Capítulo 16. Infecciones del tracto urinario

Sección II. Procesos médicos

ospitalización

omicilio

Coordinación: Iliana Pereda

Autores: Iliana Pereda

. Manuel Mirón

. José Regalado

. Carmen

Fernández

. Alfons Cuxart

. Carmen Rosa González

. Antonio

Segado

.

1_{Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.} 2_{Hospital Universitario Joan}

XXIII. Tarragona. 3Hospital Txagorritxu. Vitoria. 4Hospital de Las Palmas. Canarias.

5_{Hospital Can Ruti. Barcelona.} 6_{Hospital Gregorio Marañón. Madrid}

Capítulo 16.

Infecciones del

tracto urinario

H

a

D

ÍNDICE 1.Introducción 2.Objetivos 3. Criterios de inclusión Generales Clínicos 4. Criterios de exclusión

5. Criterios de reingreso hospitalario 6. Definiciones 7. Microbiología 8. Clínica 9. Diagnóstico 9.1 Análisis de sangre 9.2 Análisis de orina 9.3 Microbiología 9.4 Pruebas de imagen 10. Tratamiento

10.1. Tratamiento antibiótico empírico 10.2. Duración del tratamiento

10.3. Cuidados generales 10.4. Control posterior 11. Complicaciones

12. Derivación al urólogo al alta 13. Situaciones especiales

13.1 Pacientes ancianos 13.2 Hombre joven 13.3 Diabetes mellitus

13.4 Embarazada

13.5 Portador de catéter urinario 13.6. Riñón poliquístico

14. Bibliografía Anexos

Anexo 1. Manejo del paciente con infección del tracto urinario Anexo 2. Tratamiento antibiótico empírico

1. Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente, la segunda más habitual en la comunidad después de las infecciones respiratorias. Constituye la infección nosocomial más frecuente y ya hay series en HAD en las que constituye la principal causa de tratamiento antibiótico domiciliario endovenoso (TADE).

La pielonefritis aguda (PNA), infección del parénquima renal, puede tener un curso favorable con rápida respuesta al tratamiento antibiótico, pero existe la posibilidad de complicaciones, incluidas sepsis y fallecimiento del paciente. Por ello, la HAD es útil tanto para adelantar el alta de pacientes ingresados en plantas de hospitalización convencional como para ofrecer una alternativa válida al ingreso de muchos pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias.

2. Objetivos

a. Definir una pauta de actuación unificada en el manejo de la ITU, consensuada entre los profesionales integrantes de los servicios de Urología, Urgencias y Hospitalización Domiciliaria, metodológicamente sencilla y eficiente.

b. Mejorar el aprovechamiento de los recursos hospitalarios al permitir acortar o evitar estancias en los servicios de Urología y Urgencias, liberando camas que puedan ser utilizadas por otros pacientes con patología diferente y permitiendo la reorganización asistencial de los mismos

c. Efectuar la asistencia al paciente en el “mejor lugar terapéutico” en cada caso, de forma que su aplicación sea integral, más humanizada e individualizada, al tiempo que se potencie la autonomía funcional, la independencia socio-familiar y los autocuidados

d. Realizar labor de “puente” entre el Hospital y Atención Primaria en el momento de dar el alta al paciente, de tal manera que se asegure el diagnóstico precoz de posibles recidivas y reinfecciones

e. Mejorar el nivel sanitario mediante actuaciones directas en el propio domicilio del paciente, en donde es más fácil modificar hábitos y actividades negativas, que ayuden a incrementar el nivel de salud del paciente.

3. Criterios de Inclusión en la HAD

Criterios Generales de Ingreso en la HAD

Paciente con ITU procedente del Servicio de Urgencias, de la planta de hospitalización o de consulta externa del Servicio de Urología, siempre que precise cuidados

hospitalarios y que su situación clínica no implique la necesidad de una Unidad de Cuidados Intensivos de forma inmediata

Domicilio en el área de cobertura de la HAD

Aceptación voluntaria del paciente

Existencia de un cuidador principal adecuado en el domicilio, que se comprometa a colaborar para el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de

complicación

Criterios Clínicos

Incapacidad para hidratación y/o tratamientos por vía oral

Enfermedad severa, deterioro del estado general o fiebre alta

Clínica de complicación local (dolor, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda)

Patología de base que pueda influir en la etiología y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados)

Factores de riesgo para gérmenes multirresistentes

Mujer embarazada

Otros criterios de ITU complicada

4. Criterios de Exclusión en la HAD

No cumplimiento de alguno de los criterios generales de ingreso en la HAD.

ITU no complicada leve.

5. Criterios de Reingreso Hospitalario

A petición del paciente o de la familia.

En aquellos casos en que los miembros del equipo de la HAD consideren que

aumenta el riesgo del paciente por no reunirse condiciones higiénicas mínimas o por no disponer el paciente de cuidador principal adecuado.

Shock séptico o sepsis grave

Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que requieran permanecer en el hospital más de 24 horas

6. Definiciones

ITU no complicada (al diagnóstico): Mujer no embarazada, joven y sana. ITU complicada (tracto urinario superior e inferior): Paciente con alteración

funcional, metabólica, anormalidad anatómica del tracto urinario o infección causada por patógenos multirresistentes.

Infección del Tracto Urinario Superior o Pielonefritis Aguda: Infección que afecta a

la pelvis y al parénquima renal

Infección del tracto urinario inferior: Infección que afecta a la uretra y vejiga

De forma práctica se considera ITU complicada en las siguientes situaciones: Obstrucción, divertículo, fístula, derivación ileal y otras derivaciones urinarias, vejiga neurógena, reflujo vesico-ureteral, catéter intravesical, stent ureteral, tubo de nefrostomía, embarazo, diabetes, fallo renal, trasplante renal, inmunosupresión, patógenos urinarios multirresistentes e infección nosocomial.

7. Microbiología

ITU no complicada:

E. coli: 70-95% (cistitis/pielonefritis)

Staphylococcus saprophyticus: 5-20% ( Más frecuente en cistitis) Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterococcus spp.

Ureaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis. ITU complicada:

E. coli, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp, hongos.

Factores de riesgo para gérmenes resistentes:

Tratamiento antibiótico previo: Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Candida spp

Infección nosocomial

Manipulación urológica o portador de sonda uretral: Enterococcus spp, P.

aeruginosa, Morganella spp, Providencia spp, S. maltophilia, Acinetobacter, S. aureus, S. epidermidis

Vejiga neurógena, fístula vesico-intestinal o vesico-vaginal: polimicrobianas 8. Clínica

La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria y micción urgente acompañadas a menudo de dolor suprapúbico y orina maloliente. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria

La PNA tiene un espectro clínico que oscila entre una sepsis grave y un síndrome cístico con ligero dolor lumbar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre con escalofríos, el dolor en la fosa lumbar y el síndrome cístico

Según técnicas de imagen el 30% de las cistitis presentan afectación del tracto urinario superior subclínica. Existe riesgo de infección renal silente (colonización) en todos los varones y en las mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 años, infección previa en el último mes, clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria o infección por Proteus spp

La presencia de polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico se presentan con igual frecuencia en la PNA que en la cistitis

La presencia de síntomas como dolor en flanco, náuseas y vómitos aparece con más frecuencia en la PNA

La fiebre es el síntoma/signo de mayor valor predictivo en la afectación del Tracto Urinario Superior

En el anciano, la ITU puede cursar con caídas al suelo, confusión mental malestar general y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella, y sin dolor lumbar. Así mismo, la PNA puede presentarse como shock séptico

9. Diagnóstico

9.1 Análisis de sangre

En la evaluación inicial de la infección urinaria con criterios de ingreso hospitalario está indicada la realización de una analítica general básica que incluya hemograma, VSG y perfil bioquímico (glucemia, ionograma, pruebas de función hepática y renal)

9.2 Análisis de orina

a. Detección de piuria: Prueba fundamental en la evaluación inicial de cualquier paciente

con ITU. Se puede determinar mediante:

Prueba de la esterasa leucocitaria: Posee una sensibilidad del 90% para detectar más de 10 leucocitos/mL y una especificidad superior al 95%. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color azul en 1-2 min.

Examen del sedimento: Tiene un margen de error superior al del recuento de leucocitos en cámara cuenta-glóbulos. Se considera indicativo de piuria a más de 5 leucocitos por campo ( x40)

Bacteriuria sin piuria: Las causas más frecuentes son contaminación, litiasis, neutropenia u orina alcalina e hipotónica ( desintegración de los leucocitos)

Piuria estéril

- Contaminación por solución esterilizante - Contaminación por leucocitos vaginales - Nefritis crónica intersticial

- Tumor uroepitelial - Nefrolitiasis

- Toma previa de antibioterapia.

- Infección por microorganismos atípicos (Chlamydia, Ureaplasma, TBC) Cilindros de células blancas: Indican afectación severa del parénquima renal

b. Detección de nitritos

Proceden de la acción de una enzima bacteriana (nitrato reductasa) sobre los nitratos de los alimentos. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color rosa en un

minuto. Las bacterias deben permanecer en contacto con los nitratos alrededor de 4 horas para producir niveles detectables de nitritos. Posee una sensibilidad del 50% y una especificidad de más del 90% . La sensibilidad disminuye si:

Densidad de gérmenes baja (<103 UFC/mL).

Tiempo de permanencia de la orina en la vejiga corto (< 4 horas).

Infección producida por algunos microorganismos cocos grampositivos ,

Pseudomonas, Enterococcus, Acinetobacter y Candida que no producen nitrato-

reductasa

En caso de detectarse hematuria, ésta no tiene valor predictivo de ITU complicada, ni implica necesidad de prolongar el tratamiento. Debe considerarse el diagnóstico diferencial con Uretritis/Vaginitis

9.3 Microbiología A. Urocultivo

Prueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de ITU, identificar su agente causal y su sensibilidad a los antibióticos, así como para confirmar la curación bacteriológica. Se realiza con una muestra de orina de la primera hora de la mañana o, en su defecto, con una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la micción, habiéndose lavado previamente los genitales sin emplear antisépticos. Si no es posible obtener la orina por micción espontánea puede realizarse un sondaje vesical. Siempre que la orina no pueda llegar al laboratorio en el plazo de 1 hora, deberá mantenerse a 4ºC un tiempo máximo de 24 horas

Se considera positivo:

>104 UFC/mL ( S 90 %-95 % ) >103 UFC/mL + síndrome miccional

El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de : Varón

Tratamiento antibiótico previo Micción reciente

Obstrucción ureteral pH urinario muy bajo

Microorganismos exigentes o de crecimiento lento (Pseudomonas, Enterobacter,

Moraxella, Serratia, Klebsiella ) B. Tinción de Gram

El interés principal es determinar si la flora implicada es grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibiótico activo frente a Enterococcus, más frecuentemente presente en:

Ancianos con hipertrofia prostática Postoperados

Portador de sonda uretral

Pacientes que hayan recibido tratamiento previo con una Cefalosporina o Aztreonam

C. Hemocultivos

Indicado en pacientes con criterios de ingreso hospitalario. Alrededor de un 20-30% de pacientes con PNA sufren bacteriemia. Esta es más frecuente en:

Ancianos Diabéticos

Obstrucción al flujo urinario Insuficiencia renal

Clínica de más de cinco días de evolución Infección por Klebsiella y Serratia

9.4 Pruebas de imagen

A. Radiografia simple de abdomen Indicada

Sospecha de urolitiasis por la clínica o antecedentes (90% de los cálculos son radiopacos )

Paciente diabético con pielonefritis grave para descartar la presencia de gas (pielonefritis enfisematosa)

B. Ecografía urológica No indicada

a. Mujer sana, joven, con pielonefritis aguda no complicada.

b. Mujer sana, joven, con recurrencia pero que responde bien al tratamiento

Indicación urgente

a. Shock séptico. b. Insuficiencia renal

c. Síntomas de cólico renal o imagen compatible en Rx de abdomen d. Hematuria franca.

e. Masa renal.

f. Persistencia de fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al microorganismo aislado o ausencia de mejoría clínica ( obstrucción del tracto urinario, absceso intrarrenal o perirrenal )

Indicación diferida

a. Varón (aumenta la frecuencia de anormalidades anatómicas) b. Monorreno.

c. Dos o más recurrencias en 6 meses.

d. Recurrencia por el mismo germen en menos de 2 semanas. e. Sospecha de patología urológica asociada.

f. Gérmenes no habituales (Por ejemplo: Pseudomonas)

C. TAC (helicoidal / contraste)

Más sensible para identificar abscesos de pequeño tamaño (< 2 cm) y áreas de nefritis focal aguda.

D. Urografía endovenosa con placa postmiccional

Ha de retrasarse hasta 2-4 semanas después del episodio agudo y hasta 8 semanas en la pielonefritis postparto. Esta prueba junto con la cistografía retrógrada, permite descartar:

a. Reflujo vesicoureteral o retención postmiccional

b. Complicaciones (abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crónica y necrosis papilar)

Indicado en la Pielonefritis de repetición en la mujer ( 3 o más episodios )

10. Tratamiento

10. 1 Tratamiento Antibiótico Empírico -Debe cumplir las siguientes características:

Ser activo frente a más del 95% de las cepas de E.coli

Alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria, parénquima renal y plasma dada la posibilidad de bacteriemia

Respetar la flora rectal y vaginal: Los antibióticos con actividad anaerobicida eliminan los lactobacilos de la flora genital y pueden favorecer la colonización vaginal por enterobacterias, de forma que las recurrencias pueden ser más frecuentes tras su utilización (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam)

El tratamiento debe administrarse por vía parenteral

Las guías americanas recomiendan el empleo de una fluorquinolona, un aminoglucósido con o sin ampicilina, o una cefaloesporina de amplio espectro con o sin aminoglucósido por vía parenteral. En nuestro medio, dadas las tasas de resistencia de E.coli y Proteus (40%) y Klebsiella (30%) a cotrimoxazol , éste no se incluye entre las pautas de tratamiento empírico inicial . Así mismo, las tasas de resistencia de E. coli a fluorquinolonas en nuestro medio son de alrededor del 20% en aislados procedentes de pacientes con cistitis, por lo que es aconsejable iniciar el tratamiento con cualquiera de las otras dos opciones (B,III). No obstante, la resistencia a quinolonas de cepas procedentes de pacientes con PNA es sensiblemente inferior (en torno al 10%).

Si se dispone de una tinción de gram de la orina que muestre que el microorganismo causante del cuadro es un coco grampositivo puede emplearse la asociación de amoxicilina-clavulánico con o sin un aminoglucósido (B,III)

Tras la defervescencia (habitualmente en 48/72h) y tras conocer el antibiograma, se recomienda pasar a vía oral dando preferencia a las fluorquinolonas y al cotrimoxazol (B,III) -Un paciente que ha recibido antibióticos recientemente, es portador de una sonda urinaria, ha sufrido una manipulación de la vía urinaria o está hospitalizado puede padecer una PNA producida por enterobacterias multirresistentes, P. aeruginosa o Enterococcus spp. En estos casos, considerar que:

Los únicos antibióticos cuyo espectro posibilita la monoterapia son los carbapenemes y la piperacilina-tazobactam

El meropenem es menos activo frente a Enterococcus faecalis que el imipenem. Como alternativas a la monoterapia pueden emplearse ampicilina asociada a una

cefalosporina activa frente a P. aeuruginosa (cefepima, ceftazidima) o aztreonam -Es caso de shock séptico es aconsejable añadir un aminoglucósido con actividad antipseudomónica a cualquiera de las opciones elegidas, al menos durante los tres primeros días

-Por otra parte, cada vez es más frecuente ver infecciones comunitarias producidas por enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). Serían factores de riesgo para estas infecciones: hospitalización previa, tratamiento antibiótico en los meses previos (cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, penicilinas y quinolonas), infección urinaria recurrente, edad avanzada, diabetes mellitus y varones

Estas bacterias son resistentes a quinolonas (78%) y beta-lactámicos asociados a inhibidores de beta-lactamasas por lo que el tratamiento elección sería el ertapenem.

10.2 Duración: Pielonefritis complicada y no complicada

14 días de tratamiento, excepto:

10 días si enfermedad leve-moderada que responde rápidamente (<48 h) 14-21 días si respuesta más lenta o ITU complicada

Si se utilizan βlactámicos: más de 14 días por aumento de las recidivas Si Pseudomonas o enterococos: tratamientos prolongados

10.3 Cuidados generales

Hidratación oral o endovenosa

Dieta corriente

Reposo relativo

Constantes vitales: Tensión arterial y frecuencia cardiaca cada 24 horas y temperatura cada 8 horas

10.4 Control posterior

Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 48-72 horas de tratamiento antibiótico, si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infección del tracto urinario complicada

Habitualmente el cultivo se negativiza en 2-3 días y la piuria desaparece en 2-5 días

El alivio de los síntomas NO siempre significa curación bacteriológica

Al terminar el tratamiento, cada ciclo terapéutico debe clasificarse como fracaso (los síntomas, la bacteriuria o ambos no han sido erradicados durante el tratamiento o en el cultivo tomado inmediatamente tras el tratamiento) o como curativo (desaparición de los síntomas y de la bacteriuria)

PIELONEFRITIS NO COMPLICADA: No indicado urocultivo post tratamiento en pacientes asintomáticos

PIELONEFRITIS COMPLICADA: Siempre repetir urocultivo 1-2 semanas después de finalizado el tratamiento.

11. Complicaciones

Persistencia de fiebre a las 72 horas de tratamiento adecuado o empeoramiento clínico en cualquier momento de la evolución, OBLIGA a descartar:

1- Microorganismo resistente 2- Absceso renal y perirrenal

Etiología

o Absceso corticomedular: Enterobacterias (más frecuentes, infección inicial de las vías urinarias): E coli, Proteus, Pseudomona, Klebsiella.

o Absceso intrarrenal cortical: Staphylococcus aureus (vía hematógena)

Factores de riesgo

o Nefrolitiasis (20 %-60 % de los casos)

o Anomalías estructurales de las vías urinarias. o Traumatismo previo.

o Intervención quirúrgica previa. o Diabetes mellitus

Clínica

o Fiebre > 72 horas de iniciar el tratamiento (50% sin fiebre) o Dolor abdominal y en flanco del abdomen

o Dolor irradiado a ingle y pierna

Diagnóstico: TAC (de elección) ó Eco si no es posible realizar TAC.

Diagnóstico de sospecha si hay:

o Urocultivo con flora polimicrobiana o Fiebre y piuria con urocultivo estéril o Historia de litiasis renal

Tratamiento

Antibioterapia + drenaje (punción aspiración percutánea) o Asociado a bacteriemia por Staphylococcus::

- Cloxacilina 2gr/6-8h iv

- Vancomicina 15mg/Kg/24h iv

o Asociado a pielonefritis : tratamiento de pielonefritis complicada o Si obstrucción ureteral con pionefrosis (habitualmente por urolitiasis):

Drenaje mediante cateterización ureteral retrógrada urgente o nefrectomía urgente

3- Nefritis focal aguda

Paso previo a la formación de un absceso. Más frecuente en diabéticos

Sospecha

o Forma grave de pielonefritis o Bacteriemia

o Respuesta lenta al antibiótico

4- Necrosis papilar Factores de riesgo o Diabetes o Drepanocitosis o Alcoholismo crónico o Procesos vasculares Clínica

o Más frecuente afectación bilateral o Hematuria

o Dolor en abdomen o flanco o Fiebre

o Fracaso renal agudo con oligo-anuria

5- Pielonefritis enfisematosa

Infección renal con gas en el sistema colector y alrededor del riñón.

Asociado a

o Diabetes: 75%. Precisa tratamiento quirúrgico urgente. o Obstrucción

RX abdominal / TAC

Tratamiento

o Obstrucción o riñón funcionante: drenaje mediante nefrostomía percutánea, catéter ureteral y valorar evolución con tratamiento médico.

Si fracaso de tratamiento médico indicar nefrectomía o No obstrucción o riñón no funcionante nefrectomía urgente

En todos estos casos en los que aparece una complicación, el paciente debe ser valorado por el urólogo

12. Derivación al urólogo al alta

12.1. Infección del Tracto Urinario recurrente

Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican según su patogenia en recidivas y reinfecciones

a. Recidivas

Representan el 20% de las recurrencias

Se presentan en las primeras semanas tras la aparente curación de la infección

urinaria y son debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de infección, bien por un tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto, bien por la existencia de una anomalía genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar

inaccesible al antibiótico (litiasis renal, prostatitis crónica, absceso renal)

Algunos pacientes presentan recidivas sin causa aparente, es decir, después de realizar tratamiento antibiótico correcto durante un tiempo adecuado y a pesar de tener un estudio urológico normal. En esta situación se aconseja administrar el antibiótico según antibiograma, durante 4-6 semanas

b. Reinfecciones

Son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta

Aproximadamente un 20% de las mujeres jóvenes con actividad sexual que

presentan un primer episodio de infección del tracto urinario padecen reinfecciones sin tener una anomalía de las vías urinarias. Por este motivo, en ausencia de datos de patología urológica (antecedentes de cólico nefrítico, hematuria persistente, sospecha

de vejiga neurógena) o antecedentes de más de un episodio de pielonefritis, no es necesario realizar estudio radiourológico

En mujeres postmenopaúsicas, los casos no relacionados con una patología urológica subyacente (residuo urinario por vejiga neurógena, incontinencia urinaria asociada a prolapso genitourinario, etc.), la presencia de reinfecciones se ha

relacionado con niveles bajos de estrógenos, lo cual condicionaría una disminución en la concentración vaginal de Lactobacillus spp y, como consecuencia, un aumento en el pH vaginal que a su vez favorecería la presencia de enterobacterias

En el varón la infección urinaria recurrente se asocia casi siempre a una anomalía urológica, y la solución es corregir dicha alteración siempre que se pueda.

c. Profilaxis

La profilaxis está indicada en casos de ITU recurrente ( 3 episodios anuales) en la mujer sin anomalía urológica demostrable

Se pueden utilizar dosis bajas de cotrimoxazol (40/200mg) vía oral una vez al día o tres veces por semanao de una fluorquinolona (250mg de ciprofloxacino) en dosis única. Como alternativa se puede utilizar cefalexina 250mg/dia o nitrofurantoína 50mg/dia

El antibiótico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el último episodio

La pauta de profilaxis se mantiene durante 6 meses y en caso de que al retirarla se presenten de nuevo recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos más

prolongados (1-2 años)

Si los episodios de cistitis/pielonefritis tienen relación con el coito, puede administrarse un comprimido de cotrimoxazol o de una quinolona después del mismo

Otras medidas aconsejables son mantener una ingesta hídrica abundante y realizar micciones frecuentes, también después del coito

13. Situaciones especiales 13. 1. Pacientes ancianos

Etiología

o Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas (más frecuentes por manipulación)

Clínica

o 30% afebril y sin leucocitosis o 20% clínica no urinaria

o 60% bacteriemia. 26% shock séptico.

o Evaluación urológica temprana (por la elevada frecuencia de litiasis).

o 95% afebril a las 48 horas del tratamiento eficaz. No existe aumento de la mortalidad con tratamiento adecuado.

Tratamiento

Igual dependiendo de que sea complicada o no

13. 2. Hombre joven

Son infrecuentes las infecciones de tracto urinario en menores de 50 años y suelen asociarse a alteración anatómica.

Factores de riesgo

o Homosexualidad. o Circuncisión

o Pareja con colonización vaginal por uropatógenos. o VIH con menos de 200 CD4

Indicado: ECO/TAC Tratamiento

Igual dependiendo de que sea complicada o no.

13. 3. Diabetes

En estos pacientes, la bacteriuria es más frecuente ITU: 80% afecta al tracto superior.

Más riesgo de complicaciones: absceso perirrenal y necrosis papilar.

Clínica

o Afectación renal bilateral y pielonefritis enfisematosa

o Si hay fiebre durante más de 3 días después de iniciado el tratamiento, descartar complicación

o Si absceso perirrenal: 25% dolor o masa abdominal.

ITU fúngica (candida):

o Cistitis/cistitis enfisematosa. o Pielonefritis.

o Absceso renal o perirrenal

Etiología

o Pielonefritis: E coli. Proteus spp.

o Pielonefritis enfisematosa: E coli. Otras bacterias gramnegativas o Absceso perirrenal

1. Staphylococo aureus (hematógena) 2. E coli, Proteus (vía ascendente).

Diagnóstico

o Pielonefritis: urocultivo +/- ECO/TAC

o Pielonefritis enfisematosa: Rx abdomen/TAC o Absceso perinefrítico: ECO/TAC

Tratamiento

o Pielonefritis

1. Fluorquinolonas : ciprofloxacino (400mg/12 h ev) 3. Ampicilina (2gr/6h ev)+ Gentamicina (1mgr/Kg/8h) 4. Ceftriaxona (2gr/24h ev)

5. Piperacilina/tazobactam (4gr/6-8h) o Absceso perirrenal

1. Con bacteriemia (Staphylococo):

• Cloxacilina (2gr/4h ev): de elección • Vancomicina 15mg/Kg/6h ev

2. Con pielonefritis, igual que en pielonefritis aguda.

13. 4. Embarazada

Pielonefritis severa (20% complicaciones) o Anemia por hemolisis.

o Síndrome de distress respiratorio

o Insuficiencia renal/absceso perinefrítico o Parto pretérmino

Hospitalización hasta permanecer 24 horas afebril.

Tratamiento

Evitar:

o Fluorquinolonas (alteración del cartílago y huesos) o Cotrimoxazol:

2. trimetroprim (riesgo de inhibición de la dehidrofolato reductasa)

Pueden utilizarse los siguientes (Ver tabla 1)

Tabla 1: Tratamiento antibiótico endovenoso en la mujer embarazada

13. 5. Portador de cateter intravesical Epidemiología

o Las infecciones de las vías urinarias en pacientes portadores de de sonda urinaria son las infecciones nosocomiales más frecuentes (40% de las infecciones hospitalarias), siendo una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial por gramnegativos

o Alrededor de un 30% de los pacientes son sometidos a cateterismo urinario durante su estancia hospitalaria y un 10%-15% de ellos presentarán bacteriuria asintomática, con un riesgo de infección que oscilará del 3% al 5% por día de cateterización

Etiología

o Polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, siendo frecuentes: P.aeruginosa, K. Pneumoniae, E. Faecalis y Cándida spp

Diagnóstico y Tratamiento

o La bacteriuria con bajos recuentos tiene un alto valor predictivo de bacteriuria significativa.(El 96% de las bacteriurias <105 CFU/ml a los 2-3 días presentarán bacteriuria significativa)

ANTIBIÓTICO, DOSIS, FRECUENCIA

Ceftriaxona, 1g cada 24 horas

Gentamicina, 3-5 mg/kg (+/- ampicilina) cada 24 horas Gentamicina, 1mg/Kg (+ ampicilina*) cada 8 horas Ampicilina, 1-2g (+gentamicina) cada 6 horas Aztreonam, 1g cada 8-12 horas

Piperacilina-tazobactam*, 4g cada 6-8 horas *Recomendado si se sospecha enterococo

o La presencia de piuria obliga a realizar urocultivo/hemocultivo ya que posee una especificidad del 90% y una sensibilidad del 37%.

o Los episodios de bacteriuria con síntomas como fiebre , dolor y tenesmo vesical son tributarios de tratamiento antibiótico

o En aquellos casos de fiebre elevada, síntomas o signos sugestivos de bacteriemia es necesario iniciar una antibioterapia empírica por vía parenteral o El tratamiento empírico inicial debe basarse en la ecología bacteriana propia de

cada hospital u ofrecer una cobertura amplia en aquellos pacientes con cateterización de larga evolución. La tinción de gram puede ser de inestimable ayuda en estos casos:

- Grampositivos: sospecha de SARM: Cotrimoxazol/Glucopéptido no sospecha de SARM: Amoxicilina -ácido clavulánico. - Gramnegativos: Piperacilina -tazobactam +/-Amikacina

Meropenem / Imipenem +/- Amikacina

o Se recomienda el recambio de catéter urinario una vez iniciado el tratamiento antibiótico por la presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo

o Las opociones terapéuticas empíricas deben considerar la presencia de P.

aeruginosa y Enterococcus spp, Algunos de los regímenes indicados serían:

-Ceftazidima o Aztreonam + Ampicilina

-Piperacilina/ Tazobactam o Imipenem (si alta incidencia de Enterobacter o

K.peumoniae)

Pseudomonas aeruginosa: (Hasta conocer sensibilidad)

• Ceftazidima (1gr/8h ev)

• Ciprofloxacino (500mg/12h oral; 400/12h ev)

• Gentamicina/Tobramicina (5mg/Kg/24h) ajustado a la función renal.

Enterococo:

• Ampicilina. • Vancomicina.

Staphylococo epidermidis:

• Vancomicina 2gr/24h en 2 o 4 dosis

Si hay síntomas severos o hemocultivos (+): añadir aminoglucósidos cada 8 horas por su efecto sinérgico.

El antibiótico empírico debe ser sustituido por otro de espectro más limitado en el momento que se conozca el antibiograma del microorganismo causante de la infección

13.6. Enfermedad poliquistica

Más frecuente: Infección del quiste. Pielonefritis.

Menos frecuente: Absceso perinefrítico. Bacteriemia.

Clínica

Fiebre y dolor en el flanco

Diagnóstico diferencial: pielonefritis vs infección quiste

La presencia de cilindros de células blancas suele ser indicativo de pielonefritis Diagnóstico diferencial: infección quiste/hemorragia intraquistica

o Cultivo (-):el quiste no comunica con el sistema colector o hay hemorragia

o Dolor en flanco súbito en ausencia de disuria y polaquiuria +/-fiebre +/-leucocitosis: hemorragia

o Piuria: infección (45% en ausencia de infección)

o TAC (puede no discriminar entre infección y hemorragia reciente o antigua )/ Galio (inflamación)

Si hay respuesta incompleta al tratamiento a los 5-7 días, sospechar infección del quiste

Tratamiento

o Pielonefritis: Igual que en no portador de enfermedad poliquística o Infección del quiste:

- Cotrimoxazol. Cloranfenicol. Ciprofloxacino. - Evitar los aminoglucósidos y la penicilina. - Staphylococo/Streptococo: Vancomicina

- Anaerobios: añadir Metronidazol, Clindamicina. - Duración 4- 6s (2-3 meses) +/- drenaje

14. BIBLIOGRAFÍA

1. Warren JW. IDSA practice guidelines for antimicrobial treatment of acute bacterial cystitis and

acute pyelonephritis. Clin Infect Dis 1999;29(4):745-58

2. Roberts JA. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections. Urol Clin North Am 1999; 26(4):753-63

3.Kaplan DM. Advances in the imaging of renal infection. Helical CT and modern coordinated imaginng. Infect Dis Clin North Am 1997;11(3): 681-705

4.Gupta K.Increaasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infections. Ann Inter. Med 2001 Jul 3;135(1): 41-50

5.Stamn WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983 Jul 28;75(1B):53-8

6.Nimal Joshi MD. Infections in Patients with Diabetes Mellitus. NEJM. 1999; 341(25):1906-11

7.Stamn WE. Management of Urinary Tract Infections in Adults. NEJM 1993; 329:1328-34

8.Mendoza-Ruiz de Zuazu, Casas Arrate J, Martinez C, De la Maza I, Regalado de los Cobos J. Antibioterapia intravenosa en domicilio. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23:396-401.

9.Horcajada JP, Fariñas M. Implicaciones de las resistencias bacterianas en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23 (1): 1-3.

10. Pigrau C, Rodriguez-Pardo M. Infecciones asociadas a dispositivos para drenaje de las vías urinarias. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(5):299-310.

11. Protocolos Clínicos SEIMC. Infección urinaria. Disponible en : http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/IV.pdf (Consulta 10 de mayo 2010)

12. Andreu A, Planells I. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de E. Coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin. 2008; 130(13): 481-6.

Paciente en urgencias. Solicitar - Hemograma - Bioquímica - Elemental y sedimento de orina - Urocultivo - Hemocultivos (2 aerobios-1 anaerobio)

- Pruebas de imagen si están

indicadas

Anexo 1. Manejo del paciente con sospecha de ITU

¿Cumple criterios de ingreso hospitalario?

Si

¿Cumple criterios de ingreso en HAD?

Valorado por médico de HAD

Si

Iniciar pauta antibiótica según lo referido en el protocolo

¿Hay defervescencia a las 72 horas ó antes?

Si No

Completar 7-14 días (según

lo establecido en el protocolo) de antibiótico vía oral, según antibiograma

Urocultivo de control según indicación del protocolo

Ver antibiograma y valorar factores de riesgo ¿Germen multiresistente? Tratamiento antibiótico parenteral específico hasta defervescencia Descartar complicación con pruebas de imagen

Drenaje si es preciso

No. Derivar a Atención Primaria

No. Ingreso en planta de hospitalización convencional

Anexo 2. Tratamiento antibiótico empírico

Tomada de Protocolos Clínicos SEIMC. Infección urinaria. Disponible en :

http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/IV.pdf (Consulta 10 de mayo 2010).

SITUACIÓN TRATAMIENTO GRADO DE _EVIDENCIA

1.- PNA sin riesgo de infección por microorganismos

resistentes y sin criterios de ingresob

Monodosis de cefalosporina de amplio espectro o de

aminoglucósido o fluorquinolona IV/IM, observación 6-24 h. y alta con cefalosporina de amplio espectro, o fluoroquinolona oral hasta completar 7 días, o 14 días, o todo el ciclo por vía oral

B,III B,III B,III B,II B,I A,II B,I A,I A,II

2.- PNA sin riesgo de infección por microrganismos

resistentesa y con criterios de ingresob HAD

Ingreso hospitalario + antibióticos I.V.: cefalosporina1 de amplio espectro, o aminoglucósido2 _{hasta la defervescencia seguido de} fluorquinolona3, o cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible C) hasta completar 7 días, o 14 días A,II B,III B,III A,II B,I B,II B,I A,I

3.- PNA con riesgo de infección por microorganismos

resistentes HAD

Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o ampicilina+cefepime o celtazidima, seguido de fluoroquinolona, o

cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible), o amoxicilina si se trata de un coco gram positivo, hasta completar 14 días

B,III B,III A,II B,I B,II B,III 4.- PNA con shock séptico Piperacilina-tazobatam o carbapenem, o ampicilina+cefepime (o _{ceftazidima), asociados a un aminoglicósido antipseudomónico}

B,III B,III B,III 5.- PNA obstructiva Pauta 2, 3 ó 4 según corresponda, y drenaje

a. manipulación urológica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibiótico previo, infección adquirida en el hospital

b. clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patología de base (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico y los que no puedan cumplir el tratamiento por vía oral (vómitos, distocia social)

c. Si el urocultivo y hemocultivos de entrada son negativos se recomienda completar el ciclo con cefalosporinas de tercera generación vía oral con o sin amoxicilina si se sospecha infección por Enterococcus spp.

1.Aumento de recidivas con ß-lactámicos y necesidad de tratamientos más prolongados

2.Mayor concentración en tejido renal que ß-lactámico. Gentamicina/Tobramicina3-5mg/Kg/24h.

3.Bactericidas, niveles elevados en médula renal y orina. Ciprofloxacino 500mg/12h o levofloxacino 500mg/24h son preferibles por vía oral ya que mantienen la misma biodisponibilidad, incluyendo pacientes bacteriémicos

Urgencias día 0 HAD día 2 - 3 HAD día 4 → Alta

Evaluación

• Médico

• Enfermera

Valoración criterios admisión Historia clínica

Anamnesis. Exploración física.

Alergias Diagnóstico

Indicación terapéutica Valoración criterios inclusión Alergias

Comprobación horario de administración tto. Comprobación acceso venoso

Idem

Idem

Alta contactada EAP ( si procede)

Remisión C.Especialista ( si procede)

Repasar con el paciente tto y recomendaciones. Recogida de material. Ordenes de Tratamiento 1. Dieta corriente 2. Reposo relativo 3. Ctes.TA Fc/24h. Tª/8h 4. Control I / D

5. Vía periférica / Drum 6. Hidratación oral / ev

7. Antibiótico empírico de elección:

Administración 1ªdosis

8. Analgésico/Antitérmico 9. Antiemético

Si ausencia de mejoría clínica A partir 72 horas:

o Repetir estudio microbiológico

o Valorar posible complicación (Pruebas de imagen)

Si defervescencia clínica:

AB vo según antibiograma: fluorquinolonas cotrimoxazol ( preferentemente) Antibioterapia oral y recomendaciones al alta. Pruebas

Complementarias • De rutina 1. Hemograma 2. BQ: cr, urea, Na, K

3. Perfil de sepsis ( si procede) 4. Hemocultivos si T>38ºC 5. Orina: E y S, urocultivo 6. Rx abdomen

• Si procede según indicación Eco / TAC

• De rutina

1 .Perfil bioquímico completo 2. PSA

3. Hemograma-VSG

Si empeoramiento clínico:

1. BQ

2. Hemograma 3. Orina: gram, urocultivo 4. Hemocultivos si T>38ºC

5. Eco/TAC URG si sospecha d criterios de gravedad. URGENTE

Analítica/urocultivo post tratamiento (si procede)

Educación

Sanitaria • Información sobre la evolución del proceso • Recomendaciones tto fiebre • Hábitos higiénicos • Hábitos sexuales

Progresivo retorno a la actividad habitual