Carcinoma Escamocelular de Lengua:
Reporte de Caso
Paola Aristizábal,* Diana Bernal,* Mónica Botía,* Andrea Fernández,*
Paola Gama,* Fátima Serna **
* Estudiantes X Semestre, Facultad de Odontología, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
** Odontóloga Universidad Javeriana. Docente Sistema Bucal, Facultad de Odontología, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
El carcinoma escamocelular es el tipo de cáncer en cavidad oral que ocupa el
segundo lugar en frecuencia. En este artículo se presenta un caso de carcinoma
escamocelular. La paciente fue diagnosticada y tratada en el Instituto Nacional
de Cancerología de Santafé de Bogotá, Colombia.
os tumores malignos de cavidad oral representan el 6% de todos los cán-ceres diagnosticados y el 30% de todos los tumores malignos de cabeza y cuello. El carcinoma de lengua ocupa el segundo lugar entre los tumores de cavidad oral representando el 22%. Se presentan en hombres y mujeres en una relación de 2:1. Sin embargo, últimamente se regis-tra un incremento en el número de mu-jeres afectadas, por el creciente hábito de fumar. Esta entidad es más frecuente en la raza blanca que en la negra. (3) (6)
La incidencia del carcinoma de lengua aumenta con la edad, especialmente en las últimas décadas de la vida (60-80 años). En personas menores de 40 años la agresividad es mucho mayor. Estudios epidemiológicos han demostrado repeti-dame nte que los fumadores de tabaco y los consumidores de alcohol tienen ma-yor riesgo de sufrir cáncer de la cavidad oral, y aún más, si su consumo es simul-táneo. En Colombia se ha visto alguna relación con el uso del cigarrillo en forma invertida (con el extremo encendido hacia dentro), costumbre que tienen las mujeres lavanderas de los ríos. El alcohol produce cambios sobre la mucosa, con efectos carcinogénicos directos; adicio-nalmente, destoxificación y en la absor-ción de vitaminas, que favorece la pre-sencia de cáncer. (3) (6)
También hay relación entre la desnutrción y el cáncer de la cavidad oral. Ev i-dencia epidemiológica reciente demues-tra que las vitaminas A y C, así como los carotenos presentes en las frutas, vege-tales y pan pueden servir como factor protector contra los cánceres epiteliales. Recientes avances en la investigación genética demuestran la importancia de genes y oncogenes en el desarrollo de carcinoma de la cavidad oral. Las nitro-saminas presentes en el cigarrillo se convierten en el más importante compo-nente carcinogénico del tabaco, por su acción directo sobre el ADN de los genes supresores de tumor, efecto que lleva a la transformación neoplásica de la célula. La mutación genética más comúnmente identificada está en el gen supresor p53 localizado en el cromosoma 17. La so-bre-expresión del gen p53 en cánceres de la cavidad oral ha sido correlacionada con el tabaco y alcohol, igualmente, se ha demostrado la presencia del p53 en las lesiones displásicas de la cavidad oral, ofreciendo la posibilidad de usar este gen en el futuro como marcador tumoral para identificar los pacientes de alto riesgo de desarrollar la enfermedad. En términos generales, las tres cuartas partes de los cánceres de lengua se loca-lizan en los bordes laterales y en el ter-cio medio. La manifestación inicial de estos tumores no es evidente, debido a que los músculos intrínsecos de la lengua
producen un mínimo efecto de barrera, que facilita el crecimiento del tumor y retarda el motivo de consulta. El cáncer puede empezar como una lesión ulcera-da e indolora, de aparición espontánea, que en la medida que crece produce dolor local, otalgia ipsilateral, dolor ma n-dibular, trismus y perdida de peso. Se-gún varios autores, en el momento del examen físico inicial de los tumores de la lengua miden más de 2 cm. en su diá-metro mayor, lo que obliga a realizar tratamientos radicales para mejorar la tasa de supervivencia. En casos más avanzados, la necrosis tumoral y la in-flamación en ocasiones se confunden con un proceso inflamatorio benigno.
Histológicamente pueden ser: 1. Bien diferenciados los cuales presentan un mínimo pleomorfismo y escasas mitosis, y 2. Pobremente diferenciados que tie-nen extenso pleomorfismo, con escasa queratinización y abundante mitosis. Pueden ser exofíticos, ulcerativos o mix-tos. Los de tipo exofítico tienen un mejor pronóstico por su crecimiento lento. El patrón ulcerativo usualmente presenta infiltración profunda con alto grado his-tológico. El carcinoma verrucoso es una variedad relativamente rara, se conside-ra de bajo gconside-rado de malignidad; es de aspecto de coliflor, con base amplia y coloración blanca debida a la presencia de abundante queratina, raramente da metástasis. (3) (6)
Predictores de metástasis ganglio-nar
Grosor tumoral: Los tumores con
pro-fundidad mayor de 2mm tienen 40% de posibilidad de enfermedad ganglionar metastásica.
Diferenciación: Los tumores pobreme
n-te diferenciados tienen mayor posibilidad de tener ganglios comprometidos en el cuello.
Invasión vascular y perineural: Estos
han sido sugeridos como factores predic-tores de la presencia de metástasis gan-glionares.
Tamaño tumoral: Los pacientes que
presentan lesiones muy grandes en la cavidad oral tienen luego un riesgo au-mentado de enfermedad ganglionar metastásica.
Para realizar un adecuado diagnóstico es muy importante elaborar una historia clínica completa, el examen físico debe incluir la exploración de la cavidad oral, con palpación bimanual de las estructu-ras vecinas, el cuello debe ser palpado meticulosamente en busca de adenopatí-as metadenopatí-astásicadenopatí-as.
Se debe realizar una evaluación odonto-lógica preoperatoria, y corregir focos de infección y factores irritantes.
Se ordenan estudios complementarios según las características y condición individual del paciente como: Biopsia, Laboratorio, Radiografía de tórax, Radio-grafía panorámica, TAC, RNM, Punción con aguja fina.
Para realizar la clasificación se reco-mienda seguir la clasificación TNM, para lesiones de cavidad oral. (3) (6)
Tratamiento Estado I
Resección quirúrgica endo-oral, con margen de 1.5 cm. y biopsia por conge-lación intraoperatoria, de bordes de re-sección. Cierre primario, con colgajo de lengua. Se recomienda disección gan-glionar suprahomohioidea clasificatoria ipsilateral (niveles I, II, III) debido a que 29% de los pacientes presentan metás-tasis ganglionares ocultas, también se recomienda en los casos de invasión muscular mayor de 4 mm., pobremente diferenciado y aneuploidia tumoral.
Se administra radioterapia compleme n-taria cuando el informe de patología soporta márgenes de resección quirúrgi-ca comprometidos, enfermedad ganglio-nar metastásica a más de un ganglio o enfermedad ganglionar extracapsular.
Resección quirúrgica endo-oral con ma r-gen de 1.5 cm. y biopsia por congelación intraoperatoria de los bordes de resec-ción. El cierre puede ser primario o con colgajos locales. Disección supraho-mohioidea clasific atoria ipsilateral. En pacientes T2 se encuentran metástasis ganglionares subclínicas en 43% de los casos. Se administra radioterapia com-plementaria cuando el informe de pato-logía señale márgenes de resección qui-rúrgica comprometidos, enfermedad ganglionar metastásica a más de un ganglio o enfermedad ganglionar extra-capsular.
Estado III
En tumores T3NO se recomienda resec-ción combinada orocervical tipo “pull through” margen de 1.5 cm. y biopsia por congelación intraoperatoria de los bordes de resección acompañada de disección radical modificada de cuello al grupo ganglionar V. La reconstrucción incluye múltiples opciones como cierre primario, colgajos pediculados o colgajos libres. Entre los pacientes con tumores T3, 77% presentan metástasis ganglio-nares ocultas. En estados III por N1 se recomienda realizar disección radical del cuello. Se administra radioterapia com-plementaria cuando el informe de pato-logía indique márgenes de resección quirúrgica comprometidos, tumor histo-lógicamente mal diferenciado, enferme-dad ganglionar metastásica a más de un ganglio o enfermedad ganglionar extra-capsular
Estado IV
En tumores T4NOMO se recomienda resección combinada orocervical tipo “pull through” margen de 1.5 cm. y biopsia por congelación intraoperatoria de los bordes de resección, acompañada de disección radical modificada, tipo II (disección niveles I-V, preservando el nervio accesorio del espinal y la vena yugular interna). La reconstrucción in-cluye colgajos pediculados o colgajos libres.
En todo paciente en estado IV se reco-mienda realizar radioterapia compleme n-taria postoperatoria.
En tumores cualquier TN2MO se reco-mienda resección combinada orocervical tipo “pull through” margen de 1.5 cm. y biopsia por congelación intraoperatoria de los bordes de resección, acompañada de disección radical clásica. La recons-trucción incluye colgajos pediculados o colgajos libres.
Cualquier T, cualquier N M1, se reco-mienda manejo paliativo con radiotera-pia. La quimioterapia puede emplearse como radiosensibilizador.
Radioterapia
Es importante la higiene oral y la evalua-ción odontológica previa a la radiotera-pia. La técnica más usada es la de los campos laterales opuestos, con inclusión de la parte superior del cuello. Todos los esquemas requieren simulación de cam-pos de radiación, verificación semanal, y manejo con inmovilizador y protecciones personalizadas.
La supervivencia a 5 años para el estado I es de 90%, para el estado II el 72%, para el estado III el 54% y para el esta-do IV es del 34%. (1)
Quimioterapia
Consiste en la administración de fárma-cos, que actúan sobre las células en la etapa de mitosis durante el ciclo celular. (1) El papel de la quimioterapia en el cáncer de lengua no está definido. Los pacientes con extenso compromiso local o enfermedad metastásica a distancia, pueden ser candidatos para la quimiote-rapia. Antes de iniciar el tratamiento hay que tener en cuenta, la condición general del paciente, la eficacia potencial y los efectos secundarios. La quimioterapia puede ser usada con propósito paliativo o curativo, también puede ser usada sola o con otras formas de terapia adyuvante. El cisplatino y el 5-fluorouracilo son los agentes más utilizados en el cáncer es-camocelular de la cabeza y cuello, con
respuestas que oscilan entre el 30% y el 35% y supervivencia para enfermedad metastásica de 6 meses en promedio.
Se aconseja para estos pacientes contro-les médicos cada 2 meses durante los dos primeros años, cada 3 meses en el tercer año, cada 6 meses hasta comple-tar 5 años y posteriormente cada año. Los controles deben incluir radiografía de tórax una vez al año. En caso de sospe-cha en el examen físico, se debe practi-car biopsia de la zona dudosa y si se hace necesario estudios por TC.
Manejo odontológico antes del tra-tamiento oncológico
Debe ir encaminado a lograr un ambie n-te oral saludable y limpio. Eliminación de factores irritantes y focos de infección (dientes y restauraciones fracturadas, prótesis removibles mal adaptadas, ca-ries, cálculos, enfermedad periodontal, abscesos periapicales y dientes inclui-dos). Se debe realizar una excelente instrucción en higiene oral.
En estos pacientes se recomienda el uso de cepillo extrablando, pasta dental que contenga flúor o bicarbonato de sodio, y el uso cuidadoso de seda dental.
En caso de radioterapia, se indica exo-doncia pre-irradiación sólo en los dientes con muy mal pronóstico que se encuen-tren en el área a ser irradiada.
Manejo odontológico durante el tra-tamiento oncológico
Si durante la quimioterapia se produce leucopenia inferior a 2000 por mm3, o si hay plaquetopenia inferior a 30.000 se debe suspender el cepillado y la seda dental. La higiene oral se debe realizar utilizando una gasa impregnada en bi-carbonato de sodio disuelto en agua. Dentro de la complicaciones orales se puede presentar mucositis que se carac-teriza por una mucosa despulida, erite-matosa y ulcerada. Generalmente apare-ce 3 días después de iniciada la quimio-terapia y desaparece 1 ó 2 semanas después de terminado el tratamiento. El
tratamiento consiste en mantener la boca húmeda. El paciente debe hacerse lavados bucales con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucha-rada de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse. En caso de dolor se pueden usar anestésicos tópicos con xilocaína al 2%. No se debe usar inmediatamente antes de las comi-das ya que puede anestesiar el paladar blando y la epiglotis causando ahogo. Adicionalmente se puede presentar xero-tomía, que afecta el mecanismo de auto-limpieza y disminuye pH, el manejo debe incluir la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o sustituta. Se puede preparar mediante la mezcla de 8 onzas de agua y 5 gotas de glicerina, que pue-de aplicarse en aerosol. En particular, debe aplicarse antes de la comida. Se debe sugerir al paciente ingerir abundan-tes líquidos, lubricar los labios (con lano-lina), disolver dulces para estimular flujo salival, y usar vaporizadores de agua en la alcoba, durante la noche.
Debido a la susceptibilidad de desarrollar caries por la xerostomía se le debe suge-rir al paciente hacer un régimen preven-tivo, utilizando flúor estañoso al 0.4% para cepillarse los dientes 1 vez al día, y no comer 30 minutos después de la apli-cación. Si aparecen lesiones descalcific a-das en esmalte, se puede usar cubetas durante 5 minutos.
Se puede producir gingivorragia, que se puede manejar con el uso de cubetas llenas de Gelfoam y Surgicel. Debe des-continuarse el cepillado dental al primer signo de sangrado espontáneo. También se puede presentar candidiasis, por lo cual se realiza tratamiento sistémico con fluconazol y aplicación tópica de Daktarin gel oral. También se puede presentar infección por el virus del herpes simple, que puede tratarse con acyclovir sistémi-co.
La radioterapia puede producir eritema en la zona de cabeza y cuello. También puede producir hipogeusia, que aparece unas semanas después de iniciada la terapia, y desaparece 3 ó 4 meses
des-pués de terminada. Sin embargo cuando la terapia exc ede los 6.000 cGy, puede ser permanente.
Pueden presentarse edema y trismus que dificultan el tratamiento odontológi-co y el cuidado oral.
También puede presentarse osteoradio-necrosis siendo más susceptible la ma n-díbula ya que tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior.
La irradiación reduce el número de os-teocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos de menor calibre.
La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia y ocurre más frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probable-mente debido a que las estructuras pe-riodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Los primeros signos y síntomas son dolor, secuestros óseos y supuración continua.
Manejo odontológico después del tratamiento oncológico
En general se debe tener las mismas precauciones y manejo mientras desapa-rezcan las complicaciones orales que se presenten. Las exodoncias después de la radioterapia deben valorarse muy cuida-dosame nte debido a que estos pacientes son altamente susceptibles a complic a-ciones óseas, ya que la irrigación está afectada por la irradiación. Se debe dar cubrimiento antibiótico pre y post-exodoncia. Se ha precisado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Los pacientes irradiados se deben controlar cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral. Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir necesidades restaurativas.
Algunos autores sugieren descontinuar las prótesis totales después de la radio-terapia, mientras otros consideran que
se debe esperar un año o más hasta que la mucosa pueda tolerarlas. Sin embargo se piensa que es imposible fijar un tie m-po, ya que la regeneración de los tejidos y la regresión de la mucositis son dife-rentes en cada paciente y el traumatis-mo psicológico por el defecto estético puede causar más daño que la posible irritación en la mucosa.
CASO CLÍNICO
Paciente de 64 años de edad, procedente de Gachetá, quien es remitida por prime-ra vez a consulta al Instituto Nacional de Cancerología (INC) quien dice que hace 5 meses presenta una lesión en el lado izquierdo de la lengua. Refiere dolor desde hace 1 mes y medio. Le fue reali-zada una biopsia fuera del INC la cual reportó mínimos fragmentos sugestivos de carcinoma escamocelular y se le re-comienda toma de nueva biopsia.
Dentro de los antecedentes personales la paciente refiere ser hipertensa y encotrarse bajo tratamiento con medicame n-tos naturistas, sin lograr control adecua-do, refiere G6P6V5A0, al examen físico la paciente se observa en buenas condi-ciones generales, frecuencia cardiaca de 76 ppm, frecuencia respiratoria 18 rpm. Se observa en región lateral izquierda de lengua una masa dura de 2.2 cm. x 1 cm. con zonas pequeñas de leucoplasia no se palpa masas en piso de boca, se realiza laringoscopia indirecta, encon-trándose buena movilidad de cuerdas vocales, al resto del examen físico no se encontró ninguna alteración.
El resultado de la última biopsia reporta carcinoma de células escamosas, gra n-des, queratinizante, infiltrante, bien diferenciado con extensa ulceración y focos in situ.
El diagnóstico definitivo es Carcinoma Escamocelular de Lengua T2N0M0 Esta-do II.
En junta se decidió realizar hemiglosec-tomía con vaciamiento de cuello ipsilate-ral y radioterapia complementaria
de-pendiendo del tamaño ganglionar que se encuentre al realizar la cirugía.
El tratamiento no ha podido realizarse debido a que la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra adscrita la paciente no ha autorizado la realización del procedimiento.
Discusión
Actualmente, para el diagnóstico de CA escamocelular, se emplean algunos es-tudios complementarios según las carac-terísticas y condiciones individuales del paciente, que pueden incluir: Biopsia, pruebas de laboratorio, radiografía de cavidad oral, radiografía de tórax, TC, RNM, BACAF. Estudios recientes (2) han mostrado que los pacientes con este tipo de patología en estado II, pueden pre-sentar metástasis ganglionares subclíni-cas en el 43% de los subclíni-casos, por esto como ayuda complementaria a la palpa-ción bimanual de los ganglios que se realiza en el examen físico, en la actuali-dad se está empleando, la ultrasonogra-fía, cuyo objetivo es tener más sensibili-dad y veracisensibili-dad en el compromiso gan-glionar para poder establecer un ade-cuado diagnóstico y mejorar el pronósti-co; ya que permite valorar, la extensión, diámetro máximo, mínimo, disposición interna y bordes de la lesión. Aunque es ideal emplearlo para el diagnóstico de CA escamocelular, una gran desventaja es su alto costo.
La clasificación actual en cáncer de cavi-dad oral es el TNM de la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer), que usa el diámetro (T: tamaño tumoral) de la lesión como el parámetro más signific a-tivo para el tratamiento y pronóstico. Powing y colaboradores en 2000 (5) establecen que el tamaño no es un pa-rámetro de valor para establecer el pro-nóstico y un adecuado tratamiento, ya que el tumor es una estructura tridime n-sional, y la clasificación de la UICC, valo-ra la lesión solamente en dos planos. El espesor tumoral es el parámetro más importante para la predicción de
metás-tasis ganglionares, recurrencia local y sobrevida.
Adicionalmente se debe tener en cuenta el grado de diferenciación celular, inva-sión vascular y perineural, compromiso ganglionar, metástasis y edad. En el 43% de los casos de CA escamoce-lular de lengua, se pueden presentar, recidivas ipsilateral ó contralateral, a corto, mediano o largo plazo que pueden empeorar el pronóstico.
Saito y col. en 2001 (7) afirman que la excisión quirúrgica de la leucoplasia oral, factor predisponente para carcinoma escamocelular, podría reducir el riesgo de desarrollar cáncer subsecuente, por lo tanto se sugiere realizar un diagnóstico adecuado y temprano por parte del odontólogo.
Bibliografía
1. DEVITA, V. Cancer: principles and practice of oncology. Sexta edición. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2001.
2. HIROSHI, Y. Ultrasonographic criteria for diagnosis or cervical limphs node metastasis of squamous cellular carcinoma in the oral and maxillofacial region. Journal Oral and Maxillofacial Surgery. Volumen 57 1999.
3. INSTITUTO NACIONAL DE CANCERO-LOGÍA. Guías de práctica clínica en en-fermedades neoplásicas. Bogotá, 2001.
4. KLEIN, M. Tratamiento de Carcinoma escamocelular de piso de boca y lengua usando irradiación con iridio-192. Journal Oral and Maxillofacial Surgery. Volumen 27 1998.
5. POWINGYUEN, A. y col. Comparación del pronóstico del diámetro del tumor, longitud, ancho, grosor, área y volumen, los rasgos clínico-patológicos del carc
i-noma de lengua. American Journal of surgery. Volumen 180 agosto 2000.
6. REGEZI, J.A. Patología bucal: correla-ciones clínico-patológicas. Tercera edi-ción. McGraw-Hill Interamericana. Méxi-co, 2000.
7. SAITO, T y col. Desarrollo del carc i-noma escamocelular de una leucoplasia oral preexistente con respecto a la ma-lignidad del tratamiento. International Association of Oral and Maxillofacial Surgery. Volumen 30 2001.
8. YOSHIMURA, M. Case report: successful intersticial treatment for bilateral tongue cancer. British Journal Radiology. Volumen 72 Agosto de 1999.
04.12.2002
(Este artículo se encuentra en
