Diabetes en. Rehabilitación Cardiaca

(1)

Figura de H Univ Getafe

Diabetes en

Rehabilitación Cardiaca

Dr. Manuel Abeytua Jiménez Rehabilitación Cardiaca Servicio de Cardiología.

14 Curso Teórico Práctico SORECAR 2015

(2)

ESC Guidelines

Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases

Developed with the EASD

Colaboración entre ESC y EASD: justificado por la relación de la Diabetes y la Enf CV

Incremento Mundial de la Diabetes:

en 2011 

360 millones personas

(52 millones en Europa)

De ellos, DM-2 = 95%.

en 2030 

552 (64 millones en Europa)

De ellos, 50% sin diagnosticar

Otros 300 millones de personas con Riesgo de diabetes:

Hiperglucemia en ayunas

Intolerancia a la Glucosa

DM gestacional

Resistencia a la insulina.

(20 a 74 años)

(3)

La mayoría de los nuevos casos de DM-2 ocurren en el

contexto de:

Tipo de Vida Occidentalizado

Dieta con alto contenido en grasas

de Ejercicio

Frecuencia de Obesidad

Resistencia a la insulina

 Hiperinsulinemia compensadora.

Finalmente, Fallo de Cél

β  Diabetes Tipo 2.

ESC Guidelines

Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases

Developed with the EASD

ESC Guidelines

Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases

Developed with the EASD

(4)

Diabetes.- Epidemiología e Impacto en la salud.-

Incidencia y prevalencia están aumentando en todo el mundo, sobre

todo en países de desarrollo, en relación a

Para los sistemas de la salud, el gasto de la diabetes y sus

complicaciones

se han disparado.

Obesidad y

Cambios de estilo de vida

Cardiovasculares

Ceguera

Fallo renal

Amputaciones

Hospitalizaciones

Mortalidad

(5)

Alteraciones del Metabolismo de la Glucosa

en Rehabilitación Cardiaca

a) Diagnóstico

b) Tratamiento

(6)

A C . %. The test should e perfor ed in a laboratory using a method that is

NGSP certified and standardized to the DCCT assay.*

OR

FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.*

OR

Two-hour PG g/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT. The test should be

performed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.*

OR

In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose 200 mg/dL (11.1 mmol/L).

Glucemia basal g/dl ( mmol/L) (8 horas en ayunas)

Glucemia g/dl ( , mmol/L) (A las 2 horas de sobrecarga oral de 75 g

de glucosa) *

A1C , % g/dl

Glucemia g/dl ( , mmol/L) (En paciente con síntomas de

hiperglicemia o crisis hiperglicémica) A1C , % g/dl

*

In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing.

Amer Diabetes Assoc. Diabetes Care 2014;37(suppl 1)S81-S90

Internat Expert Committee. Diabetes Care 2009;32:1327

Criteria for the diagnosis of diabetes (ADA)

(7)

Glucemia basal

g/dl ( mmol/L)

(8 horas en ayunas)

Glucemia

g/dl ( , mmol/L)

(A las 2 horas de sobrecarga oral de 75 g de glucosa) *

Glucemia

g/dl ( , mmol/L)

(En paciente con síntomas de hiperglicemia o crisis hiperglicémica)

A1C

, % g/dl

*

En ausencia de evidente hiperglucemia, el resultado debiera ser confirmado por repetición del test.

Internat Expert Committee. Diabetes Care 2009;32:1327

Diabetes Care Vol 37, Suppl 1, January 2014 ESC Guidelines Eur Heart J 2013;34:3035-87

(8)

y

Incremento de Riesgo de diabetes

(prediabetes)

*

ó

* Para los 3 diagnósticos, el riesgo es continuo ,

siendo menor en los límites bajos y

desproporcionadamente mayor en los límites altos

Test Sobrec Glucosa 75  Glucemia a las 2 H 140 a 199 mg/dL 7.8 a 11 mmol/L (IGT) A1C = 5.7– 6.4% Glucemia en Ayunas 100 a 125 mg/dL (5.6 a 6.9 mmol/L) (IFG)

ó

(9)

Alteraciones del Metabolismo de la Glucosa

en Rehabilitación Cardiaca

a) Diagnóstico

b) Tratamiento

(10)

Alteraciones del Metabolismo de la Glucosa

en Rehabilitación Cardiaca

a) Diagnóstico



¿ Cuándo

hacer el

OGTT ?

(11)

ESC Guidelines

Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases

Developed with the EASD

(12)

Table 1— ADA evidence grading system for Clinical Practice Recommendations.-

Level of evidence Description

A Clear evidence from well-conducted, generalizable RCTs that are adequately - Evidence from a well-conducted multicenter trial

- Evidence from a meta-analysis that incorporated quality ratings in the analysis Compelling nonexperimental evide e, i.e., all or o e rule developed

by the Center for Evidence-Based Medicine at the University of Oxford Supportive evidence from well-conducted RCTs that are adequately powered, including:

- Evidence from a well-conducted trial at one or more institutions

- Evidence from a meta-analysis that incorporated quality ratings in the analysis B Supportive evidence from well-conducted cohort studies

- Evidence from a well-conducted prospective cohort study or registry - Evidence from a well-conducted meta-analysis of cohort studies Supportive evidence from a well-conducted case-control study

C Supportive evidence from poorly controlled or uncontrolled studies

- Evidence from randomized clinical trials with one or more major or three or more minor methodological flaws that could invalidate the results

- Evidence from observational studies with high potential for bias (such as case series with comparison with historical controls)

- Evidence from case series or case reports

Conflicting evidence with the weight of evidence supporting the recommendation

(13)

Criteria for testing for diabetes in asymptomatic adult individuals

.- 1. Test debe ser considerado en todo adulto que tenga sobrepeso (BMI kg/ 2_{) y tenga}

1 ó más adicionales F de R: - Inactividad física.

- Diabetes en familiares de 1er grado.

- Etnias/razas de alto riesgo (e.j., Americanos Africanos, Latinos, Americanos Nativos, American osAsiáticos, Islandeses del Pacífico)

- Mujeres que hayan tenido hijos > 9 lb o fueron diagnosticadas de GDM - hipertensión ( /9 Hg o o terapia por hipertensión)

- HDL colesterol < 35 mg/dL (0.90 mmol/L) y/o a triglicéridos >250 mg/dL (2.82 mmol/L) - Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.

- A C . % en test previo, ó IFG.

- Otras condiciones clinicas asociadas con resistencia a la insulina (ej., obesidad severa, acantosis nigricans) - Historia de enfermedad CV

1 : Nivel de evidencia = B

(14)

ESC and EASD GuidelinesEur Heart J 2013;34:3035-3087

(15)

(16)

METHODS:

1463 patients with coronary artery disease were

included in the CRP in the last 7 years.

The non-T2DM subgroup underwent GTT and/or

HbA

₁

C tests to assess a possible undiagnosed T2DM or

IGT.

We defined:

GTT (mg/dl) HbA1c (%) NORMAL < 140 < 5.7 IGT 141 - 199 5.7 – 6.4 T2DM ≥ 200 ≥ 6.5

(17)

New Diagnosis of Diabetes with Glucose Tolerance

Test and / or glycohemoglobin

The aim of this study was to describe the diagnostic utility of

2 current diabetes tests:

Glucose Tolerance Test (GTT)

and

Glycohemoglobin (HbA1c)

In undiagnosed diabetic patients,

To achieve new diagnosis of

PURPOSE:

Impaired Glucose Tolerance (IGT)

or

Diabetes Mellitus.

In non-diabetic

possible

(18)

Lost 128

HbA1c = 921 patients

Total Normal IGT T2DM 120 (13%) 173 (18.8%) 28 (3%) 449

GTT =

674

pat. Normal 45 (6.7% 174 (25.8%) (18.9%) 171 (25.4%) (18.6%) 12 (1.8%) (1.3%) 402 (60%) IGT 20 (3%) 95 (14%) (10.3%) 60 (9%) (6.5%) 8 (1.2%) (0.9%) 183 (27%) T2DM 9 (1.3) 32 (4.7%) (3.5%) 28 (4.1%) (3%) 20 (3%) (2.2%) 89 (13.2%) Total 202 421 (45.7%) 432 (46.9%) 68 (7.4%) 1123

1123 Non

– T2DM Patients. Diabetics were 23,3%.

Lost

HbA1C = glycohemoglobin; IGT = Impaired Glucose Tolerance

GTT = Glucose Tolerance Test ; T2DM = Type 2 Diabetes Mellitus

RESULTS:

(19)

With HbA1c: Normal Test = 45%

With GTT: Normal Test = 60%

From normal HbA1c

according to GTT criteria

95 patients had IGT (14%) and 32 had T2DM (4.7%)

From normal GTT ,

according to HbA1c criteria.

171 (18.6%) had IGT and 12 ( 1,3%) had T2DM

RESULTS:

(20)

CONCLUSIONS:

In coronary artery disease,

GTT and HbA1c identify new

patients with alterations in glucose metabolism.

GTT and HbA1c did not identify the same patients,

suggesting that both tests are necessary to decrease

under diagnosis of IGT/ T2DM in patients with coronary

artery disease.

The performance of both test is possible during a CRP,

turning it into an useful tool in secondary prevention of

impaired glucose metabolism.

(21)

Alteraciones del Metabolismo de la Glucosa

en Rehabilitación Cardiaca

a) Diagnóstico

b) Tratamiento

(22)

(23)

Table 10

Summary of treatment targets for managing patients with diabetes mellitus or impaired glucose tolerance and coronary artery disease

(24)

Prevención / Retraso de Diabetes 2

.-

Intolerancia al Test de Glucosa

 (A)

Intolerancia a glucosa en ayunas

(E)

o

A1C 5,7

– 6,5%  (E)

Diabetes

y

Enfermedad CV

Asociados con

Obesidad (abdominal)

Dislipemia

Triglic HDL

ADA. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Tienen mayor riesgo de

desarrollar

(25)

Prevención / retraso de Diabetes 2

7% de Peso

Activ

.Físi a

’/se a a

Intolerancia al Test de Glucosa

 (A)

Intolerancia a glucosa en ayunas

(E)

o

A1C 5,7

– 6,5%  (E)

Intolerancia al Test de Glucosa

 (A)

Intolerancia a glucosa en ayunas

(E)

o

A1C 5,7

– 6,5%  (E)

Metformina

Especialmente IMC > 35 < 60 años (A) Diab gestacional

Valoración y Tratamiento de F de R de Enf. CardioVasc

 (B)

Valoración Anual de Prediabéticos

 (E)

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

(26)

Diabetes 2

.- Fármacos en Hiperglicemia

Metformina

 (A)

Debido a la Progresión de la Enfermedad,

Insulina es Indicada en Muchos Pacientes con Diabetes 2

 (B)

si no contraindicada

y tolerada

Metformina +

 (A)

Otro fármaco oral o GLP-1 agonista receptor o Insulina Si el Objetivo A1C No se consigue en 3 meses Fármaco Inicial en Diabetes II

(27)

GLP-1: se segrega en intestino en respuesta a la ingesta de H de C y estimula la secreción de insulina,

Pero sólo para combatir la hipergluc y no produce hipoglucemia.

Sulfonilurea:

Euglucon (Glibenclamida) Minodiab (glipicida) Diamicron (glicacida) Amaryl (Glimepirida)

Aumentan la secreción de insulina Aumentan el peso.

Biguanidas: metformina

Disminuyen la resistencia a la insulina Disminuye el peso

Agonistas del receptor de GLP-1 Exenatida

Liraglutida Lixisenatida

Subcutáneos, Bajan peso (neutros) (Vida media más larga)

Agonistas del PPAR-GAMMA (Pioglitazona)

Disminuye la resistencia a la insulina

Aumenta el peso

Inhibidores de DPP4

(degrada la GLP-1) (Inhib Dipeptidil-petidasa 4) Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Aumenta el GLP-1 disminuyendo su hidrólisis

( Metabolismo por la enzima DDP4)

La DDP4 in

Inhibidores del

Cotransportador Sodio-glucosa a nivel de túbulo renal proximal Dapaglifozina.

(28)

Alteraciones del Metabolismo de la Glucosa

en Rehabilitación Cardiaca

a) Diagnóstico

b) Tratamiento

(29)

Alteraciones del Metabolismo de la Glucosa

en Rehabilitación Cardiaca

a) Diagnóstico

b) Tratamiento

c) Manejo en el Gimnasio

Hiperglucemia

(30)

Actividad física y Diabetes

Pacientes No diagnosticados de Enf cor y Asintomáticos: Evaluación rutinaria no está indicada

Condicionamientos que pueden contraindicar cierto tipo de ejercicios:

HTA No controlada Neuropatía severa Hª de lesiones en pies

Hiperglicemia  Por sí misma, no hay que retrasar el ejercicio Si el paciente se encuentra bien y

Acetona es negativa (sangre u orina)

(31)

22 108 216 129 107 204 129 199 145 102 109 110 160 107 120 180 136 154 92 85 90 +0,12 ₂₆ ₁₁ ₊₁₂ ₁₂ ₊₅ ₂₃ ₃₆ ₁₇ ₁₇ 151 161 140 111 144 125 168 212 181 149 119 131 138 97 124 95 120 142 102 122 21 19 1,5 13 14 24 29 33 44 18 Pre 159 Post 134 % 15,6 Pre 240 Post 182 % 24 -22 -14 222 223 208 209 201 242 240 213 234 249 158 154 158 199 164 187 182 102 145 139 29 31 24 5 21 32 24 52 38 44 Pre 237 Post 235 % 1 _-27

(32)

Manejo de Diabetes en RC

Hipoglu e ia g/dl

Síntomas

Adrenérgicos

Neuroglucopenia

Palidez

Sudor

Frío

Temblor

Taquicardia

Malestar general

Mareo

Pérdida de conciencia

Convulsiones

(33)

Manejo de diabetes

Hipoglu e ia 60 mg/dl

Suministro inmediato de glucosa

Si Hipoglucemia leve No síntomas o Sólo vegetativos HC orales Absorción rápida: Azúcar Absorción lenta: pan, cereales Si Hipoglucemia grave Síntomas neurológicos

Glucosa sc ó iv: 1 mg Glucosmón (Glucagón) (Bolo + perfusión 10%) Si posible No posible oral