Sección II. Procesos médicos
ospitalización
omicilio
Coordinación: Iliana Pereda
1Autores: Iliana Pereda
1. Manuel Mirón
2. José Regalado
3. Carmen
Fernández
4. Alfons Cuxart
5. Carmen Rosa González
1. Antonio
Segado
6.
1Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2Hospital Universitario Joan
XXIII. Tarragona. 3Hospital Txagorritxu. Vitoria. 4Hospital de Las Palmas. Canarias.
5Hospital Can Ruti. Barcelona. 6Hospital Gregorio Marañón. Madrid
Capítulo 16.
Infecciones del
tracto urinario
H
a
D
ÍNDICE 1.Introducción 2.Objetivos 3. Criterios de inclusión Generales Clínicos 4. Criterios de exclusión
5. Criterios de reingreso hospitalario 6. Definiciones 7. Microbiología 8. Clínica 9. Diagnóstico 9.1 Análisis de sangre 9.2 Análisis de orina 9.3 Microbiología 9.4 Pruebas de imagen 10. Tratamiento
10.1. Tratamiento antibiótico empírico 10.2. Duración del tratamiento
10.3. Cuidados generales 10.4. Control posterior 11. Complicaciones
12. Derivación al urólogo al alta 13. Situaciones especiales
13.1 Pacientes ancianos 13.2 Hombre joven 13.3 Diabetes mellitus
13.4 Embarazada
13.5 Portador de catéter urinario 13.6. Riñón poliquístico
14. Bibliografía Anexos
Anexo 1. Manejo del paciente con infección del tracto urinario Anexo 2. Tratamiento antibiótico empírico
1. Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente, la segunda más habitual en la comunidad después de las infecciones respiratorias. Constituye la infección nosocomial más frecuente y ya hay series en HAD en las que constituye la principal causa de tratamiento antibiótico domiciliario endovenoso (TADE).
La pielonefritis aguda (PNA), infección del parénquima renal, puede tener un curso favorable con rápida respuesta al tratamiento antibiótico, pero existe la posibilidad de complicaciones, incluidas sepsis y fallecimiento del paciente. Por ello, la HAD es útil tanto para adelantar el alta de pacientes ingresados en plantas de hospitalización convencional como para ofrecer una alternativa válida al ingreso de muchos pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias.
2. Objetivos
a. Definir una pauta de actuación unificada en el manejo de la ITU, consensuada entre los profesionales integrantes de los servicios de Urología, Urgencias y Hospitalización Domiciliaria, metodológicamente sencilla y eficiente.
b. Mejorar el aprovechamiento de los recursos hospitalarios al permitir acortar o evitar estancias en los servicios de Urología y Urgencias, liberando camas que puedan ser utilizadas por otros pacientes con patología diferente y permitiendo la reorganización asistencial de los mismos
c. Efectuar la asistencia al paciente en el “mejor lugar terapéutico” en cada caso, de forma que su aplicación sea integral, más humanizada e individualizada, al tiempo que se potencie la autonomía funcional, la independencia socio-familiar y los autocuidados
d. Realizar labor de “puente” entre el Hospital y Atención Primaria en el momento de dar el alta al paciente, de tal manera que se asegure el diagnóstico precoz de posibles recidivas y reinfecciones
e. Mejorar el nivel sanitario mediante actuaciones directas en el propio domicilio del paciente, en donde es más fácil modificar hábitos y actividades negativas, que ayuden a incrementar el nivel de salud del paciente.
3. Criterios de Inclusión en la HAD
Criterios Generales de Ingreso en la HAD
Paciente con ITU procedente del Servicio de Urgencias, de la planta de hospitalización o de consulta externa del Servicio de Urología, siempre que precise cuidados
hospitalarios y que su situación clínica no implique la necesidad de una Unidad de Cuidados Intensivos de forma inmediata
Domicilio en el área de cobertura de la HAD
Aceptación voluntaria del paciente
Existencia de un cuidador principal adecuado en el domicilio, que se comprometa a colaborar para el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de
complicación
Criterios Clínicos
Incapacidad para hidratación y/o tratamientos por vía oral
Enfermedad severa, deterioro del estado general o fiebre alta
Clínica de complicación local (dolor, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda)
Patología de base que pueda influir en la etiología y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados)
Factores de riesgo para gérmenes multirresistentes
Mujer embarazada
Otros criterios de ITU complicada
4. Criterios de Exclusión en la HAD
No cumplimiento de alguno de los criterios generales de ingreso en la HAD.
ITU no complicada leve.
5. Criterios de Reingreso Hospitalario
A petición del paciente o de la familia.
En aquellos casos en que los miembros del equipo de la HAD consideren que
aumenta el riesgo del paciente por no reunirse condiciones higiénicas mínimas o por no disponer el paciente de cuidador principal adecuado.
Shock séptico o sepsis grave
Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que requieran permanecer en el hospital más de 24 horas
6. Definiciones
ITU no complicada (al diagnóstico): Mujer no embarazada, joven y sana. ITU complicada (tracto urinario superior e inferior): Paciente con alteración
funcional, metabólica, anormalidad anatómica del tracto urinario o infección causada por patógenos multirresistentes.
Infección del Tracto Urinario Superior o Pielonefritis Aguda: Infección que afecta a
la pelvis y al parénquima renal
Infección del tracto urinario inferior: Infección que afecta a la uretra y vejiga
De forma práctica se considera ITU complicada en las siguientes situaciones: Obstrucción, divertículo, fístula, derivación ileal y otras derivaciones urinarias, vejiga neurógena, reflujo vesico-ureteral, catéter intravesical, stent ureteral, tubo de nefrostomía, embarazo, diabetes, fallo renal, trasplante renal, inmunosupresión, patógenos urinarios multirresistentes e infección nosocomial.
7. Microbiología
ITU no complicada:
E. coli: 70-95% (cistitis/pielonefritis)
Staphylococcus saprophyticus: 5-20% ( Más frecuente en cistitis) Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterococcus spp.
Ureaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis. ITU complicada:
E. coli, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp, hongos.
Factores de riesgo para gérmenes resistentes:
Tratamiento antibiótico previo: Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Candida spp
Infección nosocomial
Manipulación urológica o portador de sonda uretral: Enterococcus spp, P.
aeruginosa, Morganella spp, Providencia spp, S. maltophilia, Acinetobacter, S. aureus, S. epidermidis
Vejiga neurógena, fístula vesico-intestinal o vesico-vaginal: polimicrobianas 8. Clínica
La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria y micción urgente acompañadas a menudo de dolor suprapúbico y orina maloliente. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria
La PNA tiene un espectro clínico que oscila entre una sepsis grave y un síndrome cístico con ligero dolor lumbar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre con escalofríos, el dolor en la fosa lumbar y el síndrome cístico
Según técnicas de imagen el 30% de las cistitis presentan afectación del tracto urinario superior subclínica. Existe riesgo de infección renal silente (colonización) en todos los varones y en las mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 años, infección previa en el último mes, clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria o infección por Proteus spp
La presencia de polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico se presentan con igual frecuencia en la PNA que en la cistitis
La presencia de síntomas como dolor en flanco, náuseas y vómitos aparece con más frecuencia en la PNA
La fiebre es el síntoma/signo de mayor valor predictivo en la afectación del Tracto Urinario Superior
En el anciano, la ITU puede cursar con caídas al suelo, confusión mental malestar general y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella, y sin dolor lumbar. Así mismo, la PNA puede presentarse como shock séptico
9. Diagnóstico
9.1 Análisis de sangre
En la evaluación inicial de la infección urinaria con criterios de ingreso hospitalario está indicada la realización de una analítica general básica que incluya hemograma, VSG y perfil bioquímico (glucemia, ionograma, pruebas de función hepática y renal)
9.2 Análisis de orina
a. Detección de piuria: Prueba fundamental en la evaluación inicial de cualquier paciente
con ITU. Se puede determinar mediante:
Prueba de la esterasa leucocitaria: Posee una sensibilidad del 90% para detectar más de 10 leucocitos/mL y una especificidad superior al 95%. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color azul en 1-2 min.
Examen del sedimento: Tiene un margen de error superior al del recuento de leucocitos en cámara cuenta-glóbulos. Se considera indicativo de piuria a más de 5 leucocitos por campo ( x40)
Bacteriuria sin piuria: Las causas más frecuentes son contaminación, litiasis, neutropenia u orina alcalina e hipotónica ( desintegración de los leucocitos)
Piuria estéril
- Contaminación por solución esterilizante - Contaminación por leucocitos vaginales - Nefritis crónica intersticial
- Tumor uroepitelial - Nefrolitiasis
- Toma previa de antibioterapia.
- Infección por microorganismos atípicos (Chlamydia, Ureaplasma, TBC) Cilindros de células blancas: Indican afectación severa del parénquima renal
b. Detección de nitritos
Proceden de la acción de una enzima bacteriana (nitrato reductasa) sobre los nitratos de los alimentos. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color rosa en un
minuto. Las bacterias deben permanecer en contacto con los nitratos alrededor de 4 horas para producir niveles detectables de nitritos. Posee una sensibilidad del 50% y una especificidad de más del 90% . La sensibilidad disminuye si:
Densidad de gérmenes baja (<103 UFC/mL).
Tiempo de permanencia de la orina en la vejiga corto (< 4 horas).
Infección producida por algunos microorganismos cocos grampositivos ,
Pseudomonas, Enterococcus, Acinetobacter y Candida que no producen nitrato-
reductasa
En caso de detectarse hematuria, ésta no tiene valor predictivo de ITU complicada, ni implica necesidad de prolongar el tratamiento. Debe considerarse el diagnóstico diferencial con Uretritis/Vaginitis
9.3 Microbiología A. Urocultivo
Prueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de ITU, identificar su agente causal y su sensibilidad a los antibióticos, así como para confirmar la curación bacteriológica. Se realiza con una muestra de orina de la primera hora de la mañana o, en su defecto, con una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la micción, habiéndose lavado previamente los genitales sin emplear antisépticos. Si no es posible obtener la orina por micción espontánea puede realizarse un sondaje vesical. Siempre que la orina no pueda llegar al laboratorio en el plazo de 1 hora, deberá mantenerse a 4ºC un tiempo máximo de 24 horas
Se considera positivo:
>104 UFC/mL ( S 90 %-95 % ) >103 UFC/mL + síndrome miccional
El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de : Varón
Tratamiento antibiótico previo Micción reciente
Obstrucción ureteral pH urinario muy bajo
Microorganismos exigentes o de crecimiento lento (Pseudomonas, Enterobacter,
Moraxella, Serratia, Klebsiella ) B. Tinción de Gram
El interés principal es determinar si la flora implicada es grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibiótico activo frente a Enterococcus, más frecuentemente presente en:
Ancianos con hipertrofia prostática Postoperados
Portador de sonda uretral
Pacientes que hayan recibido tratamiento previo con una Cefalosporina o Aztreonam
C. Hemocultivos
Indicado en pacientes con criterios de ingreso hospitalario. Alrededor de un 20-30% de pacientes con PNA sufren bacteriemia. Esta es más frecuente en:
Ancianos Diabéticos
Obstrucción al flujo urinario Insuficiencia renal
Clínica de más de cinco días de evolución Infección por Klebsiella y Serratia
9.4 Pruebas de imagen
A. Radiografia simple de abdomen Indicada
Sospecha de urolitiasis por la clínica o antecedentes (90% de los cálculos son radiopacos )
Paciente diabético con pielonefritis grave para descartar la presencia de gas (pielonefritis enfisematosa)
B. Ecografía urológica No indicada
a. Mujer sana, joven, con pielonefritis aguda no complicada.
b. Mujer sana, joven, con recurrencia pero que responde bien al tratamiento
Indicación urgente
a. Shock séptico. b. Insuficiencia renal
c. Síntomas de cólico renal o imagen compatible en Rx de abdomen d. Hematuria franca.
e. Masa renal.
f. Persistencia de fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al microorganismo aislado o ausencia de mejoría clínica ( obstrucción del tracto urinario, absceso intrarrenal o perirrenal )
Indicación diferida
a. Varón (aumenta la frecuencia de anormalidades anatómicas) b. Monorreno.
c. Dos o más recurrencias en 6 meses.
d. Recurrencia por el mismo germen en menos de 2 semanas. e. Sospecha de patología urológica asociada.
f. Gérmenes no habituales (Por ejemplo: Pseudomonas)
C. TAC (helicoidal / contraste)
Más sensible para identificar abscesos de pequeño tamaño (< 2 cm) y áreas de nefritis focal aguda.
D. Urografía endovenosa con placa postmiccional
Ha de retrasarse hasta 2-4 semanas después del episodio agudo y hasta 8 semanas en la pielonefritis postparto. Esta prueba junto con la cistografía retrógrada, permite descartar:
a. Reflujo vesicoureteral o retención postmiccional
b. Complicaciones (abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crónica y necrosis papilar)
Indicado en la Pielonefritis de repetición en la mujer ( 3 o más episodios )
10. Tratamiento
10. 1 Tratamiento Antibiótico Empírico -Debe cumplir las siguientes características:
Ser activo frente a más del 95% de las cepas de E.coli
Alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria, parénquima renal y plasma dada la posibilidad de bacteriemia
Respetar la flora rectal y vaginal: Los antibióticos con actividad anaerobicida eliminan los lactobacilos de la flora genital y pueden favorecer la colonización vaginal por enterobacterias, de forma que las recurrencias pueden ser más frecuentes tras su utilización (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam)
El tratamiento debe administrarse por vía parenteral
Las guías americanas recomiendan el empleo de una fluorquinolona, un aminoglucósido con o sin ampicilina, o una cefaloesporina de amplio espectro con o sin aminoglucósido por vía parenteral. En nuestro medio, dadas las tasas de resistencia de E.coli y Proteus (40%) y Klebsiella (30%) a cotrimoxazol , éste no se incluye entre las pautas de tratamiento empírico inicial . Así mismo, las tasas de resistencia de E. coli a fluorquinolonas en nuestro medio son de alrededor del 20% en aislados procedentes de pacientes con cistitis, por lo que es aconsejable iniciar el tratamiento con cualquiera de las otras dos opciones (B,III). No obstante, la resistencia a quinolonas de cepas procedentes de pacientes con PNA es sensiblemente inferior (en torno al 10%).
Si se dispone de una tinción de gram de la orina que muestre que el microorganismo causante del cuadro es un coco grampositivo puede emplearse la asociación de amoxicilina-clavulánico con o sin un aminoglucósido (B,III)
Tras la defervescencia (habitualmente en 48/72h) y tras conocer el antibiograma, se recomienda pasar a vía oral dando preferencia a las fluorquinolonas y al cotrimoxazol (B,III) -Un paciente que ha recibido antibióticos recientemente, es portador de una sonda urinaria, ha sufrido una manipulación de la vía urinaria o está hospitalizado puede padecer una PNA producida por enterobacterias multirresistentes, P. aeruginosa o Enterococcus spp. En estos casos, considerar que:
Los únicos antibióticos cuyo espectro posibilita la monoterapia son los carbapenemes y la piperacilina-tazobactam
El meropenem es menos activo frente a Enterococcus faecalis que el imipenem. Como alternativas a la monoterapia pueden emplearse ampicilina asociada a una
cefalosporina activa frente a P. aeuruginosa (cefepima, ceftazidima) o aztreonam -Es caso de shock séptico es aconsejable añadir un aminoglucósido con actividad antipseudomónica a cualquiera de las opciones elegidas, al menos durante los tres primeros días
-Por otra parte, cada vez es más frecuente ver infecciones comunitarias producidas por enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). Serían factores de riesgo para estas infecciones: hospitalización previa, tratamiento antibiótico en los meses previos (cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, penicilinas y quinolonas), infección urinaria recurrente, edad avanzada, diabetes mellitus y varones
Estas bacterias son resistentes a quinolonas (78%) y beta-lactámicos asociados a inhibidores de beta-lactamasas por lo que el tratamiento elección sería el ertapenem.
10.2 Duración: Pielonefritis complicada y no complicada
14 días de tratamiento, excepto:
10 días si enfermedad leve-moderada que responde rápidamente (<48 h) 14-21 días si respuesta más lenta o ITU complicada
Si se utilizan βlactámicos: más de 14 días por aumento de las recidivas Si Pseudomonas o enterococos: tratamientos prolongados
10.3 Cuidados generales
Hidratación oral o endovenosa
Dieta corriente
Reposo relativo
Constantes vitales: Tensión arterial y frecuencia cardiaca cada 24 horas y temperatura cada 8 horas
10.4 Control posterior
Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 48-72 horas de tratamiento antibiótico, si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infección del tracto urinario complicada
Habitualmente el cultivo se negativiza en 2-3 días y la piuria desaparece en 2-5 días
El alivio de los síntomas NO siempre significa curación bacteriológica
Al terminar el tratamiento, cada ciclo terapéutico debe clasificarse como fracaso (los síntomas, la bacteriuria o ambos no han sido erradicados durante el tratamiento o en el cultivo tomado inmediatamente tras el tratamiento) o como curativo (desaparición de los síntomas y de la bacteriuria)
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA: No indicado urocultivo post tratamiento en pacientes asintomáticos
PIELONEFRITIS COMPLICADA: Siempre repetir urocultivo 1-2 semanas después de finalizado el tratamiento.
11. Complicaciones
Persistencia de fiebre a las 72 horas de tratamiento adecuado o empeoramiento clínico en cualquier momento de la evolución, OBLIGA a descartar:
1- Microorganismo resistente 2- Absceso renal y perirrenal
Etiología
o Absceso corticomedular: Enterobacterias (más frecuentes, infección inicial de las vías urinarias): E coli, Proteus, Pseudomona, Klebsiella.
o Absceso intrarrenal cortical: Staphylococcus aureus (vía hematógena)
Factores de riesgo
o Nefrolitiasis (20 %-60 % de los casos)
o Anomalías estructurales de las vías urinarias. o Traumatismo previo.
o Intervención quirúrgica previa. o Diabetes mellitus
Clínica
o Fiebre > 72 horas de iniciar el tratamiento (50% sin fiebre) o Dolor abdominal y en flanco del abdomen
o Dolor irradiado a ingle y pierna
Diagnóstico: TAC (de elección) ó Eco si no es posible realizar TAC.
Diagnóstico de sospecha si hay:
o Urocultivo con flora polimicrobiana o Fiebre y piuria con urocultivo estéril o Historia de litiasis renal
Tratamiento
Antibioterapia + drenaje (punción aspiración percutánea) o Asociado a bacteriemia por Staphylococcus::
- Cloxacilina 2gr/6-8h iv
- Vancomicina 15mg/Kg/24h iv
o Asociado a pielonefritis : tratamiento de pielonefritis complicada o Si obstrucción ureteral con pionefrosis (habitualmente por urolitiasis):
Drenaje mediante cateterización ureteral retrógrada urgente o nefrectomía urgente
3- Nefritis focal aguda
Paso previo a la formación de un absceso. Más frecuente en diabéticos
Sospecha
o Forma grave de pielonefritis o Bacteriemia
o Respuesta lenta al antibiótico
4- Necrosis papilar Factores de riesgo o Diabetes o Drepanocitosis o Alcoholismo crónico o Procesos vasculares Clínica
o Más frecuente afectación bilateral o Hematuria
o Dolor en abdomen o flanco o Fiebre
o Fracaso renal agudo con oligo-anuria
5- Pielonefritis enfisematosa
Infección renal con gas en el sistema colector y alrededor del riñón.
Asociado a
o Diabetes: 75%. Precisa tratamiento quirúrgico urgente. o Obstrucción
RX abdominal / TAC
Tratamiento
o Obstrucción o riñón funcionante: drenaje mediante nefrostomía percutánea, catéter ureteral y valorar evolución con tratamiento médico.
Si fracaso de tratamiento médico indicar nefrectomía o No obstrucción o riñón no funcionante nefrectomía urgente
En todos estos casos en los que aparece una complicación, el paciente debe ser valorado por el urólogo
12. Derivación al urólogo al alta
12.1. Infección del Tracto Urinario recurrente
Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican según su patogenia en recidivas y reinfecciones
a. Recidivas
Representan el 20% de las recurrencias
Se presentan en las primeras semanas tras la aparente curación de la infección
urinaria y son debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de infección, bien por un tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto, bien por la existencia de una anomalía genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar
inaccesible al antibiótico (litiasis renal, prostatitis crónica, absceso renal)
Algunos pacientes presentan recidivas sin causa aparente, es decir, después de realizar tratamiento antibiótico correcto durante un tiempo adecuado y a pesar de tener un estudio urológico normal. En esta situación se aconseja administrar el antibiótico según antibiograma, durante 4-6 semanas
b. Reinfecciones
Son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta
Aproximadamente un 20% de las mujeres jóvenes con actividad sexual que
presentan un primer episodio de infección del tracto urinario padecen reinfecciones sin tener una anomalía de las vías urinarias. Por este motivo, en ausencia de datos de patología urológica (antecedentes de cólico nefrítico, hematuria persistente, sospecha
de vejiga neurógena) o antecedentes de más de un episodio de pielonefritis, no es necesario realizar estudio radiourológico
En mujeres postmenopaúsicas, los casos no relacionados con una patología urológica subyacente (residuo urinario por vejiga neurógena, incontinencia urinaria asociada a prolapso genitourinario, etc.), la presencia de reinfecciones se ha
relacionado con niveles bajos de estrógenos, lo cual condicionaría una disminución en la concentración vaginal de Lactobacillus spp y, como consecuencia, un aumento en el pH vaginal que a su vez favorecería la presencia de enterobacterias
En el varón la infección urinaria recurrente se asocia casi siempre a una anomalía urológica, y la solución es corregir dicha alteración siempre que se pueda.
c. Profilaxis
La profilaxis está indicada en casos de ITU recurrente ( 3 episodios anuales) en la mujer sin anomalía urológica demostrable
Se pueden utilizar dosis bajas de cotrimoxazol (40/200mg) vía oral una vez al día o tres veces por semanao de una fluorquinolona (250mg de ciprofloxacino) en dosis única. Como alternativa se puede utilizar cefalexina 250mg/dia o nitrofurantoína 50mg/dia
El antibiótico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el último episodio
La pauta de profilaxis se mantiene durante 6 meses y en caso de que al retirarla se presenten de nuevo recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos más
prolongados (1-2 años)
Si los episodios de cistitis/pielonefritis tienen relación con el coito, puede administrarse un comprimido de cotrimoxazol o de una quinolona después del mismo
Otras medidas aconsejables son mantener una ingesta hídrica abundante y realizar micciones frecuentes, también después del coito
13. Situaciones especiales 13. 1. Pacientes ancianos
Etiología
o Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas (más frecuentes por manipulación)
Clínica
o 30% afebril y sin leucocitosis o 20% clínica no urinaria
o 60% bacteriemia. 26% shock séptico.
o Evaluación urológica temprana (por la elevada frecuencia de litiasis).
o 95% afebril a las 48 horas del tratamiento eficaz. No existe aumento de la mortalidad con tratamiento adecuado.
Tratamiento
Igual dependiendo de que sea complicada o no
13. 2. Hombre joven
Son infrecuentes las infecciones de tracto urinario en menores de 50 años y suelen asociarse a alteración anatómica.
Factores de riesgo
o Homosexualidad. o Circuncisión
o Pareja con colonización vaginal por uropatógenos. o VIH con menos de 200 CD4
Indicado: ECO/TAC Tratamiento
Igual dependiendo de que sea complicada o no.
13. 3. Diabetes
En estos pacientes, la bacteriuria es más frecuente ITU: 80% afecta al tracto superior.
Más riesgo de complicaciones: absceso perirrenal y necrosis papilar.
Clínica
o Afectación renal bilateral y pielonefritis enfisematosa
o Si hay fiebre durante más de 3 días después de iniciado el tratamiento, descartar complicación
o Si absceso perirrenal: 25% dolor o masa abdominal.
ITU fúngica (candida):
o Cistitis/cistitis enfisematosa. o Pielonefritis.
o Absceso renal o perirrenal
Etiología
o Pielonefritis: E coli. Proteus spp.
o Pielonefritis enfisematosa: E coli. Otras bacterias gramnegativas o Absceso perirrenal
1. Staphylococo aureus (hematógena) 2. E coli, Proteus (vía ascendente).
Diagnóstico
o Pielonefritis: urocultivo +/- ECO/TAC
o Pielonefritis enfisematosa: Rx abdomen/TAC o Absceso perinefrítico: ECO/TAC
Tratamiento
o Pielonefritis
1. Fluorquinolonas : ciprofloxacino (400mg/12 h ev) 3. Ampicilina (2gr/6h ev)+ Gentamicina (1mgr/Kg/8h) 4. Ceftriaxona (2gr/24h ev)
5. Piperacilina/tazobactam (4gr/6-8h) o Absceso perirrenal
1. Con bacteriemia (Staphylococo):
• Cloxacilina (2gr/4h ev): de elección • Vancomicina 15mg/Kg/6h ev
2. Con pielonefritis, igual que en pielonefritis aguda.
13. 4. Embarazada
Pielonefritis severa (20% complicaciones) o Anemia por hemolisis.
o Síndrome de distress respiratorio
o Insuficiencia renal/absceso perinefrítico o Parto pretérmino
Hospitalización hasta permanecer 24 horas afebril.
Tratamiento
Evitar:
o Fluorquinolonas (alteración del cartílago y huesos) o Cotrimoxazol:
2. trimetroprim (riesgo de inhibición de la dehidrofolato reductasa)
Pueden utilizarse los siguientes (Ver tabla 1)
Tabla 1: Tratamiento antibiótico endovenoso en la mujer embarazada
13. 5. Portador de cateter intravesical Epidemiología
o Las infecciones de las vías urinarias en pacientes portadores de de sonda urinaria son las infecciones nosocomiales más frecuentes (40% de las infecciones hospitalarias), siendo una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial por gramnegativos
o Alrededor de un 30% de los pacientes son sometidos a cateterismo urinario durante su estancia hospitalaria y un 10%-15% de ellos presentarán bacteriuria asintomática, con un riesgo de infección que oscilará del 3% al 5% por día de cateterización
Etiología
o Polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, siendo frecuentes: P.aeruginosa, K. Pneumoniae, E. Faecalis y Cándida spp
Diagnóstico y Tratamiento
o La bacteriuria con bajos recuentos tiene un alto valor predictivo de bacteriuria significativa.(El 96% de las bacteriurias <105 CFU/ml a los 2-3 días presentarán bacteriuria significativa)
ANTIBIÓTICO, DOSIS, FRECUENCIA
Ceftriaxona, 1g cada 24 horas
Gentamicina, 3-5 mg/kg (+/- ampicilina) cada 24 horas Gentamicina, 1mg/Kg (+ ampicilina*) cada 8 horas Ampicilina, 1-2g (+gentamicina) cada 6 horas Aztreonam, 1g cada 8-12 horas
Piperacilina-tazobactam*, 4g cada 6-8 horas *Recomendado si se sospecha enterococo
o La presencia de piuria obliga a realizar urocultivo/hemocultivo ya que posee una especificidad del 90% y una sensibilidad del 37%.
o Los episodios de bacteriuria con síntomas como fiebre , dolor y tenesmo vesical son tributarios de tratamiento antibiótico
o En aquellos casos de fiebre elevada, síntomas o signos sugestivos de bacteriemia es necesario iniciar una antibioterapia empírica por vía parenteral o El tratamiento empírico inicial debe basarse en la ecología bacteriana propia de
cada hospital u ofrecer una cobertura amplia en aquellos pacientes con cateterización de larga evolución. La tinción de gram puede ser de inestimable ayuda en estos casos:
- Grampositivos: sospecha de SARM: Cotrimoxazol/Glucopéptido no sospecha de SARM: Amoxicilina -ácido clavulánico. - Gramnegativos: Piperacilina -tazobactam +/-Amikacina
Meropenem / Imipenem +/- Amikacina
o Se recomienda el recambio de catéter urinario una vez iniciado el tratamiento antibiótico por la presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo
o Las opociones terapéuticas empíricas deben considerar la presencia de P.
aeruginosa y Enterococcus spp, Algunos de los regímenes indicados serían:
-Ceftazidima o Aztreonam + Ampicilina
-Piperacilina/ Tazobactam o Imipenem (si alta incidencia de Enterobacter o
K.peumoniae)
Pseudomonas aeruginosa: (Hasta conocer sensibilidad)
• Ceftazidima (1gr/8h ev)
• Ciprofloxacino (500mg/12h oral; 400/12h ev)
• Gentamicina/Tobramicina (5mg/Kg/24h) ajustado a la función renal.
Enterococo:
• Ampicilina. • Vancomicina.
Staphylococo epidermidis:
• Vancomicina 2gr/24h en 2 o 4 dosis
Si hay síntomas severos o hemocultivos (+): añadir aminoglucósidos cada 8 horas por su efecto sinérgico.
El antibiótico empírico debe ser sustituido por otro de espectro más limitado en el momento que se conozca el antibiograma del microorganismo causante de la infección
13.6. Enfermedad poliquistica
Más frecuente: Infección del quiste. Pielonefritis.
Menos frecuente: Absceso perinefrítico. Bacteriemia.
Clínica
Fiebre y dolor en el flanco
Diagnóstico diferencial: pielonefritis vs infección quiste
La presencia de cilindros de células blancas suele ser indicativo de pielonefritis Diagnóstico diferencial: infección quiste/hemorragia intraquistica
o Cultivo (-):el quiste no comunica con el sistema colector o hay hemorragia
o Dolor en flanco súbito en ausencia de disuria y polaquiuria +/-fiebre +/-leucocitosis: hemorragia
o Piuria: infección (45% en ausencia de infección)
o TAC (puede no discriminar entre infección y hemorragia reciente o antigua )/ Galio (inflamación)
Si hay respuesta incompleta al tratamiento a los 5-7 días, sospechar infección del quiste
Tratamiento
o Pielonefritis: Igual que en no portador de enfermedad poliquística o Infección del quiste:
- Cotrimoxazol. Cloranfenicol. Ciprofloxacino. - Evitar los aminoglucósidos y la penicilina. - Staphylococo/Streptococo: Vancomicina
- Anaerobios: añadir Metronidazol, Clindamicina. - Duración 4- 6s (2-3 meses) +/- drenaje
14. BIBLIOGRAFÍA
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Paciente en urgencias. Solicitar - Hemograma - Bioquímica - Elemental y sedimento de orina - Urocultivo - Hemocultivos (2 aerobios-1 anaerobio)
- Pruebas de imagen si están
indicadas
Anexo 1. Manejo del paciente con sospecha de ITU
¿Cumple criterios de ingreso hospitalario?
Si
¿Cumple criterios de ingreso en HAD?
Valorado por médico de HAD
Si
Iniciar pauta antibiótica según lo referido en el protocolo
¿Hay defervescencia a las 72 horas ó antes?
Si No
Completar 7-14 días (según
lo establecido en el protocolo) de antibiótico vía oral, según antibiograma
Urocultivo de control según indicación del protocolo
Ver antibiograma y valorar factores de riesgo ¿Germen multiresistente? Tratamiento antibiótico parenteral específico hasta defervescencia Descartar complicación con pruebas de imagen
Drenaje si es preciso
No. Derivar a Atención Primaria
No. Ingreso en planta de hospitalización convencional
Anexo 2. Tratamiento antibiótico empírico
Tomada de Protocolos Clínicos SEIMC. Infección urinaria. Disponible en :
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/IV.pdf (Consulta 10 de mayo 2010).
SITUACIÓN TRATAMIENTO GRADO DE EVIDENCIA
1.- PNA sin riesgo de infección por microorganismos
resistentes y sin criterios de ingresob
Monodosis de cefalosporina de amplio espectro o de
aminoglucósido o fluorquinolona IV/IM, observación 6-24 h. y alta con cefalosporina de amplio espectro, o fluoroquinolona oral hasta completar 7 días, o 14 días, o todo el ciclo por vía oral
B,III B,III B,III B,II B,I A,II B,I A,I A,II
2.- PNA sin riesgo de infección por microrganismos
resistentesa y con criterios de ingresob HAD
Ingreso hospitalario + antibióticos I.V.: cefalosporina1 de amplio espectro, o aminoglucósido2 hasta la defervescencia seguido de fluorquinolona3, o cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible C) hasta completar 7 días, o 14 días A,II B,III B,III A,II B,I B,II B,I A,I
3.- PNA con riesgo de infección por microorganismos
resistentes HAD
Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o ampicilina+cefepime o celtazidima, seguido de fluoroquinolona, o
cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible), o amoxicilina si se trata de un coco gram positivo, hasta completar 14 días
B,III B,III A,II B,I B,II B,III 4.- PNA con shock séptico Piperacilina-tazobatam o carbapenem, o ampicilina+cefepime (o ceftazidima), asociados a un aminoglicósido antipseudomónico
B,III B,III B,III 5.- PNA obstructiva Pauta 2, 3 ó 4 según corresponda, y drenaje
a. manipulación urológica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibiótico previo, infección adquirida en el hospital
b. clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patología de base (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico y los que no puedan cumplir el tratamiento por vía oral (vómitos, distocia social)
c. Si el urocultivo y hemocultivos de entrada son negativos se recomienda completar el ciclo con cefalosporinas de tercera generación vía oral con o sin amoxicilina si se sospecha infección por Enterococcus spp.
1.Aumento de recidivas con ß-lactámicos y necesidad de tratamientos más prolongados
2.Mayor concentración en tejido renal que ß-lactámico. Gentamicina/Tobramicina3-5mg/Kg/24h.
3.Bactericidas, niveles elevados en médula renal y orina. Ciprofloxacino 500mg/12h o levofloxacino 500mg/24h son preferibles por vía oral ya que mantienen la misma biodisponibilidad, incluyendo pacientes bacteriémicos
Urgencias día 0 HAD día 2 - 3 HAD día 4 → Alta
Evaluación
• Médico
• Enfermera
Valoración criterios admisión Historia clínica
Anamnesis. Exploración física.
Alergias Diagnóstico
Indicación terapéutica Valoración criterios inclusión Alergias
Comprobación horario de administración tto. Comprobación acceso venoso
Idem
Idem
Alta contactada EAP ( si procede)
Remisión C.Especialista ( si procede)
Repasar con el paciente tto y recomendaciones. Recogida de material. Ordenes de Tratamiento 1. Dieta corriente 2. Reposo relativo 3. Ctes.TA Fc/24h. Tª/8h 4. Control I / D
5. Vía periférica / Drum 6. Hidratación oral / ev
7. Antibiótico empírico de elección:
Administración 1ªdosis
8. Analgésico/Antitérmico 9. Antiemético
Si ausencia de mejoría clínica A partir 72 horas:
o Repetir estudio microbiológico
o Valorar posible complicación (Pruebas de imagen)
Si defervescencia clínica:
AB vo según antibiograma: fluorquinolonas cotrimoxazol ( preferentemente) Antibioterapia oral y recomendaciones al alta. Pruebas
Complementarias • De rutina 1. Hemograma 2. BQ: cr, urea, Na, K
3. Perfil de sepsis ( si procede) 4. Hemocultivos si T>38ºC 5. Orina: E y S, urocultivo 6. Rx abdomen
• Si procede según indicación Eco / TAC
• De rutina
1 .Perfil bioquímico completo 2. PSA
3. Hemograma-VSG
Si empeoramiento clínico:
1. BQ
2. Hemograma 3. Orina: gram, urocultivo 4. Hemocultivos si T>38ºC
5. Eco/TAC URG si sospecha d criterios de gravedad. URGENTE
Analítica/urocultivo post tratamiento (si procede)
Educación
Sanitaria • Información sobre la evolución del proceso • Recomendaciones tto fiebre • Hábitos higiénicos • Hábitos sexuales
Progresivo retorno a la actividad habitual