Incontinencia fecal en adultos mayores
José María Remes-Troche,* Pablo Sáenz,* Daniela Riaño,*
Mauricio Mercado,** Pedro Valdés,*** Luis Miguel Gutiérrez-Robledo,** Miguel Ángel Valdovinos*
Departamentos de * Gastroenterología y ** Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
*** Asilo Reina Sofía Ciudad de México. ARTÍCULO ORIGINAL
Fecal incontinence in the elderly ABSTRACT
Fecal incontinence (FI) is a devastating condition that affects quality of life. Age and gender are related with the prevalence of FI. In adults, prevalence varies from 2% to 7%. It is more frequent in women than in men (3:1) and is more prevalent in elderly patients. There are no studies in Mexico that evaluate the frequency of FI in adults older than 60 years. Aim. To investigate the FI frequency, severity and associated factors in patients ≥ 60 years. Patients and methods. Three groups of patients were included: a) Group I: consecutive outpatients pa-tients from the Gastroenterology and Geriatrics Clinics of the INCMNSZ; b) Group II: INCMNSZ inpatients ad-mitted due to a non-related condition with FI; c) Group III: Reyna Sofia nursing home residents (NHR) in Mexi-co City. A structured questionnaire was used to obtain demographic data, comorbidity and associated factors with FI. Grade of FI was assessed with the Wexner scale.
Results. 159 patients were included, 89 (56%) were
wom-en. Mean age was 75 years (range 59-98). There were 54 patients in group I, 50 in group II and 55 in group III. Overall frequency of FI was 33% (n = 53). Frequency of FI was 26% in group I, 20% in group II and 53% in group III. Sixty six percent (n = 35) of the FI cases were female. Neuropsychiatric disorders were associated to FI in 29 patients (54%) and diabetes mellitus in 17 (32%). Eighty percent of patients wore disposable pads for FI. Urinary incontinence was associated to FI in 31 (58%). Thirteen (24%) patients had mild FI, 20 (38%) moderate, and 20 (38%) severe FI. The severity score for FI was lower in groups I and II (8.1 y 9.7) than in group III (18, p = 0.001). Age in patients with mild FI was significantly lower (73 years) than in patients with severe FI (83y, p = 0.01). Conclusions. FI in patients older than 60 years old is a very common condition. FI was more frequent and severe in women, in NHR and in those with neurop-sychiatric disorders. Urinary incontinence was associat-ed in half of patients with FI.
RESUMEN
La incontinencia fecal (IF) es una condición que afecta la cali-dad de vida del enfermo. La prevalencia está relacionada con la edad y el género. Afecta de 2 a 7% de los adultos y es tres veces más frecuente en mujeres que hombres. En personas mayores de 65 años la frecuencia de IF se incrementa y varía según la población estudiada. En México no existen estudios que evalúen la frecuencia de IF en los adultos mayores. Obje-tivo. Investigar la frecuencia, gravedad y factores asociados a la IF en tres poblaciones de pacientes adultos mayores de 60 años. Pacientes y métodos. Se realizó un estudio descriptivo en el cual se evaluaron tres poblaciones de pacientes adultos > de 60 años: a) Grupo I, pacientes consecutivos que acudieron a la consulta externa de Gastroenterología y Geriatría del IN-CMNSZ; b) Grupo II, pacientes hospitalizados en el INCMNSZ por motivos diferentes a la IF; y c) Grupo III, pacientes resi-dentes del asilo Reina Sofía de la Ciudad de México. Mediante un cuestionario estructurado se investigaron datos demográfi-cos, tiempo de evolución, comorbilidad y factores asociados a la IF. El grado de IF se evaluó mediante la escala de Wexner modificada por Kamm. Resultados. Se evaluaron 159 pacien-tes, 89 (56%) mujeres. La edad promedio fue de 75 años (ran-go 59-98). Hubo 54 pacientes en el grupo I, 50 en el grupo II y 55 en el grupo III. Cincuenta y tres pacientes (33%) presenta-ron IF. La frecuencia de IF fue de 26% en el grupo I, de 20% en el grupo II y de 53% en el grupo III. De los casos con IF, 66% (n = 35) fueron mujeres. Veintinueve pacientes (54%) tuvie-ron trastornos neuropsiquiátricos asociados y 17 (32%) diabe-tes mellitus. De los paciendiabe-tes, 80% utilizaron pañal. La incon-tinencia urinaria estuvo presente en 31 (58%) pacientes. De acuerdo con la escala de gravedad, 13 (24%) pacientes tuvie-ron IF leve, 20 (38%) moderada y 20 (38%) tuvietuvie-ron IF grave. Los pacientes de los grupos I y II tuvieron puntuaciones me-nores en la escala de gravedad (8.1 y 9.7) que los pacientes del grupo III (18, p = 0.001). Los pacientes con IF leve tuvieron un promedio de edad menor (73 años) que los pacientes con IF grave (83 años, p = 0.01). Conclusiones. La frecuencia de IF en pacientes adultos mayores es elevada y afecta a la mitad de los pacientes residentes de un asilo. El grado de IF es más grave en las mujeres, en los pacientes residentes de un asilo y
INTRODUCCIÓN
La incontinencia fecal (IF) es una condición que afecta significativamente la calidad de vida del enfer-mo. La prevalencia de IF varía considerablemente de acuerdo con la edad, el género y la existencia de en-fermedades asociadas. En individuos menores de 65 años la prevalencia es de 0.5%-2% y es tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.1 Aproximadamente 10% de los individuos mayores de 65 años tienen IF.2 La IF en pacientes geriátricos residentes de asilos es aún mayor, estimándose en 40 a 50% y frecuentemente está asociada con diarrea, alimentación enteral, incontinencia urinaria, inmo-vilidad y deterioro cognitivo grave.3,4
La IF es una de las discapacidades físicas más de-vastadoras, ya que afecta la imagen corporal y la au-toestima, produce miedo y ansiedad para la realiza-ción de las actividades cotidianas y favorece el aislamiento social. Aunque el impacto económico de este trastorno es difícil de calcular, se ha estimado que el costo anual del uso de pañales para adultos excede los 400 millones de dólares.5
En México no existen estudios que evalúen la fre-cuencia de IF en los adultos mayores. El objetivo de este trabajo fue investigar la frecuencia, gravedad y factores asociados a la IF en tres poblaciones de pa-cientes adultos mayores de 60 años.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, transversal, prolectivo en el cual se evaluaron tres poblaciones de pacientes adultos > de 60 años: a) Grupo I, pacientes ambulatorios consecutivos que acudieron a la consul-ta externa de Gastroenterología y Geriatría del Insti-tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salva-dor Zubirán (INCMNSZ) b) Grupo II, pacientes hospitalizados en el INCMNSZ por motivos diferentes a la IF; y c) Grupo III, pacientes residentes del asilo Reina Sofía de la Ciudad de México. Se definió IF como la salida involuntaria de materia fecal (líquida o sólida) en el último año, con duración mayor de un mes.6 A los pacientes con IF se les aplicó un cuestio-nario estructurado para evaluar las características sociodemográficas, tiempo de evolución, factores aso-ciados, enfermedades comórbidas y características de
la incontinencia.7 La gravedad de la incontinencia se estableció de acuerdo con la escala validada de Wex-ner7 modificada por Kamm.8 En esta escala se anali-zan siete variables que son: 1) incontinencia a sóli-dos, 2) incontinencia a líquisóli-dos, 3) incontinencia a gases, 4) alteración en el estilo de vida, 5) uso de pa-ñal, 6) uso de antidiarreicos y 7) incapacidad para re-tener la evacuación por más de 15 minutos. Las pri-meras cuatro variables tienen cinco probables respuestas de acuerdo con la frecuencia de la IF: nun-ca (0 puntos), rara vez (un punto), a veces (dos pun-tos), semanalmente (tres puntos) y diario (cinco puntos) (Cuadro 1). Las tres variables restantes tienen dos probables respuestas de acuerdo con la presencia o no de uso de pañal (No = 0 puntos, Sí = 2 puntos), uso de antidiarreicos (No = 0, Sí = 2 puntos) e incapacidad para retener la evacuación por más de 15 minutos (No = 0 , Sí = 4). Según esta escala, el puntaje míni-mo es de 0 (continencia perfecta) y máximíni-mo de 24 (to-talmente incontinente). La gravedad de la incontinen-cia se clasificó según el puntaje en la escala modificada de Wexner en: leve (de 0 a 8 puntos), mo-derada (de 9 a 16 puntos) y grave (más de 16 puntos). El análisis se realizó mediante estadística descrip-tiva utilizando frecuencias y porcentajes para las va-riables categóricas y media y desviación estándar para las variables continuas. Se utilizó prueba de χ2 y Fischer para la comparación entre las variables nominales, y ANOVA con corrección de Bonferroni para las variables continuas. Se estableció signifi-cancia estadística cuando p fue menor de 0.05.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 159 pacientes, 55% de los pacientes fueron mujeres (n = 89). La edad pro-medio de la población fue de 75 años (rango de 59 a 98). La distribución por grupos fue de la siguiente manera: 54 pacientes en el grupo I, 50 pacientes en el grupo II y 55 pacientes en el grupo III. Cincuenta y tres pacientes (33%) tenían IF, 35 (66%) mujeres y 18 (34%) hombres. De acuerdo con los grupos estu-diados 14 de 54 (26%) pacientes del grupo I tuvieron IF, 10/50 (20%) del grupo II y 29/55 (53%) del grupo III (Cuadro 2).
Las enfermedades asociadas más comunes fueron los trastornos neuropsiquiátricos y la diabetes me-con trastornos neuropsiquiátricos. La inme-continencia urinaria se asoció a IF en más de la mitad de los pacientes.
Palabras clave. Incontinencia fecal. Asilo. Adultos mayores. Incontinencia urinaria.
Key words. Fecal incontinence. Nursing home residents.
llitus, los cuales ocurrieron en 29 (54%) y 17 (32%) pacientes, respectivamente. De los trastornos neu-ropsiquiátricos el deterioro cognitivo leve se pre-sentó en 14/29 (48%) pacientes, la demencia senil en 10/29 (35%) y la enfermedad vascular cerebral en 5/29 (17%). Seis pacientes (21%) tuvieron además enfermedad de Parkinson en 6/29 (21%). Treinta y seis (68%) pacientes tuvieron el antecedente de constipación, 17 (32%) antecedente de enfermedad hemorroidal y 14 (26%) de fisuras ano rectales.
En relación con la forma de presentación de la IF, ocho (15%) pacientes la manifestaron únicamente como manchado en la ropa interior, tres (6%) sólo co-mo urgencia fecal y 14 (26%) sólo coco-mo evacuación completa. La IF se presentó como de manchado de ropa interior y urgencia en 21 (40%) pacientes y como manchado, urgencia y evacuación completa en siete (13%) pacientes. De los pacientes, 100% tuvo IF a gases y 85% refirió tener IF a líquidos y/o a só-lidos. De los pacientes, 80% utilizaba pañal. La in-continencia urinaria estuvo asociada a la IF en 31 (58%) pacientes.
De acuerdo con la escala de gravedad, 13 (24%) pacientes tuvieron IF leve, 20 (38%) moderada y 20 (38%) tuvieron IF grave.
La comparación entre los pacientes con IF se muestra en el cuadro 3. No hubo diferencia entre
los tres grupos respecto al género. Los pacientes del asilo tuvieron una edad mayor (84 ± 6 años) que los pacientes hospitalizados y los ambulato-rios (75 ± 7 años y 67 ± 6 años, respectivamente, p = 0.001). Los pacientes de consulta externa y hospitalizados tuvieron con mayor frecuencia dia-betes mellitus que los pacientes del asilo (50 y 60% vs. 14%, p = 0.006). Sin embargo, 79% de los pacientes del asilo tuvieron algún trastorno neu-ropsiquiátrico en comparación con los pacientes del grupo I y grupo II (14% y 10%, respectivamen-te, p = 0.0001).
De acuerdo con la escala de gravedad de la IF los pacientes ambulatorios y hospitalizados tuvie-ron puntuaciones menores (8.1 ± 3 y 9.7 ± 4, res-pectivamente) que los pacientes del asilo (18 ± 4, p = 0.001). La mayoría de los pacientes ambulato-rios y hospitalizados tuvieron IF leve a moderada, mientras que la mayoría de los pacientes del asilo tuvieron IF grave (Cuadro 4). Los pacientes con IF leve tuvieron una edad menor (73 ± 9 años) que los pacientes con IF grave (83 ± 9 años, p = 0.01).
DISCUSIÓN
La pérdida de la continencia fecal es una condi-ción devastadora que produce aislamiento social y Cuadro 1. Escala de gravedad de incontinencia fecal (Wexner modificada por Kamm).
Nunca Rara vez A veces Cada semana Diario
Incontinencia sólidos 0 1 2 3 4 Incontinencia líquidos 0 1 2 3 4 Incontinencia gases 0 1 2 3 4 Estilo de vida 0 1 2 3 4 Usa pañal 0 2 Usa antidiarreicos 0 2
Incapaz de retener > 15 min. 0 4
Nota: Para cada variable se otorga una puntuación. 0 es la continencia perfecta y 24 la incontinencia total. Nunca, se refiere a no episodios en las últimas cua-tro semanas; rara vez, es un episodio en las últimas cuacua-tro semanas; algunas veces, es más de un episodio en las últimas cuacua-tro semanas, pero menos de una por semana; semanalmente, es más de un episodio por semana, pero menos de un episodio por día; y diario, es más de un episodios al día.
Reproducido con permiso de Gut 1999; 44: 77-80 (Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, et al. Prospective comparison of fecal incontinence grading systems).
Cuadro 2. Características demográficas y frecuencia de IF en los grupos estudiados.
Grupo I Grupo II Grupo III
n = 54 n = 50 n = 55
Edad (años) 69 ± 6 69 ± 7 85 ± 6
Género (M:F) 26:28 31:19 13:42
afecta de manera importante la calidad de vida de los pacientes. Con frecuencia los pacientes con IF no manifiestan este problema de manera espontánea, ya que se percibe como un evento vergonzoso. El inte-rrogatorio intencionado y minucioso del médico en relación con la IF es, en ocasiones, la única forma de hacer evidente el problema.9 Es por esto que la prevalencia real de la IF está subestimada.
Estudios en población general muestran que la prevalencia varía entre 1 y 15%.10 En un estudio realizado en una comunidad de Wisconsin, en donde se encuestó a un total de 2,570 personas, 2.2% de la población tuvo IF.11 En esta población con IF, 30% fue mayor de 65 años y 63% fueron mujeres. Dross-man y col.12 en otro estudio en población general encontró que 7.1% tienen IF manifestada como “manchado de ropa” y 0.7% como evacuación com-pleta; 20% de los primeros y 50% de los segundos de-mandaron atención médica por la IF. Roberts y col.13 evaluaron una comunidad de 1,540 individuos mayores de 50 años, la frecuencia de IF fue de 11.1% en hombres y 15.2% en mujeres.
La prevalencia de IF varía considerablemente de acuerdo con la población estudiada, la edad, el
géne-ro y la existencia de enfermedades asociadas. Por ejemplo, en un estudio realizado en Brasil, de un to-tal de 146 pacientes mayores de 70 años que acudie-ron a una consulta de geriatría, 11% tuvo IF y la in-continencia urinaria estuvo asociada en 30% de los pacientes.14 En nuestro estudio encontramos una mayor frecuencia de IF (26%) en pacientes que acu-den a la Consulta Externa de Geriatría y Gastroen-terología.
En pacientes hospitalizados por enfermedades no relacionadas con incontinencia fecal, la frecuencia de IF varía entre 27 a 33%.15 En nuestra población de pacientes hospitalizados la frecuencia de IF fue me-nor (20%), y esto quizás se deba al meme-nor número de pacientes incluidos en nuestra serie.
La mayor parte de los estudios coinciden que la población que presenta una mayor incidencia de IF son los pacientes residentes de asilos. La IF repre-senta la segunda causa de ingreso a un asilo en la población geriátrica y la prevalencia de IF en combi-nación con incontinencia urinaria es cercana al 50%.16,17 Chassagne y col.18 estudiaron una pobla-ción de 1,186 pacientes mayores de 60 años residen-tes de un asilo y encontraron que durante el primer Cuadro 3. Comparación de las características demográficas, enfermedades asociadas y gravedad de la IF en los tres grupos estudiados.
Grupo I Grupo II Grupo III
(n = 14) (n = 10) (n = 29) p Edad (años) 67 ± 6 75 ± 7 84 ± 6 0.001* Género (M:F) 7:7 4:6 7:22 0.22† Diabetes mellitus 7 (50%) 6 (60%) 4 (14%) 0.006† Trastorno 2 (14%) 1 (10%) 23 (80%) 0.0001† neuropsiquiátrico Grado de IF • Leve 7 (50%) 4 (40%) 2 (7%) • Moderado 6 (43%) 5 (50%) 9 (31%) 0.001† • Severo 1 (7%) 1 (10%) 18 (62%)
* Prueba de ANOVA. † Prueba de χ2.
Cuadro 4. Gravedad de la IF.
Leve Moderada Grave
(n = 13) (n = 20) (n = 20) p
Edad (años) 73 ± 9 77 ± 8 83 ± 9 0.001*
Género
• Masculino (n) 8 5 5
• Femenino (n) 5 15 15 0.05†
año de hospitalización 20% de los pacientes desarro-llaron IF asociada a diarrea y constipación. Los fac-tores de riesgo asociados a IF que encontraron fue-ron: la coexistencia de incontinencia urinaria, trastornos neurológicos, inmovilización, deterioro cognitivo severo y una edad mayor de 70 años.
La frecuencia de IF se incrementa con la edad. La prevalencia de IF manifestada por manchado de ropa en pacientes mayores de 65 años no hospitalizados es igual que en personas jóvenes, sin embargo, la IF completa es hasta cinco veces mayor en los ancia-nos.2 Los mecanismos involucrados en la IF relacio-nados con la edad son varios. Aunque la sensación rectal y el ángulo recto anal pueden estar intactos, la presión en el canal anal y la capacidad rectal dis-minuyen en los pacientes ancianos.19 Estas anorma-lidades pueden encontrarse después de los 50 años.20 Existe también una elevada correlación entre la edad y el grado de esclerosis del esfínter anal interno y la atrofia muscular.21,22 Un hallazgo interesante en nuestro estudio es que la gravedad de la IF aumenta con la edad, y pudiera deberse a estas alteraciones descritas.
Las mujeres de todas las edades presentan mayor frecuencia de IF que los hombres, por ejemplo, en pacientes de 45 años la IF es ocho veces más fre-cuente en mujeres.23 Conforme aumenta la edad esta proporción disminuye y en población mayor de 65 años la relación es 3 a 1.1 Los factores que más se han relacionado con el predominio en el género fe-menino son la multiparidad, el trauma obstétrico (i.e. uso de fórceps, productos macrosómicos y des-garros perineales) y las alteraciones de la estática pélvica.24
Otro factor de riesgo para el desarrollo de IF es la diabetes mellitus. La frecuencia de IF en esta pobla-ción varía entre 5 y 15%.25 Recientemente Bytzer y col.26 en un estudio donde se evaluaron los síntomas gastrointestinales en 15,000 adultos, encontró que 13% de los pacientes con diabetes mellitus (54/423) tuvieron incontinencia fecal. En nuestro estudio la frecuencia de IF en pacientes con diabetes mellitus fue de 32%. Esta mayor prevalencia probablemente está relacionada con el sesgo de referencia que existe en nuestra institución, en donde la población de pa-cientes diabéticos es elevada. La disminución en la sensación rectal, así como la hipotonía esfinteriana son los principales mecanismos de incontinencia en el diabético.27 Otros autores han propuesto que el mecanismo primario en estos pacientes es una neu-ropatía de los nervios pudendos, similar a la obser-vada en pacientes con IF neurogénica asociada al pujo crónico durante la defecación.28
Los trastornos neuropsiquiátricos quizás son de los factores de riesgo más asociados con la IF, en es-pecial en pacientes residentes de asilos.1 Práctica-mente cualquier trastorno que produzca déficit neu-rológico que afecte la musculatura pélvica produce IF. Dentro de estos trastornos destaca la enfermedad cerebro vascular, esclerosis múltiple y los trastor-nos de la médula espinal. Por ejemplo, la frecuencia de IF en pacientes con infartos cerebrales varía en-tre 31 y 40% al momento de la admisión del evento y permanece entre 7% y 9% a los seis meses del infar-to.29 En la población que tiene alteraciones psiquiá-tricas es difícil evaluar y establecer cuál es la causa de la IF. Se conoce que en los pacientes con demen-cia la sensación rectal está disminuida (o incluso no existe), por lo que son incapaces de iniciar volunta-riamente la defecación, lo que condiciona en un ini-cio impactación fecal. El bolo impactado activa el re-flejo recto anal inhibitorio produciendo salida de materia fecal líquida condicionando así la existencia de IF crónica por rebosamiento.30 Sin embargo, son múltiples los mecanismos involucrados en la exis-tencia de IF en este grupo de pacientes.
Finalmente, múltiples intentos se han realizado para medir la gravedad de la IF. La utilidad de estas escalas radica en clasificar cuáles pacientes tienen una mayor afección e impacto sobre la calidad de vida, y así decidir el tratamiento adecuado y tener un parámetro para evaluar la respuesta a dicho trata-miento. La escala de Wexner modificada por Kamm ha sido la más utilizada en los estudios previos y es la que mejor se correlaciona con la calidad de vida. Rothbarth y col.31 demostraron que el tener un pun-taje en la escala de Wexner mayor de nueve puntos se asoció con una disminución importante en la calidad de vida, con la necesidad de utilizar pañal y mayor aislamiento social. Esto pudiera explicar el hecho de que el promedio de puntuación en nuestros pacientes residentes del asilo fue mayor y probablemente un factor determinante para su admisión al asilo.
Aunque en nuestro estudio no se evaluó la con-ducta terapéutica, la escala de gravedad de IF permi-tió identificar que los pacientes de mayor edad y los residentes del asilo tienen una IF más grave. Con es-tos resultados, consideramos que en esta población de pacientes el tratamiento para la IF debe de ir en-caminado a mejorar la calidad de vida.
CONCLUSIONES
La frecuencia de IF en adultos mayores de 60 años es elevada (33%), y afecta a más de la mitad de los residentes de un asilo (53%). La IF es más grave
en mujeres, en pacientes asilados y con edad mayor a 80 años. La incontinencia urinaria se asocia con IF en más de la mitad de los pacientes. La diabetes mellitus y los trastornos neuropsiquiátricos son las enfermedades asociadas más comunes. Esto debe alertar a los médicos para interrogar de manera in-tencionada la existencia de IF en especial en aque-llos pacientes que tienen factores de riesgo. Sin em-bargo, se necesitan más estudios para conocer la prevalencia exacta de la IF en la población general, y así tratar de establecer esquemas de diagnóstico y tratamiento efectivos.
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Reimpresos:
Dr. Miguel Ángel Valdovinos Departamento de Gastroenterología,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Vasco de Quiroga No. 15, Tlalpan, Col Sección XVI,
14080, México, D.F.
Correo electrónico: mavaldo@quetzal.innsz.mx Recibido el 14 de febrero de 2003. Aceptado el 4 de septiembre de 2003.
