las regiones seleccionadas

Se invitan a participar en este proyecto a alrededor de 400 médicos de familia de 13 regiones procedentes de 7 países distintos. Las 13 regiones cubren diferentes bases culturales y condiciones de mercado en relación con el uso de antibióticos en Europa y Argentina. Los países representan una escala que va de bajo a alto riesgo de desarrollar resistencias bacterianas. La amplia variedad regional reforzará la propuesta que permite que el efecto de las actividades de intervención sean comparadas región por región. Este conocimiento es importante para organizar las campañas mediáticas a nivel nacional después del final del proyecto. La práctica de prescripción de antibióticos para infecciones de tracto respiratorio varía considerablemente entre los países europeos. Un estudio de toda Europa ha encontrado marcadas diferencias en la incidencia de prescripción de antibióticos en la primera consulta por infección respiratoria.

La venta de antibióticos en atención primaria de salud varía dramáticamente entre estados miembros de la Unión Europea. Según el trabajo de Cars et al, publicado con datos del año 2001, en Francia el consumo de antibióticos era de 36,5 DDD (dosis diaria definida) por 1.000 habitantes y día (DHD) y en España de 32,4 DHD, considerándose en ambos casos un consumo alto de antibióticos, mientras que Dinamarca (11,3 DHD) y Suecia (13,5 DHD) utilizaban solo una tercera parte de esta cantidad. Estos datos mejoraron sensiblemente para España en la publicación del año 2007 de Goossens et al, donde sólo se tuvieron en cuenta datos de prescripción ambulatoria efectuada por médicos de atención primaria, situándose justo por debajo de la media europea. En 1999, el gobierno francés actuó sobre este tema e hizo un gran estudio con test de StrepA en la faringitis y mostró un 50% de descenso en el consumo de antibióticos (se

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estimaron unos ahorros de 11,3 millones de euros cada año). Este estudio produjo una guía de actuación clínica para faringitis donde se recomendó la utilización rutinaria del test rápido StrepA. En caso de resultado de test StrepA positivo, el paciente debería ser tratado con antibióticos. Otros estados miembros han publicado también guías de actuación clínicas para infecciones respiratorias, pero la francesa fue la primera donde se definió una herramienta diagnostica como claro soporte para la decisión médica.

Los factores culturales y tradicionales tienen una influencia sobre los signos y síntomas que son percibidos como anormales y que requiere tratamiento médico y tratamiento antibiótico. La percepción de enfermedad influye en la decisión de pedir ayuda y en la resolución clínica. En particular, el punto de vista cultural sobre las condiciones infecciosas que requieren tratamiento antibiótico difieren entre países. En Francia y España, los pacientes suelen buscar cuidado médico por una tos con producción de esputo y en estos casos piden ser tratados con antibióticos. En contraste, el público alemán y nórdico suele considerar este tratamiento como una sobremedicación innecesaria. Basándose en estas creencias la mayoría de médicos alemanes siguen un enfoque menos agresivo, permaneciendo expectantes en el caso de infecciones que no amenazan la vida. En particular, los médicos alemanes y nórdicos están de acuerdo que los antibióticos no son medicamentos de primera línea para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio no complicadas.

Diferentes condiciones de mercado para los antibióticos. Los precios de los antibióticos (y de otros productos) varían entre los diferentes países europeos. Por ejemplo, si el precio en Francia es 100, el nivel sería de 160 en Gran Bretaña y de 175 en Alemania. El bajo nivel de los precios de farmacia en Francia puede ser un importante factor del alto consumo de medicamentos. En la mayoría de países europeos la economía farmacéutica esta regulada por el control del precio del producto. Sin embargo, en Francia ha sido estructurado como sistema de bajo precio y alta cantidad, mientras que en otros países, como por ejemplo Alemania, ha sido estructurado hacia un sistema de alto precio y baja cantidad. El sistema de bajo precio y de alta cantidad que existe en Francia induce a las compañías farmacéuticas a desarrollar esfuerzos promocionales agresivos y campañas de marketing para aumentar las ventas y compensar los bajos precios. Como consecuencia, es obvio que los médicos de familia en Europa estén

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expuestos a muy diferentes fuerzas de marketing, las cuales influirán en la prescripción de antibióticos.

Diferentes regulaciones de autoridades sanitarias. Las prescripciones de antibióticos están influidas por la política de reembolso y la estructura del mercado farmacéutico. Otro factor importante en la importancia de las tasas de prescripción antibiótica en los diferentes países europeos es el poder regulador de las autoridades sanitarias. En Alemania, por ejemplo, las autoridades sanitarias han asignado un límite de gastos en antibióticos y, por lo tanto, tienen un mayor impacto sobre el uso de medicamentos que el ejercido por entidades en los países que no hay límite de gasto, como Francia y España. En 1990 la introducción de límites en los presupuestos médicos y un sistema de fijación de precios de referencia en Alemania condujo a un cambio en las preferencias de prescripción y un incentivo para los médicos alemanes en evitar los nuevos antibióticos mas caros.

Diferente organización de la atención primaria. La mayoría de médicos de familia están empleados por los municipios y pagados a través de los impuestos. A los médicos de familia privados se les paga un precio por visita. La proporción de médicos de familia privados difiere entre sólo un tanto por ciento bajo hasta más del 50% en los diferentes municipios. Las farmacias están monopolizadas en Dinamarca y Suecia y los pacientes sólo pueden acceder a los antibióticos a través de las prescripciones médicas. En algunos países europeos, como por ejemplo en Dinamarca, todos los individuos están asignados a un médico de familia y contactan con él para cualquier tipo de problema independientemente de la edad. En otros países como España, todos los individuos están asignados también a un médico de familia, pero la atención primaria de los niños la realizan los pediatras y el número de médicos de familia por habitante es superior a la mayoría de países europeos.

Diferentes tipos de antibióticos. Los médicos de familia de los países nórdicos prefieren las penicilinas de espectro reducido, como penicilina V, para la mayoría de pacientes con infección del tracto respiratorio. En contraste, los médicos de familia de los países de Europa del sur prefieren las penicilinas de amplio espectro, tanto solas como en combinación con ácido clavulánico. Las quinolonas y las cefalosporinas se utilizan 10 veces más frecuentemente en España en los pacientes con infección de tracto

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respiratorio respecto a los médicos de familia daneses. Las penicilinas de amplio espectro como quinolonas y cefalosporinas, se han asociado a un mayor riesgo de provocar resistencias bacterianas comparado con las penicilinas de espectro reducido. Los programas de intervención son necesarios para mejorar la calidad de prescripción antibiótica y para influir en la elección de antibióticos para pacientes con infección de tracto respiratorio en atención primaria. Los medicamentos genéricos juegan un papel pequeño (<5%) en Francia, pero suponen la mayoría de medicamentos en Dinamarca y aproximadamente la mitad de todos los medicamentos prescritos en Alemania. Esta característica contribuye a que se observe en Francia una tendencia a utilizar nuevos y más potentes antibióticos. En Dinamarca y Alemania, por el contrario, se utilizan los antibióticos genéricos de espectro reducido. En España un 15% de todos los medicamentos consumidos corresponden a genéricos.

Diferente uso de tests diagnósticos por los médicos de familia. Desde hace varios años se utilizan rutinariamente los tests de diagnóstico rápido para distinguir entre infecciones de etiología viral o bacteriana en los países nórdicos. En Dinamarca, 9 de cada 10 pacientes en medicina general con síntomas indicativos de amigdalitis son examinados con técnicas antigénicas rápidas para antígeno estreptocócico (StrepA). Además, a la mayoría de pacientes con sospecha de infección respiratoria de vías bajas se realiza el test de proteína C reactiva. En Noruega y Suecia el uso de los tests de diagnóstico rápido en medicina general es similar a Dinamarca. Sin embargo, en los Países bálticos y en los países del Sur de Europa, los tests de diagnóstico rápido no se han implementado como herramientas diagnósticas en la práctica diaria. Un nuevo estudio piloto indica que se puede conseguir una considerable reducción en la prescripción antibiótica al introducir StrepA y proteína C reactiva en medicina general en España. Los estudios han demostrado una reducción en el uso de antibióticos por parte de los médicos de familia que tratan amigdalitis de acuerdo con las guías de actuación.

Impacto potencial

La resistencia de antibióticos es un gran problema de salud global en Europa que conlleva un problema de coste sanitario adicional. Se está animando a los estados

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miembros a impedir el uso innecesario e inapropiado de antibióticos en medicina humana. En 2001 la Comisión Europea lanzó una estrategia para combatir la amenaza de las resistencias antibióticas en la salud de humanos, animales y plantas, que incluyen recogida de datos, supervisión, investigación, ejercicios de concienciación y de eliminar progresivamente el uso de antibióticos utilizados con fines no médicos en animales. Las recomendaciones sobre el uso prudente de antibióticos adoptadas en 2002 fue una parte de esta estrategia, esbozando claras medidas en medicina humana que los estados miembros deberían tomar para reducir las resistencias a antimicrobianos: la mayor preocupación es la sobreutilización y el uso inapropiado de antibióticos, especialmente en niños con infecciones respiratorias. Estudios llevados a cabo en Islandia, Finlandia y Suecia han demostrado el impacto de las medidas de intervención que redujeron el consumo de ciertos antibióticos, y consiguientemente, redujeron la velocidad a la cual los antibióticos adquieren resistencias.

La mortalidad debida a las bacterias resistentes está al mismo nivel que las muertes debidas a los accidentes de tráfico. En Dinamarca la mortalidad debida a bacterias resistentes ha sido estimada entre 200 y 300 personas al año. La OMS afirma que la falta de acceso al uso de herramientas para diagnóstico específico induce a los clínicos a prescribir antibióticos. Estas herramientas de diagnóstico proporcionan información crítica del paciente que podrán ser evaluados en el programa de intervención del proyecto HAPPY AUDIT.

Impacto potencial de la intervención sobre el control de las resistencias bacterianas. Es importante que las iniciativas para mejorar la prescripción de antibióticos estén dirigidas tanto a pacientes como a profesionales. Un estudio de la Cochrane efectuado por Arnold et al, sobre una revisión sistemática de toda la literatura de intervenciones para mejorar la práctica de la prescripción de antibióticos, demostraba que las reuniones de educación interactiva parecen ser más efectivas que las conferencias didácticas. Las visitas educacionales y los recordatorios a los médicos producen resultados mixtos. Las intervenciones basadas en el paciente, particularmente en cuanto al uso de prescripción diferida en infecciones donde el antibiótico no estaba indicado de forma inmediata, redujeron el uso de antibióticos por parte del paciente sin producir un exceso de morbididad. Las intervenciones multifactoriales que combinan la educación de médicos, pacientes y público general mediante una variedad de formatos son las indicaciones más

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satisfactorias para reducir la prescripción inapropiada de antibióticos. La eficacia de una intervención sobre la prescripción de antibióticos depende en gran parte en el comportamiento de prescribir y la resistencia al cambio de hábitos. No puede recomendarse una sola intervención para todas las conductas en cualquier lugar. Una intervención multifactorial donde puede haber intervenciones educacionales a distintos niveles puede aplicarse con éxito en las comunidades después de considerar las resistencias locales al cambio. Los autores de la revisión de la Cochrane encontraron que éstas eran las únicas intervenciones con efectos de suficiente magnitud para reducir potencialmente la incidencia de resistencias bacterianas a antibióticos.

La propuesta del HAPPY AUDIT es precisamente una intervención multifactorial dirigida tanto a pacientes como a profesionales. La propuesta contiene reuniones de educación interactiva basados en los propios registros médicos de prescripción de antibióticos. Las intervenciones basadas en el paciente incluirán iniciativas de cómo solucionar las infecciones sin tratamiento antibiótico y prescripciones con antibiótico diferido. Basado en la experiencia de proyectos APO en países nórdicos y los resultados de la revisión de la Cochrane es razonable creer que la propuesta del HAPPY AUDIT llevará a una reducción en el uso inapropiado de antibióticos en Europa.

Impacto potencial de la implementación del método APO sobre los médicos de familia

• Basado en la experiencia de los países nórdicos podemos esperar que los

profesionales de la salud mediante su participación en APO pueden obtener una mayor comprensión sobre su trabajo profesional y adoptar una postura más crítica sobre su propia actuación

• Se espera que el APO genere efectos permanentes sobre la calidad de los médicos de

familia. Un estudio controlado enfocado en la mejora de la calidad de la prescripción de antibióticos en Dinamarca indica que el efecto positivo de haber participado en APO permanece durante varios años

• El APO está basado en teorías de aprendizaje y motivación. El romper barreras

sobre cambios de comportamiento es un prerrequisito indispensable para mejorar la actuación clínica y los ciclos de APO se han adaptado, por tanto, a las necesidades de los médicos de familia que participan

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• La participación en APO es voluntaria. Los médicos de familia desarrollarán un sentido de pertenecer a un proyecto individual APO. Un factor importante es dar unos datos comparativos sobre su propia práctica, lo cual es un importante prerrequisito para motivar al cambio. Los médicos de familia participantes tienden a estar bien preparados y motivados durante las reuniones de seguimiento porque están obligados a pensar sistemáticamente sobre los tópicos después del registro, en parte porque han de justificar sus propios resultados, y finalmente porque ellos contribuyen al resultado total

• Basados en estudios preliminares y consideraciones teóricas, el APO parece ser un

método simple y efectivo para mejorar la calidad para médicos de familia y el proyecto HAPPY AUDIT. puede dar lugar a una reducción en el uso inapropiado de antibióticos, no sólo sobre los médicos de familia que participan en el proyecto, sino también sobre los que no participan

Contribuciones a los estándares de calidad

Una de las contribuciones del proyecto HAPPY AUDIT es el desarrollo de un consenso de panel de expertos y uno de los objetivos del grupo nominal será la formulación de una serie de guías de actuación y recomendaciones para mejorar la eficacia de las intervenciones hacia el uso prudente de antibióticos. Se implementará un test piloto con adaptaciones culturales de estas guías antes de presentar estas normas dentro del congreso anual de la WONCA buscando su aprobación y perfeccionamiento final antes de su difusión en los medios de comunicación europeos a los colegios nacionales y asociaciones regionales.

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% tot Eda H D Sexo AUDI T 2008 Médico mero co nsultas hoy .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Fecha 1

¿Es al menos la segunda vez?

2

Diabetes

3

Insuficiencia cardíaca

4

Enf. cardiovascular activa

5 > 5 episodios últimoaño Marcar pat o logías Cormorbilidad 6

Sensación enfermedad grave

7

Paciente demanda antibiótico

8

Resfriado común

9

Otitis media aguda

10 Sinusitis 11 Amigdalitis 12 Faringitis / laringitis 13 Bronquitis 14 Exacerbación BC/EPOC 15 Neumonía 16 Gripe 17 Otros Sólo 1x Infección 18 Adenopatías grandes 19 Artromialgias generalizadas 20 Odinofagia 21 Exudado amigdalar 22 Rinorrea purulenta 23 Tos 24 Disnea 25 Esputo blanco 26 Esputo purulento 27 Fiebre > 38,5C

Marcar los corre

spondientes Síntomas de la in fección 29 No test 29 Strep A negativo 30 Strep A positivo 31 PCR (apuntar valor) 32 Rx negativa 33 Rx positiva Sólo 1x Diagnóst ico 34 Probablemente viral 34 Probablemente bacteriano 1x Orig en 36 No antibiótico 37 Amoxicilina 38

Amoxicilina + ácido clavulánico

39 Macrólido 40 Cefalosporina 41 Quinolona 42 Penicilina V/benzatina/procaína 43 Otros antibióticos Sólo 1x Elección de an tibi òóico 44 Alergia a la penicilina 45 ¿Cambio de antibiótico? 46 Derivación a hospital 47 Baja sí

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