Trastorno Por Deficit de Atención a Lo Largo de La Vida

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atención a lo largo de la vida

Dra. Matilde Ruiz García

Neuróloga Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría.

Dr. Juan Manuel Sauceda García

Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría.

Editorial Alfil

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E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: alfil@editalfil.com www.editalfil.com ISBN 978–607–8045–72–3 Dirección editorial:

José Paiz Tejada

Editor:

Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:

Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:

Dr. Jorge Aldrete Velasco

Diseño de portada:

Arturo Delgado

Impreso por:

Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F.

Octubre de 2011

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

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AUTORES

Dra. Matilde Ruiz García

Neuróloga Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría. matilderuizg@hotmail.com

Capítulos 1, 3, 16, 21, 23

Dr. Juan Manuel Sauceda García

Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría. jsaucedag@yahoo.com.mx

Capítulo 8

COLABORADORES

Psic. Rosario Aguilar Silva

Neuropsicología, Instituto Nacional de Pediatría. charyas@yahoo.com.mx

Capítulo 15

Lic. Bertha Atala de Santillana Verdín

Licenciatura en Educación Especial. Maestría en Trastornos del Desarrollo y Ajuste Escolar.

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santillana_atala@hotmail.com

Capítulo 20

Dr. Eduardo Barragán Pérez

Neurólogo Pediatra, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. neurodoc@prodigy.net.mx

Capítulos 2, 5, 14, 23

Dr. Óscar Benavides Aguilar

Neurólogo Pediatra, SEDENA. obenavides03@yahoo.com.mx

Capítulos 12, 13

Dra. Melisa Campos

Psicóloga clínica.

Capítulo 11

Dra. Miriam Feria Aranda

Psiquiatra de adultos y adolescentes, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente”.

mferia35@gmail.com

Capítulos 9, 10

Dra. Marisela Hernández Hernández

Neuróloga Pediatra, Hospital Central PEMEX Sur. mhhneurol@hotmail.com.mx

Capítulos 4, 6

Psic. Aurora Jaimes Medrano

Psicóloga, maestra en Psicobiología, Facultad de Medicina, UNAM. aurorajaimes@gmail.com

Capítulos 17, 18

Dr. Martín Maldonado Durán

Psiquiatra Infantil, Centro del Niño y la Familia, Topeka, Kansas, EUA. maldo2000mor@aol.com

Capítulo 8

Dra. Silvia Ortiz León

Psiquiatra de niños y adolescentes, Facultad de Medicina, UNAM. dra_silviaortiz@yahoo.com.mx

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Dr. Lino Palacios Cruz

Psiquiatra de adultos y adolescentes, Instituto Nacional de Psiquiatra “Ramón de la Fuente”.

palacioslino@gmail.com

Capítulo 11

Dr. Juan Carlos Reséndiz Aparicio

Neurólogo Pediatra, Hospital Psiquiátrico Infantil “Juan N. Navarro”. jc_doc@yahoo.com

Capítulo 20

Dr. Óscar Sánchez Guerrero

Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría. oscarsanchezguerrero@gmail.com

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Introducción. . . XIII

Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García

1. ¿Qué es el trastorno por déficit de atención con

hiperactividad? . . . 1

Matilde Ruiz García

2. Etiología del trastorno por déficit de atención con

hiperactividad . . . 7

Eduardo Barragán Pérez

3. ¿Son iguales todos los niños con trastorno por déficit de

atención con hiperactividad? . . . 13

Matilde Ruiz García

4. ¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de

atención con hiperactividad? . . . 17

Marisela Hernández Hernández

5. Cómo son los escolares con trastorno por déficit de atención

con hiperactividad. . . 27

Eduardo Barragán Pérez

6. ¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de

atención con hiperactividad? . . . 31

Marisela Hernández Hernández

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7. ¿Cómo son los adultos con trastorno por déficit de atención

con hiperactividad? . . . 43

Silvia Ortiz León

8. La crianza de los hijos con trastorno por déficit de atención

con hiperactividad. . . 47

Juan Manuel Sauceda García, Martín Maldonado Durán

9. ¿Qué son las comorbilidades? . . . 53

Miriam Feria Aranda

10. El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial . . 55

Miriam Feria Aranda

11. ¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad? . . . 63

Lino Palacios Cruz, Melisa Campos

12. Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar . . . 69

Óscar Benavides Aguilar

13. El sueño y la enuresis en el trastorno por déficit de atención

con hiperactividad. . . 75

Óscar Benavides Aguilar

14. Mitos y realidades de los exámenes de laboratorio y

gabinete . . . 79

Eduardo Barragán Pérez

15. Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de trastorno por

déficit de atención con hiperactividad. . . 83

Rosario Aguilar Silva

16. Principios del tratamiento integral . . . 87

Matilde Ruiz García

17. ¿Qué hacer en casa? . . . 93

Aurora Jaimes Medrano

18. ¿Cómo trabajar en la escuela? . . . 99

Aurora Jaimes Medrano

19. Los medicamentos. Beneficios y riesgos . . . 103

Óscar Sánchez Guerrero

20. ¿Son útiles las terapias? . . . 113

Juan Carlos Reséndiz Aparicio, Bertha Atala de Santillana Verdín

21. La medicina alternativa . . . 121

Matilde Ruiz García

22. Riesgos sociales y abuso de sustancias. . . 127

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23. Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

(GENPETDAH). . . 133

Matilde Ruiz García, Eduardo Barragán Pérez

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Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García

Aunque es normal que los niños muestren mucha actividad física, algunos de ellos lo hacen de tal manera que les genera problemas significativos a ellos mis-mos y a quienes los rodean. La actividad excesiva en sí misma no es un diagnós-tico y puede ser sólo la expresión normal de cierto temperamento o rasgo personal con el que se nace. Sin embargo, cuando esa hiperactividad se acompaña de exce-so de impulsividad, distracción y problemas para mantener la atención (lo cual ocurre en aproximadamente 5% de los niños en edad escolar), entonces sí consti-tuye un trastorno, el llamado TDAH o trastorno por déficit de atención con hipe-ractividad. El TDAH es una condición crónica que puede persistir en la edad adulta, se extiende a través de las etapas del desarrollo y presenta diferentes retos en cada fase. En este manual, dirigido principalmente a padres, maestros y médi-cos de primer contacto, tratamos de presentar una visión actualizada global de lo que es el TDAH, lo que se sabe de sus causas, sus complicaciones posibles, sus tratamientos y su evolución a lo largo de la vida.

Un puñado de expertos en el tema —médicos especializados en psiquiatría in-fantil, neuropediatría y psicólogos—, integrantes del Grupo para el Estudio y Tratamiento de TDAH (GENPEtdah), presentan en forma sencilla lo que se co-noce de ese trastorno y lo recomendado para su detección y tratamiento.

Por ser el problema de conducta más común en la edad pediátrica, el TDAH ha recibido diversos nombres y se le han atribuido múltiples causas a lo largo del tiempo, y también, como ocurre frecuentemente con otros trastornos, ha sido ob-jeto de suposiciones, prejuicios y mitos, algunos de los cuales aún se mantienen a pesar de los avances de la medicina. En este manual se revisan esas ideas y se

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presentan los argumentos que justifican el llamarlas mitos. Es cierto que acerca del TDAH, como de la inmensa mayoría de las enfermedades, no contamos con todas las respuestas, pero el estado actual del conocimiento científico permite cuestionar y desechar muchas ideas falsas y plantea los posibles mecanismos responsables del TDAH, además de aclarar las expectativas sobre su tratamiento y su evolución.

En los siguientes capítulos se explican en forma más detallada muchos aspec-tos relacionados con este trastorno; algunos de los más importantes se plantean a continuación en forma sucinta.

¿EXISTEN SUFICIENTES DATOS CIENTÍFICOS

QUE PRUEBEN LA EXISTENCIA DEL TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

A pesar de que la existencia del TDAH es plenamente aceptada por las principa-les asociaciones de pediatras, psiquiatras, neurólogos y psicólogos del mundo, no es raro escuchar opiniones en el sentido de que se trata de un trastorno falso inventado por la industria farmacéutica, coludida con médicos inescrupulosos para vender medicamentos y así lucrar. Quienes sufren TDAH según los criterios planteados por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Psiquiátrica Americana, entre otras entidades científicas, muestran, en comparación con indi-viduos sanos, un deterioro significativo en sus principales actividades, relaciones sociales, educación, funcionamiento familiar, funcionamiento ocupacional y apego a las normas sociales. Son más proclives a experimentar intoxicaciones ac-cidentales y lesiones físicas. Tienen más posibilidades de abandonar sus estudios, tener pocos amigos, rendir menos en sus empleos, involucrarse en actividades antisociales, consumir tabaco o drogas ilegales, experimentar durante la adoles-cencia un embarazo no planeado y enfermedades de transmisión sexual, acciden-tes automovilísticos, depresión y trastornos de personalidad en la edad adulta. Además de estos hechos incontrovertibles, cada vez hay más datos aportados por las imágenes cerebrales que muestran la base neurológica de este trastorno. El TDAH existe, no se trata de un problema benigno, pero con los recursos actuales es controlable las más de las veces con la ayuda de medicamentos y diversas me-didas psicosociales.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Actualmente se sabe que las deficiencias psicológicas de quienes sufren TDAH se deben al funcionamiento alterado en regiones específicas del cerebro, como

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el lóbulo frontal y sus conexiones con los ganglios basales y el cerebelo. Hay múl-tiples factores causales conocidos, pero la evidencia más fuerte apunta a que la predisposición genética o hereditaria en interacción con el medio ambiente pro-duce los síntomas del TDAH mediante ciertos desbalances entre sustancias cere-brales llamadas neurotransmisores. Tales desbalances dificultan la acción de los sistemas inhibitorios neuronales y ante la falta de inhibición apropiada se generan la hiperactividad, la impulsividad y la atención deficiente. La contribución gené-tica para que se generen los síntomas del TDAH se encuentra entre las más eleva-das para cualquier trastorno psiquiátrico; a ella se debe de 70 a 95% de los sínto-mas, cercana a la contribución genética a la estatura humana.

¿CUÁLES FACTORES AMBIENTALES PUEDEN

INTERACTUAR CON LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

PARA PRODUCIR EL CUADRO DE TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Son múltiples los factores ambientales involucrados y los más comunes son: agresiones al feto durante el embarazo por parte de la madre, como el consumo de bebidas alcohólicas, las drogas ilegales y el fumar; el haber experimentado su-frimiento fetal durante el parto, o haber sufrido traumas cerebrales como conse-cuencia de golpes en la cabeza; bajo peso al nacer; que el niño esté expuesto a sustancias como el plomo que se pueden encontrar en el aire o en algunas bebidas; el presentar enfermedades neurológicas, sobre todo la epilepsia, etc.

¿CUÁLES PROBLEMAS MÉDICOS O AMBIENTALES

SE EXPRESAN MEDIANTE SÍNTOMAS SIMILARES,

PERO NO SON VERDADERAMENTE UN TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

En primer lugar hay que mencionar que algunos niños lactantes mayores y prees-colares pueden ser muy activos como una variación temperamental normal, sin que padezcan TDAH. También quienes padecen trastornos del lenguaje, trastor-nos de aprendizaje, retraso mental o trastortrastor-nos cromosómicos como el cromoso-ma X frágil pueden simular un TDAH. Entre los trastornos emocionales sugesti-vos de TDAH sin que realmente lo sean se encuentran la depresión, el trastorno bipolar, la ansiedad y el trastorno obsesivo–compulsivo. Trastornos del compor-tamiento como el negativista desafiante y el disocial, además del abuso de

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sustan-cias y los trastornos del sueño, también pueden simular un TDAH. Entre los tras-tornos médicos hay que mencionar la anemia por deficiencia de hierro, los problemas derivados de visión o audición deficientes, la desnutrición y los efec-tos secundarios del empleo de medicamenefec-tos como antihistamínicos, benzodia-cepinas, carbamazepina, teofilina y fenobarbital. Finalmente, algunos problemas de origen ambiental se pueden confundir con TDAH, como maltrato al niño, biente estresante, problemas en la crianza, psicopatología de los padres y am-biente educativo inadecuado.

Ante tantos factores que pueden simular un TDAH se comprende la necesidad

de que el diagnóstico sea explorado y determinado por un médico, porque es éste quien cuenta con los conocimientos necesarios para descartar entidades que no son verdaderamente un TDAH, y así evitar confusiones. También hay que tener presente que algunos de estos cuadros pueden coexistir con el TDAH.

¿CUÁLES ESTUDIOS SON NECESARIOS PARA

IDENTIFICAR CORRECTAMENTE EL TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

El diagnóstico de TDAH se hace clínicamente, es decir, mediante la entrevista a los padres y la información proporcionada por los maestros, los familiares o cui-dadores. También los niños pueden informar sobre sus síntomas. A veces es nece-sario practicar un electroencefalograma (p. ej., cuando hay datos para sospechar alguna otra enfermedad neurológica como epilepsia), pero no se justifica solicitar un EEG en todos los casos de posible TDAH, porque además este estudio no es el que hace el diagnóstico del trastorno. Mucho menos es necesario practicar estudios más sofisticados y costosos, como la resonancia magnética y la tomogra-fía. Con los estudios mencionados sólo se pueden encontrar datos compatibles con el diagnóstico clínico, sin ser determinantes. El EEG puede mostrar menos actividad eléctrica y menos reactividad a la estimulación en las áreas cerebrales ya mencionadas, y los estudios de imágenes revelan la existencia relativa de menos volumen y menos actividad metabólica en el cerebro. No existen tampoco pruebas de laboratorio específicas para el TDAH.

Para llegar al diagnóstico el clínico se basa en entrevistas donde puede aplicar escalas de evaluación diseñadas para padres y maestros. No es indispensable practicar pruebas psicológicas al paciente para llegar al diagnóstico, si bien algu-nas de ellas pueden proporcionar datos útiles que permitan conocer el grado de inteligencia del niño, sus posibles problemas de aprendizaje y características emocionales. Si ya se ha determinado clínicamente la existencia del TDAH y se requiere conocer las capacidades intelectuales del chico es preferible practicar

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una psicometría cuando el niño ya esté recibiendo el tratamiento farmacológico, porque así se tendrá información más fidedigna sobre su inteligencia.

¿CÓMO ES LA INTELIGENCIA DE LOS NIÑOS

CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

CON HIPERACTIVIDAD?

Los menores con TDAH pueden ser tan inteligentes como aquellos que no padez-can el trastorno, pues el TDAH se presenta independientemente del nivel de inte-ligencia. Sí es posible que con una buena inteligencia se compensen algunas limi-taciones en el aprendizaje de los niños con TDAH, pero esto es cada vez más difícil a medida que se avanza en el nivel escolar.

¿CUÁLES DEBEN SER LAS METAS DEL TRATAMIENTO?

Las metas del tratamiento deben ser realistas y medibles. Entre ellas cabe mencio-nar las siguientes: además de incrementar la atención, mejorar las relaciones con padres, hermanos, maestros y compañeros; disminuir los comportamientos inapro-piados y disruptivos; mejorar el desempeño escolar; aumentar la independencia y la realización completa de las actividades asignadas; mejorar la autoestima.

¿REQUIEREN MEDICAMENTOS TODOS LOS NIÑOS CON

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD?

Cuando los síntomas de un niño son leves suele no ser necesario darles medica-mentos. En tales casos puede ser suficiente la aplicación de medidas ambientales basadas en principios de modificación de conducta. Los medicamentos sí son ne-cesarios cuando los síntomas interfieren significativamente en el funcionamiento del niño en casa, en la escuela o con sus iguales. Los planes de tratamiento deben ser individualizados y considerar las fortalezas del paciente y los síntomas clave identificados en la evaluación de cada caso.

Se deben considerar los posibles efectos adversos del medicamento, y su administración debe continuarse sólo en el caso de que las ventajas superen a las desventajas.

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¿CURAN EL TRASTORNO LOS MEDICAMENTOS

PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

CON HIPERACTIVIDAD?

Definitivamente los medicamentos no curan el TDAH, sólo ejercen sus efectos benéficos mientras el niño los consume.

El TDAH es un trastorno crónico y puede ser que su tratamiento medicamen-toso sea necesario en forma indefinida. Una proporción menor de quienes sufren TDAH (alrededor de la tercera parte) pueden disminuir la severidad de sus sínto-mas al llegar a la adolescencia de tal manera que no requieran más tratamiento, pero no es porque éste los haya curado, sino que la mejoría responde a los progre-sos en el desarrollo natural del menor.

Y hay casos en que los síntomas sólo son relevantes bajo circunstancias espe-cialmente estresantes (como presiones de estudio o trabajo) y sólo en esas épocas se hace necesario el empleo de medicamento. El tratamiento integral del paciente con TDAH incluye no sólo el empleo de algún fármaco, sino también orientación psicológica, todo lo cual busca mejorar la calidad de vida del paciente sin preten-der curarlo.

Las limitaciones en los tratamientos farmacológicos y psicológicos general-mente son el resultado de fallas en la administración del medicamento, así como de la falta de constancia en el seguimiento de las recomendaciones psicológicas recomendadas en cada caso.

¿POR QUÉ ES RECOMENDABLE LA UTILIZACIÓN DE

MEDICAMENTOS EN INDIVIDUOS PLENAMENTE

DIAGNOSTICADOS Y CON SEVERIDAD MEDIANA O

ELEVADA DE LOS SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Porque en tales casos el medicamento permite un mejor rendimiento académico, social y laboral de manera más eficiente.

Además, el tratamiento disminuye el riesgo de complicación del TDAH con otros cuadros patológicos, como abuso de sustancias, síntomas negativistas o antisociales, ansiedad y depresión.

Se ha documentado que el padecer un TDAH no tratado aumenta al doble el riesgo de abusar de sustancias legales (alcohol y tabaco) e ilegales (marihuana, cocaína, etc.), además de elevar las posibilidades de sufrir accidentes automovi-lísticos y hasta la posibilidad de un divorcio.

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¿ES IMPORTANTE QUE RECIBA PSICOTERAPIA

QUIEN PRESENTA TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Los menores que presentan TDAH no complicado (es decir, sin otros trastornos de conducta o emocionales concomitantes o comórbidos) suelen no requerir otro tratamiento que no sea el medicamentoso y educación al paciente y sus padres. Pero casi dos terceras partes de quienes sufren TDAH también presentan otro u otros trastornos asociados o comórbidos y entonces es recomendable el empleo de alguna forma de psicoterapia.

¿PREDISPONEN AL ABUSO DE DROGAS LOS

MEDICAMENTOS HABITUALMENTE EMPLEADOS

EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Definitivamente no, más bien ayudan a no caer en ese abuso. Se sabe que quienes sufren TDAH no complicado presentan un riesgo un poco mayor que quienes no lo sufren de abusar de sustancias, pero el principal factor que predispone marca-damente a ese abuso es el presentar un trastorno disocial agregado al TDAH.

Tal predisposición aumenta si quien padece TDAH y también un trastorno disocial no recibe el tratamiento adecuado, el cual incluye el empleo de medica-mento.

¿EL EMPLEO CORRECTO DE MEDICAMENTOS RESUELVE

LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DE QUIEN PADECE

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD?

Las más de las veces los medicamentos bien administrados mejoran el aprendi-zaje del menor al aumentar su atención, disminuir la distracción y la impulsividad y los problemas de conducta asociados. Pero hay niños que concomitantemente con el TDAH padecen trastornos específicos de aprendizaje como la dislexia o la discalculia, para corregir los cuales se requiere una rehabilitación específica que pueden proporcionar pedagogos y psicólogos especializados en educación especial.

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¿CUÁLES SON LOS ROLES O PAPELES DE LOS DIVERSOS

PROFESIONALES EN EL ESTUDIO Y EL TRATAMIENTO DEL

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD?

Los maestros tienen un papel importante en la identificación de síntomas sugesti-vos de TDAH y la referencia del niño al médico o el psicólogo para determinar el diagnóstico. Algunos médicos familiares o generales están capacitados para diagnosticar, dar psicoeducación y prescribir medicamentos para el TDAH. Son los psiquiatras y los neurólogos los médicos que más conocimiento tienen sobre la naturaleza del TDAH y su tratamiento farmacológico, sobre todo los especiali-zados en niños y adolescentes. La psicoterapia es más de la incumbencia del psi-quiatra y de algunos psicólogos.

Con este manual GENPEtdah pretende ayudar a las familias y a los maestros de los niños y adolescentes de México que deseen conocer datos válidos sobre este trastorno tan común y su mejor tratamiento.

REFERENCIAS

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatric: Practice Parameters for the Assessment and treatment of children adolescents, and adults with attention–deficit/hyper-activity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:894–921.

2. Sauceda J: Trastornos del comportamiento en pediatría. PAC Pediatría 7. México, Intersis-temas, 2010.

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Editorial

Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

E

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¿Qué es el trastorno por déficit

de atención con hiperactividad?

Matilde Ruiz García

UN POCO DE HISTORIA

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no es un diagnós-tico de moda, pues desde hace al menos 100 años existen referencias médicas so-bre él.

Las primeras descripciones clínicas de lo que hoy se conoce como TDAH las hicieron Maudsley y Bourneville en el siglo XIX. En 1902 Still informó sobre niños sin retraso mental que tenían hiperactividad, movimientos poco controla-dos e incapacidad para sostener la atención, y consideraron que padecían un “de-fecto del control de la moral”.

En 1908 Tregold describió a pacientes con hiperactividad y “daño cerebral mí-nimo” que no se beneficiaban de la educación escolarizada, pero sí de atención e instrucción individualizadas. Estos pacientes eran proclives a un comporta-miento inconsistente y criminal, producido por “anormalidad orgánica de los ni-veles cerebrales superiores”. Él consideraba que las áreas donde se regía el “sen-tido de la moralidad” estaban dañadas y que eran de reciente desarrollo en la especie humana.

En 1917 una epidemia de encefalitis viral demostró la relación entre lesión ce-rebral del lóbulo frontal y conducta hiperactiva y desinhibida, problemas de aprendizaje y cambios de personalidad.

Alfred Strauss y Heinze Werner propusieron el término “daño cerebral míni-mo” en los niños con conducta hiperactiva e impulsiva en ausencia de lesión cere-bral.

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En la década de 1960 se estableció que la hiperactividad podía ser producto tanto de daño estructural como de alteración funcional y se estableció el diagnós-tico de “síndrome hipercinédiagnós-tico”; posteriormente se le llamó “disfunción cere-bral mínima” y finalmente “trastorno por déficit de atención”.

Los avances en la neuroquímica, los estudios de radiología e imagen, la genéti-ca, la neurofisiología, la epidemiología y la neuropsicología dan sustento al TDAH como se le conceptúa hoy en día.

FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

El TDAH es un problema de salud pública mundial que afecta a alrededor de 5.6% de la población escolar. Ha sido descrito en todas las sociedades y culturas; afecta tanto a mujeres como a hombres, aunque parece ser de dos a cuatro veces más frecuente en estos últimos. Se le considera el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la infancia; de 30 a 60% de los niños muestran persistencia del pade-cimiento en la adolescencia y la edad adulta, lo cual produce impacto no sólo en el ámbito familiar y escolar, sino también en el social y el laboral.

Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen uno o más trastornos psicoló-gicos agregados (comorbilidad), y esto resalta la necesidad de llevar a cabo una valoración integral e individual en cada paciente a fin de identificar de manera precisa los problemas de cada uno y establecer estrategias de tratamiento en dife-rentes áreas.

Se calcula que en México hay al menos 1 800 000 niños con TDAH. El diag-nóstico y el tratamiento constituyen un gran reto social no sólo por su costo, sino porque se requiere implementar programas interdisciplinarios de difusión, capa-citación e intervención educativa, médica y pedagógica, con objetivos específi-cos a largo plazo, que hagan posible la identificación temprana y el tratamiento oportuno.

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece el diagnóstico de “trastorno hipercinético de la infancia”, y el Manual de Diagnóstico y Estadística de las Enfermedades

Mentales en su cuarta edición revisada (DSM IV–R), propuesto por la Academia

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Editorial

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El diagnóstico se establece con base en las características clínicas, por lo que los estudios de gabinete y de laboratorio no son necesarios, aunque sí pueden ser de utilidad en el diagnóstico diferencial con otras entidades en algunos pacientes.

Es indispensable que los pacientes con TDAH cumplan con lo siguiente: S Algunos de los síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad

apa-recen antes de los siete años de la vida, y deben estar presentes en dos o más lugares o actividades de la vida cotidiana, como la escuela, la casa, el super-mercado y el deportivo. Tienen que estar presentes y mantenerse por al me-nos seis meses y demostrar un impacto negativo en las actividades de la vida diaria; estos síntomas no son secundarios a factores ambientales, sociales, económicos, educativos ni de ambiente familiar. Los pacientes tienen un desarrollo normal y no trastornos del desarrollo, autismo ni retraso mental. S Es importante señalar que los pacientes pueden mostrar diferente grado de

severidad referido como leve, moderado o severo. Se han descrito tres variedades:

1. Cuando se identifican alteraciones predominantes de la atención se

descri-be al paciente como “primariamente inatento”.

2. Si la impulsividad es el síntoma más importante, “primariamente

impul-sivo”.

3. Si se encuentran en el paciente los tres síntomas de intensidad similar,

en-tonces se define como “mixto”.

Los síntomas propuestos de inatención se presentan en el cuadro 1–1 y los de hiperactividad e impulsividad en el cuadro 1–2.

Cuadro 1–1. Criterios de inatención según el DSMIV–R

S No pone atención a los detalles y comete errores evidentes en el momento de realizar sus tareas escolares, trabajos o actividades diarias

S Tiene dificultades para mantener la atención en juegos o tareas asignadas en el hogar S No parece escuchar lo que se le dice

S No sigue correctamente las instrucciones, ni termina las tareas escolares, ni asume las obli-gaciones en el hogar a pesar de comprender las indicaciones

S Tiene dificultades en organizar actividades o tareas

S Evita actividades o cosas que requieran un esfuerzo mental sostenible (como la realización de tareas, o jugar a completar un rompecabezas)

S Pierde sus utensilios escolares o los objetos necesarios para sus actividades (juguetes, ins-trumentos escolares, libros)

S Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes S Se olvida de datos importantes en las actividades diarias

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Cuadro 1–2. Criterios de hiperactividad e impulsividad S Está inquieto con las manos o los pies mientras está sentado

S Se levanta de su lugar en el salón de clases o en otras situaciones donde se espera que se mantenga sentado (p. ej., a la hora de comer o con las visitas)

S Corre o trepa en situaciones inapropiadas S Tiene dificultades al jugar o compartir sus juegos

S Actúa como si estuviera “manejado por un motor con batería continua” S Habla demasiado

S Contesta o actúa antes de que se concluya la formulación de las preguntas S Tiene dificultades para esperar su turno

S Interrumpe las conversaciones o los juegos

Inatención

Se refiere a la falla en atender de manera apropiada los detalles, dificultad para mantener la atención por el tiempo esperado, cometer errores por descuido, está como ausente o ensimismado. A los pacientes hay que hablarles varias veces, pa-recen no escuchar, evitan trabajos o tareas en los cuales se requiera atención o concentración prolongadas. Empiezan muchas cosas y no las concluyen, se abu-rren fácilmente. Con frecuencia la inatención se manifiesta durante situaciones que requieren concentración prolongada en la escuela, el trabajo o en casa, o du-rante el aprendizaje de una rutina. Estos pacientes pasan de manera continua de una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se distraen ante cualquier estímulo, incluso a veces con alguno producido por ellos mismos. Con frecuencia son descuidados en su aspecto físico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia o se despeinan fácilmente, pierden objetos, se olvidan. Esta falta de concentra-ción los hace poco receptivos a las llamadas de atenconcentra-ción o a las recomendaciones de los padres o las autoridades.

Hiperactividad

Esta inquietud motora se manifiesta por tener exceso de movimiento, ser incapaz de permanecer sentado cuando la ocasión lo amerita, no poder guardar silencio por tiempos prolongados. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos (los niños no pueden permanecer sentados ni quietos por unos cuantos minutos). Estos movimientos quizá se manifiesten de diferentes maneras:

a. Movimientos pequeños e imperceptibles (mover el pie o golpear la mesa

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Editorial

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b. Movimientos de coordinación gruesa (inquietud, movimientos

seudopro-positivos persistentes sin un fin específico).

c. Verborrea (locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos).

Impulsividad

Implica la tendencia a que el individuo actúe de manera irreflexiva; hay verbo-rrea, impaciencia al mantenerse formado en una fila, responde antes de que se ter-mine de hacer la pregunta, interrumpe cuando otros están hablando; es como sen-tirse impulsado por un motor que le impide permanecer quieto más allá de unos segundos. Existe escasa regulación de sus respuestas conductuales; actúa sin pensar. Por lo general, interrumpe la actividad de los demás, no tiene sentido del límite. Muestra dificultad para esperar su turno durante el juego, tiene tendencia a treparse por todos lados, es temerario y susceptible a tener accidentes y proble-mas. Las personas a su cargo sienten que no pueden dejarlo solo, por miedo a los peligros e imprevistos que podrían presentarse. Se ha argumentado que los pa-cientes tienen una pobre regulación, y que lo que produce incapacidad para con-trolar el impulso, dificultad para detener una respuesta iniciada y deficiencia en la planeación de sus actividades es consecuencia de la falta de control sobre los procesos fundamentales en la inhibición del comportamiento.

Los sujetos con TDAH casi siempre son incapaces de organizarse en el trabajo o empleo o en las actividades del quehacer cotidiano; son muy olvidadizos y se les dificulta seguir instrucciones, así como terminar sus trabajos u objetivos.

Como ya se mencionó, los tres subtipos de TDAH dependen de la presencia o predominio de uno de los síntomas descritos.

Tipo predominantemente inatento

Se requieren al menos seis síntomas de inatención y uno de hiperactividad o im-pulsividad que hayan persistido por al menos seis meses y que tengan un impacto negativo en las actividades cotidianas de los pacientes. Esta variedad se presenta en cerca de 25% de los pacientes y parece ser la más común en las mujeres.

Tipo predominantemente hiperactivo–impulsivo

Se detectan seis síntomas o más en los apartados de hiperactividad e impulsividad y al menos uno de inatención durante seis meses o más y que interfieren en el de-sarrollo de las actividades de los pacientes. Representa 10% de los casos y se

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con-sidera que estos pacientes están severamente afectados; en general son preescola-res y escolapreescola-res pequeños.

Tipo combinado

Se observan seis o más de cada uno de los síntomas referidos. Es la variedad más frecuente, representa a dos tercios de todos los pacientes con TDAH y predomina en el varón.

REFERENCIAS

1. Frick PJ, Lahey BB, Christ MG: History of childhood behavior problems in biological relatives of boys with attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder. J Clin Child Psicol 1991;20:445–451.

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4. Barragán E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención: su mundo y sus soluciones. México, Altius, 2002.

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Editorial

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Etiología del trastorno por déficit

de atención con hiperactividad

Eduardo Barragán Pérez

Es muy probable que la base etiológica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) resida en un desbalance de sustancias producidas por el cerebro, los llamados neurotransmisores. Entre ellos los más conocidos hasta el momento son la norepinefrina y la dopamina, aunque también pueden estar invo-lucrados otros, como la serotonina. Cabe mencionar, en apoyo de esta teoría, que los medicamentos más útiles en el tratamiento del TDAH corrigen en alguna me-dida los síntomas del trastorno mediante la restauración de tal desbalance mico. En otras palabras, el TDAH es la expresión de un funcionamiento bioquí-mico cerebral alterado, las más de las veces como consecuencia de la herencia. Pero también intervienen factores no biológicos, de naturaleza ambiental, en la etiología del TDAH, de manera que hay que considerar dos diferentes áreas prin-cipales: las biológicas y las ambientales.

BASES BIOLÓGICAS DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Es indudable que existe una vulnerabilidad genética y neurobiológica en quienes padecen de TDAH. El problema principal se encuentra en las áreas del cerebro que inhiben las respuestas. Esto conduce a la hiperactividad, la inatención y la impulsividad características del trastorno. Las causas genéticas han sido amplia-mente estudiadas a través de estudios familiares, de gemelos, de adopción, de

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gamiento y de genes candidatos; la heredabilidad de este padecimiento puede ex-plicar de 75 a 80% de los casos, y los genes relacionados de forma más importante han sido los dopaminérgicos y los de la norepinefrina, aunque no son los únicos. También a causa de la herencia se produce una alteración estructural en el cerebro de los pacientes con TDAH, sobre todo en el lóbulo frontal. Los estudios de imá-genes realizados mediante resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones muestran un tamaño reducido del cerebro de muchos pacientes, más marcado en áreas específicas: regiones anteriores del lóbulo frontal derecho, del núcleo caudado, del globus pallidus y del cerebelo. También se sabe que se pue-den generar los síntomas del TDAH cuando por diversas causas se ocasionan lesiones en la corteza cerebral.

Los estudios de familias en las que hay sujetos con TDAH apoyan consistente-mente la naturaleza familiar del trastorno. Se ha descrito un incremento de 8 a 12 veces en el riesgo de este trastorno en hijos de padres con TDAH. La herencia estimada para el TDAH es de 75%, por lo que se trata de uno de los trastornos con mayor componente hereditario. Se han identificado al menos dos genes do-paminérgicos asociados al TDAH. También se ha involucrado a genes regulado-res de la noradrenalina y de la nicotina. Se considera que en el mismo individuo pueden estar implicados múltiples genes.

La evidencia sugiere que el TDAH es un desorden que involucra cuando me-nos a 50 genes (poligénico). Debido a ello el TDAH con frecuencia va acompaña-do de otras anormalidades conductuales. Los genes hasta ahora implicaacompaña-dos en el TDAH son sólo una parte y aún faltan otros por descubrir. La identificación de los genes restantes y la caracterización de sus interacciones llevarán a mejores métodos de diagnóstico y tratamiento.

BASES AMBIENTALES DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Entre las causas ambientales que pueden intervenir en la etiología del TDAH es-tán tabaquismo y consumo de alcohol durante el embarazo, problemas durante el nacimiento y niveles elevados de plomo en la sangre de los niños. Estos facto-res ambientales pueden contribuir al desarrollo del trastorno o empeorar los sín-tomas. Hace algunos años se creía que los aditivos presentes en ciertos alimentos generaban hiperactividad, pero tal teoría no fue comprobada. Tampoco hay evi-dencia clara de que este síntoma se produzca por consumir alimentos azucarados. Investigaciones recientes han identificado factores ambientales importantes que incrementan el riesgo para TDAH, y cada vez es más evidente que condicio-nes complejas como este trastorno resultan de la interacción de factores de riesgo tanto genéticos como ambientales.

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La interacción entre factores ambientales y genes específicos ha sido bien es-tudiada, por eso se ha planteado que la exposición prenatal a la nicotina y un poli-morfismo genético particular aumentan el riesgo de TDAH sólo cuando están presentes ambos factores de riesgo. Estos datos confirman la hipótesis de que el uso de sustancias tóxicas durante la gestación se asocia con alteraciones en la ma-duración cerebral, que pueden expresarse mediante síntomas de diversos trastor-nos neuropsicológicos, incluyendo el TDAH. Estudios con gemelos idénticos o monocigóticos han puesto en evidencia el verdadero origen ambiental de estos factores de riesgo. Como han señalado varios autores, el bajo peso al nacer y la presentación podálica posiblemente ejerzan su efecto por interferir en la forma-ción de los circuitos neurológicos estriatales. Un estudio reciente hecho a una muestra al azar de 200 niños colombianos con diagnóstico comprobado de TDAH y a cuyas madres se les aplicó una encuesta sobre factores prenatales, perinatales y posnatales, mostró la existencia de varios factores perinatales asociados con TDAH. De los factores informados, los que tuvieron un nivel de asociación más fuerte fueron el consumo de alcohol y el tabaquismo durante el embarazo. En la muestra venezolana de niños hiperactivos, la prematurez y el tabaquismo estu-vieron asociados con mayor severidad de los síntomas y menor funcionamiento adaptativo en niños con TDAH y condiciones comórbidas.

La búsqueda de factores ambientales que contribuyen al desarrollo de TDAH ha identificado numerosos eventos candidatos, incluyendo disfunción familiar, estatus socioeconómico bajo y privación ambiental. Biederman y su equipo han señalado la importancia de variables adversas familia–ambiente como factores de riesgo para TDAH. El conflicto familiar crónico, la escasa cohesión familiar y la exposición a psicopatología parental (especialmente materna) fueron más frecuentes en familias con TDAH comparadas con los controles. No obstante, és-tos son factores de riesgo para el desarrollo de varios tipos de psicopatología in-fantil y no son exclusivos del TDAH.

Diferentes tipos de estresores durante el embarazo producen anormalidades en el desarrollo; estos efectos menores se manifiestan con déficit en el comporta-miento (hiperactividad, déficit atencional, trastornos del aprendizaje específi-cos) que pueden ocurrir sin una evidencia clara de daño cerebral. La interacción genetico–ambiental es una de las mejores explicaciones de la etiología del tras-torno, pero hay que reconocer que todavía no se conocen del todo los mecanismos de la interacción biologico–ambiental que ocasionan la manifestación del TDAH.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Aunque los niños con epilepsia y otros trastornos cerebrales son proclives a la hiperactividad (y a otros problemas psiquiátricos), la mayoría de los niños con

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hiperactividad no presentan otros signos neurológicos, por lo que puede afirmar-se que hiperactividad no es sinónimo de daño cerebral, de manera que es erróneo hablar de daño cerebral mínimo, como se designaba al TDAH en épocas pasadas. Los datos actuales muestran evidencia de que la hiperactividad es resultado de funcionamiento alterado de las funciones ejecutivas ligadas a anormalidades estructurales y funcionales de la corteza prefrontal y los ganglios basales.

Quienes llegan a sufrir una lesión en la corteza prefrontal orbitaria presentan un trastorno de atención y son incapaces de inhibir la interferencia de estímulos externos; estos sujetos muestran hiperactividad, no pueden inhibir acciones es-pontáneas ante estímulos y son lábiles e impredecibles.

Aunque los resultados tienen variaciones sustanciales a través de los diferen-tes estudios, el patrón más característico encontrado en el EEG es un incremento de ondas lentas o actividad theta, particularmente en el lóbulo frontal, y un exceso de actividad beta, todo lo cual sugiere un patrón de atención deficiente. En niños con TDAH se han reportado menores amplitudes en los componentes tardíos po-sitivos y negativos de los potenciales evocados, los cuales son una función de las regiones prefrontales del cerebro. Esto se relaciona con una menor velocidad de ejecución sobre la inhibición.

Se concluye que existen muchos factores que pueden ocasionar un cuadro de TDAH, entre ellos vulnerabilidad genética y neurobiológica, además de influen-cia ambientale. El problema básico se localiza en el área del cerebro que inhibe las respuestas, lo cual se corrige en alguna medida con la administración de medi-camentos estimulantes.

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¿Son iguales todos los niños con

trastorno por déficit de atención

con hiperactividad?

Matilde Ruiz García

Los niños y adolescentes que tienen trastorno por déficit de atención con hiperac-tividad (TDAH) se presentan con diferentes perfiles, y esto depende de la edad, la intensidad de los síntomas, los diferentes subtipos donde predomina un sínto-ma sobre otro y la comorbilidad que puede presentarse.

El preescolar sano es impulsivo, poco reflexivo y cambia constantemente de actividad, lo cual condiciona la necesidad de una supervisión muy estrecha; cuan-do tiene TDAH se diferencia de sus compañeros por la excesiva intensidad de su actividad (situación con frecuencia caótica y sin un propósito específico), así como por su conducta impulsiva y agresiva. Estas conductas tienden a ser más intensas cuando el niño está expuesto a un ambiente con muchos estímulos o poco estructurado En estos niños es frecuente el oposicionismo, la torpeza motora, los trastornos del sueño y las dificultades en la interacción social.

Es en la etapa escolar cuando las manifestaciones clínicas son más intensas. En la escuela son frecuentes las quejas por rendimiento académico inadecuado, mal comportamiento y faltas de respeto hacia los profesores, así como malas rela-ciones con los amigos, lo que genera un rendimiento escolar deficiente, necesi-dad de apoyos tutoriales y cambios de escuela frecuentes. Las relaciones con los hermanos tienden a ser hostiles y es habitual que éstos se perciban como objetos de abuso por parte del paciente y sean poco atendidos por los padres. También ocurren roces entre los padres relacionados con frustración, insatisfacción y sen-timientos de impotencia.

En la adolescencia disminuye la hiperactividad; por ello parecería que el suje-to ha mejorado. La impulsividad, la inatención y la deficiencia de las funciones

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ejecutivas persisten y afectan de modo específico esta etapa de la vida. Los ado-lescentes muestran un mayor riesgo de falla académica, reprobación y abandono escolar prematuro. También se exponen con mayor frecuencia a tabaquismo, consumo de alcohol e inicio temprano de vida sexual, así como a accidentes auto-movilísticos.

Los pacientes con TDAH predominantemente inatento son con más frecuen-cia niñas en edad escolar o adolescentes, que acuden a consulta por problemas académicos, sin problemas conductuales y, en ocasiones, muestran retraimiento y son poco sociables. La mayoría no tienen un trastorno de aprendizaje específi-co; sin embargo, no concluyen sus actividades, lo que implica que cambian cons-tantemente y no terminan lo que inician. Muestran fallas en la realización de tareas relevantes y obligatorias; esto implica que dejan para el final del día aque-llo que es largo, tedioso o difícil. Tienen dificultad para iniciar y completar activi-dades, sobre todo si no son de su agrado o interés. No logran ordenar sus tareas y cuadernos, no escuchan las instrucciones, cualquier estímulo los distrae. A ve-ces se enfocan demasiado en actividades de su interés y se les dificulta cambiar a otra menos interesante pero necesaria. Muchos de estos pacientes pueden pasar horas viendo la televisión o jugando videojuegos, mostrando atención sostenida; sin embargo, necesitan la presencia de un tercero para completar sus labores y estudiar. En los exámenes omiten respuestas, no leen las instrucciones con detalle y cometen muchos errores. El esfuerzo de los pacientes y los padres por mantener un nivel de funcionamiento escolar y social es muy superior al resultado obteni-do, lo cual a menudo condiciona frustración y enojo. En esta variedad del TDAH es común que los chicos presenten ansiedad, la cual se manifiesta por temores excesivos, dolores abdominales o cefalea, dificultad para conciliar el sueño; se muerden las uñas, comen en exceso y se entristecen ante la falla persistente y la falta de resultados exitosos.

Los pacientes con el subtipo mixto son con mayor frecuencia varones escola-res y adolescentes que están afectados de una manera global, tienen problemas con los maestros y compañeros por su hiperactividad e impulsividad, así como dificultades académicas derivadas de la inatención. Muestran una conducta hi-peractiva constante, no logran mantenerse sentados en la escuela, se levantan, platican, rompen con la armonía del salón de clases, a veces se salen de éste y se quedan en el patio o en el baño por largo tiempo. En casa no logran estar sentados a la hora de la comida o para hacer la tarea, exploran todo el tiempo. Sin embargo, en actividades al aire libre y en ambientes espaciosos generan menos problemas; con frecuencia son buenos deportistas y disfrutan de la actividad física. Son intru-sivos, no respetan el espacio o las decisiones de los demás, no aceptan límites. Se les dificulta esperar su turno durante el juego, trepan por todos lados, son argu-mentativos e impositivos. Además, el rendimiento académico suele ser insufi-ciente o inadecuado, ya que al no lograr mantener su atención el trabajo es

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pleto, se aburren fácilmente, no siguen las instrucciones, no llevan el material a casa y se olvidan de la tarea. Los padres refieren que en el hogar los pacientes son desobedientes, irrespetuosos y que requieren supervisión estrecha para lograr completar todas las actividades solicitadas. Generan en el padre o en la madre una sensación de frustración y fatiga día tras día.

En este grupo de pacientes la comorbilidad más común es el oposicionismo desafiante, lo cual complica aún más el proceso de crianza y desarrollo, pues el paciente rechaza de manera persistente toda instrucción por parte de los padres o maestros.

En los pacientes con el subtipo hiperactivo–impulsivo las quejas principales son secundarias a la dificultad de autocontrol. Los sujetos impulsivos no respetan las instrucciones, son rechazados por los compañeros y maestros debido a su mala capacidad de adaptación y a la agresividad que muestran ante pequeños estí-mulos. En los pacientes que tienen esta variedad de TDAH a menudo los síntomas aparecen desde la etapa preescolar y se considera que son portadores de un pro-blema severo que requiere atención temprana. Estos individuos se hallan más ex-puestos al rechazo de la sociedad y suelen mostrar con mayor frecuencia trastor-nos de conducta y problemas de agresividad concomitantes.

En relación a la severidad se considera que el TDAH es leve cuando no causa alteraciones importantes en el desarrollo o no afecta la funcionalidad del indivi-duo con respecto a su entorno, por lo que es suficiente establecer estrategias de manejo familiar y de crianza.

El TDAH es moderado cuando genera algunas alteraciones en el desarrollo, y requiere supervisión y que se establezca un programa de trabajo en casa y en la escuela. En el trastorno grave los síntomas causan alteración marcada en el de-sarrollo, disfunción social o conductas persistentes e intensas que limitan el desa-rrollo del paciente, y que deben ser modificadas a través de un programa integral de manejo médico y psicopedagógico.

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1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4ª ed. (DSM–IV). Washington, American Psychiatric Publishers, 1994.

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soluciones. México, Altius, 2002.

4. Barragán E: Diagnóstico clínico del TDAH. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de trastorno por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos, 2007:113–122.

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¿Cómo son los preescolares

con trastorno por déficit de

atención con hiperactividad?

Marisela Hernández Hernández

De los tres a los seis años de edad se sitúa la etapa preescolar, llamada así porque precede a la entrada a la escuela primaria. Es la fase del desarrollo del lenguaje, del crecimiento del juego, de la identificación y la emergencia del sentimiento de culpa, de la identidad sexual y de la locomoción. Los problemas del desarrollo más frecuentes por los que los padres traen al niño a consulta son los berrinches, la desobediencia, la agresión y la actividad motriz excesiva.

Algunos síntomas (hiperactividad, impulsividad, desobediencia) del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) característicamente surgen durante los años preescolares (entre cuatro y cinco años de edad) y aun antes, si bien el diagnóstico suele hacerse más tarde, en la etapa escolar, cuando las difi-cultades en el funcionamiento social y el desempeño académico distinguen a los niños con TDAH de sus compañeros con desarrollo normal.1 Este trastorno

co-mienza en la infancia y sus síntomas persisten en la adolescencia y la edad adulta en diversos grados.

PREVALENCIA

La prevalencia del TDAH se ha calculado entre 3 y 6% en la población general y entre 2 y 8% en niños preescolares.2 Algunos reportes de la prevalencia del

TDAH en preescolares latinoamericanos oscilan entre 3.24 y 11.2%.3

La variedad clínica más frecuente del TDAH en preescolares es la del tipo hi-peractivo, y al igual que en la población escolar, el déficit de atención y la

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actividad muestran severidad variable. En forma general, las niñas suelen presen-tar menos conductas agresivas e impulsivas que los niños, apareciendo en ellas como síntomas más frecuentes el TDAH y los problemas cognoscitivos.4

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los niños normales en edad preescolar se caracterizan habitualmente por ser in-quietos, exploradores, muchas veces no controlan sus impulsos, se distraen o les cuesta trabajo esperar su turno, y en ocasiones presentan poca tolerancia a la frus-tración.8 Esto se debe en parte al proceso neurobiológico normal de la

madura-ción del lóbulo frontal, en especial de las áreas prefrontales, y a la falta de un buen control inhibitorio durante los primeros cuatro años de vida.

Cuando todas estas características en el niño comienzan a afectar su comporta-miento en casa, su desempeño escolar y sus relaciones sociales con otros niños, se debe considerar una valoración para descartar un TDAH.

Es bien sabido que el TDAH se expresa de manera distinta en cada etapa de la vida, aunque los síntomas nucleares siguen siendo la hiperactividad, la impul-sividad y la inatención.9

Primeros síntomas

No se dispone de suficientes estudios a largo plazo que permitan referir con certe-za síntomas que sean precursores de un TDAH en edades posteriores; sin embar-go, por lo general los padres y familiares describen algunos síntomas característi-cos en la etapa de lactantes, mucho antes que la mayoría de los trastornos del comportamiento infantil.

Antes de los 12 meses de edad

La mayoría de los niños preescolares con TDAH tienen antecedentes de cambios en el temperamento, cambios frecuentes en la expresividad emocional con humor irritable e incluso algunas dificultades en la adaptación social y en la forma de relacionarse.

En general, el cuadro clínico más típico está definido por una marcada hiper-excitabilidad neurológica: los niños son excesivamente inquietos, presentan llan-to frecuente y son muy sensibles a los estímulos y sobresalllan-tos. Asimismo, pueden presentar problemas en las conductas alimentarias: cólicos del lactante, regurgi-taciones y vómitos, o son excesivamente berrinchudos o caprichosos con la co-mida.

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Se describen además problemas del dormir: los pequeños despiertan muy tem-prano y se duermen muy tarde, tienen dificultad para conciliar el sueño, pueden presentar sueño escaso e intermitente y a menudo se despiertan con llanto. Sus horas de sueño se observan reducidas.10

Un poco más de 50% de los lactantes que más adelante serán diagnosticados como preescolares con TDAH son, sin embargo, tranquilos, sin antecedentes aparentes.

Después de los 2 años de edad

Durante el segundo año de vida, coincidiendo con la marcha independiente, los niños modifican su conducta, pues la hiperactividad, la impulsividad, la inaten-ción y la desobediencia como signos nucleares para la regulainaten-ción de la conducta y las emociones llevan a dificultades para obedecer, compartir y cooperar.

En cuanto al desarrollo psicomotor, los preescolares con TDAH pueden pre-sentar ciertos retrasos, como mojar la cama (enuresis de predominio nocturno). Algunos niños continúan con tendencia a la reducción de las horas de sueño y más dificultad para conciliarlo. Hay incremento en la curiosidad y constante-mente están haciendo cosas, en general pueden tener problemas en la interacción familiar, son niños difíciles y especialmente exigentes.11

El juego tiende a ser intenso y en ocasiones destructivo, con un pobre control de las conductas motoras que da origen muchas veces a una impulsividad difícil de manejar. Los niños demandan constantemente la atención de padres y familia-res, lo que en ocasiones altera la dinámica con los hermanos. Cabe mencionar que también predomina la irritabilidad. Con frecuencia los chicos hacen berrinches ante los límites y frustraciones como una traducción de la impulsividad.11,12

De los 3 a los 5 años de edad

En algunos casos la conducta ya descrita se puede manifestar hasta esta edad, al iniciarse el periodo de sociabilización. Aparecen otras dificultades, pues empieza la interacción fuera del núcleo familiar, y es difícil para los padres salir con el niño debido a su comportamiento e inquietud. La dinámica familiar tiende a alterarse, ya que el niño requiere una supervisión constante. La hiperactividad y la impulsi-vidad lo incitan a conductas inadecuadas, como salirse de la casa, treparse y expo-nerse a peligros sin tener conciencia de ellos. Los niños no obedecen ni respetan reglas en la casa o en la escuela y parece que en algunos casos no escuchan; se alteran aquellas actividades que requieren espera y control, como cooperar para que se vistan, cepillarse los dientes, asearse, comer con buenos modales, etc. En las actividades en las que se requiere compartir, escuchar, atender y ejecutar una instrucción suelen fallar, y tampoco pueden esperar su turno,13,14 por lo que

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co-mienzan a desesperar a niños y adultos a su alrededor, sobre todo al personal de los colegios.

En esta etapa puede haber conflictos entre papá y mamá porque consideran que el otro no es lo suficientemente firme para poner orden y educar al niño, o bien los padres se resisten a los comentarios de la familia o profesores acerca de la con-ducta de su hijo.

Los preescolares con TDAH presentan conductas que los sitúan en riesgo de lesiones y muestran un riesgo global elevado de accidentes con respecto a niños sin TDAH, lo que confiere un valor especial al diagnóstico y tratamiento precoz a estas edades.

SUBTIPOS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

En la etapa preescolar puede distinguirse la combinación de síntomas que definen los diferentes subtipos de TDAH. En contraste con los niños en edad escolar, más de 60% de los preescolares con TDAH cumplen con los criterios para el subtipo hiperactivo–impulsivo, probablemente como una expresión temprana o una fase evolutiva del subtipo combinado.3 Un pequeño porcentaje de preescolares

cum-plen con los criterios para el subtipo con predominio del déficit de atención. Es probable que esto se deba a que en esta etapa evolutiva las exigencias en el proce-so de la atención proce-son significativamente menores que en la etapa de educación primaria.

Comorbilidad

De forma similar a los escolares con TDAH, aproximadamente 75% de los prees-colares con este trastorno tienen con frecuencia uno o más diagnósticos asocia-dos.14 Los trastornos comórbidos son síntomas que coexisten con el cuadro

prin-cipal y se presentan en el mismo periodo de tiempo. Las manifestaciones comórbidas más frecuentes son: trastornos de conducta, trastorno negativista de-safiante, trastorno de ansiedad, trastorno de aprendizaje, dificultades en el len-guaje y trastorno motor.15 Las comorbilidades alteran la calidad de vida del

pa-ciente y de la familia, agravan la evolución, hacen más complejo el tratamiento y su adherencia a éste, ya sea farmacológico, conductual, social o familiar.

La identificación de los trastornos comórbidos asociados al TDAH puede con-tribuir a un diagnóstico más exacto de éste, al inicio temprano del tratamiento y probablemente a un mejor pronóstico.

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DIAGNÓSTICO

Es importante distinguir entre los síntomas del TDAH y las conductas que son evolutivamente adecuadas. El niño debe reunir los criterios clínicos del DSM– IV;1 no hay pruebas específicas, por lo que es de suma importancia la información

de padres, familiares, cuidadores y maestros.

Además, se debe considerar el impacto y la repercusión de los síntomas, es de-cir, demostrar el deterioro a nivel social, académico y familiar. Las pruebas neu-ropsicológicas son un complemento útil para valorar la severidad de los síntomas, la evolución y la respuesta al tratamiento.

En cuanto a la edad mínima para realizar el diagnóstico de TDAH, se ha consi-derado que no debe diagnosticarse en menores de tres años; sin embargo, existen algunos casos en que el cuadro clínico es muy sugestivo y las conductas disrupti-vas son tan severas que ameritan la posibilidad de considerar un diagnóstico.3

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Además del TDAH puede haber otras causas de una conducta hiperactiva, impul-siva e inatenta, en especial en la etapa preescolar, por lo que el médico debe hacer un buen ejercicio de diagnóstico diferencial. El TDAH se debe diferenciar de di-versas enfermedades y trastornos neurológicos, psiquiátricos y de múltiples fac-tores o situaciones psicosociales.7–9 Se necesita una evaluación de variables

rela-cionadas con el manejo parental y el temperamento del niño.

La hiperactividad situacional es aquella generada por cambios o factores am-bientales y puede deberse a escasas habilidades de manejo de los padres, falta de normas, límites y reglas, ambientes desordenados y poco predecibles, cambios en la estructura familiar o familias en las que ambos padres trabajan. Las secuelas de abuso o abandono del niño, una estimulación insuficiente o una estimulación excesiva, y exigencias o expectativas de padres y profesores no adecuadas para el nivel de desarrollo del niño, pueden interferir con la conducta y la atención.

Desde el punto de vista médico debe diferenciarse de problemas de agudeza visual o de audición, secuelas de traumatismo craneoencefálico, problemas mé-dicos agudos (infecciones) o crónicos (anemia e hipotiroidismo), desnutrición o trastornos del sueño. Debe descartarse que los síntomas se deban a retraso mental, cociente intelectual bajo o trastornos del aprendizaje. En relación a los trastornos psiquiátricos, hay que considerar el trastorno negativista desafiante, depresión infantil, pérdidas o duelos no resueltos, formas leves de autismo, síndrome de As-perger y trastornos de ansiedad. Cabe recordar que estos trastornos también pue-den existir asociados al TDAH. En la etapa preescolar hay que considerar los si-guientes diagnósticos:

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