E. Garcia Casares1, L. Mateo2, E. Garcia Melchor2, S. Minguez2, A. Moltó2, A. Olivé2, S. Holgado2,
J. Cañellas2, X. Tena2. Servei de Reumatologia. Hospital Municipal de Badalona1. Hospital
Universitari Mútua Terrassa1. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol2
STREPTOCOCCUS
PYOGENES:
INTRODUCCIÓ:
•Streptococcus pyogenes: Streptococcus ßhemolític grup A (GAS) Serotipus M1 i M3
•Tipus d’infeccions:
•Fascitis Necrotitzant (FN) •Miositis Necrotitzant (MN)
•Síndrome de shock tòxic estreptocòccic (SST): exotoxina A
•Maneig: diagnòstic precoç, tractament antibiòtic a altes dosis,
desbridament quirúrgic i una correcta aportació nutricional
FASCITIS
NECROTITZANT
‐
MIOSITIS
per Streptococcus Pyogenes
• Meleney 1924
• FASCITIS NECROTITZANT: • infecció profunda del teixit
cel∙lular subcutani amb destrucció
de la fàscia i del greix, trombosi
de la microcirculació, respectant
pell inicialment
• MIOSITIS NECROTITZANT:
• induració muscular amb ràpida
disseminació a altres grups
FASCITIS
NECROTITZANT
‐
MIOSITIS
per Streptococcus Pyogenes• Mortalitat: FN 20‐50% , MN 80‐100%
• Factors pronòstics: edat, SST, immunitat, malalties cròniques, ús de
drogues o tractaments immunosupresors
• Sèries de casos en immunocompetents sense una porta d’entrada
• Localització: qualsevol grup muscular (musc proximal EEII)
• Diagnòstic diferencial: trombosi,cel∙lulitis,erisipel.la,artritis sèptica
Rieger UM. Ann Plast Surg.2007;58
FASCITIS
NECROTITZANT
‐
MIOSITIS
per Streptococcus PyogenesDIAGNÒSTIC
RADIOLÒGIC
y
Rx simple:
◦ presència de “gas” subcutani (només 17%)
y
ECO:
◦ Engruiximent de la pell i edema subcutani
◦ Operador depenent
◦ Dolor a la presió de la sonda
•TC / RM:
•Defineix extensió de la infecció
•Detecta col·leccions profundes
•RM exploració llarga, cal monitoritzar malalts greus
•RM imatges multiplanars, millor definició dels grups musculars afectats
FASCITIS
NECROTITZANT
‐
MIOSITIS
per Streptococcus PyogenesDIAGNÒSTIC RADIOLÒGIC
ASIMETRIA DEL GRUIX DE LA FASCIA +/- CAPTACIÓ DE CONTRAST PRESÈNCIA DE GAS ENTRE PLANS DE LA FASCIA I/O EN MÚSCUL IMATGES D’EDEMA MUSCULAR -MIOSITIS
T2 supressió greix T1 supressió greix F A SCITIS NECROTITZANT PIOMIOSITIS
OBJECTIU:
• Descriure les característiques clíniques, mètode diagnòstic i tractament
de cinc casos de fascitis necrotitzant per Streptococcus Pyogenes
MÈTODE:
• Disseny: estudi retrospectiu
• Lloc: hospital universitari
• Referència: àrea de 700.000 habitants
• Es presenten 5 casos de fascitis necrotitzant per Streptococcus pyogenes
RESULTATS:
Epidemiologia
• 5 malalts. Edat mitja: 61 anys (42‐78). 4 : 1
• Duració mitja inici símptomes ‐ diagnòstic: 4 dies (1‐10)
• Interval mig diagnòstic ‐ desbridament quirúrgic: 5.2 dies (1‐10)
• Temps d’hospitalització mig: 1.75 mesos
• Un malalt presentà SST i va ser èxitus posteriorment, taxa de mortalitat
RESULTATS:
Clinica
N EDAT SEXE LOCALiTZ PORTA ENTRADA COMORBI DX INICIAL LEUCOS VSG/PCR CULTIU
1 67 Mans NO Tx renal Artritis carp Cel.lulitis
13.200
(32b) 59/179
Líquid articular carp
2 42 cama Excoriació pretibial NO Cel.lulitis 12.800
(10b) 60/121 Exsudat cutani
3 46 Avantbraç Lesions de rascat NO Cel.lulitis 20.000 (7b) 101/166 Exsudat cutani
4 73 EE Úlceres mal·leolars
cròniques Tx renal Cel.lulitis 19.300 /321
Hemocultiu exsudat cutani
5 78 EE Ferida
post-amputació peu DM tipus II Cel.lulitis 11.100 111/164
Abscés i exsudat cutani
RESULTATS:
Diagnòstic
• CULTIU + per Streptococcus
Pyogenes
• TÈCNICA D’IMATGE:
TC o RM URGENT
FASCITIS MIOSITIS
T2 SAGITAL
RESULTATS:
Tractament
• Desbridament quirúrgic urgent (24‐48 hores)
• Penicilina G 4 mil.lons de UI/4h ev + Clindamicina 600mg/8h ev durant
4‐6 setmanes segons evolució clínica. Seguida de pauta oral
segons antibiograma durant 4 setmanes més
• En 4 malalts s’utilitzaren immunoglobulines ev 400mg/kg/dia durant
5 dies per evitar el SST
• Serumteràpia i suport nutricional
• En tots els malalts es va realitzar un segon desbridament
CONCLUSIONS
• La FN pot afectar a qualsevol part del cos, amb més freqüència es localitza a extremitats • La majoria són casos espontanis sense una porta d’entrada evident en malalts de mitjana
edat
• Tenen un major risc d’infecció els malalts immunodeprimits, però cada vegada s’afecten
amb més freqüència malalts sans, probablement degut a un augment en la virulència del
germen
• La causa principal de l’elevada mortalitat d’aquest tipus d’infeccions és la seva forma de
presentació inespecífica, que comporta un retard en el diagnòstic i per tant en l’inici del
tractament
• El tractament amb clindamicina i la realització d’un extens desbridament quirúrgic urgent
són dos mesures terapèutiques que han demostrat disminuir la taxa de mortalitat
