INTRODUCCION
El Sector de Mediano Riesgo fue creado en 1990 para responder de manera innovadora a la deman-da espontánea escalonándola por complejideman-dad y ajustada a la problemática del paciente. Aborda el diagnóstico de pacientes con condiciones de difícil
TRABAJOS ORIGINALES
EL TIEMPO DE CONSULTA AMBULATORIA
EN EL HOSPITAL GARRAHAN
Dras. A. Schon, F. Breitman, P. Breyter
Servicio de Clínica.
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Recibido: 28/08/2019 — Aceptado: 03/09/2019 Correspondencia: A. Schon
Combate de los Pozos 1881 - CABA. RESUMEN
Mediano Riesgo es un servicio de atención ambulatoria del Hospital Garrahan. Se atienden pacientes con enfermedades prolongadas, que han realizado consultas en otros efectores de salud u otros servicios del Hospital, o que requieren segunda opinión o abordaje multidisciplinario. Objetivos: Mensurar el tiempo profesional invertido en la atención como herramienta
para ponderar la complejidad de los pacientes. Identificar variables demográficas y del proceso de atención. Material y
métodos: Investigación descriptiva, transversal sobre pacientes encuestados entre julio y diciembre de 2017 en el Sector de
Mediano Riesgo. Se registraron: variables demográficas, proceso de atención, diagnósticos previos y finales, interconsultas,
exámenes complementarios y tiempos de consulta profesional. Se tomó 65 minutos (mediana del tiempo profesional total) como
punto de corte para definir dos grupos: tiempo de consulta
corto o largo. Se realizó un análisis comparativo entre ambos. Resultados: se encuestaron 400 pacientes. Mediana de edad fue de 67,2 meses; 80,1% procedían de CABA y del GBA; mediana de duración del síntoma fue 4 meses; 25,8% tenía enfermedad de base; 62,5% fueron pacientes derivados (externos e internos); destino a pediatra zonal: 30%; interconsultas: 48,5%; tiempo total profesional: mediana 65 minutos (rango 12-460); diagnósticos
simples: 37,2%. Variables con significación estadística para pertenecer al tiempo largo: número de diagnósticos finales,
procedencia, diagnósticos no simples y presencia de enfermedad de base. Variables con tendencia a pertenecer a tiempo largo: duración del síntoma mayor de 1 mes, edad menor a 24 meses, patología tumoral, síndromes polimalformativos, abuso sexual infantil y problemas de lenguaje /aprendizaje. Conclusiones: el tiempo de consulta es un factor concurrente para la evaluación
de la complejidad del proceso de atención. La identificación de
variables que permitan preverlo es información relevante para la organización del sector, o de otros efectores de salud.
Palabras clave: complejidad, tiempo de atención, interdisciplina. Medicina Infantil 2019; XXVI: 335 - 345.
ABSTRACT
The sector of Intermediate Risk is part of the outpatient clinics of Garrahan Hospital. In the sector patients with chronic diseases are seen, that have have consulted at other centers or other de-partments of the hospital, or that need a second opinion or a mul-tidisciplinary approach. Objectives: To assess the professional time invested in care as a tool to evaluate the complexity of the patients, and to identify demographic variables and the care pro-cess. Material and methods: A cross-sectional, descriptive study on patients surveyed between July and December 2017 in the Sector of Intermediate Risk. The following data were recorded: Demographic features, care process, previous and final diagno -ses, consultations, complementary studies, duration of the inter-view. A time of 65 minutes (median total time of the visit) was defined as the cut-off point to define two groups: Those with a long and a short interview. A comparative analysis was performed comparing both groups. Results: 400 patients were surveyed. Median age was 67.2 months; 80.1% were form the city of Bue-nos Aires and Greater BueBue-nos Aires. Mean symptom duration was 4 months; 25.8% had an underlying disease; 62.5% of the patients was referred (either external or internally); referred by the local pediatrician: 30%; second opinions: 48,5%; total time of the interview: median 65 minutes (range, 12-460); simple diagno-ses: 37.2%. Statistically significant variables for a long interview were: number of final diagnoses, place of origin, complicated di -agnoses, and presence of underlying disease. Variables with a trend to a long interview were: symptom duration more than one month, age less than 24 months, a diagnosis of a tumor, poly-malformation syndromes, sexual abuse, language/learning dif-ficulties. Conclusions: The time of the interview is a concurrent factor for the assessment of the complexity of the care process. Identification of the variables that allow to anticipate these cases is relevant for the organization of the sector or other health care providers.
resolución, que presentan varias consultas previas fuera o dentro del hospital y que pueden requerir una mirada interdisciplinaria.
No se atienden los pacientes con patología pre-valente o estacional que se abordan en el sector de Bajo Riesgo o Emergencias.
El número de consultas anuales del Sector de Me-diano Riesgo se mantuvo estable entre los años 2011 y 2012 (11.589 y 12.101, respectivamente) y aumentó de manera notable en años subsiguientes (15.785 en 2017). El incremento desde 2011 al 2017 fue 26,6%.
Modalidad de trabajo
Los médicos residentes ingresan los pacientes y deben consultar siempre a los médicos de planta y/o becarios para cualquier decisión.
Hay entre tres y cinco médicos de planta y dos a cuatro becarios por día, un coordinador y un jefe de Clínica permanentes. Las interconsultas, según la especialidad, se realizan en el sector con cupos y horarios preestablecidos o se lleva al paciente en forma aleatoria.
Se atienden alrededor de 70 pacientes diarios. Se realizan actividades docentes tres veces por semana y un pase diario en el que se discuten los pacientes atendidos.
La modalidad en la cual se solicitan los exá-menes complementarios en el Sector, fuertemente basado en la semiología, es congruente con la ini-ciativa “Choosing Wisely1” (elegir con sabiduría), la cual evita solicitar estudios de bajo rendimiento (excesivos, poco útiles y reiterados).
El modelo de gestión del Sector se basa en el modelo de microgestión sanitaria2. Consiste en tratar de involucrar a los profesionales a tomar el máximo grado de compromiso en la práctica clínica y ges-tión. Requiere un fuerte acento en la semiología y en el trabajo en equipo de un conjunto consolidado.
La atención se enmarca en la perspectiva de de-rechos: son los NN y A los protagonistas principales como plenos sujetos de derechos3. Se consideran aspectos biológicos, sociales, culturales y económi-cos incluidos en el padecimiento de los pacientes y sus familias.
OBJETIVOS General
Elaborar una herramienta de evaluación de la actividad del sector para ponderar la complejidad de los pacientes, con el fin de mejorar la organización del sector y la atención de los pacientes.
Específicos
• Evaluar los aspectos cuantitativos (demográfi -cos y del proceso de atención) de los pacientes atendidos.
• Determinar cuáles de las variables estudiadas inciden en el tiempo total profesional invertido.
MATERIAL Y METODOS
Se trató de un estudio descriptivo y transversal, donde se analizaron pacientes que se atendieron en Mediano Riesgo desde julio hasta diciembre de 2017.
Se realizaron encuestas a los pacientes y sus familias en formulario de papel, completadas por los residentes y supervisadas por las autoras. La medi-ción de los tiempos fue efectuada por los residentes. Se encuestaron 6 pacientes por día y por sorteo de números, según orden de llegada. Los datos recolectados fueron volcados en una base de datos en línea Red Cap®4 en forma centralizada.
Las variables continuas fueron resumidas con medidas acorde a su distribución. Las variables categóricas fueron resumidas como proporciones o porcentajes. El análisis estadístico se realizó en STATA SE 12®. El tamaño muestral calculado fue de 400 entrevistas, con el fin de estabilizar la varianza de los estimadores.
En base a datos previos del Sector la muestra incluyó 15% de pacientes recitados por y al servicio de Mediano Riesgo.
Se realizó el análisis comparativo de variables de los pacientes según el tiempo total de consulta utilizado por el profesional, con un punto de corte de 65 minutos que corresponde a la mediana del tiempo total profesional. De esta manera, quedaron estipulados dos grupos: tiempos cortos y tiempos largos. El valor de 65 minutos está incluido en el grupo de tiempo largo. Es congruente con el tiempo destinado a la atención de cada paciente, basado en el horario asistencial y la dotación profesional (60 minutos). Para el análisis de las variables se codificaron los diagnósticos referidos por los profe -sionales en forma numérica y se utilizó OR e inter-valo de confianza del 95%.
Variables de estudio
Las variables analizadas fueron las siguientes: • Demográficas y contextuales: edad,
escolari-dad del paciente, escolariescolari-dad del acompañante, obra social, ocupación de los acompañantes, composición familiar, sostén familiar, beneficiario de la Asignación Universal por Hijo (AUH) para Protección Social5, índice de hacinamiento, car-net de vacuna completo, inscripción al Plan Na-cer-Programa Sumar6, procedencia, número de consultas previas, existencia de enfermedad de base (condición patológica que trae el paciente aunque no corresponda al motivo de consulta), duración del síntoma, consulta por derivación o en forma espontánea.
profesio-nal (suma de los tiempos utilizados por todos los profesionales, incluidos tiempos extra empleados para la búsqueda de interconsultores, y solicitud de laboratorio e imágenes, etc.)
Proceso de atención
Exámenes complementarios de alta y baja com-plejidad y solicitados en el día o diferidos. Se con-sideró exámenes complementarios complejos: a) laboratorio que no se realiza en la mayoría de otras instituciones; por ejemplo, la reacción en cadena de la polimerasa y estudios de biología molecular; b) imágenes que no incluyan radiología convencional.
Destino de los pacientes atendidos: derivación a médico de cabecera, seguimiento en el hospital, internación, derivación a Hospital de día Polivalente, recitación al servicio.
Diagnósticos finales
Son los diagnósticos de egreso, presuntivos o definitivos realizados en el día.
Número rojo
Otorgado por el médico orientador para la aten-ción prioritaria de pacientes recién nacidos, prove-nientes de 500 km o más, con sospecha de abuso sexual infantil o maltrato.
Pacientes recitados
Aquellos que necesitan de una consulta extra en el sector para completar evaluación.
Consultas previas
Realizadas antes de la consulta en MR, por el mismo motivo de consulta.
Información escrita
Refiere a si el paciente contaba con datos sobre el motivo de consulta. La misma se consideró útil cuando los datos fueron suficientes o legibles.
Diagnósticos simples
Problemas frecuentes, prevalencia igual o mayor a 10%, y/o de evolución habitualmente benigna sin requerimientos diagnósticos de alta complejidad)*.
Categorías diagnósticas (se elaboraron por apa-ratos y/o síntomas o signos).
En trastornos de la maduración se incluyeron los trastornos del espectro autista. En reumatología se incluyeron artralgias y enfermedades autoinmunes. En misceláneas quedaron incluidos: variaciones cor-porales de tamaño y/o forma, inmunodeficiencias, parotiditis recurrente, fiebre periódica o prolonga -da, problemas ortopédicos, malformaciones, algias, miositis, problemas oftalmológicos, ginecológicos, metabólicos, nefrológicos y otorrinolaringológicos. Las cefaleas están incluidas dentro de patología neurológica.
Se categorizó como sanos a los pacientes en los que se desestimó como patológico el motivo de consulta.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se muestran algunas variables demográficas.
El 68% de pacientes procedían de la zona lla-mada Gran Buenos Aires (GBA) que circunda a la Capital Federal. Está compuesta por 24 municipios y presenta una gran extensión territorial, alta den-sidad poblacional, integrada en un alto porcentaje por personas jóvenes; y nivel socioeconómico medio y bajo**. La mayor afluencia se constató desde los municipios de La Matanza (13,5%), Lomas de Za-mora (6,5%), Merlo ( 5%), Lanús y Almirante Brown (4,5%) y Moreno (4,3%) y hubo poca concurrencia de los municipios del norte del GBA. Estas cifras concuerdan con los datos generales de procedencia del Hospital7. El 1,5% procedieron de países limí-trofes (Paraguay, Bolivia y Perú).
* Se incluyeron: obesidad, variantes de la normalidad, bronquitis obstructiva recidivante, asma, plagiocefalia postural, anemia ferro-pénica, infección urinaria, dispepsia/gastritis, dermatitis atópica, adenomegalia infecciosa, síncope/ presíncope vaso-vagal, espasmo
de sollozo, fibromatosis colli y convulsión febril simple. La catego -rización en diagnósticos simples, se basó en datos de frecuencia
de NELSON y OTROS y los definidos dentro de la Estrategia de
Atención Primaria de la Salud (APS) (Alma-Ata, capítulo VI,1978). En APS se incorpora el concepto de niveles de atención basados en el análisis epidemiológico de los problemas de salud, la conside-ración de los recursos tecnológicos y la relación entre complejidad y frecuencia (problemas complejos requieren respuestas complejas, problemas frecuentes requieren respuestas menos complejas), y está orientada hacia tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes.
** El Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INDEC, define como
Región del Gran Buenos Aires (GBA) a los 24 municipios lindantes con la Ciudad Autónoma de Buenos Aires sumados a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los municipios son: Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, Florencio Varela, Hurlingham, Ituzaingó, José C Paz, La Matanza, Lanús, Lomas de Zamora, Malvinas Argentinas, Merlo, Moreno, Morón, Quilmes, San Fernando, San Isidro, San Martín, San Miguel, Tigre, Tres de Febrero y Vicente López. Existen también desde organismo
estadístico otras definiciones, específicamente cuando utiliza la clasificación Aglomerado GBA, donde se superpone con el GBA, y
está referida a la mancha urbana que se extiende a 30 municipios (se incorporan Pilar, Escobar, General Rodríguez, Presidente Perón, San Vicente y Marcos Paz).
Además, existen otras definiciones en términos de la institucionali
-dad política, la descentralización administrativa y el financiamiento,
TABLA 1: DEMOGRAFIA MUESTRA TOTAL.
TABLA 2: PROCESO DE ATENCION MUESTRA TOTAL.
* Repetidor, no escolarizado, escuela especial.
Variable N 400
Procedencia CABA GBA
Provincia de Buenos Aires Otras Provincias Otros Países P 49 (12,3%) 271 (67,8%) 37 (9,3%) 37 (9,3%) 6 (1,5%) Escolaridad Materna 1rio Incompleto 1rio Completo 2rio Incompleto 2rio Completo 3rio Incompleto 3rio Completo M 25 (6,3%) 55(13,8%) 127 (31,8%) 115 (28,8%) 40 (10,0%) 37 (9,3%)
Escolaridad NNyA Problemática* 33 (8,2%)
AUH 211 (52,9%)
Plan Nacer 35 (8,8%)
Obra Social 149 (37,3%)
Madre
Único Sostén Hogar 63 (15,8%)
Madres Solas
Sin Otro Adulto En Hogar 15(3,8%)
Trabaja Madre
% Sobre Las Que Trabajan Formal Informal Pension/Jubilado 182 (45,5%) 64(35,1%) 106(58,2%) 12 (6.6%) Papá trabaja
% Sobre Los Que Trabajan Formal
Informal
Pension / Jubilado
280 (70%) 102 (36,2%) 169 (60,1%) 9 (3,2%)
Hacinamiento 81 (20,3%)
Carnet vacunas Presente
Completo (% Sobre Presente) 347 (86,7%)306 (88,2%)
Consultas Previas 345 (86%)
Enfermedad de base 103 (25,8%)
Derivados
N (% Sobre Muestra Total) Externo
Desde MR
Desde Otro Sector Hospital Para Especialidad 261 (62,5%) 141(35,3%) 63(15,8%) 45 (11,3%) 35 (8,9%) Información Escrita No Sí
Útil(% de los que Si trajeron)
D 189 (47,2%) 211 (52,7%) 141 (55,8%) Destino Especialidad
Derivación A Pediatra Zonal Exclusivo Recitación A MR
Consultorio del Hospital Internación
Hospital de Polivalente
130 (32,5%) 122 (30%) 110 (27,5%) 54 (13,5%) 11 (2,5%) 3 (0,8%
Variable N (%)
N 400 Nº Rojo Consulta becario Consulta planta Interconsultas 17 (4,5%) 183 (45,7%) 240 (60%) 194 (48,5%) Número de interconsultas por paciente
Los % son sobre interconsultas realizadas 1 interconsulta 2 interconsultas 3 interconsultas 154 (79,4%) 32 (16,5%) 8 (4,1%) Solicitud laboratorio
En el día
% sobre muestra total % sobre laboratorio pedido Complejo
% sobre muestra total % sobre laboratorio pedido
S138 (34,5%) 48 12% 34,7% 19 4,8% 13,8% Solicitud de imágenes
En el día
% sobre muestra total % sobre imágenes pedidas Complejo
% sobre muestra total % sobre imágenes pedidas
118 (29,5%) 55 13,8% 46,6% 54 13,5% 45.7% Destino Especialidad
Derivación a pediatra zonal exclusivo Recitación a MR
Consultorio del hospital Internación
Hospital de polivalente
DD 130 (32,5%) 122 (30%) 110 (27,5%) 54, 13,5% 11 (2,5%) 3 (0,8%)
Nº de diagnósticos finales
1 2 3 N 224 (56%) 124 (31%) 52 (13%)
Diagnósticos simples 149 (37,2%)
El 86% presentó consultas previas, el 25,8% pre-sentaban enfermedad de base y fueron derivados al Sector el 62,5%.
El 52,7% traían información escrita.
El 61% de las madres tenía nivel de escolariza-ción secundario, completo e incompleto. El 6,3% tenía primario incompleto.
Con respecto al trabajo de las familias se des-taca la predominancia de la informalidad laboral. Otros datos demográficos relevantes son:
La mediana de edad de los pacientes fue de 67,2 meses (rango 0,43-210).
La mediana de la duración del síntoma fue 4 meses (rango 0,01 a 188).
La mediana del número de consultas previas fue 2 (rango 1 a 30).
Aclaramos que la suma de la consulta de beca-rios y plantas es mayor a 100% por la existencia de superposición. Aproximadamente la mitad de los pacientes requirieron interconsultas, de los cuales 21% requirió más de una interconsulta. Aproxima-damente un tercio de los pacientes requirieron exá-menes complementarios.
Se observa quela suma de destinos es mayor al N de la muestra, ya que fueron categorías no ex-cluyentes. En función de los resultados del destino de los pacientes observamos que se resuelven en su mayor parte en el Sector de Mediano Riesgo.
El cálculo del porcentaje de diagnósticos simples en los pacientes derivados fue de 32,5%.
En la Tabla 3 se describen las especialidades consultadas. Las especialidades más consultadas fueron Maduración, Psicopedagogía, Neurología, Gastroenterología, Reumatología y Genética.
TABLA 3: ESPECIALIDADES CONSULTADAS.
TABLA 4: CATEGORIAS DIAGNOSTICAS.
Problemas psicopatológicos 18 (4,5%)
Trastornos del lenguaje/aprendizaje 18 (4,5%)
Síndromes polimalformativos 10 (2,5%)
Patología hematológica 17 (4,3%)
Adenopatías 16 (4%)
Problemas de crecimiento 14 /3,5%)
Trastornos madurativos 31 (7,8%)
Patología estacional/infecciosa 19 (4,7%)
Patología reumatológica 13 (3,3%)
Patología gastroenterológica 36 (9%)
Misceláneas 90 (22,5%)
Abuso sexual infantil 4 (2,5%)
Obesidad/sobrepeso 15 (3,8%)
Patología respiratoria 20 (5%)
Patología neurológica 40 (10%)
Patología dermatológica 9 (2,3%)
Patología tumoral 7 (1,8%)
Sanos 23 (5,8%)
N (% sobre especialidades consultadas)
Adolescencia Cirugía Cirugía plástica Crecimiento y desarrollo Dermatología
Endocrino Endoscopía
Errores congénitos metabolismo Gastroenterología
Genética Ginecología Hematología Imágenes Infectología Inmunología Maduración Nefrología Neumonología Neurocirugía Neurología Nutrición Oftalmología Oncología Orl Ortopedia Psicopedagogía Reumatología Salud mental Servicio social Unidad espinal Urología
3 (1,5%) 7 (3,6%) 4 (2%) 3 (1,5%) 1 (0,5%) 10 (5,2%)
4 (2%) 9 (4,6%) 12 (6,1%) 10 (5,2%) 3 (1,5%) 8 (4,1%) 1 (0,5%) 7 (3,6%) 2 (1%) 21 (10,8%)
2 (1%) 5 (2,6%) 3 (1,5%) 12 (6,1%)
8 (4,1%) 5 (2,6%) 4 (2%) 8 (4,1%) 7 (3,6%) 13 (6,7%) 10 (5,2%) 2 (1%) 3 (1,5%) 8 (4,1%) 3 (1,5%)
En la Tabla 4 analizan las categorías diagnósti-cas explicitadas en material y métodos.
La Tabla 5 describe los tiempos utilizados por los profesionales intervinientes en el proceso de atención del Sector.
Las Tablas 6, 7, 8 y 9 comparan las variables demográficas, proceso de atención, especialidades consultadas y categorías diagnósticas entre los gru-pos de tiempo de consulta largo y corto.
Se observó que el grupo de tiempo largo en re-lación al corto, presentó:
- Mayor frecuencia de números rojos. - Menor contra-referencia a pediatra zonal. - Mayor derivación a especialidades dentro del
- Mayor frecuencia de interconsultas: 81,3% ver-sus 17,8%.
- Las consultas se realizaron con aquellos servi-cios que habitualmente se ocupan de enferme-dades menos frecuentes, como genética, errores congénitos del metabolismo y reumatología. - Hubo 88,5% consultas previas versus 83,8% con
igual dispersión: 1-30
Complementariamente se calculó la mediana de la duración del síntoma en el grupo tiempo corto vs tiempo largo fue de 4 m y 5 m respectivamente.
En la Tabla 10 se describen los tiempos profe-sionales empleados en los grupos largo y corto. La mediana de tiempo total profesional fue de 40 y 100 minutos para el grupo corto y largo respectivamente. Este último a expensas de mayor tiempo utilizado por cada participante del proceso de atención, in-cluido el tiempo extra empleado.
En la Tabla 11 se estimaron los Odds Ratios en las categorías diagnósticas en los grupos largo y corto. Las categorías que mostraron tendencia a ser predictores de tiempo de atención largo fueron la patología tumoral, los síndromes polimalforma-tivos, el ASI (abuso sexual infantil), los problemas de lenguaje y aprendizaje.
En la Tabla 12 se comparan las variables demo-gráficas en los dos grupos. La categorización de la edad con corte a los 24 meses y la duración del sín-TABLA 5: TIEMPOS PROFESIONALES EN
MINUTOS-MUESTRA TOTAL. TABLA 6: VARIABLES DEMOGRAFICAS SEGUN TIEMPO DE CONSULTA LARGO VS CORTO.
Variables Tiempo corto
N (%) Tiempo largoN (%)
N 191 209
Procedencia CABA AMBA
Provincia Buenos Aires Otras provincias Otros países
25 (13,2%) 139 (72,8%)
16 (8,4%) 7 (3,7%) 4 (2,1%)
24 (11,5%) 132(63,2%) 21 (10%) 30 (14,4%),
2 (1%) Escolaridad materna
1rio incompleto 1rio completo 2rio incompleto 2rio completo 3rio incompleto 3rio completo
12 (6,3%) 29 (15,2%)
64 (33%) 52 (27,2%)
19 (10%) 15 (7,9%)
13 (6,3%) 26 (12,5%) 63 (30,3%) 63 (30,3%), 21 (10,1%) 22 (10,6%) Escolaridad NNyA
problemática 17 (8,9%) 16 (7,2%)
AUH Si 110 (57.6%) 101 (48,6%)
Plan nacer Si 22 (11,5%) 13 (6,3%)
OS 62 (32,5%) 87 (41,6%)
Madre único sostén 30 (15,7%) 33 (15,8%)
Madres solas sin otro adulto 12 (6,3%) 3 (1,4%)
Trabaja padre
% Sobre los que trabajan Formal
Informal Pensión / jubilado
130 (68%)
44 (33,6%) 82 (62,6%) 4 (3,1%)
150 (71,2%)
58 (39%) 87 (56%) 5 (3,3%) Trabaja madre
% Sobre las que trabajan Formal
Informal Pensión / jubilado
79 (43,4%) 24 (30,8%) 49 (62,8%) 6 (7,7%)
103 (49,5%) 40 (38,8%) 57 (55,3%) 6 (5,8%)
Hacinamiento 47 (24,6%) 34 (16,3%)
Carnet vacuna presentes
Completo (% sobre presentes) 140 (85,4%)164 (86%) 182 (87%)165 (91%)
Consultas previas
Mediana (rango) 160 (83,8%)2,5 (1-30) 185 (88.5%)3 (1-30)
Enfermedad de base 42(22%) 61(29%)
Derivados Externo Desde MR
Desde otro consultorio Para especialidad*
131 (68,6%) 57 (30%) 39 (20,5%) 28 (14,7%) 20 (10,5%)
129 (61,7%), 24 (11,5%), 83 (39,7%), 17 (8,1%),
16 (7,7%) Información escrita
no si
útil(%de los que si trajeron)
88(46%) 103 (53,9%)
71 (68,9%)
101 (48,3%) 108 (51,6%) 70 (64%) Destino*
Pediatra zonal exclusivo Internación
Consultorio del hospital Hospital de polivalente Recitación MR Especialidad
74(38,7%) 4(2.1%) 32(16.8%)
1(0.5%) 41(21.5%) 48(25.1%)
47 (22,5%) 7 (3,3%) 22 (10,5%)
2 (1%) 69 (33%) 82 (39,2%)
Mediana en
min (rango) Centilo 5 y 95
Tiempo de espera 80,5 (0-313) 10 - 225
Tiempo consulta residente 26 (5-116) 10 - 65,3
Tiempo becario (min) 10 (2-47) 5 - 32
Tiempo planta 10 (3-187) 5 - 35
Tiempo de espera de interconsultas 60,6 (2-370) 5 - 195
Tiempo total interconsultas 27 (2-200) 5 - 90
Tiempo extra planta 5 (1-25) NA
Tiempo extra becario 3 (1-25) NA
Tiempo extra residente 5 (1-45) NA
Tiempo total profesional 65 (12-460) 21,9 - 210
Tiempo total de permanencia 95 (12-455) 33 - 315,2
TABLA 7: PROCESO DE ATENCION SEGUN TIEMPO DE
CONSULTA LARGO VS CORTO. TABLA 8: ESPECIALIDADES CONSULTADAS SEGUN GRU-PO LARGO VS CORTO.
Variables Tiempo corto N (%)
Tiempo largo N (%)
Especialidades consultadas
Adolescencia Cirugía Cirugía plástica Crecimiento y desarrollo Dermatología
Endocrinología Endoscopía
Errores cong-metabolismo Gastroenterología Genética Ginecología Hematología Imágenes Infectología Inmunología Maduración Nefrología Neumonología Neurocirugía Neurología Nutrición Oftalmología Oncología ORL Ortopedia Psicopedagogía Reumatología Salud mental Servicio social Unidad espinal Urología
-2 (1,0%) 1 (0,5%)
-4 (2,1%)
-2 (1%)
-1 (0,5%)
-9 (5,6%)
-1 (0,5%)
-2 (1%) 1 (0,5%)
-1(0,5%) 1(0,5%)
-2 (1%) 3 (1,6%) 1 (0,5%)
-2 (1%)
-3 (1,9%) 3 (1,9%) 3 (1,9%) 3 (1,9%) 1 (0,6%) 6 (3,8%) 4 (2,1%) 9 (4,7%) 10 (6,3%) 10 (6,3%) 3 (1,8%) 6 (3,8%) 1 (0,6%) 6 (3,8%) 2 (1%) 12 (7,5%)
2 (1%) 3 (1,9%) 3 (1,9%) 10 (6,2%)
7 (4,4%) 5 (3,1%) 3 (1,9%) 7 (4,4%) 7 (4,4%) 11 (6.9%)
7 (4,4%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 6 (3,8%) 3 (1,9%)
Variables Tiempo
corto N (%)
Tiempo largo N (%)
Nº rojo 4 (2,1%) 13 (6,2%)
Consulta becario (veces) 92 (48,2%) 91 (43,5%)
Consulta planta (veces) 96 (50,3%) 144 (68,9%)
Interconsultas 34 (17,8%) 170 (81,3%)
Numero de interconsultas por paciente
% Sobre interconsultas realizadas
1 Interconsulta 2 Interconsultas 3 Interconsultas
33 (97%) 1 (2,9%)
0
121 (71,1%) 39 (22,9%)
10 (5,9%)
Solicitud laboratorio En el día
% Sobre muestra total % Sobre laboratorio pedido Complejo
% Sobre muestra total % Sobre laboratorio pedido
50 (26,2%) 15 3% 7,8%
5 2,6%
10%
66 (31,6%) 32 15,3%
50% 35 16,7%
53%
Solicitud imágenes En el día
% Sobre muestra total % Sobre imágenes pedidas Complejo
% Sobre muestra total % Sobre imágenes pedidas
52 (27,2%) 23 12% 44,2%
19 9,9% 36,5%
66 (31,6%) 32 15,3%
50% 35 16,7%
53%
Nº diagnósticos finales
1 2 3
131 (91,6%) 44 (23%) 16 (8,4%)
93 (44,5%) 80 (38,2%) 36 (17,2%)
toma mayor a un mes muestran una ligera tenden-cia a pertenecer al grupo de tiempo largo, aunque no poseen significación estadística. En cuanto a la variable existencia de enfermedad de base la ten-dencia a ser estadísticamente significativa es mayor. Resultaron estadísticamente significativas en cuanto a la probabilidad de requerir un tiempo pro-fesional total largo: presencia de más de un diag-nóstico final, número rojo, más de dos consultas previas por el mismo motivo de consulta, diagnós-tico no simple, y provenir de otras provincias o del extranjero.
Síntesis de predictores de tiempo de atención largo
Las variables que se consideran predictores de tiempo de atención largo con significación estadís -tica son:
1) El número de diagnósticos finales.
2) La procedencia de los pacientes de lugares más alejados que la CABA y el GBA, es decir del resto de la provincia de Buenos Aires, otras pro-vincias y países limítrofes.
3) El número de consultas previas realizadas en otros efectores de salud por el motivo de con-sulta. Los datos muestran que el 87% efectuaron consultas previas y el 63% tuvieron 3 o más consultas previas. En el grupo de los tiempos cortos hubo 83,7% con consultas previas y 36% con 3 o más consultas previas.
4) Los diagnósticos no simples predicen la nece-sidad de invertir mayor tiempo profesional. En nuestra experiencia algunos diagnósticos consi-derados como simples, como son la constipación crónica, las convulsiones febriles, los espasmos de sollozo, los síncopes y presíncopes requieren de mayor tiempo profesional, interconsultas o la solicitud exámenes complementarios. Estos cuadros caracterizados por su cronicidad, la re-currencia y el impacto emocional que producen requieren tiempos prolongados a fin de contener, explicar y tranquilizar al paciente y su familia. Un ejemplo que ilustra esta situación es el tiempo total utilizado cuando el diagnóstico fue cons-tipación. La mediana resultó en 60 minutos, la media en 70.6 minutos y el percentilo 5 y 95, 24 y 115 minutos, respectivamente.
5) La presencia de enfermedad de base, aunque con un nivel ligeramente menor de significación. Se trata de un resultado concordante con el cri-terio clínico.
6) La duración del síntoma mayor de un mes (tam-bién se realizó el análisis con duración mayor a 2 meses, con igual resultado) mostró tendencia a requerir tiempo largo de atención, pero no al-canzó significación estadística.
7) La edad del paciente mayor a 24 meses no mos-tró resultado significativo ni tendencia marcada.
TABLA 9: CATEGORIAS DIAGNOSTICAS SEGUN GRUPOS LARGO Y CORTOS.
Variables Tiempo
corto N (%)
Tiempo largo N
(%)
Categorías diagnósticas
Trastornos Madurativos 6 (3,1%) 12 (5,7%)
Patología Hematológica 5 (2,6%) 13 (6,2%)
Patología Reumatológica 2 (1%) 8 (3,8%)
Patología Tumoral 9 (4,7%) 8 (3,8%)
Problemas psicopatológicos 10 (5,2%) 6 (2,9%)
Sindromes Polimalformativos 6 (3,1%) 8 (3,8%)
Trastornos del Lenguaje/aprendizaje 14 (7,3%) 17 (8,1%)
Abuso sexual infantil 12 (6,3%) 7 (3,3%)
Obesidad 5 (2,6%) 8 (3,8%)
Patología Gastroenterológica 19 (9,9%) 17 (8,1%)
Adenopatías 39 (20,4%) 50 (23,9%)
Problemas de Crecimiento 1 (0,5%) 3 (1,5%)
Patología estacional/infecciosa 5 (2,6%) 10 (4,8%)
Miscelaneas 14 (7,3%) 6 (2,9%)
Patología neurológica 23 (12%) 17 (8,1%)
Patología de Piel 5 (2,6%) 4 (1,9%)
Patología respiratoria 1 (0,5%) 6 (2,9%)
TABLA 10: TIEMPOS PROFESIONALES-GRUPOS LARGO Y CORTO.
Variables Tiempo corto Tiempo largo
mediana (rango) centilo 5-95 mediana (rango) centilo 5-95
Edad (meses) 67 (1,7-210.1) 4,15-171.6 67 (0,4-206,1) 3,8-168,5
Espera 90 (0-313) 10,9-235,6 75 (0-290) 9,4-208,6
Tiempo consulta residente 20 (5-50) 10-40 35 (5-116) 10-75
Tiempo becario 10 (2-25) 5-20 15 (2-47) 5-40
Tiempo planta 10 (3-30) 5-25 15 (3-187) 5-40,75
Tiempo de espera de interconsltas 1,2,3 5 (0-210) ND 0-162 ND
Tiempo total interconsultas 13 (2-50) 5-30 25 (3-435) 7-127,5
Tiempo extra planta 0 0 15(5-60) 5-40
Tiempo extra becario 7 (5-10) 5-10 20 (5-60) 5-45
Tiempo extra residente 10 (3-35) 5-25 30 (2-240) 10-120
Tiempo total profesional 40 (12-64) 19 -60 100 (65-460) 68,4-258,4
Tiempo total de permanencia 60(12-360) 29-244 135 (70-455) 75-370
TABLA 12: ODD RATIOS TIEMPO LARGO VS CORTO SEGUN VARIABLES DEMOGRAFICAS.
Variables
Nº casos
Odd ratios 95% IC Tiempo largo/ Tiempo corto
Nº de diagnósticos 78/53 1,55 0,99 - 2.42
Procedencia
Otras provincias y países vs CABA/AMBA 30/7 4,40 1,82 - 12,15
Duración del síntoma 1mes o más 152/130 1,25 0,79 - 1,96
Edad mayor a 24 meses 161/143 1,12 0,69 - 1,82
Enfermedad de base presente 61/42 1,46 0,90 - 2.36
Nº consultas previas 2 o más 134/99 1,66 1,09 - 2,52
Diagnósticos No simple/ simple 155/104 2,40 1.54 - 3.74
8) Los diagnósticos que mostraron tendencia a ser predictores de tiempo de atención largo fueron la patología tumoral mencionados en la tabla 11 presentaron OR superiores a 1 pero el IC no TABLA 11: ODDS RATIOS TIEMPO LARGO VS CORTO SEGUN CATEGORIAS DIAGNOSTICAS.
Categoría
diagnóstica Nº casostiempo largo / tiempo corto
Odd
ratios Intconf95%
Trastornos
madurativos 17/14 1,2 0,50- 2.53
Patología
hematológica 8/9 0,8 0,26 – 2,40
Patología
reumatológica 8/5 1,48 0,41 - 5.85
Patología
tumoral 6/1 5,61 0,66- 259.60
Problemas
psicopatológicos 12/6 1,87 0,63- 6.21
Sindromes
polimalformativos 8/2 3,76 0,73- 36.68
Trastornos del
lenguaje/aprendizaje 13/5 2,46 0,80- 8,9
Abuso sexual infantil 3/1 2,76 0,21- 145,99
Obesidad/sobrepeso 10/5 1,86 0,56- 7,09
Patología
gastroenterológica |17/19 0,.80 0,37- 1,68
Adenopatías 6/10 0.53 0.15 – 1,66
Problemas
de crecimiento 8/6 1,22 0,36- 4,37
Patología
estacional/infecciosa 7/12 0,51 0,16- 1,46
Misceláneas 51/39 1,25 0,76- 2,07
Patología neurológica 17/23 0,64 0,31- 1.31
Patología de piel 4/5 0,72 0,14- 3,42
Patología respiratoria 6/14 0,37 0.11 – 1.0
Sanos 8/15 0,46 0,16- 1,20
permite definir significación estadística, proba -blemente debido al bajo número de casos pre-sentes en cada una de estas categorías.
DISCUSION
Uno de los objetivos específicos de esta investi -gación consistió en ponderar la complejidad de los pacientes atendidos en el sector de Mediano Riesgo del Hospital Garrahan.
La complejidad estaría determinada por un con-junto de factores y características de los pacientes que hacen a que se necesiten mayores recursos diagnósticos, semiológicos, técnicos y humanos para resolver los problemas que los mismos pre-sentan8. Si bien el tiempo total que se utiliza para la atención de cada paciente, y que es nuestra variable principal, no es sinónimo de complejidad, estimamos que su medición permite inferir cuáles son los pacientes que requieren más intervencio-nes o interconsultas, demandan más tiempo de los médicos de planta y residentes y los diagnósticos son complejos o poco frecuentes. El tiempo de con-sulta es multideterminado, ya que se vincula con la patología, las características del sistema de salud, los factores geográficos (procedencia) y relación médico-paciente.
El tiempo de atención ha sido considerado tanto como una herramienta de evaluación del proceso de atención como estándar de calidad9,10,11.
Los tiempos cortos de atención están asociados con:
1) Mayor incidencia de burnout profesional 2) Prácticas que requieren menos conocimientos. 3) Atención más deficiente, en particular aquellos
que presentan multimorbilidad o problemas de índole psicológico.
4) Mayor y menos adecuada prescripción de medi-camentos.
5) Mayor solicitud de exámenes complementarios. 6) Menor tiempo dedicado a aspectos de
preven-ción de la salud.
El escaso tiempo de atención es motivo de preocupación para los profesionales, los pacientes y los efectores de salud12.
Sin embargo, existe relativamente poca biblio-grafía sobre el tema, y la publicada lo analiza par-ticularmente en APS, llevada adelante por médicos generalistas.
En una revisión sistemática sobre el tiempo de consulta efectuado en 67 países en la que se eva-luaron 28 millones de consultas correspondientes al primer nivel de atención, se concluye que existen grandes variaciones internacionales, que oscilan en-tre 5 minutos a algo más de 20 minutos. Solamen-te 3 países superaron los 20 minutos de consulta (Suecia, EU, Bulgaria)10.
- Atención de niños, mujeres y ancianos. - Número de diagnósticos.
- Cronicidad del padecimiento.
- Primera consulta para el profesional. - Profesionales médicas.11.
- Médicos/as menos experimentados/as o que se inician en la profesión.
Se encontró significación estadística para los tiempos más largos, con edad avanzada, condicio-nes crónicas y tratarse de la primera consulta12.
Los factores que en nuestra población favorecen tiempos largos de atención son:
1) Los pacientes son NNyA.
2) Habitualmente traídos a la consulta por mujeres. 3) El 31% de los pacientes presentan dos
diagnós-ticos y 13%, presentan tres.
4) La duración del síntoma corresponde a proble-mas crónicos
5) Es la primera consulta, a excepción del grupo de recitados.
6) El plantel profesional es mayoritariamente feme-nino.
7) Los profesionales que reciben al paciente se encuentran en fase formativa (residentes). De acuerdo a los datos bibliográficos referidos el tiempo de atención que presentamos en nuestro trabajo se inscribe como muy alto, pero cabe se-ñalar que no contamos con publicaciones donde se analice una población similar a la que concurre a nuestro sector. Tampoco encontramos publicaciones sobre tiempo de atención en pediatría, por lo cual no podemos cotejar categorías diagnósticas referidas en la literatura con nuestra experiencia.
El número de interconsultas realizadas a las especialidades fue ostensiblemente menor que el número de interconsultas solicitadas por otros efectores de salud y por los pacientes. A modo de ejemplo, 8 de 36 pedidos para gastroenterología ameritaban dicha interconsulta, 5 de 20 para neu-monología, 11 de 29 para crecimiento y nutrición, 12 de 40 para neurología y 9 de 13 para reumatología.
Dicha característica da cuenta del grado de entrenamiento clínico del plantel profesional para resolver problemas clínicos, sin la necesidad de recurrir al especialista.
Por el contrario, los pacientes con síndromes polimalformativos o patología oncológica fueron interconsultados a las especialidades correspon-dientes, en su totalidad. Dado que la categoría “misceláneas” incluye una diversidad amplísima de entidades nosológicas no es factible efectuar este tipo de análisis.
Limitaciones de la investigación
La automedición del tiempo ha sido cuestionada como un factor de sesgo, ya que tiende a sobre estimarse.10.
Las categorías diagnósticas elaboradas deberían ser revisadas para reducir su número, y de esta manera, contar con más pacientes por categoría lo que permitiría obtener más resultados estadística-mente significativos.
La muestra es amplia, pero un mayor número permitiría sacar mejores conclusiones.
CONCLUSIONES
El tiempo de atención total largo (> 65min) es una herramienta que se constituye en un indicador potencial de complejidad, resultante de las variables interrelacionadas analizadas anteriormente.
La procedencia, el número de consultas efec-tuadas en otros efectores de salud y la presencia de diagnósticos no simples, son las tres variables significativas que contribuyen a la prolongación del tiempo requerido para la atención de los pacientes. Otras variables estudiadas sin significación esta -dística presentan una tendencia a prolongar dicho tiempo y pueden anticipar la complejidad de los pacientes que se atienden en el sector.
Este trabajo muestra que la mediana del tiempo total de atención de los pacientes es de 65 minutos, aunque 52,2% necesitaron un tiempo de atención total prolongado (mayor a 65 minutos), con una me-diana de 100 minutos en este grupo.
Es imprescindible incluir este parámetro tempo-ral para la organización y dotación profesional del sector, que incluye la interdisciplina y la docencia dirigida lo residentes y médicos de planta y de esta manera abordar la atención integral de los pacientes con la mayor eficiencia posible.
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