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Alfredo Castro Fernández. Prof. de Higiene Dental. Consejería de Educación. Junta de Andalucía. Camilo Ábalos Labruzzi. Prof. de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Sevilla. Julio Torrejón Martínez. Prof. Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria. Universidad de Sevilla. David Ribas Pérez. Director del Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla. Antonio Castaño Séiquer. Prof. Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria. Universidad de Sevilla.
Contenidos:
Diferenciación conceptual de las lesiones destructivas de esmalte no cariogénicas. Desgaste dentario fisiológico. Graduación del desgaste dental. Estudio de la atrición, abrasión y erosión. Aspectos preventivos.
Objetivos:
Clasificar las lesiones destructivas de esmalte no cariogénicas y poder establecer una distinción 1.
conceptual de las lesiones debidas a desgaste dentario o a tensiones oclusales. Conocer el proceso de desgaste dentario natural o fisiológico.
2.
Exponer una escala clínica de graduación del desgaste dentario. 3.
Conocer las características clínicas, etiológicas de las lesiones por desgaste dentario: atrición, 4.
abrasión y erosión.
.Saber los diversos aspectos preventivos relacionados con estas lesiones, siendo consciente de su 5.
alta prevalencia y habitual presentación combinada, junto a una infravaloración diagnóstica en el caso de las lesiones cervicales destructivas no cariogénicas.
CONCEPTOS GENERALES Y CLASIFICACIÓN
El esmalte es una es la estructura más externa de la corona dentaria, por lo que ofrece una fundamental cubierta protectora al complejo dentinopulpar dado su casi completo grado de mineralización y dureza, tanto frente a la invasión microbiana, como a cualquier otra agresión físico-química o trauma oclusal. Por otra parte, el esmalte es acelular, lo que impide su reparación biológica, por lo que cualquier pérdida de sustancia sólo puede ser restaurada, no regenerada.
Lo anterior, aparte de otras motivaciones como la estética, hace imprescindible un conocimiento exhaustivo de qué pude causar daño destructivo al esmalte dentario, cómo descubrirlo y qué hacer para prevenir o limitar el daño
No sólo la caries, no obstante la justificada importancia que posee en la carga docente y de investigación, produce la progresiva destrucción del esmalte dental.
Dentro de las alteraciones destructivas no cariogénicas del esmalte dental contemplamos aquellas lesiones derivadas de traumatismos directos o indirectos, como son la fractura incompleta de corona que afecta sólo a esmalte con pérdida de sustancia (fracturas incisales, abfracción cervical) o sin ella (infracción o fisura del esmalte). Su estudio se realiza dentro de la Traumatología Dentaria, por lo que no son objeto de este capítulo.
El otro grupo de lesiones destructivas, el cual se desarrolla en este capítulo, es el de las lesiones
destructivas no cariogénicas, que incluyen todas aquellas lesiones debidas a desgaste dentario: atrición, abrasión y erosión (tabla 1).
La atrición (del latín attero, frotar sobre o contra) es el desgaste mecánico o físico que resulta de la función masticatoria (atrición fisiológica) o de contactos oclusales parafuncionales (como es el bruxismo), y se limita a las superficies de los dientes que contactan1.
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La abrasión (del latín abrado, frotar o rascar fuera) es el desgaste mecánico o físico de la estructura dentaria, debido a la acción de cuerpos extraños sobre las superficies dentarias1 (por ejemplo, el cepillo dental, distintas sustancias abrasivas o ciertos hábitos de mordedura).
La erosión (del latín erodo, desgastar, consumir) se define como la pérdida de sustancia dentaria debida a descomposición química no atribuible a actividad bacteriana1.
Tabla 1
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS LESIONES POR DESGASTE DENTAL
El grado de desgaste dental observado puede ser catalogado, a efectos de seguimiento clínico o comunicación interprofesional, usando alguna de las clasificaciones que habitualmente utiliza la antropología forense al correlacionar desgaste dentario y edad. Dentro de ellas, una universalmente manejada es la graduación del desgaste dentario propuesta por Guerasimov (1955)2, cuyos grados se exponen descritos en
el siguiente cuadro (cuadro 1):
0 - Ausencia completa de huellas de desgaste 1 - Se observa desgaste sólo del esmalte
2 - Desgaste de las cúspides de la corona; en incisivos y caninos se aprecia desgaste de la superficie incisal
3 - Formación de puntos o áreas aisladas de dentina expuesta en el área de desgaste 4 - La afectación involucra a la cámara pulpar
5 - Destrucción de la mitad de la corona del diente 6 - Destrucción total de la corona hasta el cuello del diente
Cuadro 1
DESGASTE NATURAL O FISIOLÓGICO1, 3
El denominado “desgaste oclusal fisiológico” es el proceso resultante del roce continuado de las superficies dentarias antagonistas. Es un fenómeno lento y gradual atribuible a la función oclusal masticatoria, y cuya variabilidad en el tiempo de progresión depende de ciertos factores que fundamentalmente son:
Edad •
Potencia muscular masticatoria •
Relación oclusal •
Grado de mineralización del esmalte •
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Tipo de alimentación (abrasividad y dureza de los alimentos) •
Hábitos de masticación (por ejemplo, masticación unilateral) •
Pérdida de dientes, por sufrir mayor desgaste las remanentes •
Se interesan principalmente las superficies oclusales, incisales y proximales, compensándose por la continua erupción dental funcional y migración mesial de los dientes posteriores.
ATRICIÓN
Dejando a un lado la atrición como factor fisiológico contribuyente al desgaste natural de los dientes, la pérdida rápida y extensa de sustancia dental debida al contacto interdentario oclusal se conoce como atrición patológica.
Dicha atrición patológica sería causada por una función anormal (parafunción) o por la inadecuada posición de los dientes que estaría limitada a un diente o un grupo de dientes, y se puede presentar en alteraciones de la oclusión, en el prognatismo mandibular y en el bruxismo4.
La principal forma clínica de presentación de la atrición patológica es el denominado bruxismo o apretamiento y rechinamiento dentarios, habitualmente de modo inconsciente, ocasionando un desgaste cuya intensidad depende de3:
Frecuencia y duración de los periodos de contacto (diurno, nocturno o constante).
-Dirección de la fricción interoclusal (horizontal u oblicua).
-Intensidad de la presión oclusal ejercida (potencia muscular masticatoria).
-Resistencia de los tejidos de soporte dentario
-En su etiología se combinan factores individuales (estrés emocional o laboral) y locales (presencia de interferencias oclusales), aunque suelen predominar como causantes principales los primeros. Así, la prevalencia es más alta en sujetos ansiosos o con ciertos perfiles laborales, como aquellos que exigen alta concentración o precisión en las tareas a desarrollar.
Clínicamente cursa con el aplanamiento de las cúspides en los dientes posteriores y la reducción del diámetro cérvico-incisal en los dientes anteriores, con pronta exposición dentinaria (figura 1). También se observa cómo el rápido desgaste friccional interproximal transforma los puntos de contacto en facetas (figura 2).
Figura 1 Figura 2
El bruxismo origina pérdida de la dimensión vertical (figura 3), con las correspondientes repercusiones en la articulación témporo-mandibular, así como condiciona una agresión tensional sobre los tejidos de soporte periodontales.
En la prevención de un mayor desgaste dentario, además del correspondiente tratamiento etiológico, se deben confeccionar férulas o placas de descarga oclusal individualizadas, también conocidas como desprogramadores oclusales (figura 4), cuyas características estructurales y funcionales deben incluir5:
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Placa rígida de resina acrílica •
termoplástica de 1,5 mm de espesor.
Cubre hasta el tercio cervical de los •
dientes como máximo (1mm por encima del ecuador dental). Se diseña en relación céntrica •
como oclusión estática.
Debe permitir el apoyo uniforme •
de todos los cuadrantes, mediante el diseño oclusal adecuado, incluyendo tallado selectivo y aplicación específica de resina. Con guías canina e incisiva para •
movimientos mandibulares excursivos.
ABRASIÓN
Es la pérdida o desgaste patológico del diente debido a la fricción de un cuerpo extraño4.
El agente etiológico abrasivo determina la localización de la lesión y el diagnóstico es muchas veces evidente por la anamnesis y el examen clínico sólo
Desde el punto de vista etiológico, los factores causales de abrasión se pueden clasificar en6: Factores individuales • Factores materiales • Factores ocupacionales •
Factores asociados a tratamiento •
odontológico
Factores individuales
La principal causa conocida de abrasión dental es el cepillado dental3, 6. Esto incluye la técnica de cepillado
(fuerza y orientación), el uso de sustancias altamente abrasivas y de cepillos dentales con filamentos duros. De las anteriores, la técnica de cepillado es la mayormente implicada. Así, el cepillado horizontal de las caras vestibulares, más aún si con suma fuerza y filamento duro, puede conducir a un desgaste cervical que va a adquirir forma de cuña, donde la lesión cursa con rápida exposición de dentina, y en la que las paredes se observan muy limpias, pulidas y duras (figuras 5 y 6).
Más adelante, la recesión gingival concomitante al incorrecto cepillado dental, provoca la exposición del cemento cervical, convirtiéndose la lesión en corono-radicular (figuras 5 y 6).
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Figura 5 Figura 6
Es frecuente la aparición de sensibilidad dentinaria, motivo que lleva al sujeto en muchas de las ocasiones a solicitar consulta odontológica.
Los dientes más afectados son aquellos más prominentes y en los que al cepillado horizontal se le une una mayor intensidad o fuerza en el procedimiento, cosa que incide usualmente en caninos y primeros premolares (sobre todo maxilares superiores) de la hemiarcada contraria a la mano que maneja el cepillo dental. Le siguen a distancia los incisivos centrales superiores maxilares3 (figura 7).
Desde el punto de vista preventivo se aconseja corregir la técnica de cepillado, en cuanto a fuerza y orientación, cuando sea incorrecta. Deben descartarse los cepillos con filamento duro, y en caso de observar abrasiones, procurar el uso de cepillos de filamento suave o ultrasuave, recordando que una buena opción, si se da una correcta instrucción en su manejo, es el uso de cepillos eléctricos en vez del cepillado manual.
Los sujetes con hábito de morderse la uñas (onicofagia) pueden presentar lesiones de abrasión en las bordes incisales de sus incisivos centrales superiores e inferiores (figura 8).
Factores materiales
Se discute que la técnica de cepillado por sí sola sea causante de abrasiones de esmalte, por lo que es muy importante siempre establecer la asociación de sustancias fuertemente abrasivas al cepillado dental6.
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Desde el punto de vista preventivo, los dentífricos comúnmente aceptados poseen un índice de abrasividad comprendido entre los 50 y 200 RDA (abrasión radioactiva de la dentina). Hay que valorar el uso de “dentífricos caseros” a base de bicarbonato dietético o polvo de perborato, pues son altamente abrasivos.
Factores ocupacionales
Es el caso de los profesionales de la costura, los cuales suelen realizar sujeción habitual de alfileres entre sus incisivos, o bien cortar hilos mediante el uso de sus caninos.
Los trabajadores de la industria del cemento o de ambientes contaminados por polvo de sílice, pueden desarrollar extensas abrasiones dentales por la persistencia de material abrasivo mezclado con la saliva3. Factores asociados a tratamientos odontológicos
La fricción causada por los retenedores de prótesis dentomucosoportadas puede originar abrasiones en su área de contacto. Dicha fricción puede ser debida a prótesis mal ajustadas técnicamente o por reabsorción ósea alveolar a largo plazo, o también a un soporte mucoso con poca resiliencia que facilita el continuo desplazamiento vertical del retenedor3.
EROSIÓN
La pérdida de sustancia dentaria por descomposición química o erosión, es debida fundamentalmente a productos con bajo pH o carácter ácido que no involucran como génesis a las bacterias orales. La repetida exposición del esmalte a estos ácidos, causa progresiva disolución cristalina apatítica que puede expresarse como lesión adamantina por destrucción excesiva mineral.
Las causas de erosión ácida pueden clasificarse como exógenas y endógena 4, 6.
Entre las causas exógenas, la mayoría de casos son atribuibles a dietas con exceso de productos cítricos (“chupadores de limón”), refrescos, zumos y bebidas carbonatadas (bebidas con gas). Los ácidos más activos en la formación de erosiones y presentes son el ácido fosfórico, tartárico o láctico. El ácido fosfórico se encuentra en muchos refrescos y bebidas gaseosas. Así, el pH de las bebidas de cola oscila entre 2,37 y 2,81. Así mismo el pH de los zumos de fruta oscila alrededor de 3,8. El pH de los vinagres y vinos oscila entre 2,3 y 2,7. Las bebidas orientadas a deportistas contienen ácido ascórbico, maleico o tartárico y en consecuencia su pH es menos ácido.
La lesión erosiva por ácidos exógenos es de localización preferentemente vestibular y en dientes anteriores (figura 9).
Entre las causas endógenas, destacan la pirosis (regurgitación de ácido clorhídrico gástrico) asociada al reflujo gastroesofágico y los vómitos reiterativos relacionados con el embarazo y patologías como la bulimia.
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Las erosiones de carácter endógeno pueden afectar cualquier superficie dentaria pero, a diferencia de las de carácter exógeno, suelen presentar lesiones palatinas en los dientes maxilares superiores (figura 10).
Por último es necesario tener en cuenta que cualquier factor erosivo dental puede ver incrementada su acción lesiva ante la presencia de un déficit salival, como es el caso de la disminución del flujo salival (hiposialia) responsable de los estados de xerostomía.
Desde un punto de vista preventivo es importante el hallazgo etiológico, generalmente un hábito dietético, para proceder a su control. Así mismo, la evaluación de la tasa de flujo salival y su capacidad buffer son un complemento diagnóstico de suma importancia. En estas situaciones, como en las lesiones de caries, se deben instaurar hasta el control de los factores erosivos, terapéuticas remineralizantes del esmalte a base de fluoruros y sales fosfocálcicas (Recaldent®)6.
CONCLUSIÓN
Aunque la caries y los traumatismos son patologías muy frecuentemente causantes de lesiones destructivas en el esmalte, no debe el profesional de la Odontología olvidar que la prevalencia de lesiones destructivas atribuibles a desgaste dentario físico o químico es también elevada.
En ocasiones se infravalora su presencia, atribuyéndose incluso a procesos cariosos, sobre todo en lesiones cervicales. Otras veces se trata de lesiones mínimas que pasan ignoradas por una insuficiente exploración, contribuyendo al déficit exploratorio historias clínicas odontológicas con una recogida sobre hábitos del individuo poco exhaustiva, sobre todo en lo referente a abrasión y erosión, dado que el bruxismo suele ser más evidente en su presentación clínica.
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Por otra parte, ante la formación de un juicio clínico inclinado hacia algún tipo de lesión destructiva por desgaste, es preciso siempre contemplar una posible etiología multifactorial. En un gran número de casos los factores causales asociados implican una combinación entre atrición, abrasión o erosión en la formación y progresión de lesiones. Esto último es particularmente evidente en las conocidas como lesiones cervicales destructivas no cariogénicas, donde factores abrasivos y erosivos suelen conjuntarse haciendo más rápida y extensa su progresión.
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