Adenopatías cervicales: características por imagen y
diagnóstico diferencial.
Poster no.: S-0192
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Eisman Hidalgo1
, E. Sanchez Olmedo1, Y. Núñez Delgado2, A. Izco Aso3; 1Granada/ES, 2Almería/ES, 3Loja (Granada)/ES
Palabras clave: Cabeza y cuello
DOI: 10.1594/seram2014/S-0192
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Objetivo docente
-Recuerdo anatómico de la clasificación de las adenopatias según los principales niveles cervicales.
-Revisión de las características por imagen (ecografía y TC) de las adenopatías cervicales normales y patológicas.
-Diagnóstico diferencial de las principales causas y correlación con los hallazgos de imagen para realizar una aproximación diagnóstica.
Revisión del tema
-Las adenopatías cervicales son un importante motivo de consulta, ya que son la causa más frecuente de la palpación de un nódulo/tumoración cervical.
-El papel del radiólogo es fundamental en el manejo de las mismas, ya que valora su importancia y su probable causa.
-La etiología es maligna en el 80% de las ocasiones cuando los pacientes son mayores de 40 años, siendo los tumores primarios de cabeza y cuello (93%) los más frecuentes, de los cuales un tercio se manifiestan como adenopatías cervicales como primer síntoma.
-La clasificación de los niveles ganglionares tiene una importancia crucial en la estadificación del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. Existen múltiples clasificaciones, aunque la más utilizada está basada en los diferentes triángulos quirúrgicos y anatómicos (fig 1 y 2):
Nivel I.
- IA, submentonianos: delimitado por el vientre anterior del musc.digástrico entre ambos lados.
- IB, submandibulares: en situación lateral al vientre anterior del musc. digástrico y en relación con la glándula submandibular.
-IIA: rodeando la vena yugular interna y en relación con el vientre posterior del digástrico. Cuando estas adenopatias aparecen en lo más superior de la cadena, en relación con el ángulo de la mandíbula, se denominan yugulodigástricas.
-IIB: posteriores a la vena yugular interna.
Nivel III. Cadena yugular interna media o cervical profunda media. Desde el borde inferior
del hioides al borde inferior del cricoides.
Nivel IV. Cadena yugular interna inferior o cervical profunda inferior. Se distribuye desde
el borde inferior del cricoides hasta la clavícula.
Nivel V. Ganglios espinales accesorios y cervicales transversales. Se localizan
posteriormente al margen posterior del músculo esternocleidomastoideo.
- VA: espinales altos/yugulares posteriores altos, desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cricoides.
- VB: espinales bajos/yugulares posteriores bajos, desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula.
Nivel VI. Centrales o viscerales: pretraqueales, paratraqueales y perilaríngeos. Se
extienden anteriormente desde el hioides hasta el margen superior del manubrio del esternón.
Nivel VII. Mediastínicos superiores. Localizados entre ambas carótidas internas, el
manubrio del esternón y la vena innominada.
Las características morfológicas de los ganglios patológicos son:
-Tamaño: se ha estimado en 10mm de eje menor como el límite de la normalidad (11mm
en los yugulodigástricos).
Hay que tener en cuenta que en los niños y adolescentes las adenopatías cervicales son más grandes y numerosas sin que esto sea patológico.
neoplasia también debe considerarse sospechoso de infiltración.
-Calcificaciones:
a.Asociadas a carcinoma papilar y medular de tiroides (aunque también han sido descritas en TBC).
b.Calcificaciones groseras: más frecuentes en patología benigna (principalmente TBC y sarcoidosis).
-Vascularización: en condiciones normales, los vasos acceden al ganglio por el hilio,
localizándose en el centro. En caso de infiltración tumoral, la vascularización queda desplazada, o sustituida por una vascularización caótica.
-Necrosis. Puede ser causada por:
a.Etiología inflamatoria: como la tuberculosis, las micobacterias atípicas, algunas enfermedades fúngicas y diversas infecciones en pacientes inmunocomprometidos. b.Etiología neoplásica:incluido las metástasis de diversos tumores (entre los que destacan carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, carcinoma papilar de tiroides, carcinoma microcítico de pulmón) y linfomas (tanto enfermedad de Hodgkin como linfomas no Hodgkin).
Ninguna de las características nombradas son patognomónicas de infiltración tumoral, existiendo una gran superposición con las adenopatias inflamatorias, por lo que a la hora de valorar un ganglio ha de tenerse en cuenta todas ellas, así como el contexto clínico del paciente.
Conclusiones
El diagnóstico diferencial de las adenopatías cervicales incluyen:
Causas benignas:
-Frecuente en niños y adolescentes.
-Mononucleosis, bartonellosis (enfermedad por arañazo de gato), TBC (fig, 3 y 4), toxoplasmosis, actinomicosis.
-Adenopatías secundarias abscesos cervicales. -Sarcoidosis (fig. 5 y 6).
Causas malignas:
-Carcinoma epidermoide cabeza y cuello: lengua, cavum, orofaringe, hipofaringe, laringe (fig. 7, 8, 9 y 10).
-Metástasis de otros tumores (fig.11 y 12) o tumores primarios desconocidos. -Tumores malignos glándulas salivares.
-Carcinoma papilar (fig.13 y 14), medular, anaplásico de tiroides. -Leucemia, E. Hodking, LNH.
Conclusión:
Las aparición de adenopatías cervicales es un motivo muy frecuente de consulta tanto en atención primaria como en consultas especializadas, que inquieta a pacientes y médicos clínicos. En estos casos el radiólogo desarrolla un papel fundamental al realizar el diagnóstico diferencial de las mismas, y condicionar la actitud a seguir.
Fig. 3: Adenopatía supraclavicular derecha necrosada en relación a TBC ganglionar en
Fig. 4: Adenopatía supraclavicular derecha necrosada en relación a TBC ganglionar en
Fig. 5: Paciente que consulta por adenopatías cervicales. En el estudio mediante TC y
ecografia destaca adenopatía en el nivel V derecho de 10mm de eje menor (límite alto de la normalidad) si bien presenta morfología redondeada sin hilio graso central. Se realizó BAG obteniendo como resultado linfadenitis crónica granulomatosa no necrotizante. El estudio complementario confirmó la existencia de sarcoidosis.
Fig. 6: Paciente que consulta por adenopatías cervicales. En el estudio mediante TC y
ecografia destaca adenopatía en el nivel V derecho de 10mm de eje menor (límite alto de la normalidad) si bien presenta morfología redondeada sin hilio graso central. Se realizó BAG obteniendo como resultado linfadenitis crónica granulomatosa no necrotizante. El estudio complementario confirmó la existencia de sarcoidosis.
Fig. 7: Carinoma oat cell de laringe que debutó como adenopatias yugulodigástricas
bilaterales de gran tamaño. Imagen de TC: engrosamiento de partes blanda localizado a nivel de la epiglotis.
Fig. 8: Carinoma oat cell de laringe que debutó como adenopatias yugulodigástricas
bilaterales de gran tamaño. Imagen de ecografía: adenopatía de tamaño y morfología significativa a nivel IIA izquierdo.
Fig. 9: Adenopatía metastásica de carcinoma epidermoide de labio inferior. Imagen
de TC y ecografia donde se aprecia adenopatía parcialmente necrosada y tamaño significativo (16mm de eje menor) en cadena IB izquierda.
Fig. 10: Adenopatía metastásica de carcinoma epidermoide de labio inferior. Imagen
de TC y ecografia donde se aprecia adenopatía parcialmente necrosada y tamaño significativo (16mm de eje menor) cadena IB izquierda.
Fig. 11: Paciente con antecedentes personales de melanoma en región supraclavicular
derecha hacía cinco años (intervenido en 2008) que consulta por tumoración de nueva aparición de 1cm en región laterocervical derecha. Imagen de TC y ecografía: la tumoración palpable se correspondía con adenopatía en nivel VB de tamaño (7mm de eje menor) y morfología ovoidea normal, pero sin hilo graso por lo que se recomendó extirpación quirúrgica. El estudio de anatomía patológica informó de
Fig. 12: Paciente con antecedentes personales de melanoma en región supraclavicular
derecha hacía cinco años (intervenido en 2008) que consulta por tumoración de nueva aparición de 1cm en región laterocervical derecha. Imagen de TC y ecografía: la tumoración palpable se correspondía con adenopatía en nivel VB de tamaño (7mm de eje menor) y morfología ovoidea normal, pero sin hilo graso por lo que se recomendó extirpación quirúrgica. El estudio de anatomía patológica informó de adenopatía metastásica secundaria a melanoma.
Fig. 13: Imagen TC y ecografia: adenopatía en nivel IIB derecho de tamaño
significativo (14mm de eje menor), morfología ovoidea, sin hilo graso y con abundante vascularización interna, por lo que se realizó BAG guiada por ecografía, con resultado de metástasis ganglionar de carcinoma papilar. El estudio ecográfico del tiroides no demostró ninguna lesión focal. Tras la realización de tiroidectomía total, el estudio histológico demostró pequeño foco de carcinoma papilar tiroides.
Fig. 14: Imagen TC y ecografia: adenopatía en nivel IIB derecho de tamaño
significativo (14mm de eje menor), morfología ovoidea, sin hilo graso y con abundante vascularización interna, por lo que se realizó BAG guiada por ecografía, con resultado de metástasis ganglionar de carcinoma papilar. El estudio ecográfico del tiroides no demostró ninguna lesión focal. Tras la realización de tiroidectomía total, el estudio histológico demostró pequeño foco de carcinoma papilar tiroides.
