Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 2
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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2
ANTECEDENTES...2
OBJETIVOS...3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5
CALIDAD METODOLÓGICA...5
RESULTADOS...6
DISCUSIÓN...9
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...10
AGRADECIMIENTOS...11
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...11
FUENTES DE FINANCIACIÓN...14
REFERENCIAS...14
TABLAS...17
Characteristics of included studies...17
Characteristics of excluded studies...22
Table 01 Methodological Quality Score...23
Table 02 Characteristics of included studies...23
Table 03 Between group effects of included trials (BGE)...25
Table 04 Footnotes table 3...26
Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G
Esta revisión debería citarse como:
Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G. Tratamiento con ejercicios para la esclerosis múltiple (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 23 de junio de 2004
Fecha de la modificación significativa más reciente: 28 de febrero de 2004
R E S U M E N
Antecedentes
Ninguna intervención ha demostrado ser eficaz para modificar el pronóstico de la enfermedad a largo plazo en la esclerosis múltiple (EM), pero se considera que el tratamiento basado en ejercicios es una parte importante del tratamiento sintomático y de apoyo para estos pacientes.
Objetivos
Evaluar la efectividad del tratamiento con ejercicios para pacientes con EM en cuanto a las actividades de la vida diaria y la calidad de vida relacionada con la salud.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple (Cochrane Multiple Sclerosis Group) (búsqueda: marzo de 2004), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (La Cochrane Library Número 2, 2004), MEDLINE (desde 1966 hasta marzo de 2004), EMBASE (desde 1988 hasta marzo de 2004), CINAHL (desde 1982 hasta marzo de 2004), PEDro (desde 1999 hasta marzo de 2004). Búsqueda manual en la revista "Multiple Sclerosis" y cribaje (screening) de las listas de referencias de los estudios identificados y las revisiones. También se realizaron búsquedas de resúmenes publicados de congresos.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que informaron sobre el tratamiento con ejercicios para adultos con EM, que actualmente no experimentan una exacerbación; resultados que incluyen medidas de limitación de actividades o de calidad de vida relacionada con la salud o ambas.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad metodológica de los ensayos incluidos. Los desacuerdos se resolvieron por discusión. Se analizaron los resultados mediante una síntesis de las mejores pruebas basada en la calidad metodológica.
Resultados principales
Nueve ECA de calidad metodológica alta (260 participantes) cumplieron con los criterios de inclusión. Seis ensayos se centraron en la comparación del tratamiento con ejercicios versus ningún tratamiento con ejercicios, mientras que tres ensayos compararon dos intervenciones que cumplían con la definición de tratamiento con ejercicios. La síntesis de la mejor evidencia mostró pruebas sólidas a favor del tratamiento con ejercicios en comparación con ningún tratamiento con ejercicios, en cuanto a la función de la fuerza muscular, las funciones de tolerancia al ejercicio y las actividades relacionadas con la movilidad. Se halló evidencia moderada de mejoría en el estado de ánimo. No se observaron pruebas para el tratamiento con ejercicios sobre la fatiga y la percepción de la incapacidad al compararlos con ningún tratamiento con ejercicios. Finalmente, no se encontraron pruebas de que los programas específicos de tratamiento con ejercicios hayan sido más satisfactorios al mejorar las actividades y la participación que otros tratamientos con ejercicios. No se describieron pruebas de los efectos nocivos del tratamiento con ejercicios en los estudios incluidos.
Conclusiones de los autores
Los resultados de la presente revisión sugieren que el tratamiento con ejercicios puede ser beneficioso para pacientes con EM que no experimentan exacerbación. Es imprescindible el consenso urgente, en cuanto a un conjunto central de medidas de resultado para aplicar en los ensayos de ejercicios. Además, estos estudios deben controlar experimentalmente la "dosis" del tratamiento, el tipo de EM y deben incluir contraste suficiente entre los grupos control y experimental.
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R E S U M E N E N T É R M I N O S S E N C I L L O S
El tratamiento con ejercicios se considera una parte importante del tratamiento sintomático y de apoyo para los pacientes con esclerosis múltiple (EM)
La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica del sistema nervioso central. La distribución variable del daño en la envoltura de mielina de los nervios puede llevar a la pérdida de la fuerza, la sensación, la coordinación y el equilibrio, lo que causa limitaciones graves y progresivas de la función en la vida diaria. Hasta la fecha, no existe tratamiento eficaz para la EM; sin embargo, varios estudios sugieren que las intervenciones de ejercicios orientadas a mejorar el funcionamiento diario de los pacientes con EM son eficaces. En esta revisión, se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios del tratamiento con ejercicios para pacientes con EM, seis de los cuales no utilizaron tratamiento como comparación. Hubo pruebas sólidas a favor del tratamiento con ejercicios, en comparación con ningún tratamiento, con respecto a la función muscular y la movilidad, mientras que no se encontraron pruebas de mejoría de la fatiga, en un estudio solamente. Ningún programa de ejercicios específicamente proyectado fue más satisfactorio que otro. No se describieron los efectos nocivos en los estudios incluidos.
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A N T E C E D E N T E S
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central. La distribución variable de la desmielinización y la pérdida axonal en todo el sistema nervioso central puede llevar a trastornos de fuerza muscular, sensibilidad, coordinación y equilibrio, así como déficits visuales, cognitivos y afectivos, que pueden resultar en limitaciones progresivas graves del funcionamiento en la vida diaria. Aunque se desconoce la etiología exacta de la enfermedad, en general, se acepta que la EM incluye una respuesta inmunitaria anormal dentro del sistema nervioso central. En Europa, al menos 350 000 personas padecen la enfermedad. Existen muchas variaciones entre y dentro de los países europeos en la incidencia de la EM (3,4/100 000 entre 1983 y 1987 en áreas occidentales de Noruega a 11,6/100 000 entre 1979 y 1993 en Seinäjoki occidental, Finlandia) y su prevalencia (38 a 58/100 000 en Francia a 144/100 000 en el noroeste de Cerdeña), así como en el estándar general de atención para pacientes con EM (Pozzilli 2002).
Uno de los objetivos principales de la rehabilitación para pacientes con esclerosis múltiple es aumentar los niveles de actividad física y participación para aumentar su independencia (Langdon 1999). Adelantos recientes en las farmacoterapias, como con ß-interferón que ofrecen una esperanza renovada de reducir la tasa de recaídas (Anonymous 1995). Sin embargo, todavía no se ha demostrado un efecto clínicamente significativo de la farmacoterapia sobre la discapacidad (actividad) (Freeman 1997). Por consiguiente, los tratamientos sintomáticos y de
apoyo que procuran optimizar el funcionamiento cotidiano de los pacientes con EM continúan siendo importantes. Se considera que la función de la rehabilitación con entrenamiento físico como un componente fundamental es importante en este proceso. En la mayoría de los casos, el tratamiento con ejercicios forma parte de un enfoque multidisciplinario orientado (por ejemplo, Freeman 1997; Patti 2003); aunque, a veces, sólo una disciplina ofrece el tratamiento (por ejemplo, Fuller 1996; Svensson 1994).
Según se sabe, la efectividad de los programas de rehabilitación basados en ejercicio para la esclerosis múltiple no se ha evaluado formalmente en una revisión sistemática. En 2001, se realizó un metanálisis sobre la efectividad de las intervenciones físicas, psicológicas y funcionales en el tratamiento de pacientes con esclerosis múltiple (Baker 2001), lo que sugirió que la terapia ocupacional (TO) fue efectiva al tratar los déficits en la EM. Sin embargo, esta revisión sistemática no se centró en los efectos del tratamiento con ejercicios solamente, sino también en los efectos de otros regímenes de intervención, como la psicoterapia y la electroterapia. Además, se incluyeron en el análisis los diseños preexperimentales sin un grupo control, lo que puede haber sesgado los resultados obtenidos. Recientemente, se realizó una revisión sistemática sobre la efectividad de las intervenciones de TO en la capacidad funcional, la participación social o la calidad de vida relacionada con la salud o ambas en pacientes con EM (Steultjens 2003). No pueden establecerse recomendaciones sobre si la terapia ocupacional mejora el resultado en pacientes con EM. Los autores llegan a la conclusión de que se necesita investigación
adicional, debido a la ausencia de estudios (controlados aleatorios) de eficacia. Además, la revisión de Steultjens (Steultjens 2003) no se centró en los efectos del tratamiento con ejercicios solamente, sino también examinó los efectos de la educación, el asesoramiento y las recomendaciones. Además, se incluyeron en el análisis ensayos cuasiexperimentales (Cook 1980). Esta revisión se centró sólo en los efectos del tratamiento con ejercicios para la EM.
O B J E T I VO S
El objetivo primario de la presente revisión fue determinar si el tratamiento con ejercicios es un tratamiento efectivo para los pacientes con EM, en cuanto a las actividades de la vida diaria (AVD).
El objetivo secundario es determinar los efectos del tratamiento con ejercicios sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en estos pacientes.
C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R AC I Ó N D E L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
Tipos de estudios
La revisión se restringió a ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA). Los ECA se definen como ensayos en los cuales los investigadores asignan a las personas elegibles para el grupo control y tratamiento sobre una base aleatoria (Clarke 2000). Los ensayos cruzados (cross-over) aleatorios se consideraron como ECA (Clarke 2000).
Tipos de participantes
Se incluyeron estudios con pacientes, de todas las edades y de ambos sexos, quienes cumplieron con un diagnóstico clínico de esclerosis múltiple (según fue descrito por McDonald 2001; Poser 1983; Schumacher 1965). Para su inclusión en esta revisión, los pacientes bajo investigación tienen que estar libres de exacerbación.
Tipos de intervención
Se consideraron para la inclusión todos los ensayos que cumplieron con la definición de los autores de tratamiento con ejercicios. El tratamiento con ejercicios se definió como: "una serie de movimientos con la intención de entrenar o desarrollar el cuerpo a través de una práctica sistemática o como un entrenamiento físico para promover la buena salud física" (Diccionario del Nuevo Mundo de Webster 1982)
El objetivo del tratamiento con ejercicios tenía que asociarse a uno o más de los siguientes códigos de la International Classification of Functioning (ICF) (Apéndice I): código b455 (funciones relacionadas con la tolerancia al ejercicio), código d410 (cambiar las posturas corporales básicas), código d415 (mantener la posición corporal), código d430 (levantar y llevar objetos), código d435 (mover objetos con las extremidades inferiores), código d440 (uso fino de las manos), código d445
(uso de manos y brazos) código d450 (andar), código d455 (desplazarse alrededor del entorno), código d460 (desplazarse alrededor de diferentes lugares), código d510 (lavarse uno mismo), código d530 (uso del baño), código d540 (vestirse), código d550 (comer), código d560 (beber).
Por consiguiente, las intervenciones incluidas se refirieron a los estudios que aplicaron:
rehabilitación, fisioterapia (con o sin uso de equipo de entrenamiento), entrenamiento, entrenamiento funcional, entrenamiento físico domiciliario y ejercicio acuático. Los estudios se excluyeron si el tratamiento se centraba principalmente en la mejoría de las funciones físicas, pero se asociaba con el aprendizaje para manejar productos, tecnología y equipos en la vida diaria. Como resultado, se excluyeron los siguientes códigos de las clasificaciones ICF: código e120 (productos y tecnología para la movilidad y transporte personal interior y exterior), código e1151(productos y tecnología de ayuda para uso personal en la vida diaria).
De acuerdo con los códigos anteriores para la exclusión, las siguientes intervenciones no se incorporaron en el presente análisis: baños, electroterapia, estimulación eléctrica (funcional, neuromuscular), estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (Ver Apéndice I).
Tipos de medidas de resultado
Se incluyeron los estudios que utilizaron los tipos de resultado que midieron los aspectos de la limitación de las actividades o la CVRS
E S T R AT E G I A D E BÚ S QU E DA PA R A L A I D E N T I F I C AC I Ó N D E L O S E S T U D I O S Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: (1) El Registro Especializado del Grupo Cochrane de EM (Cochrane MS Group Specialised Register) (marzo de 2004) (2) El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, número 2, 2004)
(3) MEDLINE (enero 1966 hasta marzo 2004) (4) EMBASE (enero 1988 hasta marzo 2004) (5) CINAHL (desde 1982 hasta marzo 2004) (6) PEDro (desde 1999 hasta marzo 2004)
(7) Bases de datos holandesas PICarta y DOC-online (1999 hasta marzo 2004)
Además, se realizó una búsqueda manual en la revista "Esclerosis múltiple". Se examinaron las referencias presentadas en las publicaciones pertinentes y se buscaron los resúmenes de congresos publicados. Se estableció contacto con el autor principal del estudio cuando se necesitó más información acerca del ensayo.
Se aplicaron los siguientes procedimientos para identificar ensayos en la base de datos de Pubmed (MEDLINE) y se adaptaron para aplicarlos a las otras bases de datos:
#1 Search Multiple Sclerosis #2 Search MS
#3 Search Demyelinating Autoimmune Diseases, CNS #4 Search #1 OR #2 OR #3
Intervenciones: #5 Search effectiveness #6 Search cohort effect #7 Search effect$
#8 Search #5 OR #6 OR #7 #9 Search exercise therapy #10 Search physiotherapy #11 Search occupational therapy #12 Search functional therapy #13 Search physical therapy
#14 Search #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 #15 Search $therapy #16 Search physical$ #17 Search physio$ #18 Search training$ #19 Search function$ #20 Search #15 OR #16 OR #17 OR # 18 OR #19 #21 Search activities of daily living
#22 Search ADL #23 Search #21 OR #22 #24 Search recovery of function #25 Search disability of function #26 Search disability
#27 Search #24 OR #25 OR #26 #28 Search rehabilitation
#29 Search #8 OR #14 OR #20 OR #23 OR #27 OR #28 Tipo de publicación:
#30 Search randomised controlled trial #31 Search randomised controlled trials #32 Search randomised clinical trial #33 Search randomised clinical trials #34 Search random$
#35 Search random allocation #36 Search RCT
#37 Search controlled clinical trial #38 Search clinical trial
#39 Search experimental clinical trial #40 Search true experimental clinical trial #41 Search research design
#42 Search human
#43 Search#32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 OR #39 OR #40 OR #41 OR #42 OR #43 AND #44 Indicación, intervención y tipo de publicación:
#44 Search #4 AND #29 AND #43
M É TO D O S D E L A R E V I S I Ó N Selección de los estudios
Dos revisores (MJCP y MBR), de forma independiente, realizaron un cribaje (screening) de los títulos y resúmenes de todos los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda y desecharon las publicaciones que no eran pertinentes para crear una lista de estudios elegibles. Tras recuperar los ensayos y las revisiones potenciales, cada revisor aplicó de manera independiente los criterios de inclusión/exclusión a los informes completos sin cegar. Cuando fue necesario, se buscó información adicional para todos los ensayos que parecían cumplir con los criterios de inclusión. Se utilizó el consenso para resolver los desacuerdos en cuanto a la inclusión final de los estudios y se consultó a un tercer revisor si persistían los desacuerdos.
Evaluación de la calidad metodológica
Dos revisores (DB, MBR) evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los ensayos incluidos, mediante una lista de puntuación de 11 elementos (ver Apéndice 2). Esta lista contiene siete criterios para la validez interna y cuatro criterios descriptivos. Todos los elementos se calificaron como claramente sí (dos puntos), claramente no (cero puntos) o incierto (un punto). Se aplicó igual ponderación a todos los ítems. Se sumaron las puntuaciones de los ítems individuales para obtener una puntuación general. El acuerdo entre los evaluadores con respecto a las puntuaciones de la escala de calidad metodológica se evaluó mediante la estadística kappa. (Cohen 1960). El coeficiente kappa varía entre cero (acuerdo explicado en su totalidad por el azar) y uno (acuerdo perfecto). Un tercer revisor resolvió los desacuerdos.
Extracción de los datos
Los revisores extrajeron sistemáticamente la siguiente información: diseño del estudio, descripción de la asignación al azar, características de los participantes (número, tipo de EM, duración de la enfermedad, edad, sexo y puntuación de la Expanded Disability Status Scale [EDSS] [Escala Extendida de Nivel de Discapacidad - EEND]), criterios de inclusión/exclusión, descripción del estudio y tratamiento de control, medidas de resultado, duración del seguimiento y número de pacientes que se retiraron o abandonaron el ensayo. Para los estudios donde faltaban datos necesarios, se solicitaron detalles adicionales al autor principal del manuscrito.
Análisis
Para permitir las diferencias del contraste de tratamiento aplicado, el análisis se centró en las comparaciones de una intervención de tratamiento con ejercicios con una intervención sin ejercicios. Los estudios que aplicaron entrenamiento con ejercicios para el grupo control también se separaron de aquellos estudios en los cuales el grupo control no recibió entrenamiento con ejercicios. En el caso de la comparabilidad entre dos o más estudios independientes, se combinaron los resultados informados en resúmenes de tamaños del efecto. Si un análisis cuantitativo no era aplicable debido a la diversidad de medidas de resultado, entonces se realizaba una síntesis cualitativa de las mejores pruebas en base a la lista Cochrane (ver "Calidad metodológica de los estudios incluidos"). Los estudios incluidos
que obtuvieron al menos un 50% (u 11 de cada 22 puntos) de la puntuación de calidad metodológica máxima factible se consideraron de "calidad alta", mientras que los estudios que obtuvieron diez puntos o menos en la lista Cochrane fueron juzgados como ECA de "calidad baja" (van Tulder 2003). Las pruebas se calificaron en "Pruebas sólidas" (pruebas de los estudios que proporcionan resultados coherentes, estadísticamente significativos de medidas de resultado en ECA múltiples de calidad alta), "Pruebas moderadas" (pruebas de los estudios que proporcionan al menos los resultados coherentes entre ECA múltiples de calidad baja o ECC o un ECA de calidad alta o una combinación de éstos) o "Pruebas limitadas" (un ECA de calidad baja o ECC o ambos). Las "Pruebas conflictivas" se clasificaron como resultados positivos estadísticamente significativos y resultados negativos estadísticamente significativos entre ECA, ECC o ambos. La " Ausencia de pruebas" se clasificó como ningún ECA o ECC si el número de estudios que muestran las pruebas es menor del 50% del número total de estudios recuperados dentro de la misma categoría de calidad metodológica (van Tulder 2003).
D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S
Las búsquedas electrónica y manual identificaron 2593 títulos y resúmenes. De éstos, 2570 fueron excluidos. Las razones para la exclusión fueron: referencia a enfermedades o trastornos del sistema nervioso central distintas a EM, referencia a EM, pero no en combinación con tratamiento con ejercicios y publicaciones duplicadas. Se excluyeron las tesis, a menos que un artículo de ellas se publicara en una revista. De los restantes 24 artículos, siete reunieron todos los criterios de inclusión según se mencionó anteriormente ( DeBolt 2004; Jones 1999; Lord 1998; Mostert 2002; Petajan 1996; Solari 1999; Wiles 2001). Los 17 ensayos excluidos (Craig 2003; DeSouza 1984; Di Fabio 1997; Di Fabio 1998; Freeman 1997; Freeman 1999; Fuller 1996; Gehlsen 1984; Gehlsen 1986; Ketelaer 1978; Langdon 1999; Lanzetta 2004; Patti 2003; Peterson 2001; Rodgers 1999; Svensson 1994; Wiles 2003) y los detalles por los que no cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión se describen en la tabla "Características de los estudios excluidos". Se discutió Freeman 1999, pero finalmente se rechazó porque el objetivo del ensayo era el tratamiento multidisciplinario y no el tratamiento con ejercicios. Además, la revisión de los resúmenes de congresos para los ensayos inéditos y en curso del tratamiento con ejercicios en la EM resultó en dos ECA adicionales (Carter 2003; O'Connell 2003). Los primeros autores de estos dos ECA proporcionaron información.
La estrategia de búsqueda obtuvo nueve ECA (Carter 2003; DeBolt 2004; Jones 1999; Lord 1998; Mostert 2002; O'Connell 2003; Petajan 1996; Solari 1999; Wiles 2001) que se incluyen en la presente revisión. Los detalles de los nueve ensayos incluidos en la presente revisión aparecen en la tabla "Características de los estudios incluidos" y en la "Tabla
adicional 1". Los nueve ensayos incluidos se realizaron en cinco países diferentes (siete en Europa y dos en Estados Unidos). Todos los ensayos se publicaron posteriormente a 1995 y en inglés. Los nueve ensayos incluidos involucraron un total de 260 participantes. Seis ensayos tuvieron entre 20 y 50 participantes (DeBolt 2004;Lord 1998; Mostert 2002; Petajan 1996; Solari 1999; Wiles 2001), mientras que en tres ensayos se incluyeron menos de 20 participantes (Carter 2003; Jones 1999; O'Connell 2003).
Seis ensayos (Carter 2003; DeBolt 2004; Jones 1999; O'Connell 2003; Petajan 1996; Wiles 2001), que incluían 164 participantes, compararon una o dos intervenciones de tratamiento con ejercicios con ninguna condición de tratamiento y tres ensayos (Lord 1998; Mostert 2002; Solari 1999), que incluían 96 participantes, compararon dos intervenciones que cumplieron con los criterios de tratamiento con ejercicios. Las características del estudio se proporcionan detalladamente en la tabla "Características de los estudios incluidos" y en la Tabla adicional 2.
C A L I DA D M E TO D O L Ó G I C A
No pudieron obtenerse las puntuaciones de calidad metodológicas iniciales para los estudios de Carter 2003 y O'Connell 2003, ya que sólo estaban disponibles los resúmenes publicados como resúmenes de congresos. Las puntuaciones de calidad metodológica de los estudios anteriores se basaron en la información adicional, según proporcionaron los primeros autores. Dos revisores (DB, MBR) evaluaron independientemente la calidad metodológica de los ensayos restantes. Estos resultados se presentan en la Tabla adicional 2. Hubo desacuerdo entre dos revisores independientes en seis de los 77 criterios calificados (7,8%). La kappa de Cohen fue 0,88. Las puntuaciones de calidad metodológica de los seis estudios incluidos que investigaron el tratamiento con ejercicios versus ningún tratamiento con ejercicios variaron del 50% al 73% de la puntuación máxima factible, mientras que los tres estudios centrados en el tratamiento con ejercicios versus una intervención de ejercicios de control variaron del 64% al 82%. Todos los estudios se clasificaron como ECA de calidad metodológica alta. Para los nueve estudios, se enumera a continuación un resumen de los indicadores fundamentales de la validez interna.
Ocultamiento de la asignación: Seis estudios (DeBolt 2004; Jones 1999; Lord 1998; O'Connell 2003; Solari 1999; Wiles 2001) proporcionaron alguna información acerca del método de asignación al azar utilizado, lo que sugirió que probablemente se ocultó la asignación al azar o que las listas de asignación al azar se generaron de manera adecuada o ambos.
Análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis): Tres estudios (Carter 2003; O'Connell 2003; Solari 1999) declararon que utilizaron el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis).
Evaluación de resultados cegada: Dos estudios (Solari 1999; Wiles 2001) declararon que habían utilizado un evaluador cegado para todas las medidas de resultado.
Todos los estudios proporcionaron información sobre temas éticos. Todos los participantes dieron consentimiento por escrito y los protocolos del ensayo fueron aprobados por los comités de ética de investigación.
R E S U LTA D O S
Características de los participantes
Los detalles se presentan en la tabla "Características de los estudios incluidos" y en la Tabla adicional 2. Todos los participantes de los estudios considerados en la presente revisión cumplieron un diagnóstico clínico de esclerosis múltiple. La mayoría de los estudios incluidos describe que un neurólogo evaluó la elegibilidad de los pacientes para la inclusión. No se definieron los criterios para la exacerbación o la recaída. Para los ensayos que comparaban el tratamiento con ejercicios con ningún tratamiento con ejercicios, la gravedad de la enfermedad, según expresó la puntuación EDSS, varió de 1 a 6,5. Además, se consideraron diferentes tipos de EM (benigna, recurrente-remitente, secundaria-progresiva, progresiva y crónica). La duración media de la enfermedad de los sujetos varió entre 4,3 y 15,1 años. El porcentaje medio de mujeres varió del 30% al 83% y la edad media de los participantes varió de 34,8 a 51,6 años. Para los ensayos que comparaban el tratamiento con ejercicios con una intervención de ejercicios de control, las puntuaciones EDSS variaron de 1 a 6,5; se consideraron las EM recurrente-remitente, primaria-progresiva, secundaria-progresiva y progresiva crónica. La duración media de la enfermedad de los participantes varió entre 11,2 y 18,3 años. El porcentaje medio de mujeres varió de 48 a 85 y la edad media de los participantes varió de 44 a 54 años.
Características de los estudios
Tratamiento con ejercicios versus ningún tratamiento con ejercicios
En el estudio de Petajan 1996, los pacientes ambulatorios con EM participaron en un programa de entrenamiento de ejercicios de pacientes ambulatorios de 15 semanas para mejorar las medidas de aptitud física y para determinar sus efectos sobre la AVD, el estado de ánimo y los niveles de fatiga. Los pacientes con EM se asignaron al azar a un grupo con o sin ejercicios. El tratamiento con ejercicios constaba de tres sesiones de 40 minutos por semana de ergometría combinada de brazos y piernas. De los 54 pacientes seleccionados originalmente para el estudio, seis se excluyeron por razones no relacionadas con el proyecto de investigación y con la EM. Se excluyeron dos sujetos adicionales tras una exacerbación de la EM. Por lo tanto, se utilizaron los datos de 46 participantes para el análisis estadístico. Comparado con el grupo control, el grupo de tratamiento con ejercicios mostró aumentos estadísticamente significativos de la capacidad aeróbica máxima (VO2 máx.) y la Capacidad de Trabajo Físico (CTF) después del período de
tratamiento. En cuanto a la fuerza isométrica máxima, después de 15 semanas de intervención, se encontraron diferencias significativas entre los grupos para la fuerza de las extremidades superiores sumada (es decir, flexión y extensión de hombros, flexión y extensión de codos) y para la fuerza de las extremidades inferiores sumada (es decir, extensión y flexión de cadera, flexión y extensión de rodillas). Para las extremidades superiores, tres de los cuatro grupos musculares medidos (es decir, flexión, extensión de hombros y flexión de codos) lograron cambios estadísticamente significativos. Mientras que para las extremidades inferiores, uno de los cuatro grupos musculares medidos (extensión de rodillas) logró cambios estadísticamente significativos. Comparado con el grupo sin ejercicios, el grupo de tratamiento con ejercicios mejoró significativamente en todos los aspectos de la subescala física (es decir, deambulación, movilidad, cuidado del cuerpo y movimiento) del Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad (PCE) después de diez semanas de entrenamiento. Después de 15 semanas de entrenamiento, había todavía un efecto considerable para la puntuación total sobre la subescala física (pero sólo el aspecto de la movilidad alcanzó significación). Jones 1999 comparó un programa de ejercicios de movilidad con un programa de entrenamiento con ejercicios de pierna con pesas y con un grupo control que no recibió ejercicios. Ambos programas de ejercicios se realizaron en el hogar. Diecinueve pacientes con EM se asignaron al azar a los tres brazos del ensayo. Un paciente del grupo de ejercicios de pierna con pesas abandonó el estudio después de cuatro semanas, debido a dolor lumbar, lo que no se consideró como un resultado de la intervención. Un paciente del grupo de ejercicios de movilidad sufrió una recaída poco después del inicio del estudio. Estos abandonos dejaron a 17 pacientes para los análisis estadísticos. La fuerza muscular (FM) de los cuádriceps y las actividades funcionales de caminata y traslado (Caminata y Traslado Cronometrados) se midieron respectivamente. Aunque el grupo de la pierna con pesas mejoró significativamente en el tiempo necesario para trasladarse de silla; no se hallaron diferencias significativas entre los tres grupos para la velocidad de marcha, la capacidad de traslado y la fuerza muscular.
Wiles 2001 realizó un ensayo cruzado (cross-over) aleatorio para determinar si la fisioterapia puede mejorar la movilidad en los pacientes con EM crónica y si existe una diferencia entre los tratamientos en el hogar y en el consultorio externo. Cuarenta y dos pacientes con EM crónica se asignaron al azar a una de las seis permutaciones de los intervalos de tres semanas: los tratamientos constaban de fisioterapia en el hogar, en el consultorio externo y ausencia de tratamiento. Cuarenta pacientes formaron la base del análisis, porque dos pacientes rehusaron someterse a evaluaciones adicionales. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas, tanto en los grupos de ejercicio sobre el Índice de movilidad de Rivermead (RMI, por su sigla en inglés), como en cualquiera de las medidas de movilidad secundarias (es decir, tiempo de equilibrio, caminata cronometrada, prueba de clavijas en nueve
hoyos, la assessor global mobility change scale (escala del evaluador de cambio de movilidad global), EVA-movilidad del paciente, EVA-movilidad del cuidador y EVA-caídas). En Wiles 2001, se informó sobre un efecto significativo del tratamiento sobre el resultado primario del RMI al comparar la fisioterapia en el hogar con ausencia de fisioterapia. Esto fue corroborado por los efectos significativos sobre todas las medidas secundarias antes mencionadas a favor del tratamiento con ejercicios en comparación con ausencia de ejercicio. Además, se encontraron efectos estadísticamente significativos a favor del tratamiento con ejercicios para el estado de ánimo y la reducción de la ansiedad y la depresión medidas con la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Escala de ansiedad y depresión hospitalarias - EADH).
En Carter 2003, 11 participantes con EM de leve a moderada, quienes pudieron caminar durante al menos cuatro minutos, se asignaron al azar a un grupo con ejercicios o a un grupo sin ejercicios. El programa de pacientes ambulatorios de 12 semanas de ejercicio-entrenamiento consistió en dos sesiones semanales de ejercicios generales aeróbicos, fortalecimiento y flexibilidad supervisados. De los 13 participantes seleccionados originalmente para el estudio, dos se excluyeron antes del comienzo de la intervención, uno presentaba hipertensión y otro, cáncer abdominal. Hubo una reducción significativa del índice de costo fisiológico normalizado (ICF, representado por la fórmula: Frecuencia cardíaca en actividad - Frecuencia cardíaca en reposo [latidos por minuto] dividido por las puntuaciones de la velocidad de la marcha [metros por minuto] después de 12 semanas en el grupo de ejercicios, pero no en el grupo control sin ejercicios. Además, hubo una diferencia significativa entre los grupos en el cambio de porcentaje en el ICF. Al comparar el grupo de ejercicios con el grupo sin ejercicios, se observaron efectos significativos para la fuerza isométrica en los flexores de la cadera y de la rodilla en ambos miembros, los extensores de la rodilla y los flexores dorsales del tobillo del miembro derecho, pero no en los flexores dorsales del tobillo o los extensores de la rodilla del miembro izquierdo. O'Connell 2003 realizó un ensayo controlado aleatorio para evaluar los efectos de un programa de tratamiento con ejercicios de pacientes ambulatorios en pacientes que sufren EM con discapacidad leve. Once participantes, en el estadio recaída-remisión de la enfermedad, se asignaron al azar a un grupo con ejercicios o sin ejercicios. El entrenamiento con ejercicios consistió en una hora entrenamiento aeróbico supervisado de tipo circuito, dos veces por semana y ejercicio individual, una vez a la semana. Se excluyeron dos participantes del grupo experimental debido a recaídas. Después del programa de entrenamiento con ejercicios durante tres meses, el grupo de ejercicios había mejorado significativamente con respecto a la condición física, según medición de la Prueba de Esfuerzo Progresiva Modificada (PEPM) y la calidad de vida, según medición de la Evaluación Funcional de Esclerosis Múltiple (EFEM), en comparación con el valor inicial. El cambio medio de la frecuencia cardíaca, la cadencia y la Escala de Percepción
de Esfuerzo de Borg fueron estadística y significativamente mayores, a favor del grupo con ejercicios, en comparación con el grupo sin ejercicios. No se encontraron diferencias significativas en la Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS) (Escala de Impacto de la Esclerosis Múltiple) y la velocidad de marcha.
En el estudio de DeBolt 2004, los pacientes con EM participaron en un programa domiciliario de ejercicios de resistencia de ocho semanas para examinar los efectos en el equilibrio, la capacidad de extensión de piernas y la movilidad. Después de la estratificación por nivel de discapacidad y edad, los participantes se asignaron al azar a un grupo con ejercicios o a un grupo sin ejercicios. El tratamiento con ejercicios constaba de entrenamiento de resistencia (es decir, subir a sillas, arremetidas, subir escalones, pararse sobre el talón y dedos del pie y doblar las piernas) tres veces por semana. El grupo control mantuvo el nivel actual de actividad. De los 37 pacientes originalmente seleccionados para el estudio, se excluyó uno después de una exacerbación de la EM. Por lo tanto, quedaron los datos de 36 participantes (grupo de ejercicio n = 19 y controles n = 17) para el análisis estadístico. Después de la intervención, se encontró una diferencia significativa entre los grupos, en cuanto a la fuerza del extensor de la pierna. No se encontraron efectos entre los grupos para el tratamiento con ejercicios en cuanto a la movilidad y el equilibrio.
Tratamiento con ejercicios versus una intervención de control con ejercicios
Lord 1998 utilizó un estudio piloto para comparar dos enfoques de tratamientos con ejercicios para mejorar la marcha en pacientes ambulatorios con trastornos causados por la EM. Se efectuó la comparación entre una facilitación y un enfoque orientado a la tarea. En total, se asignaron al azar 23 pacientes con EM clínicamente estable; sin embargo, se excluyeron tres participantes (dos del grupo de facilitación y uno del grupo de tarea), debido a una recaída o intervención médica adicional. Diez participantes en cada grupo finalizaron el estudio y se les aplicó un mínimo de 15 tratamientos durante un período de cinco a siete semanas. Los participantes en ambos grupos mostraron una mejoría general significativa en la movilidad, según medición de la caminata cronometrada de diez metros, longitud de avance, RMI y la Evaluación Visual de la Marcha de Rivermead y en el equilibrio mediante la Prueba de Equilibrio de Berg. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de ejercicios
Solari 1999 evaluó la eficacia de un programa de rehabilitación física, en pacientes hospitalizados sobre la deficiencia (funciones y estructuras corporales), discapacidad (actividades) y calidad de vida (CdV) de pacientes con EM en un estudio controlado, simple ciego y aleatorio. Se asignaron 50 pacientes ambulatorios con EM a tres semanas de rehabilitación física (grupo de estudio) o a los ejercicios realizados en el hogar (controles). El programa de rehabilitación de pacientes hospitalizados consistió en períodos de ejercicios dos veces al día, cada uno de 45 minutos de duración, e incluía
intervenciones pasivas (estiramiento, movilización) y activas (por ejemplo, facilitación de un modelo de marcha normal). Los pacientes se evaluaron al inicio del estudio y a las tres, nueve y 15 semanas. Cinco pacientes se retiraron del estudio antes del final del período de estudio (tres en el grupo de rehabilitación: uno sufrió exacerbación, dos sufrieron deterioro clínico; dos en los grupos controles: uno no logró presentarse a la última revisión, uno sufrió deterioro), pero se incluyeron todos en los análisis. No se encontraron diferencias significativas para la deficiencia (funciones y estructuras corporales), según medición de la Expanded Disability Status Scale (EDSS). Al final de la intervención, se observaron diferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupo control en la discapacidad (actividades), según evaluación del ámbito motriz de la Medida de Independencia Funcional (MIF) y de la salud general relacionada con la CdV, según medición de la puntuación de composición mental (función-limitación emocional, salud mental, vitalidad y funcionamiento social) de los SF-36. Estas diferencias permanecieron durante nueve semanas.
En Mostert 2002, 37 pacientes con EM que participaban en un programa de rehabilitación de pacientes hospitalizados se asignaron al azar a un grupo de entrenamiento de ejercicios aeróbicos o a un grupo sin entrenamiento. La intervención de entrenamiento aeróbico de cuatro semanas constaba de cinco sesiones de 30 minutos por semana de ejercicios de bicicleta, con intensidad personalizada. El grupo sin ejercicios participó en la fisioterapia normal del programa de rehabilitación, pero acordó no aumentar su nivel de actividad física. De los 37 pacientes originalmente incluidos, 26 quedaron para los análisis estadísticos. Dos se excluyeron debido al cambio significativo en el electrocardiograma de esfuerzo. Tres pacientes abandonaron el estudio directamente después de la asignación aleatoria al grupo de ejercicios. Dos sufrieron espasticidad elevada de las extremidades inferiores después de la prueba. Del grupo sin ejercicios, tres pacientes tuvieron problemas de motivación para mantener el programa de intervención; otros dos tuvieron exacerbaciones de síntomas. Comparado con el valor inicial, el grupo con ejercicios demostró una mejoría significativa del umbral aeróbico, una mejoría en la CVRS (según medición del SF-36) y un aumento del nivel de actividad. Sin embargo, en los análisis estadísticos del presente estudio se restringieron a la comparación dentro del grupo. Por consiguiente, los efectos diferenciales entre los grupos continúan siendo no concluyentes.
Síntesis de las mejores pruebas
Todos los detalles de las medidas de resultado basadas en las evaluaciones entre los grupos se presentan en la Tabla adicional 3.
Tratamiento con ejercicios versus ningún tratamiento con ejercicios
La mejor síntesis de pruebas de los estudios que comparaban el tratamiento con ejercicios versus tratamiento sin ejercicios
para pacientes con EM se basó en seis ECA (164 participantes). Todos los estudios eran de elevada calidad metodológica. Se encontraron pruebas sólidas a favor del tratamiento con ejercicios en el resultado de las funciones relacionadas con la fuerza muscular (código b730 de la ICF, ver Apéndice 1), según medición de la máxima contracción voluntaria (Jones 1999; Jones 1999), Evaluación miométrica cuantitativa (Carter 2003) y fuerza del extensor de la pierna (DeBolt 2004) y las funciones de tolerancia al ejercicio (código b455 de la ICF), según medición la Prueba de Esfuerzo Progresiva Modificada (O'Connell 2003), Capacidad de trabajo físico (Petajan 1996), VO2-máx. (Petajan 1996), el Índice de Costo Fisiológico (Carter 2003) y la Borg's Perception of Exertion Scale (Escala de Percepción de Esfuerzo de Borg) (O'Connell 2003O). Además, se encontraron pruebas sólidas para el tratamiento con ejercicios en las actividades relacionadas con la movilidad (códigos de la ICF d410 cambiar las posturas corporales básicas, d415 mantener la posición del cuerpo, d450 andar, d455 desplazarse por el entorno y d460 desplazarse por distintos lugares), según medición del Índice de Movilidad de Rivermead (Wiles 2001), traslado cronometrado (Jones 1999), tiempo de equilibrio (Wiles 2001) y cadencia al andar (O'Connell 2003).
Se encontraron pruebas moderadas en cuanto a que el tratamiento con ejercicios mejoraba el uso de manos y brazos (código d445 de la ICF), según medición de la Prueba de clavijas de nueve hoyos (Wiles 2001), y que mejoraba el estado de ánimo, según evaluación de la Hospital Anxiety and Depression Scale (Escala de ansiedad y depresión hospitalarias) (Wiles 2001) y el Perfil de los estados de ánimo (Petajan 1996). No se hallaron pruebas de que el tratamiento con ejercicios tenga un efecto considerable sobre el resultado de los lípidos en sangre, la composición corporal y la EDSS (Petajan 1996), la fatiga, según medición de la Fatigue Severity Scale (Escala de Gravedad de la Fatiga) (Petajan 1996) y la deficiencia cognitiva, según medición de la Prueba Corta de Orientación, Memoria y Concentración (Wiles 2001). Además, no se encontraron pruebas para el resultado en la AVD y la AVD instrumental en general. Finalmente, no se hallaron pruebas para el tratamiento con ejercicios en el resultado de la CVRS, según medición de la Multiple Sclerosis Impact Scale y la (O'Connell 2003) Evaluación Funcional de la Esclerosis Múltiple y el Perfil del Impacto de la Enfermedad (Petajan 1996).
Tratamiento con ejercicios versus una intervención de control con ejercicios
Tres ECA (96 participantes de calidad metodológica alta compararon el tratamiento con ejercicios con una intervención de control. En los tres estudios, la intervención de control cumplió también con los criterios de tratamiento con ejercicios. La mejor síntesis de pruebas indica que no existen pruebas (Lord 1998;Mostert 2002; Solari 1999) de que el tratamiento con ejercicios sea más efectivo que una intervención de control con ejercicios para los pacientes con EM en los factores
relacionados con la aptitud física (VO2-máx.), la movilidad, (velocidad de marcha, longitud del avance, Índice de movilidad de Rivermead, Evaluación Visual de la Marcha de Rivermead, Prueba de Equilibrio de Berg, dominio motriz de la Medida de Independencia Funcional y Cuestionario de Actividad Física de Baecke), la fatiga (Fatigue severity Scale) y la calidad de vida relacionada con la salud (SF-36).
D I S C U S I Ó N
Esta revisión sistemática investigó la efectividad del tratamiento con ejercicios para los pacientes con EM, en cuanto a las actividades de la vida diaria y la calidad de vida relacionada con la salud. Lamentablemente, la combinación estadística de los datos no fue posible, debido principalmente a las diferencias de las mediciones de resultado. En cambio, se realizó un análisis cualitativo mediante los niveles de las pruebas que muestran pruebas sólidas a favor del tratamiento con ejercicios en comparación con ningún tratamiento con ejercicios en cuanto a las funciones de la fuerza muscular, las funciones de tolerancia al ejercicio y las actividades relacionadas con la movilidad. Se halló evidencia moderada de mejoría en el estado de ánimo. Sin embargo, no se observaron pruebas para el tratamiento con ejercicios sobre la fatiga y la percepción de la incapacidad cuando se compararon con el tratamiento sin ejercicios. Finalmente, no se hallaron pruebas acerca de que los programas específicos de tratamiento con ejercicios, incluido el tipo de tratamiento con ejercicios y el tipo de contexto, fuesen superiores a otros tratamientos con ejercicios para mejorar las actividades y la participación. Este último hallazgo indica que el contraste del tratamiento entre el tratamiento experimental y de control es un elemento importante en la determinación de la efectividad del tratamiento en la EM. Aunque las conclusiones anteriores se basan en ECA de calidad alta, debe señalarse que la mayoría de los estudios incluía un número reducido de pacientes. Esta falta de poder estadístico podría haber introducido el error tipo II. Además, parece que los estudios incluidos se enfatizaron al presentar los resultados sobre las diferencias dentro del grupo. Es más, un estudio restringió el análisis estadístico a los cambios dentro del grupo y no a las diferencias entre los grupos (Mostert 2002). Curiosamente, sólo el estudio de Mostert 2002 describe pruebas de los efectos nocivos después de probar en dos sujetos mediante la espasticidad elevada de las extremidades inferiores. Sin embargo, ninguno de los nueve estudios incluidos describió pruebas de los efectos nocivos del tratamiento con ejercicios. Aunque en siete ensayos se informaron abandonos causados por la exacerbación de la EM en los grupos que recibían entrenamiento con ejercicios (dos en Petajan 1996; uno en Jones 1999; tres en Lord 1998; uno en Solari 1999; dos en Mostert 2002; dos en O'Connell 2003; uno en DeBolt 2004), ninguno de los autores de los ensayos referidos relacionó estos abandonos con la intervención aplicada. Este último resultado parece ser importante, porque tradicionalmente, los médicos
han advertido a las personas con EM que eviten el tratamiento con ejercicios, debido al efecto potencial sobre el desencadenamiento de una exacerbación o empeoramiento de la enfermedad. El aumento de la temperatura central puede llevar al aumento transitorio de la frecuencia de signos y síntomas clínicos de la EM (White 2000). Al reconocer que la fatiga afecta a la gran mayoría de los pacientes, se creyó que el ejercicio no podía tolerarse y que era preferible centrarse en la preservación de la energía. Por otro lado, evitar el ejercicio también tiene sus desventajas. Las personas sedentarias presentan un mayor riesgo de desarrollar un gran número de otros problemas de salud, como la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Además, los niveles de actividad muy bajos que se observaron en las personas con EM (Ng 1997; Stuifbergen 1997) a menudo coinciden con una pérdida en las actividades de ocio, los contactos sociales o las actividades normales de la vida diaria, que son importantes para la autoestima y el bienestar psicológico.
Participantes
Todos los participantes considerados en la presente revisión cumplieron un diagnóstico clínico de esclerosis múltiple, según lo describen Poser 1983 o McDonald 2001. Sin embargo, hubo mucha diversidad entre los estudios con respecto a las características de los pacientes. El amplio rango de 1 a 6,5 en las puntuaciones EDSS, ilustra de mejor manera la diversidad en la gravedad de la enfermedad entre los participantes. En los estudios considerados, se incluyeron diferentes tipos de EM. Sin embargo, ninguno de los ensayos estratificó a los pacientes en base al tipo de EM. Por consiguiente, la efectividad del tratamiento con ejercicios para diferentes tipos de EM continúa siendo poco clara en esta revisión. Finalmente, se incluyeron pacientes de todas las edades y de ambos sexos. El porcentaje de participantes femeninos (64%) parece reflejar los resultados epidemiológicos acerca de la distribución de la EM entre sexos (Pozzilli 2002). La edad media de los pacientes osciló entre 34 y 54 años. La mayoría de los estudios tuvo un límite superior de 65 años de edad para los participantes, lo que restringió la generalización de los resultados actuales.
Programas de ejercicios
La presente revisión no controló la "dosis" (intensidad, duración y frecuencia) del tratamiento con ejercicios. Sin embargo, la intensidad, la duración y la frecuencia parecen ser los factores importantes al modificar los efectos del tratamiento. En esta revisión, hubo diversidad entre los ensayos incluidos con respecto a la duración y la frecuencia de las sesiones de entrenamiento, mientras que la intensidad a menudo se describió de manera deficiente. Por lo tanto, es imposible establecer la mejor "dosis" de tratamiento para lograr efectos beneficiosos óptimos del tratamiento con ejercicios, en cuanto a las actividades y la participación de los pacientes que sufren EM. La cantidad, duración e intensidad óptimas de sesiones de tratamiento necesitan estudios adicionales.
En general, los ECA se consideran el mejor paradigma de la investigación de intervención, ya que proporciona la prueba científica más fuerte de la efectividad de una intervención (van Tulder 2003v). La mayoría de las revisiones sistemáticas que evalúan la efectividad de las intervenciones terapéuticas se limitan a evaluar los ECA. La puntuación de calidad metodológica de los ECA incluidos en esta revisión varió del 55% al 82% de la puntuación máxima factible de 22 puntos. Aunque los enfoques metodológicos adecuados como el ocultamiento de la asignación, el cegamiento del evaluador de resultado y la inclusión en el análisis de todos los participantes asignados al azar se reconocen como los factores más importantes para reducir el sesgo (Schulz 1995), sólo un ensayo (Solari 1999) incluido en esta revisión cumplió con los tres criterios metodológicos antes mencionados. Además, los revisores no pudieron obtener una puntuación de calidad metodológica para los estudios de Carter 2003 y O'Connell 2003, ya que sólo estaban disponibles los resúmenes publicados como resúmenes de congresos. En cambio, las puntuaciones de calidad metodológica de estos estudios se basaron en la información proporcionada por los primeros autores, lo que puede haber sesgado los resultados.
Medidas de resultado
Aunque algunos estudios midieron los mismos ámbitos, se utilizaron diferentes protocolos de prueba para la fuerza, la aptitud física, el equilibrio, la velocidad de la marcha y la CVRS, lo que impidió la combinación de los datos. La gran variedad de medidas de resultado utilizadas pone de relieve la necesidad de un acuerdo general acerca de las medidas más importantes para evaluar los efectos de la intervención de ejercicios. El consenso internacional acerca de un conjunto central de medidas de resultado para determinar el efecto del tratamiento con ejercicios permitiría la comparación de la magnitud del efecto de diferentes regímenes de ejercicios.
Sesgos potenciales de las revisiones sistemáticas
La selección de todos los estudios pertinentes es esencial para asegurar la validez de una revisión sistemática. Sin embargo, la búsqueda bibliográfica y el procedimiento de selección pueden introducir varios sesgos (van Tulder 2003v). Quizá se hayan perdido ensayos inéditos pertinentes, que tienen mayor probabilidad de ser estudios pequeños con resultados negativos o no significativos debido al sesgo de publicación (Egger 1998). Las referencias de cribaje (screening) de los ensayos identificados y las revisiones sistemáticas pueden dar lugar a una representación exagerada de estudios positivos en la revisión, dado que existe mayor probabilidad de que en otras publicaciones se haga referencia a los ensayos con resultados positivos, lo que resulta en sesgo de referencia (Goetzsche 1987). La búsqueda en la literatura se restringió a las publicaciones en inglés, alemán, francés, y holandés. Aunque los revisores reconocen que las revisiones sistemáticas deben tener como objetivo la inclusión de todos los ensayos pertinentes, independientemente del idioma, la identificación de ensayos publicados en cualquier idioma es difícil, costosa y
requiere mucho tiempo. En una actualización futura de esta revisión, es posible incluir ensayos en otros idiomas.
Resumen e investigación futura
En resumen, la síntesis de la presente investigación indica que el tratamiento con ejercicios puede ser beneficioso para los pacientes con EM en la fuerza isométrica, la aptitud física y las AVD relacionadas con la movilidad como el tiempo necesario para trasladarse, cadencia al andar y el tiempo de equilibrio. Además, se encontraron resultados positivos para los resultados relacionados con el estado de ánimo, como la ansiedad y la depresión. Finalmente, no se encontraron pruebas de que los programas específicos de tratamiento con ejercicios hayan sido más exitosos al mejorar las actividades y la participación que otros tratamientos de ejercicios. Estas conclusiones se basaron en una mejor síntesis de pruebas de investigación debido a la ausencia de comparabilidad entre las mediciones de resultado, lo que reconoce que la definición de los niveles de las pruebas es esencialmente una manera arbitraria y subjetiva de resumir las pruebas (De Vet 2003). No se describieron pruebas de los efectos nocivos del tratamiento con ejercicios en los estudios identificados.
Esta revisión proporciona un modelo para la inclusión de ensayos futuros y puede utilizarse para guiar investigaciones posteriores. Muestra la necesidad de investigación en individuos mayores, aquellos con mayor discapacidad (puntuación EDSS más de 6,5) y aquellos diagnosticados durante más de 18 años. Para superar el problema de la heterogeneidad entre los sujetos, los estudios futuros deben estratificar a los pacientes en base al tipo de EM. Existe la necesidad urgente de un acuerdo general acerca de un conjunto central de mediciones para aplicar a los ensayos de EM que investigan la efectividad del tratamiento con ejercicios. Deben incluirse las medidas de resultado en las actividades de la vida diaria y los diferentes ámbitos de la CVRS. Además, estos estudios deben controlar de manera experimental la "dosis" de tratamiento y el contraste suficiente en el tipo de intervención y observancia de los principios metodológicos, especialmente el ocultamiento de la asignación, el cegamiento del registro y una descripción adecuada del número de abandonos.
C O N C L U S I O N E S D E L O S AU TO R E S
Implicaciones para la práctica
Los resultados de esta revisión sugieren que el tratamiento con ejercicios, ya sea similar al recomendado para la población sana o modificado para mantener sencillamente la función, sí es eficaz para la EM. No se describieron pruebas de los efectos nocivos del tratamiento con ejercicios para los pacientes con EM y el efecto del tipo de EM continúa siendo poco claro. En base a estos resultados, parece razonable promover el tratamiento con ejercicios para los pacientes con EM que no experimentan exacerbación.
Implicaciones para la investigación
Existe la necesidad urgente de un acuerdo en cuanto a un conjunto central de mediciones de resultado para ser utilizadas en los ensayos con ejercicios. Estas medidas de resultado deben ser confiables y válidas, y deben reflejar las actividades de la vida diaria y la calidad de los diferentes ámbitos de la vida. Además, estos estudios deben controlar de manera experimental la "dosis" de tratamiento y el contraste suficiente en el tipo de intervención entre los grupos control y experimental, y la observancia de los principios metodológicos, especialmente el ocultamiento de la asignación, el cegamiento del registro y la descripción de los abandonos.
AG R A D E C I M I E N TO S
Se agradece a la Sra. I Wijbrands y al Sr. PCW van Wieringen (PhD) su contribución valiosa a este manuscrito. Se agradece especialmente a la Sra. M.J.C. Pieper y a la Sra. L.M. Selhorst su ayuda en el protocolo.
P OT E N C I A L C O N F L I C TO D E I N T E R É S Ninguno conocido.
Apéndice I. Codificación de la Clasificación Internacional del Funcionamiento
b455 Funciones de tolerancia al ejercicio
Funciones relacionadas con la capacidad respiratoria y cardiovascular, según sea necesario para tolerar el esfuerzo físico.
Inclusiones: funciones de resistencia física, capacidad aeróbica, resistencia y fatigabilidad
Exclusiones: funciones del sistema cardiovascular; funciones del sistema hematológico; funciones de la respiración; funciones de los músculos respiratorios; funciones respiratorias adicionales b455 Funciones de tolerancia al ejercicio
>b455 Funciones de tolerancia al ejercicio >b4550 Resistencia física general
>b4551Capacidad aeróbica >b4552 Fatigabilidad
>b4558 Funciones de tolerancia al ejercicio, otros específicos >b4559 Funciones de tolerancia al ejercicio, no especificadas Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento
+ Funciones de las articulaciones y de los huesos (b710 - b729) + b710 Funciones relacionadas con la movilidad de las articulaciones
+ b715 Funciones relacionadas con la estabilidad de las articulaciones
+ b720 Funciones relacionadas con la movilidad de los huesos > b729 Funciones de las articulaciones y de los huesos, otras especificadas y no especificadas
+ Funciones musculares (b730 - b749)
+ b730 Funciones relacionadas con la fuerza muscular + b735 Funciones relacionadas con el tono muscular + b740 Funciones relacionadas con la resistencia muscular > b749 Funciones musculares, otras especificadas y no especificadas
+ Funciones relacionadas con el movimiento (b750 - b789) + b750 Funciones relacionadas con los reflejos motores > b755 Funciones relacionadas con los reflejos de movimientos involuntarios
+ b760 Funciones relacionadas con el control de los movimientos voluntarios
+ b765 Funciones relacionadas con los movimientos involuntarios
> b770 Funciones relacionadas con el patrón de marcha + b780 Sensaciones relacionadas con los músculos y las funciones del movimiento
> b789 Funciones relacionadas con el movimiento, otras especificadas y no especificadas (b750 - b789)
> b798 Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento, otras especificadas
>b799 Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento, no especificadas
d410 Cambiar las posturas corporales básicas
Cambiar una posición corporal y desplazarse de una ubicación a otra, como levantarse de una silla para acostarse en una cama y cambiar de posición arrodillado o agachado a parado. Inclusión: cambiar la posición corporal de acostado, agachado o arrodillado, de sentado o parado e inclinar y cambiar el centro de gravedad del cuerpo
Exclusión: traslado personal
+d410 Cambiar las posturas corporales básicas >d410 Cambiar las posturas corporales básicas >d4100 Acostarse >d4101 Agacharse >d4102 Arrodillarse >d4103 Sentarse >d4104 Estar de pie >d4105 Inclinarse
>d4106 Cambiar el centro de gravedad del cuerpo
>d4108 Cambiar las posturas corporales básicas, otro especificado
>d4109 Cambiar las posturas corporales básicas, no especificado d415 Mantener la posición del cuerpo
Permanecer en la misma posición corporal según sea necesario, como seguimiento continuar sentado o continuar de pie para el trabajo o la escuela.
Inclusiones: mantenerse en posición acostado, agachado, arrodillando, sentado y de pie
+d415 Mantener la posición del cuerpo >d415 Mantener la posición del cuerpo >d4150 Permanecer acostado
>d4151 Permanecer agachado >d4152 Permanecer arrodillado >d4153 Permanecer sentado
>d4154 Permanecer de pie
>d4158 Mantener la posición del cuerpo, otro especificado >d4159 Mantener la posición del cuerpo, no especificado d430 Levantar y llevar objetos
Levantar un objeto o llevar algo de un lugar a otro, como cuando se levanta una taza o se carga un niño de una habitación a otra. Inclusiones: levantar, llevar en las manos o los brazos o en los hombros, la cadera, la espalda o la cabeza; bajar
+d430 Levantar y llevar objetos >d430 Levantar y llevar objetos >d4300 Levantar
>d4301 Llevar en las manos >d4302 Llevar en los brazos
>d4303 Llevar en los hombros, la cadera y la espalda >d4304 Llevar en la cabeza
>d4305 Bajar objetos
>d4308 Levantar y llevar, otro especificado >d4309 Levantar y llevar, no especificado
d435 Desplazamiento de objetos con las extremidades inferiores La realización de acciones coordinadas con el objetivo de mover un objeto al utilizar las piernas y los pies, como dar patadas a una pelota o empujar los pedales de una bicicleta.
Inclusiones: empujar con las extremidades inferiores; dar patadas
d435 Desplazamiento de objetos con las extremidades inferiores +d435 Desplazamiento de objetos con las extremidades inferiores
>d4350 Desplazamiento de objetos con las extremidades inferiores
>d4351 Dar patadas
>d4358 Desplazamiento de objetos con las extremidades inferiores, otro especificado
>d4359 Desplazamiento de objetos con las extremidades inferiores, no especificado
d440 Uso fino de la mano
Realizar acciones coordinadas de manejar objetos, recoger, manipular y liberarlos mediante el uso de la mano, los dedos y el pulgar, como es necesario para levantar monedas de una mesa, marcar un número telefónico o mover una perilla. Inclusiones: recoger, agarrar, manipular y soltar Exclusión: levantar y llevar objetos
>d440 Uso fino de la mano >d4400 Recoger
>d4401 Agarrar >d4402 Manipular >d4403 Soltar
>d4408 Uso fino de las manos y los brazos, otro especificado >d4409 Uso fino de la mano, no especificado
d445 Uso de manos y brazos
Realizar acciones coordinadas requeridas para mover objetos o para manipularlos al utilizar las manos y los brazos, como girar picaportes o arrojar o atrapar un objeto Inclusiones:
empujar o tirar de objetos; alcanzar; girar o torcer las manos o los brazos; arrojar; atrapar
Exclusión: uso fino de la mano >d445 Uso de manos y brazos >d445 Uso de manos y brazos >d4450 Tirar
>d4451 Empujar >d4452 Alcanzar
>d4453 Girar o torcer las manos o los brazos >d4454 Arrojar
>d4455 Atrapar
>d4458 Uso de manos y brazos, otros especificados >d4459 Uso de manos y brazos, no especificados d450 Caminar
Avanzar a lo largo de una superficie a pie, paso a paso, de manera que un pie siempre esté en el suelo, como pasear, andar despacio, caminar hacia adelante, hacia atrás o hacia los laterales.
Inclusiones: caminar distancias cortas o largas; caminar sobre diferentes superficies; caminar alrededor de objetos
Exclusiones: trasladarse por sí mismo; desplazamiento >d450 Caminar
>d4500 Caminar distancias cortas >d4501 Caminar distancias largas
>d4502 Caminar sobre diferentes superficies >d4503 Caminar alrededor de objetos >d4508 Caminar, otro específico >d4509 Caminar, no específico d455 Desplazamiento
Desplazar todo el cuerpo de un lugar a otro, por un medio distinto a la caminata, como trepar a una roca o correr por la calle, brincar, corretear, saltar, hacer volteretas o corriendo alrededor de obstáculos.
Inclusiones: arrastrarse, trepar, correr, trotar, saltar y nadar Exclusiones: trasladarse por sí mismo; caminar
+d455 Desplazarse >d455 Desplazarse >d4550 Arrastrarse >d4551 Trepar >d4552 Correr >d4553 Saltar >d4554 Nadar
>d4558 Desplazarse, otro especificado >d4559 Desplazarse, no especificado d460 Desplazarse por distintos lugares
Caminar y desplazarse alrededor de diversos lugares y situaciones, como caminar entre las habitaciones en una casa, dentro de un edificio o por la calle de un pueblo.
Inclusiones: desplazarse dentro del hogar, gatear o trepar dentro del hogar; caminar o desplazarse dentro de edificios diferentes al hogar y fuera del hogar y otros edificios
+d460 Desplazarse por distintos lugares >d460 Desplazarse por distintos lugares >d4600 Desplazarse dentro del hogar
>d4601 Desplazarse dentro de edificios diferentes al hogar >d4602 Desplazarse fuera del hogar y otros edificios
>d4608 Desplazarse en diferentes ubicaciones, otro específico >d4609 Desplazarse en diferentes lugares, no especificado d510 Lavarse por sí mismo
Lavar y secar el cuerpo entero o partes corporales, mediante el uso de agua y limpieza adecuada y de elementos o métodos de secado, como bañarse, ducharse, lavarse las manos y los pies, la cara y el pelo, y secarse con una toalla.
Inclusiones: lavarse partes del cuerpo, el cuerpo entero; y secarse por sí mismo
Exclusiones: cuidar las partes del cuerpo; uso del baño +d510 Lavarse por sí mismo
>d510 Lavarse por sí mismo >d5100 Lavar partes del cuerpo >d5101 Lavar el cuerpo entero >d5102 Secarse
>d5108 Lavarse, otro específico >d5109 Lavarse, no especificado
d530 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción
Planificar y llevar a cabo la eliminación de los desechos humanos (menstruación, micción y defecación) y luego asearse uno mismo.
Inclusiones: regulación de la micción, la defecación y el cuidado menstrual
Exclusiones: lavarse; cuidar las partes del cuerpo
+d530 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción
>d530 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción
>d5300 Regulación de la micción >d5301 Regulación de la excreción >d5302 Cuidado menstrual
>d5308 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción, otro especificado
>d5309 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción, no especificado
d540 Vestirse
Realizar las acciones y las tareas coordinadas de ponerse y quitarse la ropa y el calzado en secuencia y de acuerdo con las condiciones climáticas y sociales, como ponerse, ajustar y sacarse camisas, faldas, blusas, pantalones, prendas íntimas, saris, kimonos, pantimedias, sombreros, guantes, chaquetas, zapatos, botas, sandalias y zapatillas.
Inclusiones: ponerse o quitarse ropa y calzado y elegir ropa apropiada. +d540 Vestirse >d5400 Ponerse ropa >d5401 Quitarse ropa >d5402 Ponerse calzado >d5403 Quitarse calzado
>d5404 Elección de ropa apropiada >d5408 Vestirse, otro especificado
>d5409 Vestirse, no especificado d550 Comer
Realizar las tareas y las acciones coordinadas de comer los alimentos que se han servido, llevarlos a la boca y consumirlos de manera culturalmente aceptable, cortando o rompiendo los alimentos en trozos, abrir botellas y latas, mediante los implementos adecuados, asistir a comidas, fiestas o cenas Exclusión: beber
Apéndice 2. Evaluación de la calidad metodológica de los ensayos incluidos
A: ¿Existió un ocultamiento adecuado del tratamiento previo a la asignación?
2 = el método no permitía revelar la asignación
1 = posibilidad pequeña pero moderada de cambio en la asignación o incierta.
0 = listas/tablas cuasialeatorias o abiertas
B: 2) ¿Se describieron e incluyeron en un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) los resultados de los participantes que se retiraron o que se excluyeron después de la asignación?
2 = los retiros estaban bien descritos y considerados en el análisis
1 = retiros descritos y análisis no posible
0 = no mencionado, inadecuadamente mencionado o diferencias obvias sin ajuste.
C: ¿Estaban los evaluadores de los resultados cegados al estado de la asignación?
2 = se realizaron acciones efectivas para cegar a los evaluadores. 1 = probabilidad pequeña o moderada de que los evaluadores no estén cegados
0 = no se menciona o no es posible
D: ¿Fueron el tratamiento y el grupo control, o en el caso de más grupos de tratamiento, los grupos de tratamiento, comparables al ingreso?
2 = buena comparabilidad de grupos
1 = pocos factores de confusión, pero mencionados
0 = gran potencial para los factores de confusión o no discutidos E: ¿Los participantes fueron cegados al estado de la asignación después de la misma?
2 = se realizaron acciones efectivas para cegar a los participantes.
1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamiento de los participantes.
0 = no se menciona o no es posible
F: ¿Los responsables del tratamiento estaban cegados al estado de la asignación?
2 = se realizaron acciones efectivas para cegar a los administradores del tratamiento.
1 = probabilidad pequeña o moderada de violar el cegamiento de las personas que administraban el tratamiento
0 = no se menciona o no es posible
G: ¿Fueron idénticos los programas de atención fuera de las opciones del ensayo?
