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eviSión
esde sus primeras aplicaciones clínicas, la Resonan-cia Magnética (RM) ha tenido una importante rela-ción con la esclerosis múltiple. La alta sensibilidad en detectar lesiones en la sustancia blanca le ha con-vertido en los últimos años en la principal prueba de diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EM, constituyendo un marcador de respuesta a los nuevos tratamientos. Aunque la RM ha permitido una alta sensibilidad en el diagnóstico de la EM, las imágenes no son totalmente específicas. Los criterios de diag-nóstico de EM con la RM se basan en la caracteriza-ción, localización y en la captación de contraste de las lesiones1-3.
Los nuevos equipos de RM de alto campo co-mercializadas (> 3 Teslas) pueden permitir ampliar la sensibilidad e incluso poder llegar a definir de forma más especifica las características de las lesiones de la EM.
En la actualidad no está bien determinado cuál es el protocolo (parámetros y secuencias) que nos permita definir específicamente el diagnóstico y la respuesta a un tratamiento modificador de la historia natural. En este artículo revisaremos las principales características que la RM de alto campo puede apor-tar al diagnóstico y seguimiento de la EM.
Características de la RM de alto campo
En los equipos de RM se han realizado grandes avan-ces tecnológicos gracias a la mejoría de las bobinas de superficie, al incremento de los campos magnéti-cos así como a la aplicación de nuevos pulsos y desa-rrollo de software que han permitido establecer nue-vos parámetros y secuencias.La RM de alto campo va provista de bobinas de canales optimizadas para técnicas de adquisición pa-ralelas así como receptores independientes de banda ancha y canales de recepción en cuadratura amplia-bles de forma modular.
La RM de alto campo ofrece parámetros de secuen-cias de pulsos más cortos (TR, TE, spin-eco) lo que significa un cociente señal/ruido más alto, permitiendo una mejoría de la calidad de la imagen. Así, los nuevos equipos de RM de 3 Teslas (T) ofrecen un cociente se-ñal /ruido dos veces más alto que los equipos de RM 1.5 T que son los que habitualmente se vienen empleando.
El incremento de los campos magnéticos no sólo puede determinar una mejoría en la resolución de la imagen sino que utiliza tiempos más cortos para la adquisición. El manejo de la consola de RM también se ha simplificado técnicamente.
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Resonancia magnética de alto campo
en la esclerosis multiple
Miguel Ángel HernÁndez*, diego Cadavid**
*Servicio de Neurología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.Tenerife.
**Department of Neurology and Neurosciences. University of Medicine and Dentistry of New Yersey. EE.UU.
RESUMEN. La alta sensibilidad en detectar lesiones en la sustancia blanca ha convertido la RM en la principal prueba de diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EM. Los nuevos equipos de RM de alto campo pueden permitir ampliar la sensibilidad y definir de for-ma más específica las características de las lesiones de la EM. Varios estudios han demostrado que la RM de alto campo permite identifi-car un aumento tanto del número de lesiones identifi-características de EM como en el número de lesiones que capta contraste. En la actualidad no está bien determinado cuál es el protocolo que nos permita definir específicamente el diagnóstico y la respuesta a un tratamiento modificador de la historia natural con la RM de alto campo. En este artículo revisaremos las principales características que la RM de alto campo puede aportar al diagnóstico y seguimiento de la EM
Palabras clave: esclerosis múltiple, resonancia magnética, resonancia de alto campo, ensayos clínicos.
ABSTRACT. The high sensitivity in detecting lesions in the �hite matter MR�� has become a ma�or test of diagnosis and monitoring of The high sensitivity in detecting lesions in the �hite matter MR�� has become a ma�or test of diagnosis and monitoring of patients �ith MS. The ne� teams of high field MR�� can afford to expand a�areness and define more specific characteristics of lesions of MS. Several studies have sho�n that high-field MR�� identifies an increase in both the number of features of MS lesions and the number of lesions �ith contrast. At present has not determined �hich is the protocol that �ill enable us to define specifically the diagnosis and treatment response modifier �ith the natural history of high field MR��. This paper �ill revie� the main features of high field MR�� can make the diagnosis and monitoring of MS
Key �ords: multiple sclerosis, magnetic resonance, high field MR��, clinical trials.
Correspondencia : Miguel Ángel Hernández – Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (Servicio de Neurología) – Carreter a
del Rosario, 145 – 38010 Santa Cruz de Tenerife – S/C de Tenerife – Teléfono: 922 602 000 – E-mail:
mhernandezp78@hotmail.com
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El incremento de la señal/ruido puede representar un beneficio en la aplicación clínica de determinadas secuencias como puede ser la espectroscopia (mejorar resolución y posibilidad de ampliar el número de me-tabolitos), la RM funcional (mejoría de la adquisición y más amplitud de posibilidades de movimiento). Tam-bién la RM de alto campo puede mejorar la explora-ción de determinadas estructuras anatómicas de redu-cido tamaño (quiasma, nervios craneales), identificar lesiones patológicas de pequeño tamaño (microtumo-res, estenosis) o detectar lesiones patológicas reducidas en la sustancia blanca, como sucede en la EM, 6.
La incorporación progresiva de bobinas corpo-rales y especializadas en los equipos de RM de alto campo podrán determinar un significativo avance para el estudio de lesiones medulares y plexos nerviosos.
La calidad de la imagen en la RM de bajo o medio campo podría en algunas secuencias ser po-tencialmente similar, pero requiere tiempo de ad-quisición más prolongado y posiblemente no bien tolerados por la mayoría de los pacientes.
Las secuencias ecoplanares se mejoran con la RM de alto campo, por lo que se ve simplificada la explora-ción. Permite alcanzar gradientes ultrarrápidos (media 400 mT/m/ms); así se pueden obtener imágenes en T2 en segundos. En paciente con trastornos del movi-miento y niños no colaboradores durante la realización de la RM podrían ser de gran utilidad gracias a su ve-locidad y capacidad de congelar el movimiento permi-tiendo optimizar la imagen y evitar la sedación en estos pacientes especiales. También en pacientes debilitados pueden fácilmente tolerar tiempos cortos de adquisi-ción de imágenes de RM de alto campo y poder mini-mizar los artefactos por el movimiento.
Teóricamente, el incremento del cociente señal/ ruido que se obtiene con la RM de alto campo per-mite obtener secciones más finas que se complemen-ta con matrices de alcomplemen-ta resolución, pudiendo deteccomplemen-tar mejor la identificación de lesiones finas y poder di-ferenciarla de estructuras anatómicas como los es-pacios perivasculares, siendo esta particularidad de gran importancia en la EM. Esta mayor resolución espacial, con tiempos de adquisición cortos, es la cla-ve del incremento de la sensibilidad. Sin embargo, este incremento de la sensibilidad puede determinar el riesgo de aumentar los posibles artefactos que se deben analizar e interpretar de forma adecuada.
El incremento del cociente señal/ruido permite una mejor definición del contraste que habitualmente se usa en los estudios de RM y puede identificar la aparición de pequeñas lesiones que captan contras-te en estructuras pequeñas (nervio óptico, quiasma, cuerpo calloso)7, 8.
En ocasiones, la presencia conjunta de agua y grasa puede determinar artefactos como
pseudohe-matomas subdural o pseudodesprendimiento de re-tina. No obstante, existen mecanismos que permiten ajustar estos artefactos. La primera opción es la uti-lización rutinaria de la supresión grasa lo que impli-ca en algunas secuencias una especie de leve efecto LCR. A pesar de este ajuste, el incremento de la sen-sibilidad determina pequeñas imágenes o “manchas” que requieren una atención meticulosa en la interpre-tación normal o patológica de las mismas9.
La RM de alto campo se ha probado de forma experimental desde varios años para el estudio del SNC y musculoesquelético10, 11. Se han utilizado una
amplia variedad de secuencias y parámetros que po-siblemente permitan ser empleadas de forma rutinaria para su uso clínico en patologías de forma específica.
La tolerancia de la RM de alto campo aprobado para uso clínico es similar a la RM de medio campo y no se han descrito hasta la actualidad efectos se-cundarios indeseables. Suele ser más ruidosa, aunque con el aislamiento mediante el uso de tapones suele ser suficiente para la mayoría de los pacientes.
RM de alto campo y EM
El diagnóstico de EM puede ser difícil en estadios iniciales y requiere en la mayoría de la formas clíni-cas la presentación de síntomas y signos con disemi-nación en el tiempo y espacio1, 12.
La RM ha adquirido un papel indiscutible en el diagnóstico y seguimiento de la EM. La RM permi-te depermi-tectar lesiones diseminadas en espacio que va-loradas en el contexto evolutivo adecuado pueden ayudar a determinar el diagnóstico de EM de forma precoz. Los actuales criterios de diagnóstico de EM de Mac Donald1 se basan gran parte en lo hallazgos y
modificaciones de la RM en comparación a los crite-rios previos de diagnóstico de Poser12.
Estudios comparativos iniciales de lesiones de EM con RM de bajo campo 0. con respecto 1. Teslas se encontró que las imágenes de 1. T eran de mayor definición y resolución7, 13.
Keiper et al.1, en un estudio comparativo de
RM de 1.5 T frente 4 T, encontraron que las imáge-nes obtenidas con T presentaban una media de 88 lesiones más que en las obtenidas con 1. y siendo estadísticamente significativas. En este estudio, las imágenes de RM fueron leídas por cuatro neurora-diólogos independientes y se encontró un alto grado de concordancia en la mayoría de los hallazgos. Así, 81 de las lesiones vistas en 4 T pero no en 1.5 T fue-ron identificadas por todos los observadores. Estas lesiones medían entre 1- mm, y la mayoría corres-pondían a lesiones típicamente de EM tanto en loca-lización como caracterización (orientada a lo largo del axis). En un segundo análisis comparativo de este
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mismo estudio, y realizado posteriormente, encontra-ron que las lesiones que medían o más mm también se observaban en las imágenes de 1. T pero con ma-yor dificultad y menor definición de la imagen, de tal forma que pudo pasar fácilmente sin ser identificada en el primer análisis comparativo la RM. Estas lesio-nes se observan en T como lesiolesio-nes más pequeñas y múltiples y estaban localizadas en la sustancia blan-ca subependimaria, confundiéndose fácilmente con LCR de los ventrículos laterales.
Las lesiones perivasculares más pequeñas pue-den ser mejor ipue-dentificadas en la RM de alto campo. Las lesiones en la EM se orientan habitualmente en los espacios perivasculares profundos representando una correlación con los dedos Darwson y desmielini-zación perivenosa.
Muchas de las lesiones histológicas de la EM son inferiores a 5 mm. El uso de secciones más finas facili-tadas por las señales de alto campo permiten mejorar su identificación y caracterización como lesión de EM1.
La RM de bajo o medio campo presentan limi-taciones para detectar alteraciones patológicas en los espacios perivasculares de la sustancia blanca y po-der diferenciar un proceso inflamatorio, isquémico o gliosis. La utilización de secuencias específicas y más finas de las RM de alto campo probablemente nos permitirán poder diferenciar estas alteraciones.
Las lesiones de sustancia blanca vistas en T pero no en 1. T podrían explicar las alteraciones de la denominada sustancia blanca aparentemente nor-mal que se detecta con las secuencias de magnetic transfer, difusión y en estudios espectroscopia rea-lizados 1. T en pacientes con EM16, 17. En la
actua-lidad se está investigando sobre la utiactua-lidad de estas secuencias en el diagnóstico precoz de EM.
Estudios de comparación patológica y RM de muy alto campo (7 T) realizadas en 4 pacientes fa-llecidos de EM primaria progresiva encontró que el contenido de mielina y la densidad axonal se correla-ciona estrechamente con el Magnetic Trasfer, T1 ,DP y anisotropia de difusión pero muy débilmente con T2 y coeficiente de difusión18.
La sensibilidad en identificar un aumento tanto del número de lesiones características de EM como en el número de lesiones que capta contraste podría plantear un cambio en los criterios diagnósticos que pudieran ser más específicos de EM. No obstante, se necesitarán estudios amplios para poder confirmar estas hipótesis.
Seguimiento y marcadores de actividad
de EM por RM de alto campo
La mayoría de los tratamientos aprobados para la EM basan parte de su eficacia en los hallazgos de la
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RM y que viene definido por la disminución del nú-mero total de lesiones, disminución de lesiones nue-vas y sobre todo por la ausencia o disminución del número de lesiones que captan contrate19, 22. En la
actualidad, en la mayoría de ensayos clínicos para valoración de nuevos tratamientos se incluye habi-tualmente como principal objetivo las modificacio-nes de la RM.
Siccotte et al.7 compararon mediante la RM de
1.5 T frente a 3 T la sensibilidad para detectar le-siones captantes de contraste empleando las mismas secuencias y protocolo que la utilizadas en los últi-mos ensayos clínicos pivotales de fármacos aproba-dos para la EM. En este estudio se encontró que la RM de alto campo detectaba un 21% más de lesiones que captaban contraste respecto a las RM de 1. T. También se determinó que las lesiones que captaban contraste mostraban un 30% de mayor volumen res-pecto a la mismas imágenes encontradas con 1. T. Con respecto al número total de lesiones se encontró un 10% más de lesiones en las imágenes obtenidas con RM de 3 T respecto a 1. T.
La EM, cuando está activa patológicamente, pre-senta focos de inflamación y suelen asociarse a la rotura de la barrera hematoencefálica lo cual se ma-nifiesta en la RM mediante la captación de contraste. Esta inflamación también puede asociarse con la apa-rición de hiperintensidades aumentadas en secuencias con TR largos realizadas con contraste (FLAIR con contraste) y que se corresponden a las lesiones que captan contraste en T1. En la RM de 3 T hemos en-contrado en nuestra experiencia que algunas de estas lesiones hiperintensas de FLAIR con contraste son más voluminosas y duraderas que las mismas lesio-nes cuando son analizadas en T1 con contraste. Pre-sumiblemente, las lesiones hipertensas más durade-ras encontradas en FLAIR pueden representar edema o gliosis y mínimo componente de rotura de barrera hematoencefálica.
Nuestra experiencia personal nos ha permitido determinar que RM de alto campo puede incrementar de forma sensible las características cualitativas de la misma. En este sentido, las imágenes de RM de alto campo nos permiten delimitar más claramente los bordes las lesiones de la sustancia blanca aparente-mente normal así como definir los contornos de las lesiones confluentes. No obstante, estudios posterio-res y con series más amplias han de validar estas hi-pótesis y el significado de las mismas.
En el 90% de los casos, la captación no dura más de 8 semanas, después de la cual una lesión del tamaño original del área de captación de contraste permanece como placa de desmielinización o puede llegar a desaparecer. Las áreas de captación pueden ser independientes una de otra; unas pueden
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recer mientras que otras pueden aumentar de forma simultánea.
La utilización de RM de bajo campo puede que no sea suficiente en un futuro para establecer la ac-tividad inflamatoria de la enfermedad (lesiones que captan contraste y aparición de nuevas lesiones). Así, un paciente puede no mostrar lesiones que capten contraste con RM de bajo campo y sí encontrarla con la RM de alto campo23. Algunos autores proponen
que cuando se utiliza RM de bajo o medio campo se debería emplear doble o triple dosis de contraste para una correcta valoración2.
Los estudios espectroscopia con RM de alto campo pueden ayudar a definir más claramente el papel de los diferentes metabolitos. Así, en un estu-dio realizado con .1 T en una serie de 8 pacientes de EM se encontró que los incrementos de la acetilco-lina podrían reflejar varios niveles de inflamación y remielinización mientras que el descenso de N-Ace-tilaspartato representaría el daño parcial o total del axonal.
Ensayos clínicos y RM de alto campo
En nuestra opinión, la realización de nuevos ensayos clínicos en fase III y IV en EM se tendrá que tener en cuenta los criterios de RM con equipos de alto cam-po tanto en los criterios de inclusión como en los de seguimiento. En el futuro los ensayos fase IV y ob-servacionales se tendrían que realizar con la RM de igual campo para evitar sesgo.En la práctica clínica podrían darse situaciones parecidas a los ensayos clínicos sobre todo en lo re-ferente a determinar si un paciente tiene actividad inflamatoria (lesiones que captan contraste o que
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menta de tamaño) dependiendo del tipo de RM que hayamos utilizado.
La captación de contraste constituye en la ac-tualidad el principal marcador de actividad de la en-fermedad2, 26. La detección óptima de captación de
contraste es de gran importancia porque nos podría definir algunos de los criterios de la respuestas a los nuevos tratamientos. Se necesitarán estudios compa-rativos a este respecto.
Varios estudios han demostrado que el uso de triple dosis con gadolinio utilizando RM de medio campo (1. T) pueden mejorar la captación de con-traste llegando casi a duplicarla27, 28. No existen
da-tos actuales publicados sobre la utilización del triple contraste en EM con RM de alto campo, aunque al-gunos ensayos clínicos actualmente en desarrollo ya lo han incluido en sus protocolos.
Se ha podido comprobar que el Magnetic Trans-fer y la difusión puede detectar lesiones en la sustan-cia blanca antes de la aparición de contraste29. En las
imágenes de difusión se ha encontrado un incremen-to del 40% al permitir realizar cortes más finos sin comprometer la calidad de la imagen30.
Recientemente, se ha comunicado un estudio comparativo de 1. T vs 3T el valor de la RM de alto campo en el diagnóstico de síndrome aislado neu-rológico, observando que un 27% de los pacientes cumplían los criterios de diseminación espacial con la RM de alto campo31. La incorporación de nuevas
secuencias como la doble inversión recuperación también ha permitido detectar nuevas lesiones en las formas iniciales de EM32. Es previsible que en poco
tiempo podamos asistir a varias trabajos que nos permitan aclarar el valor de estas secuencias con las nuevas RM de alto campo.
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