* Docente Fundacion CIEO-UniCIEO
** Residente Postgrado Implantologia Oral y Reconstructiva Fundacion CIEO
ORAL Y RECONSTRUCTIVA
ComparaCión de la adaptaCión marginal de Cofias metÁliCas sobre implantes elaboradas
en Cobalto-Cromo utilizando dos téCniCas: sinterizaCión lÁser y Colado por presión vaCío
Recibido para publicación: 01-09-2013 Aceptado para publicación: 10-02-2014 RESUMEN
Objetivo: Comparar la adaptación marginal de cofias sobre implantes elaboradas en cobalto-cromo utilizando dos técnicas: sinterización por láser y colado por presión vacío, mediante estereomicroscopía. Método: Estudio experimental in vitro. Un total de 60 cofias implantoso-portadas, 30 cofias diseñadas en computador y 30 cofias calcinables plásticas. El grupo 1, 30 cofias diseñadas por computador (CAD) con aleación de cobalto-cromo por técnica de sinterización láser; el grupo 2 con 30 cofias calcinables plásticas prefabricadas para ser coladas con aleación de cobalto-cromo (StarLoy C ®) por técnica de colado, proporcionadas por Phibo ® Dental Solutions, S.L. Fueron adaptadas
sobre 60 pilares estandarizados sobre 60 implantes Aurea, proporcionados por Phibo ® Dental Solutions, S.L. Se realizaron mediciones de
adaptación marginal mediante esteromicroscopía en micrómetros, se tomaron 8 puntos fijos; vestibular, palatino, mesial y distal, anterior y posterior de cada superficie. Resultados: Las variables tuvieron distribución no paramétrica (Estadístico Shapiro Wilk). La técnica sinterizada en distal y vestibular presenta mejor adaptación marginal respecto a la de colado convencional. En mesial y palatino no presenta diferencia significativa, más sin embargo, los resultados en estos dos lados fueron mejores para la técnica de colado. El análisis global de adaptación marginal en los dos grupos mostró que la técnica de sinterizado presenta un adaptado significativamente mejor que la técnica de colado (p=1,2e-07), mostrando un valor esperado de 20 μm de mejor adaptación (Estadístico Wilcoxon). Conclusión: Las técnicas evaluadas presentan valores de adaptación marginal clínicamente aceptables para restauraciones de prótesis fija implantosoportadas individuales, presentando significativamente mayor adaptación la técnica de sinterización por láser que la técnica de colado por presión vacío. Palabras clases: Adaptación Marginal. Implantes. Cofias. Cobalto-cromo. Sinterización por Laser. Colado.
ABSTRACT
IObjective: To compare the marginal adaptation of copings on implants made of cobalt - chromium using two techniques: laser sintered and vacuum pressure casting by stereomicroscopy. Method: Experimental study in vitro. A total of 60 implant copings, 30 castable plastic copings and 30 computer- designed copings . In the group 1, 30 copings designed by computer (CAD) and made with cobalt- chromium laser sintering technique ; group 2 with 30 plastic castable prefabricated copings provided by Phibo ® Dental Solutions, SL to be cast with
cobalt- chromium alloy( StarLoy C ®) by casting technique, All copings were adapted to 60 Standardized abutments on 60 implants Aurea,
provided by Phibo ® Dental Solutions, SL .Measurements were performed using marginal adaptation stereomicroscopy in micrometers, 8
fixed points were taken; vestibular, palatal, mesial and distal, anterior and posterior of each surface. Results: The variables were non-nor-mal distribution (Shapiro Wilk statistic). The sintered in distal and vestibular technique has better marginal adaptation from conventional casting. In mesial and palatal no significant difference, more however, the results in these two sides were better for the casting technique. The overall analysis of marginal adaptation in the two groups showed that sintering technique has a significantly better than the casting technique (p = 1.2 e- 07), showing an expected value of 20 microns best adapted (Wilcoxon statistic) adapted. Conclusion: The eva-luated techniques show values for clinically acceptable marginal adaptation of restorations in single implant- fixed prosthesis, presenting significantly better adaptation in the laser sintering technique that vacuum pressure casting .
Key words: Marginal Adaptation. Implants. Copings. Cobalt - chromium. Laser Sintering. Cast
Dr. Edgar Torres Duran* Dr. José Luis Novoa Diaz**
Mientras que las técnicas de colado convencio-nal han sido comúnmente usadas para fabricar aleaciones en odontología, una nueva técnica conocida como sinterizado láser selectivo ha sido introducida recientemente al marco den-tal.(1) El sinterizado láser selectivo produce des-de el punto des-de vista tridimensional una prótesis completa capa por capa, fusionando selectiva-mente polvo de partículas de metal en conjunto usando un láser controlado por computador. En comparación con la técnica de colado tradicio-nal, el sinterizado láser selectivo puede producir estructuras complejas, evitar errores cometidos manualmente por el técnico, prevenir defectos en el colado, y reducir el grado de impurezas. (1) La distorsión de las coronas metal-porcelana, incluyendo cómo se ve afectado el ajuste por los procedimientos de fabricación ha sido objeto de intenso estudio.(2-5) Se han establecido como va-lores clínicamente aceptables para la longevidad de las restauraciones, discrepancias marginales entre 50 y 120 μm, encontrándose el valor más bajo dentro del grupo de aleaciones en las de alto contenido de oro con valores de discrepan-cia marginal de 25 μm.(3) Las técnicas tradicio-nales para la fabricación en metal de las cofias comprenden técnicas de cera perdida utilizando diferentes aleaciones de metal. Sin embargo, no hay datos clínicos sobre el ajuste marginal de las coronas de metal-porcelana fabricadas por método de sinterizado láser selectivo asistido por computador. La definición de ajuste como adap-tación marginal varía según diferentes estudios. Además, existen diferentes técnicas para medir los espacios marginales.(2,4,6-10) Sin embargo, las técnicas actuales para estas medidas no son ópti-mas, como ha sido discutido,(4,6) y los reportes en este campo no han sido enteramente consisten-tes.(2,6,9,10) Aunque los resultados son algo incon-sistentes, tanto los estudios más antiguos como los recientes constantemente han mostrado que las prótesis fijas fabricadas han fallado en
pro-ducir un ajuste marginal óptimo en coronas o prótesis fijas implantosoportadas.(2,7) Sin embar-go, con el incremento de técnicas de CAD/CAM en la odontología restauradora,(2,9,11,12) la infor-mación digitalizada y técnicas digitadas pueden incluso ser una fuente valiosa para el futuro en el desarrollo de la odontología en el área de ajuste de adaptación marginal. Para asegurar el éxito de un tratamiento restaurativo en implantología es necesario el asentamiento con ajuste total de la prótesis sobre los aditamentos protésicos. Por el contrario, una prótesis con un asentamiento pobre puede causar problemas desde acúmulo de placa hasta incrementar el riesgo de periim-plantitis; así como una sobrecarga a los elemen-tos mecánicos del sistema, resultando en el aflo-jamiento o fractura de los tornillos pasantes, de una restauración temporal e incluso el implante mismo, lo que puede afectar a su vez aspectos biológicos, como la oseointegración.(13) Por lo tanto, el objetivo de la presente investigación fue comparar la adaptación marginal de cofias sobre implantes elaboradas en cobalto-cromo utilizando dos técnicas: sinterización por láser y colado por presión vacío, mediante la estereomi-croscopía.
MÉTODO
Estudio experimental in vitro. Con el total de 60 cofias implantosoportadas, 30 cofias diseñadas en computador y 30 cofias calcinables plásticas. El grupo 1 con las 30 cofias diseñadas por com-putador (CAD) con aleación de cobalto-cromo por métodos de sinterización láser proporcionado por Phibo ® Dental Solutions, S.L para ser estanda-rizadas (Figura 1); y el grupo 2 con 30 cofias cal-cinables plásticas prefabricadas estandarizadas, proporcionadas por Phibo ® Dental Solutions, S.L para ser coladas con aleación de cobalto-cromo (StarLoy C ®), por técnica de colado por presión vacío. (Figura 2).
Figura 1. Cofia de Co-Cr realizada por técnica de
sinterización laser
Figura 2. Calcinable plástico prefabricado
Fases de la investigación:
I. ELABORACIÓN DE LOS ESPECÍMENES II. PRUEBA DE ADAPTACIÓN
III. ESTEREOMICROSCOPÍA IV. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
PRIMERA FASE: ELABORACIÓN DE LOS ESPECÍMENES:
La elaboración de los especímenes se realizó en los laboratorios de la Fundación CIEO. Para el colado de las 30 cofias calcinables plásticas estandarizadas
se usaron bebederos de 3mm en todas las cofias, con una angulación de 45 grados y de 5mm para la barra reservoria de 12 mm. Se posicionaron las cofias en un anillo No. 3 de Bego®. Para realizar el revestido de las cofias se utilizó revestimento Degu-vest Dentsply®, material ligado por fosfato, mezcla-do con un 80% de sílice coloidal en la proporción indicada por el fabricante. El revestimento se llevó al horno Miditerm 200 Bego®, después del fragua-do. Se colocó a una temperatura máxima de 1000 grados Celsius en un período de cuatro horas, para posteriormente realizar el colado con la aleación Cobalto – Cromo (Star Loy C), en la máquina de inducción por presión al vacío (Nautilus® MC plus – Bego®). (Figura 3).
Figura 3. Colado con presión al vacío por inducción
de alta frecuencia (Nautilus® MC plus – Bego®). SEGUNDA FASE: PRUEBA DE ADAPTACIÓN
Al recuperar las cofias después de 90 minutos, se retiraron los excesos de la parte externa e inter-na, sin tocar los bordes, con un instrumento activo de punta roma. Luego se arenó externa e inter-namente con óxido de aluminio Bego® de 50 μm a 3 bar de presión y se terminó la limpieza con máquina de vapor. Finalmente para retirar las co-fias de los bebederos se cortaron con discos de carburo a 1mm de distancia con el motor Nonstop
SL – Bego® y se procedió a realizar la adaptación de estas en los transepiteliales correspondientes. 60 Pilares estandarizados fueron proporcionados por Phibo® Dental Solutions, S.L y se adaptaron sobre 60 implantes Aurea, proporcionados a su vez por Phibo® Dental Solutions, S.L.
TERCERA FASE: ESTEREOMICROSCOPÍA
Para valorar la adaptación marginal de la cofia so-bre el implante mediante la estereomicroscopía, se realizaron líneas utilizando marcadores indelebles en 4 superficies del implante por vestibular de color rojo, palatino color verde, mesial color azul y dis-tal color negro. Para sostener las cofias sobre los transepiteliales se utilizó un dispositivo de presión sostenida, en el cual se posicionan a una carga de 1 Kg de fuerza, para ser visualizadas y fotografia-das a 50X utilizando la AxioCam ERc5s Zeiss del Estereomicroscopio Stemi 2000-C. Las medidas de adaptación marginal en micrómetros, se tomaron en 8 puntos fijos; vestibular, palatino, mesial y dis-tal, anterior y posterior de cada superficie utilizando el Software Axiovision versión 4.8.2. (Figura 4).
Figura 4. Imagen de la adaptación de una cofia por
técnica de colado convencional utilizando el Software Axiovision versión 4.8.2
Se realizó primero el análisis para las cofias sin-terizadas por laser y luego para las cofias reali-zadas por técnica de colado por presión vacío. (Figura 5).
Figura 5. Imagen de adaptación marginal de cofia por
técnica de colado por presión vacío con estereomicros-copía a 50x de aumento
CUARTA FASE: ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico se realizó mediante la apli-cación del Software libre R Versión 3.1 2013 y Microsoft Office Excel 2010. Los datos obtenidos fueron agrupados en 4 columnas para cada téc-nica de acuerdo a los puntos donde se tomaron las medidas: vestibular, mesial, distal y palatino, unificando los datos obtenidos para las medidas anterior y posterior de cada lado en un solo ren-glón. A estas variables se les aplicó el análisis Box Plot para determinar si presentaban puntos atí-picos. Posteriormente la prueba de Shapiro Wilk para analizar la distribución normal de los puntos medidos de adaptación. Como los datos presen-taron una distribución no paramétrica se aplicó la prueba de Wilcoxon.
Figura 7. Comparación adaptación vestibular
por técnica
Figura 9. Comparación adaptación palatino
por écnica
Figura 8. Comparación adaptación mesial por técnica
Figura 10. Comparación adaptación global por técnica
RESULTADOS
Se eliminaron los puntos atípicos en: distal sin-terizada, distal colada, mesial colada, palatino sinterizada y colada, y vestibular sinterizada (Es-tadístico Box Plot). (Figura 6).
Las variables tuvieron distribución no paramétrica (Estadístico Shapiro Wilk). Se calcularon las me-dianas y se establecieron rangos de diferencia en-tre ellas. (Tabla 1).
La adaptación marginal distal fue mejor en el gru-po de cofias sinterizadas que en el grugru-po de cofias coladas (p=2, 1e-06), siendo esta diferencia alta-mente significativa (Estadístico Wilcoxon). A su vez al comparar su adaptación vestibular fue mejor en el grupo de cofias sinterizadas que en el grupo de cofias coladas (p=0,0002). (Figura 7 ).
La técnica de colado presentó un ajuste superior al sinterizado laser al comparar mesial y palati-no (p >0,05), sin embargo palati-no presentaron dife-rencia significativa(Estadístico Wilcoxon). (Figu-ras 9 y 10).
4.DISCUSIÓN
Varios autores han enfatizado que el ajuste mar-ginal y la adaptación interna son factores críticos para el éxito clínico de restauraciones de corona. (2-5) El ajuste marginal en restauraciones dentales es uno de los criterios más importantes incluso al evaluar la aceptación clínica que puede pre-sentar una restauración. Aunque las evaluacio-nes clínicas de discrepancia marginal tienen sus limitaciones, es importante investigar las tecno-logías de fabricación que han sido desarrolladas recientemente.
Algunos autores han evaluado el ajuste marginal de coronas coladas y fabricadas por tecnología
CAD/CAM.(9,12) Sin embargo, no existe un valor general aceptado para el ajuste marginal en co-ronas y la relevancia clínica del tamaño de las discrepancias marginales siempre ha sido tema controversial de discusión. El presente trabajo comparó la adaptación marginal de cofias sobre implantes elaboradas en cobalto-cromo utilizando dos técnicas: sinterización por láser y colado por presión vacío. Se determinó que el ajuste marginal global es estadísticamente superior en la técnica sinterizada que en la técnica colada. Esto puede deberse a que la técnica sinterizada es una técnica computarizada avanzada. Tambien es importante destacar que la técnica de colado por presión va-cío, a pesar de haber sido realizada por un solo operador experto, presentó resultados menos ho-mogéneos que la técnica de sinterización por la-ser, cuyos datos son más constantes.
Al hacer un análisis por zona evaluada se obser-va que la técnica sinterizada en distal y vestibular presenta mejor adaptación marginal respecto a la de colado por presión vacío. En mesial y pa-latino no presenta diferencia significativa, más sin embargo, los resultados en estos dos lados fueron superiores para la técnica de colado por presión vacío.
Existen diferentes técnicas para medir las dis-crepancias marginales de cofias en prótesis fija. Entre estas se encuentran: estereomicroscopía, analizadores de imágenes y microscopía electró-nica de barrido. En el presente estudio se empleó la estereomicroscopía, donde los resultados ob-tenidos a pesar de presentar una diferencia sig-nificativa, se encuentran dentro de los rangos de adaptación clínicamente aceptables y pueden ser utilizados.
Idealmente el valor de adaptación debería ser cero, sin embargo ha sido tema de discusión en el que algunos autores proponen un valor aproximado
de 40 μm (14) y otros han sugerido un valor ma-yor y con un rango mas amplio, entre 100 y 120 μm,(15) el cual parece ser considerado clínica-mente aceptable para la longevidad de las res-tauraciones. McLean y Von Fraunhofer(16) con-cluyeron en un estudio clínico a 5 años de 1000 restauraciones que 120 μm era el máximo espacio marginal aceptable. Los datos del presente estudio muestran que ambas técnicas logran una adapa-tación que se encuentra dentro del rango sugeri-do. Tomando en cuenta el estudio de Christensen (14) donde afirma que la discrepancia marginal aceptable es de 40 μm se puede decir que los re-sultados obtenidos en el presente estudio superan este límite, presentando una mediana de 53 μm para la técnica de sinterización por laser y 73 μm la técnica de colado por presión vacío. Siendo la técnica de sinterización por laser la que presenta un valor más cercano al limite de 40 μm, se com-prueba que la técnica de sinterización por laser presenta una diferencia significativa favorable en comparación con la técnica de colado por pre-sión vacío. Sin embargo, las medianas de ambas técnicas se encuentran dentro del límite aceptable clinicamente para un ajuste marginal. En este es-tudio se comparó la adaptación de cofias indivi-duales entre las dos técnicas. Se sugiere hacer la comparación in vitro para prótesis fija de 3 o más unidades, lo cual permitiría mayor confiabilidad de la técnica para tratamientos clínicos.
5. CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta las limitaciones de este estudio in-vitro se concluye lo siguiente: Las dos técnicas evaluadas en este estudio presentan valores de adaptación marginal clínicamente aceptables para restauraciones de prótesis fija implantosoportadas individuales, presentando significativamente mayor adaptación la técnica de sinterización por láser que la técnica de colado por presión vacío.
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