INSTRUCCIONES ANTICIPADAS DE GEORGIA
REFERENTES A LA ATENCIÓN MÉDICA
Georgia Advance Directive for Health Care
De: ______________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________
(Escriba su nombre en letra de molde Print Name) DOB
(Mes, día, año Month/Day/Year) Estas Instrucciones Anticipadas Referentes a la Atención Médica contienen cuatro secciones:This advance directive for health care has four parts:
SECCIÓN UNO – APODERADO DE ATENCIÓN MÉDICA. Esta Sección le permite a usted
seleccionar a alguien para que tome decisiones referentes a su atención médica cuando usted no puede (o no desea) tomarlas. La persona que usted seleccione se denomina el Apoderado de Atención Médica. Usted también puede hacer que su Apoderado de Atención Médica tome decisiones por usted después que usted muera con respecto a su autopsia, donación de órganos y cuerpo y disposición final de sus restos
mortuorios. Usted debe conversar con su Apoderado de Atención Médica sobre este papel de tanta
importancia que va a desempeñar. PART ONE — Health Care Agent. This part allows you to choose someone to make health care decisions for you when you cannot (or do not want to) make health care decisions for yourself. The person you choose is called a health care agent. You may also have your health care agent make decisions for you after your death with respect to an autopsy, organ donation, body donation, and final disposition of your body. You should talk to your health care agent about this important role.
SECCIÓN DOS – PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO. Esta Sección le permite a usted indicar sus preferencias de tratamiento si padece de una enfermedad terminal o si usted está en un estado de
inconsciencia permanente. Esta SECCIÓN DOS entrará en vigor únicamente si usted no puede comunicar sus preferencias de tratamiento. Se hará todo el esfuerzo razonable y adecuado para comunicarse con usted sobre sus preferencias de tratamiento antes de que entre en vigor la SECCIÓN DOS. Usted debe hablar con sus familiares y otros allegados con respecto a sus preferencias de tratamiento.
PART TWO—Treatment Preferences. This part allows you to state your treatment preferences if you have a terminal condition or if you are in a state of permanent unconsciousness. PART TWO will become effective only if you are unable to communicate your treatment preferences. Reasonable and appropriate efforts will be made to communicate with you about your
treatment preferences before PART TWO becomes effective. You should talk to your family and others close to you about your treatment preferences.
SECCIÓN TRES – TUTELA. Esta Sección le permite a usted nombrar a una persona para que sea su tutor en caso de que uno sea necesario.PART THREE—Guardianship. This part allows you to nominate a person to be your guardian should one ever be needed.
SECCIÓN CUATRO – VIGENCIA Y FIRMAS. Esta sección necesita de su firma y la de dos testigos. Usted debe completar la SECCIÓN CUATRO si ha llenado alguna otra Sección de las primeras tres de este documento.
PART FOUR—Effectiveness and Signatures. This part requires your signature and the signatures of two witnesses. You must complete PART FOUR if you have filled out any other part of this form.
Usted puede completar cualquier o todas las primeras tres Secciones de la lista de arriba. Para que este documento entre en vigor, usted tiene que completar la SECCIÓN CUATRO de este formulario. You may fill out any or all of the first three parts listed above. You must fill out PART FOUR of this form in order for this form to be effective.
Una vez completado este documento, usted debe entregar una copia del mismo a aquellas personas que lo pudiesen necesitar, como a su Apoderado de Atención Médica, sus familiares y médico. Mantenga una copia de este documento en su hogar en un sitio en donde se pueda encontrar fácilmente si fuese necesario. Revise este documento en su totalidad periódicamente para asegurarse que todavía refleja sus preferencias
de manera correcta. Si usted cambia de preferencia, complete entonces un documento nuevo de Instrucciones Anticipadas de Georgia Referentes a la Atención Médica.
You should give a copy of this
completed form to people who might need it, such as your health care agent, your family, and your physician. Keep a copy of this completed form at home in a place where it can easily be found if it is needed. Review this completed form periodically to make sure it still reflects your preferences. If your preferences change, complete a new advance directive for health care.
El uso de este documento de Instrucciones Anticipadas de Georgia Referentes a la Atención Médica es totalmente de su opción. En Georgia se pueden utilizar otros formularios de Instrucciones Anticipadas Referentes a la Atención Médica.
Using this form of advance directive for health care is completely optional. Other forms of advance directives for health care may be used in Georgia.
Usted puede anular este documento en cualquier momento después de haberlo completado. Una vez que lo haya completado, este documento remplazará cualquier Instrucción Anticipada Referente a la Atención Médica, Poder Duradero Notarial para la Atención Médica, Representante para la Atención Médica o Testamento en Vida que usted haya hecho antes de completar este documento.
You may revoke this completed form at any time. This completed form will replace any advance directive for health care, durable power of attorney for health care, health care proxy, or living will that you have completed before completing this form.
SECCIÓN UNO: APODERADO DE ATENCIÓN MÉDICA_Part One - Health Care Agent
[La SECCIÓN UNO entrará en vigor aún cuando no se haya completado la SECCIÓN DOS. El médico o proveedor de atención médica que participe directamente en su cuidado médico no puede desempeñar el papel de su Apoderado de Atención Médica. Si usted está casado y en el futuro se divorcia o queda anulado su matrimonio, entonces quedará revocada la selección de su cónyuge actual como Apoderado de Atención Médica. Si usted no está casado y se casa en el futuro, quedará revocada la selección de su Apoderado de Atención Médica, a menos que la persona seleccionada como su Apoderado de Atención Médica sea su nuevo cónyuge]. PART ONE will be effective even if PART TWO is not completed. A physician or health care provider who is directly involved in your health care may not serve as your health care agent. If you are married, a future divorce or annulment of your marriage will revoke the selection of your current spouse as your health care agent. If you are not married, a future marriage will revoke the selection of your health care agent unless the person you selected as your health care agent is your new spouse.1. A
PODERADO DEA
TENCIÓNM
ÉDICAHealth Care Agent
Selecciono a la siguiente persona como mi Apoderado de Atención Médica para que tome las decisiones de atención médica por mí.
I select the following person as my health care agent to make health care decisions for me:
Nombre Name: _______________________________________________________________
Dirección Address: _____________________________________________________________
Números de teléfono Phone #: _____________________________________________________
(Casa, trabajo y celular Home, Work, and Mobile)
2. A
PODERADOS DE ATENCIÓN MÉDICA ALTERNOSBack-Up Health Care Agent
[Esta Sección es opcional. La SECCIÓN UNO entrará en vigor aún cuando se deje en blanco esta Sección].
This section is optional. PART ONE will be effective even if this section is left blank.Si no se puede poner en contacto con mi Apoderado de Atención Médica en un plazo razonable y no se puede localizar luego de unos esfuerzos razonables, o si por algún motivo no está disponible para obrar en su calidad de Apoderado de Atención Médica o no puede o no está dispuesto, o si se niega a desempeñar el papel de Apoderado de Atención Médica, entonces selecciono a las siguientes personas, y cada cual obrará de forma sucesiva y en el orden nombrado, para que desempeñen el papel de mis apoderados de atención
médica alternos: If my health care agent cannot be contacted in a reasonable time period and cannot be located with reasonable efforts or for any reason my health care agent is unavailable or unable or unwilling to act as my health care agent, then I select the following, each to act successively in the order named, as my back-up health care agent(s):
Nombre Name: _______________________________________________________________
Dirección Address: _____________________________________________________________
Números de teléfono Phone #: _____________________________________________________
(Casa, trabajo y celular Home, Work, and Mobile)
Nombre Name: _______________________________________________________________
Dirección Address: _____________________________________________________________
Números de teléfono Phone #: _____________________________________________________
(Casa, trabajo y celular Home, Work, and Mobile)
3. FACULTADES GENERALES DEL APODERADO DE ATENCIÓN MÉDICA General Powers of Health Care Agent Mi Apoderado de Atención Médica tomará las decisiones de atención médica por mí cuando yo no pueda comunicarlas o cuando yo seleccione que mi Apoderado de Atención Médica comunique mis decisiones de atención médica.
My health care agent will make health care decisions for me when I am unable to communicate my health care decisions or I choose to have my health care agent communicate my health care decisions.
Mi Apoderado de Atención Médica tendrá la misma facultad para tomar cualquier decisión de atención médica que yo pudiera tomar. Las facultades de que dispone mi Apoderado de Atención Médica incluyen, por ejemplo, la de:My health care agent will have the same authority to make any health care decision that I could make. My health care agent´s authority includes, for example, the power to:
Ingresarme o darme de alta de cualquier hospital, institución de enfermería especializada, centro para enfermos terminales o cualquier otra institución o servicios de atención médica;
Admit me to or discharge me from any hospital, skilled nursing facility, hospice, or other health care facility or service;
Solicitar, permitir, denegar o retirar cualquier tipo de atención médica;
y
Request, consent to, withhold, or withdraw any type of health care; and Contratar en mi nombre los servicios de cualquier institución o servicios de atención médica y comprometerme a pagar por estos servicios (y mi Apoderado de Atención Médica no tendrá ninguna responsabilidad financiera por los servicios o los cuidados contratados para mí o en mi nombre). Contract for any health care facility or service for me, and to obligate me to pay for these services (and my health care agent will not be financially liable for any services or care contracted for me or on my behalf). Mi Apoderado de Atención Médica será mi representante personal para todos los fines de las leyes federales o estatales con relación a la confidencialidad de los expedientes médicos (la cual incluye la Ley de
Responsabilidad y Portabilidad de Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, o
HIPAA por sus siglas en inglés) de 1996, y tendrá el mismo acceso que yo tengo a mis expedientes médicos
y puede informar a otros del contenido de los mismos para la continuidad de mi atención médica.
My health care agent will be my personal representative for all purposes of federal or state law related to privacy of medical records (including the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) and will have the same access to
my medical records that I have and can disclose the contents of my medical records to others for my ongoing health care.
Mi Apoderado de Atención Médica puede acompañarme en una ambulancia regular o aérea si el protocolo de equipo de la ambulancia permite la presencia de un pasajero, y mi Apoderado de Atención Médica puede visitarme o consultar conmigo personalmente mientras estoy en un hospital, institución de cuidados de enfermería especializados, centro para enfermos terminales o cualquier otro centro de atención médica, si el protocolo del mismo permite las visitas. My health care agent may accompany me in an ambulance or air ambulance if in the opinion of the ambulance personnel protocol permits a passenger and my health care agent may visit or consult with me in person while I am in a hospital, skilled nursing facility, hospice, or other health care facility or service if its protocol permits visitation.
Mi Apoderado de Atención Médica puede presentar una copia de estas Instrucciones Anticipadas para la Atención Médica en vez del documento original, y la copia tendrá el mismo significado y efecto que el original.
My health care agent may present a copy of this advance directive for health care in lieu of the original and the copy will have the same meaning and effect as the original.
Tengo entendido que de acuerdo a las leyes de Georgia:
I understand that under Georgia law: Mi Apoderado de Atención Médica puede rehusarse a obrar en calidad de mi Apoderado de Atención Médica;
My health care agent may refuse to act as my health care agent;
Un tribunal puede retirar las facultades de mi Apoderado de Atención Médica si determina que no obra de manera adecuada;
y
A court can take away the powers of my health care agent if it finds that my health care agent is not acting properly; and Mi Apoderado de Atención Médica no tiene la facultad de tomar decisiones de atención médica por mí relacionadas con la sico-cirugía, la esterilización o el tratamiento o internamiento involuntario para enfermedades mentales o emocionales, atraso mental o enfermedades de adicción. My health care agent does not have the power to make health care decisions for me regarding psychosurgery, sterilization, or treatment or involuntary hospitalization for mental or emotional illness, mental retardation, or addictive disease.
4. O
RIENTACIÓN PARA EL APODERADO DE ATENCIÓN MÉDICA Guidance for Health Care Agent Cuando mi Apoderado de Atención Médica tome las decisiones de atención médica en mi nombre, debe pensar en las acciones que estén de acuerdo con las conversaciones que hemos tenido, además de mis preferencias de tratamiento indicadas en la SECCIÓN DOS (si he completado la SECCIÓN DOS), mis creencias religiosas y otras creencias y valores, y en la manera en que he lidiado con cuestiones médicas y otros asuntos importantes en el pasado. Si todavía no está claro lo que yo hubiera decidido, entonces mi Apoderado de Atención Médica debe tomar aquellas decisiones que crea más convenientes para mi persona, al tomar en cuenta los beneficios, pesos y riesgos de mis circunstancias actuales y de las opciones de tratamientos. When making health care decisions for me, my health care agent should think about what action would be consistent with past conversations we have had, my treatment preferences as expressed in PART TWO (if I have filled out PART TWO), my religious and other beliefs and values, and how I have handled medical and other important issues in the past. If what I would decide is still unclear, then my health care agent should make decisions for me that my health care agent believes are in my best interest, considering the benefits, burdens, and risks of my current circumstances and treatment options.5. F
ACULTADES DELA
PODERADO DEA
TENCIÓNM
ÉDICA LUEGO DE LA MUERTEPowers of Health Care Agent After Death
(A) AUTOPSIA AUTOPSYwill have the power to authorize an autopsy of my body unless I have limited my health care agent´s power by initialing below.
________ (Iniciales)
Mi Apoderado de Atención Médica no podrá autorizar una autopsia de mi cadáver (a menos que sea requerida por ley). My health care agent will not have the power to authorize an autopsy of my body (unless an autopsy is required by law).(B) DONACIÓN DE ÓRGANOS Y DEL CUERPO ORGAN DONATION AND DONATION OF BODY Mi Apoderado de Atención Médica podrá determinar la disposición de todo o cualquier parte de mi cuerpo con fines médicos según la ley de Donaciones Anatómicas de Georgia (“Georgia Anatomical Gift Act”), a menos que yo haya limitado sus facultades al poner a continuación las iniciales de mi nombre y apellido(s).
My health care agent will have the power to make a disposition of any part or all of my body for medical purposes pursuant to the Georgia Anatomical Gift Act, unless I have limited my health care agent´s power by initialing below. [Escriba sus iniciales al lado de cada una de las frases que desee que correspondan a usted.] Initial each statement that you want to apply.
________ (Iniciales)Mi Apoderado de Atención Médica no tendrá la autoridad para determinar la disposición de mi cuerpo para su uso en un programa de estudio médico. My health care agent will not have the power to make a disposition of my body for use in a medical study program.
________ (Iniciales) Mi Apoderado de Atención Médica no tendrá la autoridad para donar ninguno de mis órganos.
My health care agent will not have the power to donate any of my organs.
(C) DISPOSICIÓN FINAL DEL CUERPO
FINAL DISPOSITION OF BODYMi Apoderado de Atención Médica podrá tomar decisiones sobre la disposición final de mi cuerpo, a menos que yo haya puesto mis iniciales a continuación. My health care agent will have the power to make decisions about the final disposition of my body unless I have initialed below.
________(Iniciales) Deseo que la siguiente persona tome las decisiones sobre la disposición final de mi cuerpo.
I want the following person to make decisions about the final disposition of my body:
Nombre Name: _______________________________________________________________
Dirección Address: _____________________________________________________________
Números de teléfono Phone #: _____________________________________________________
(Casa, trabajo y celular Home, Work, and Mobile)
Deseo que mi cuerpo sea I wish for my body to be:________ (Iniciales) Enterrado Buried.
o
________ (Iniciales) Cremado Cremated.
SECCIÓN DOS: PREFERENCIASDETRATAMIENTO PART TWO – Treatment Preferences
[La SECCIÓN DOS entrará en vigor únicamente si usted no puede comunicar sus preferencias de tratamiento luego de que se hayan hecho los esfuerzos razonables y adecuados para comunicarse con usted
sobre sus preferencias de tratamiento. La SECCIÓN DOS entrará en vigor aún cuando no se haya completado la SECCIÓN UNO. Si usted no ha seleccionado a nadie como su Apoderado de Atención Médica en la SECCIÓN UNO o si su Apoderado de Atención Médica no está disponible, entonces la SECCIÓN DOS proporcionará a su médico y a los proveedores de atención sus preferencias de tratamiento. Si usted ha seleccionado a alguien como su Apoderado de Atención Médica en la SECCIÓN UNO, entonces esa persona tendrá la autoridad de tomar todas las decisiones de atención médica en nombre de usted con respecto a lo indicado en la SECCIÓN DOS. Su Apoderado de Atención Médica se orientará por las preferencias de tratamiento y otros factores descritos por usted en el párrafo (4) de la SECCIÓN UNO].
PART TWO will be effective only if you are unable to communicate your treatment preferences after reasonable and appropriate efforts have been made to communicate with you about your treatment preferences. PART TWO will be effective even if PART ONE is not completed. If you have not selected a health care agent in PART ONE, or if your health care agent is not available, then PART TWO will provide your physician and other health care providers with your treatment preferences. If you have selected a health care agent in PART ONE, then your health care agent will have the authority to make all health care decisions for you regarding matters covered by PART TWO. Your health care agent will be guided by your treatment preferences and other factors described in Section (4) of PART ONE.
6. C
ONDICIONESConditions
La SECCIÓN DOS entrará en vigor si yo me encontrase en cualquiera de las siguientes condiciones:
PART TWO will be effective if I am in any of the following conditions:
Escriba las iniciales de su nombre y apellido(s) al lado de las condiciones en que las que usted desee que tenga vigencia la SECCIÓN DOS.Initial each condition in which you want PART TWO to be effective.
_________ (Iniciales) Una condición terminal, lo cual significa que tengo una condición incurable o irreversible que resultará en mi muerte en un período de tiempo relativamente corto A terminal condition, which means I have an incurable or irreversible condition that will result in my death in a relatively short period of time.
_________ (Iniciales) Un estado de inconsciencia permanente, lo cual significa que tengo una condición incurable o irreversible en la que no estoy consciente de mí mismo ni de lo que me rodea, y no muestro ninguna reacción de comportamiento a lo que está a mi alrededor.
A state of permanent unconsciousness, which means I am in an incurable or irreversible condition in which I am not aware of myself or my environment and I show no behavioral response to my environment.
Mi condición se determinará por escrito luego de un reconocimiento médico por parte del médico encargado de mi cuidado y de un segundo médico, en conformidad con las normas médicas aceptadas en la actualidad.
My condition will be determined in writing after personal examination by my attending physician and a second physician in accordance with currently accepted medical standards.
7. P
REFERENCIAS DET
RATAMIENTOTreatment Preferences
[Para indicar sus preferencias de tratamiento, escriba las iniciales de su nombre y apellido(s) en (A), (B) o (C). Si usted selecciona la (C), indique sus preferencias de tratamiento adicionales al poner sus iniciales en una o más de las preferencias que le siguen. Usted puede proporcionar instrucciones adicionales sobre lo que prefiere para su tratamiento en la próxima Sección. A usted se le proporcionará atención para mantenerlo cómodo, la cual incluye el alivio del dolor, sin embargo, usted también puede indicar sus preferencias específicas sobre el alivio del dolor en la próxima sección si así lo desea].
State your treatment preference by initialing (A), (B), or (C). If you choose (C), state your additional treatment preferences by initialing one or more of the statements following (C). You may provide additional instructions about your treatment preferences in the next section. You will be provided with comfort care, including pain relief, but you may also want to state your specific preferences regarding pain relief in the next section.
razonables y adecuados para poder comunicarse conmigo al respecto, entonces: If I am in any condition that I initialed in Section (6) above and I can no longer communicate my treatment preferences after reasonable and appropriate efforts have been made to communicate with me about my treatment preferences, then:
(A) _______ (Iniciales) Traten de prolongar mi vida tanto como sea posible, al utilizar todo medicamento, maquinaria o intervención médica que, bajo una opinión médica razonable, pudieran mantenerme con vida. Si yo no pudiese tomar ningún nutriente o líquido por boca, entonces deseo que se me administren por sonda u otros medios médicos.
Try to
extend my life for as long as possible, using all medications, machines, or other medical procedures that in reasonable medical judgment could keep me alive. If I am unable to take nutrition or fluids by mouth, then I want to receive nutrition or fluids by tube or other medical means.
O OR
(B) _______ (Iniciales) Permita que ocurra mi muerte con naturalidad. No deseo ningún medicamento, maquinaria o intervención médica que, bajo una opinión médica razonable, pudiera mantenerme con vida, pero que no me pudiera curar. No deseo que me administren nutrientes ni líquidos por sonda ni por ningún otro medio médico, excepto cuando sea necesario para administrar los medicamentos para el dolor.
Allow my natural death to occur. I do not want any medications, machines, or other medical procedures that in reasonable medical judgment could keep me alive but cannot cure me. I do not want to receive nutrition or fluids by tube or other medical means except as needed to provide pain medication.
O
(C) _______ (Iniciales) No deseo ningún medicamento, maquinaria u otros procedimientos médicos que, bajo una opinión médica razonable, pudieran mantenerme con vida, pero que no me pudieran curar, excepto por lo siguiente: I do not want any medications, machines, or other medical procedures that in reasonable medical judgment could keep me alive but cannot cure me, except as follows:
Escriba sus iniciales en cada frase que usted desee que corresponda a la opción (C) Initial each statement that you want to apply to option (C).
_______ (Iniciales) Si no puedo tomar nutrientes por boca, deseo recibir la nutrición por sonda u otro medio médico
.
If I am unable to take nutrition by mouth, I want to receive nutrition by tube or other medical means._______ (Iniciales) Si no puedo tomar líquidos por boca, deseo recibir los líquidos por sonda u otro medio médico.
If I am unable to take fluids by mouth, I want to receive fluids by tube or other medical means.
_______ (Iniciales) Si necesito ayuda para respirar, deseo que utilicen un respirador. If I need assistance to breathe, I want to have a ventilator used.
_______ (Iniciales) Si deja de funcionar mi corazón o pulso, deseo que me administren la resucitación cardiopulmonar (CPR).
If my heart or pulse has stopped, I want to have cardiopulmonary resuscitation (CPR) used.
(8) D
ECLARACIONES ADICIONALESAdditional Statements
[Esta Sección es opcional. La SECCIÓN DOS entrará en vigor aún cuando se deje en blanco esta Sección. Esta Sección le permite indicar sus preferencias de tratamientos adicionales y también sirve para brindarle una orientación adicional a su Apoderado de Atención Médica (si usted ha seleccionado uno en la SECCIÓN UNO) o para proporcionar información sobre sus valores personales y religiosos con respecto a
su atención médica. Por ejemplo, puede que usted desee indicar sus preferencias de tratamiento en cuanto a medicamentos para combatir infecciones, cirugías, amputaciones, transfusiones de sangre o diálisis renal. Con el entendimiento de que usted no puede anticipar todo lo que pudiera sucederle una vez que ya no pudiera comunicar sus preferencias de tratamiento, puede ser que usted desee orientar a su Apoderado de Atención Médica (si ha seleccionado a alguien en la SECCIÓN UNO), para que siga sus preferencias de tratamiento. Puede que usted desee indicar sus preferencias específicas con respecto al alivio del dolor]. This section is optional. PART TWO will be effective even if this section is left blank. This section allows you to state additional treatment preferences, to provide additional guidance to your health care agent (if you have selected a health care agent in PART ONE), or to provide information about your personal and religious values about your medical treatment. For example, you may want to state your treatment preferences regarding medications to fight infection, surgery, amputation, blood transfusion, or kidney dialysis. Understanding that you cannot foresee everything that could happen to you after you can no longer communicate your treatment preferences, you may want to provide guidance to your health care agent (if you have selected a health care agent in PART ONE) about following your treatment preferences. You may want to state your specific preferences regarding pain relief.
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(9)
E
N CASO DE EMBARAZOIn Case of Pregnancy
[La SECCIÓN DOS entrará en vigor aunque se deje en blanco esta Sección]
.
PART TWO will be effective even if this section is left blank.Tengo entendido que, bajo la ley de Georgia, generalmente la SECCIÓN DOS no tendrá ningún efecto ni vigencia si estoy embarazada, a menos que el feto no sea viable y que yo, al poner las iniciales de mi nombre y apellidos abajo, indique que deseo que se lleve a cabo la SECCIÓN DOS.
I understand that under Georgia law, PART TWO generally will have no force and effect if I am pregnant unless the fetus is not viable and I indicate by initialing below that I want PART TWO to be carried out.
___________ (Iniciales) Deseo que se lleve a cabo la SECCIÓN DOS si mi feto no es viable
.
I want PART TWO to be carried out if my fetus is not viable.SECCIÓN TRES: TUTELA
PART THREE—Guardianship
(10) TUTELA Guardianship
[LA SECCIÓN TRES es opcional. Estas Instrucciones Anticipadas Referentes a la Atención Médica entrarán en vigor aún cuando se deje en blanco la SECCIÓN TRES. Si usted desea nombrar a alguien para que sea su tutor, si es que un tribunal decide que se designe a alguno, complete la SECCIÓN TRES. Un tribunal designará a un tutor para usted si determina que usted no puede tomar decisiones significativas y responsables por sí mismo con relación a su propia manutención, seguridad o bienestar. Un tribunal designará a la persona que usted nombre si determina que esa designación le convendrá para su bienestar e interés. Si usted ha seleccionado a un Apoderado de Atención Médica en la SECCIÓN UNO, usted puede (pero no está obligado) nombrar a la misma persona para que sea su Tutor. Si su Apoderado de Atención Médica y su Tutor no son la misma persona, su Apoderado de Atención Médica tendrá la prioridad sobre su Tutor en el momento de tomar las decisiones de atención médica en nombre de usted, a menos que un tribunal determine lo contrario]. PART THREE is optional. This advance directive for health care will be effective even if PART THREE is left blank. If you wish to nominate a person to be your guardian in the event a court decides that a guardian should be appointed, complete PART THREE. A court will appoint a guardian for you if the court
safety, or welfare. A court will appoint the person nominated by you if the court finds that the appointment will serve your best interest and welfare. If you have selected a health careagent in PART ONE, you may (but are not required to) nominate the same person to be your guardian. If your health care agent and guardian are not the same person, your health care agent will have priority over your guardian in making your health care decisions, unless a court determines otherwise.
[Indique su preferencia al escribir las iniciales de su nombre y apellido(s) en (A) o (B). Seleccione (A) únicamente si usted también completó la SECCIÓN UNO].
State your preference by initialing (A) or (B). Choose (A) only if you have also completed PART ONE.
(
A)________ (Iniciales) Nombro a la persona que desempeña el papel de mi Apoderado de Atención Médica bajo la SECCIÓN UNO para que obre también en calidad de mi Tutor.I nominate the person serving as my health care agent under PART ONE to serve as my guardian.
Ó OR
(B)________ (Iniciales) Nombro a la siguiente persona para que desempeñe el papel de mi tutor:
I nominate the following person to serve as my guardian:
Nombre Name: _______________________________________________________________
Dirección Address: _____________________________________________________________
Números de teléfono Phone #: _____________________________________________________
(Casa, trabajo y celular
Home, Work, and Mobile)
SECCIÓN CUATRO: VIGENCIA Y FIRMAS PART FOUR
—
Effectiveness and Signatures
Estas Instrucciones Anticipadas Referentes a la Atención Médica entrarán en vigor únicamente si no puedo tomar ni comunicar mis propias decisiones de atención médica o si decido no tomarlas o comunicarlas.This advance directive for health care will become effective only if I am unable or choose not to make or communicate my own health care decisions.
Este documento revoca cualquier Instrucción Anticipada Referente a la Atención Médica, Poder Legal para la Atención Médica, Poder de Cuidados de Salud o Testamento en Vida (“Living Will”) que yo haya completado antes de la fecha de hoy.
This form revokes any advance directive for health care, durable power of attorney for health care, health care proxy, or living will that I have completed before this date.
A menos que yo haya escrito mis iniciales a continuación y haya citado fechas o acontecimientos futuros alternativos, estas Instrucciones Anticipadas para la Atención Médica entrarán en vigor cuando yo firme este documento; y permanecerán vigentes hasta mi muerte (y después de mi muerte, en la medida autorizada en el párrafo (5) de la SECCIÓN UNO).
Unless I have initialed below and have provided alternative future dates or events, this advance directive for health care will become effective at the time I sign it and will remain effective until my death (and after my death to the extent authorized in Section (5) of PART ONE).
_________ (Iniciales) Estas Instrucciones Anticipadas Referentes a la Atención Médica entrarán
en vigor a partir de _____________, y terminarán en _____________ o
cuando haya ocurrido _________________________________________.
This advance directive for health care will become effective on or upon
Usted debe firmar este documento y fecharlo, o reconocer haberlo firmado y fechado, ante dos testigos. Ambos testigos deben gozar de mente sana y deben tener al menos 18 años de edad, pero éstos no tienen que estar juntos ni presentes cuando usted firme este documento. You must sign and date or acknowledge signing and dating this form in the presence of two witnesses. Both witnesses must be of sound mind and must be at least 18 years of age, but the witnesses do not have to be together or present with you when you sign this form.
Un testigoA witness:
No puede ser ninguna de las personas seleccionadas como su Apoderado de Atención Médica o su Apoderado de Atención Médica Alterno en la SECCIÓN UNO; Cannot be a person who was selected to be your health care agent or back-up health care agent in PART ONE;
No puede ser nadie que, a sabiendas, vaya a heredar algo de usted o que, de otra forma y a sabiendas, se beneficie financieramente de su muerte
,
o Cannot be a person who will knowingly inherit anything from you or otherwise knowingly gain a financial benefit from your death; or No puede ser nadie que participe directamente en su atención médica
.
Cannot be a person who is directly involved in your health care.De los testigos, sólo uno puede ser empleado, agente o miembro del equipo médico del hospital, institución de enfermería especializada, centro para enfermos terminales u otro centro de atención médica en la cual usted reciba atención médica (pero no puede participar directamente en su atención médica). Only one of the witnesses may be an employee, agent, or medical staff member of the hospital, skilled nursing facility, hospice, or other health care facility in which you are receiving health care (but this witness cannot be directly involved in your health care).
Al firmar a continuación, declaro que tengo la capacidad emocional y mental para hacer estas Instrucciones Anticipadas Referentes a la Atención Médica, y que entiendo los propósitos y efectos de la Misma.
By signing below, I state that I am emotionally and mentally capable of making this advance directive for health care and that I understand its purpose and effect.
_______________________________________
__________________
(Firma del declarante)
(Signature of Declarant)(Fecha
Date)
La persona declarante firmó este documento ante mí o reconoció haberlo firmado. Basado en lo que he observado, la persona declarante aparenta tener la capacidad emocional y mental para hacer estas Instrucciones Anticipadas Referentes a la Atención Médica, y firmó este documento con conocimiento e intención y por voluntad propia.
