Descripción de una alternativa terapéutica para el tratamiento de una parálisis laríngea

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Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-Descripción de una alternativa terapéutica para el

tratamiento de una parálisis laríngea

Baudrix, Noelia; Nasello, Walter; Catalano, Marcelo.

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Descripción de una alternativa terapéutica para el tratamiento

de una parálisis laríngea.

Tesina de la Orientación de Sanidad Animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Baudrix, Noelia.

Tutor: Veterinario Nasello, Walter.

Director: M.V. Esp. en Cirugía de Peq. An. Catalano, Marcelo.

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Resumen

La parálisis laríngea es la falla parcial o completa en la abducción de los cartílagos aritenoides y de los pliegues vocales, durante la inspiración. La etiología de la enfermedad puede ser congénita o adquirida; la idiopática es la presentación más común, en perros de edad avanzada y de gran tamaño. Los signos que pueden presentar los animales, son aflicción respiratoria, cianosis, estridor laríngeo, tos, cambios en el ladrido e intolerancia al ejercicio. Algunos animales son asintomáticos en reposo. El diagnóstico es presuntivo por los hallazgos clínicos y se puede confirmar mediante una endoscopia respiratoria. El tratamiento es quirúrgico, mediante una laringoplastia. En el presente trabajo se describirá el caso de un mestizo Collie, que llegó a consulta cardiológica por presentar crisis de cianosis durante el ejercicio. En el paciente se diagnosticó una cardiomiopatía, que no explica la cianosis aguda que desarrolló el mismo. Por lo tanto fue derivado para que se le realice una endoscopía respiratoria. Como resultado de la endoscopía, en el paciente se diagnosticó una parálisis laríngea. Se le realizó una lateralización aritenoidea izquierda, como medida terapéutica; dicha técnica es brevemente descripta al final de este trabajo.

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INDICE

Introducción: ... 1

Breve repaso anatómico:... 2

Parálisis laríngea: ... 6

Etiopatogenia ... 6

Signos clínicos ... 7

Diagnóstico ... 8

Diagnóstico diferencial ... 9

Tratamiento ... 9

Aritenoidectomía parcial ... 10

Lateralización Aritenoidea Unilateral ... 10

Traqueotomía permanente ... 11

Complicaciones ... 11

Pronóstico ... 11

Descripción del caso clínico: ... 12

Datos demográficos ... 12

Reseña ... 12

Motivo de la consulta ... 12

Semiología clínica ... 12

Anamnesis: ... 12

Inspección general: ... 13

Inspección particular: ... 13

Métodos complementarios ... 14

Cirugía ... 16

Discusión ... 19

Conclusiones ... 20

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Introducción:

La parálisis laríngea es un fallo en la abducción de los cartílagos aritenoides durante la inspiración, que ocasiona un incremento de la resistencia al paso del aire por la laringe y grados variables de estenosis laríngea. La ausencia de movimiento de los cartílagos aritenoides puede ser uni o bilateral (Álvarez et al., 2003).

Generalmente es idiopática. Sin embargo puede aparecer secundaria a traumatismos o, a neoplasias que interesan el cuello ventral (Nelson y Couto, 2000).

La parálisis laríngea es más frecuente en perros de razas grandes. Los machos se ven afectados de dos a cuatro veces más que las hembras. La parálisis laríngea idiopática adquirida es más común en labrador Retriever, Lebrel afgano, y Setter irlandés de mediana edad o mayor (de 9 a 13 años). (Fossum, 1999).

Los signos clínicos son el resultado del estrechamiento respiratorio en los cartílagos aritenoides y en los pliegues vocales. La aflicción respiratoria es la principal manifestación clínica. El propietario también puede notar el estridor o cambios en el ladrido. La cianosis y el síncope se presentan en los casos avanzados, especialmente después de la actividad física, de excitación o de estrés (Nelson y Couto, 2000).

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Breve repaso anatómico:

La laringe es un órgano hueco, de forma tubular, ubicado bilateralmente y con disposición simétrica, que comunica la faringe con la tráquea (König, 2008). El aire pasa a través de la laringe, o de su cavidad, la cual está cubierta por una mucosa. La laringe está unida mediante un esqueleto cartilaginoso, formado por varios cartílagos pares o impares, articulados uno con el otro. Los cartílagos se mueven mediante músculos laríngeos y de esta forma el tamaño de la glotis puede alterarse. Asimismo, asociados con los cartílagos laríngeos, están los ligamentos, que pueden contraerse o relajarse mediante acciones musculares (Getty, 1992).

La laringe consiste en un esqueleto de cinco cartílagos ensamblados en una configuración de cofre (fig. 1 y 2). La epiglotis, un cartílago con forma de espada, constituye la porción más craneal de la laringe. Los dos cartílagos aritenoides forman la extensión dorsal craneal de la laringe y el cartilago tiroides constituye los límites ventral y lateral. El cartílago cricoide anular representa la porción caudal de la laringe y articula con la tráquea (Bojrab, 1996).

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3 Figura 2. Orientación de los cartílagos laríngeos. (a), cartílagos laríngeos: vista lateral: i) epiglotis;

ii) cartílago aritenoides izquierdo; iii) posición de la banda sesamoidea; iv) ala izquierda del

cartílago tiroides; v) cartílago cricoides. (b), cartílagos aritenoides: vista lateral: i) apófisis

muscular; ii) apófisis corniculada; iii) apófisis cuneiforme. (c), cartílago aritenoide; vista dorsal;

i) apófisis muscular izquierda, ii) apófisis corniculada izquierda, iii) apófisis cuneiforme izquierda;

iv) posición de la banda sesamoidea (cartílago). (Adaptado de Bojrab, 1993)

El ingreso en la cavidad de la laringe tiene lugar por la corona laríngea o entrada de la laringe, formada por la epiglotis, el pliegue ariepiglotico y el cartílago aritenoides. Después de la entrada, se encuentra el amplio vestíbulo de la laringe. En la mitad de la laringe, la cavidad se estrecha por la glotis (hendidura de la glotis, rima glottidis) y caudal a ella se dilata para formar la cavidad infraglotica, que por su parte continua con la tráquea (König, 2008). La abducción y la aducción de la rima glottidis son decisivas para regular la resistencia aérea a medida que el aire fluye a través de la laringe, dentro de las vías aéreas bajas. La rima glotitidis limita en ventral con los pliegues vocales pares y en dorsal con los procesos corniculado y cuneiforme de los cartílagos aritenoides (Bojrab, 1996).

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4 muscular del cartílago aritenoides. El músculo tiroaritenoideo, que se origina sobre la línea media interna del cartílago tiroides y se inserta cerca del proceso muscular del aritenoides, es el aductor más importante de la rima glottidis (Bojrab, 1996).

Por otra parte, los músculos extrínsecos son los encargados de mover la laringe como un todo, y pueden subdividirse en los que la mueven rostralmente y los que la mueven caudalmente. El primer grupo incluye los tirohioides, hioepigloticos, estilohioideos, milohioideos, geniohioideos, digástricos, estilofaringeos y palatofaringeos. El segundo grupo incluye los esternotiroideos y esternohioideos (Getty, 1992).

La membrana mucosa de la laringe se continua con la de la laringofaringe rostralmente y con la tráquea caudalmente. La mucosa es firmemente unida a las estructuras internas de la cara laríngea del cartílago epiglótico, a los ligamentos vocales y a la superficie interna del cartílago cricoides. A cada lado, la mucosa, que cubre el ligamento vocal y la parte del tiroaritenoideo asociado con el ligamento vocal, constituye lo que se denomina pliegue vocal (Getty, 1992).

La lámina propia de la mucosa contiene muchas fibras elásticas, así como glándulas (serosas, mucosas y mixtas) y una considerable cantidad de tejido y de nódulos linfáticos. La submucosa es delgada, en unos cuantos lugares, fundamentalmente sobre la base de la epiglotis. Los vasos sanguíneos forman una red periglandular no muy tupida y estrecha y otra densa subepitelial. La mucosa que recubre los ligamentos vocales es ligeramente avascular. Los vasos linfáticos, por su parte, forman una red profunda y otra superficial. Existen terminaciones sensoriales en el epitelio y en los botones gustativos (Getty, 1992).

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5 La laringe está inervada por los nervios laríngeos craneal y caudal. El nervio laríngeo craneal, que se ramifica a partir del vago a nivel del ganglio nodoso, aporta inervación sensorial a la mucosa laríngea y motora al músculo cricotiroideo. El nervio laríngeo recurrente se ramifica a partir del vago en la entrada torácica. Su rama terminal, el nervio laríngeo caudal, da inervación motora al resto de los músculos intrínsecos (Bojrab, 1996).

La función laríngea normal es importante para la respiración y la deglución. La laringe actúa como una válvula compleja, regulando y protegiendo la entrada de la tráquea (Bojrab, 1996).

Durante el acto de la deglución, la epiglotis impide la entrada de comida y de líquidos en la vía aérea. Durante la respiración se produce un proceso rítmico de dilatación (inspiración) y estrechamiento (espiración) de la hendidura glótica (König, 2008).

En la inspiración, los músculos cricoaritenoideos dorsales se contraen, abduciendo los cartílagos aritenoides y pliegues vocales. Esto oculta el lumen glótico y reduce la resistencia al flujo de aire inspiratorio (Bojrab, 1996).

El lumen glótico se estenosa en forma pasiva durante la espiración, pero no cierra por completo el pasaje de aire (fig. 3). A medida que los cartílagos aritenoides retornan a la posición paramediana, aumenta la resistencia al aire. Esta acción de “freno” regula la frecuencia y el volumen del flujo espiratorio. Durante el ejercicio, la glotis se mantiene abducida en las fases inspiratoria y espiratoria, reduciéndose la obstrucción cuando se requiere el máximo intercambio de aire (Bojrab, 1996).

Figura 3. En la inspiración, el músculo cricoaritenoideo dorsal se contrae con la abducción de los cartílagos aritenoides

y de los pliegues vocales y el agrandamiento de la rima glottidis. Durante la espiración, (laringe en reposo) la relajación del músculo cricoaritenoideo dorsal lleva al retorno pasivo de los cartílagos aritenoides y de los pligues vocales a una

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6 La hendidura de la glotis participa además en la producción de los estornudos y de la tos. En ambos casos, primero se cierra y luego, con el aumento de presión del aire espiratorio, se abre bruscamente. La glotis se cierra también en el momento en que aumenta la presión abdominal durante la micción, la defecación y sobre todo en forma transitoria durante el esfuerzo del trabajo de parto (König, 2008).

La laringe participa además en la fonación y, en el gato, también en el ronroneo (König, 2008).

Parálisis laríngea:

La parálisis laríngea (laringplejia) es una causa común de obstrucción de las vías respiratorias altas, además del edema laríngeo, del colapso de laringe y de las masas intralaríngeas. En la parálisis laríngea se produce una disfunción de uno o de ambos cartílagos aritenoideos, que no son capaces de abducir las cuerdas vocales durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio, produciendo una marcada estrechez en la entrada de la glotis. Este fenómeno impide que el aire pase en forma natural a través de la laringe, generando turbulencias, estridor y disnea inspiratoria de vías altas. (Durall rivas et al., 2002).

Etiopatogenia

Existen distintas presentaciones de laringoplejía en los caninos. La paralisis laríngea congénita representa alrededor del 20 a 30 % de los casos. La forma hereditaria se ha descrito en el Bouvier de Flandes, con signos clínicos entre los 2 y los 6 meses y en el Husky Siberiano y sus cruzas. En Dálmatas jóvenes, se ha asociado a una polineuropatía generalizada. Aunque los signos clínicos emergen en los primeros meses de vida, la edad promedio al momento de la corrección quirúrgica es de 14 meses (Bojrab, 1996)

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7 Las patologías y estados que pueden contribuir al desarrollo de la laringoplejía incluyen lesiones vagales centrales o periféricas, trauma del cuello o de la región laríngea, masas intra o extratorácicas que interesan o impactan sobre los nervios laríngeos recurrentes o los músculos laríngeos intrínsecos, hipotiroidismo u otras anormalidades endocrinas y procesos auntoinmunes que afectan al tejido nervioso o músculo esquelético. Todas estas causas deben descartarse antes de establecer el diagnostico de parálisis laríngea idiopática (Hammel et al., 2006).

La parálisis laríngea es poco frecuente en gatos y no hay predisposición de raza o género (Fossum, 1999).

Signos clínicos

Los signos clínicos de la parálisis laríngea se relacionan con obstrucción respiratoria alta, creada cuando los cartílagos aritenoides y pliegues vocales se mantienen en posición paramediana durante la inspiración. El caso típico presenta respiración ruidosa, intolerancia progresiva al ejercicio o estridor laríngeo. Si la obstrucción respiratoria es sustancial, puede haber aflicción respiratoria, disnea pronunciada, cianosis y colapso. (Bojrab, 1996). En casos graves, puede progresar a asfixia, ocasionando la muerte si no se toman medidas emergentológicas rapidas (Durall Rivas et al., 2002).

La gravedad de la obstrucción respiratoria y del cuadro clínico se relacionan con el grado de parálisis. Los casos unilaterales en general no ocasionan signos en la mascota, pero pueden acarrear una insuficiencia respiratoria en el perro de trabajo o de carrera (Bojrab, 1996).

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8 La obesidad, la actividad fisica, la excitación y las temperaturas ambientales elevadas pueden exacerbar esos signos (Fossum, 1999).

Los signos comunes en los gatos son la dificultad en la deglución, la tos y el carraspeo (Bojrab et al., 2000).

Diagnostico

Los signos registrados y la exploración del paciente permiten realizar un diagnóstico presuntivo de obstrucción de las vías aéreas altas (Nelson y Couto, 2000).

La radiografía de la región cervical y torácica sirve para descartar la existencia de una masa en la laringe o en la tráquea o también para descartar una neumonía por aspiración secundaria. Sin embargo, se llega a un diagnóstico definitivo mediante la observación directa de la laringe con un laringoscopio que permita ver la inexistencia de movimiento de las cuerdas vocales durante las fases de inspiración (Durall Rivas et al., 2002).

Para evaluar la función laríngea, el animal se anestesia solo hasta el punto en el cual la boca pueda ser abierta mientras se mantiene el reflejo laríngeo. Un plano más profundo redunda en arreflexia laríngea y la laringe parece paralizada, dando como resultado un falso positivo (Smith, 2000).

La mayoría de los pacientes que se someten a una laringoscopía tienen un compromiso respiratorio, que debe tenerse en cuenta al prepararse para la inducción anestésica; por eso se recomienda que reciban oxígeno previo al procedimiento, mediante mascarilla (Smith, 2000).

El tipo de anestesia administrada depende de la preferencia del profesional actuante. Pueden emplearse barbitúricos de acción ultracorta, que son los más comúnmente utilizados, o una combinación de diazepam y ketamina (Smith, 2000).

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9 de la verdadera abducción de los cartilagos aritenoides. Los cartílagos aritenoides de los animales con parálisis bilateral están fijos en posición paramediana y no presentan un cambio de posición importante durante la inspiración (Bojrab, 1993).

Se puede administrar clorhidrato de doxapram, 1 mg / kg, por vía intravenosa durante el examen laríngeo, para estimular una respiración más profunda, aumentar la abducción de los cartilagos aritenoides., y así visualizar movimientos paradojales de los cartílagos aritenoides, observando que los mismos se cierran durante la inspiración y se abren en la espiración, confirmando así el diagnóstico de parálisis laríngea (Monnet, 2016).

Una vez que se establece el diagnóstico de la parálisis laríngea, deben considerarse los estudios complementarios para identificar una causa subyacente y excluir problemas motores faríngeos y esofágicos asociados. Lo último es de especial importancia si se considera la corrección quirúrgica para el tratamiento. Si los métodos complementarios no logran identificar una causa, se hace el diagnostico de parálisis laríngea idiopática (Nelson y Couto, 2000). Diagnóstico diferencial

Deben descartarse otras obstrucciones respiratorias superiores tales como síndrome braquicefálico, colapsos laríngeo o traqueal y la presencia de masas o de traumatismos de las vías aéreas superiores (Fossum, 1999).

Tratamiento

Los pacientes con parálisis laríngea asintomática a menudo no requieren tratamiento, si mantienen un estilo de vida sedentario y se evita el aumento ponderal de peso y el estrés. Los perros pequeños se manejan mejor con el tratamiento médico que los pacientes grandes (Nelson y Couto, 2000).

La terapia médica está recomendada para aliviar la aflicción respiratoria aguda. Debe instituirse un programa de adelgazamiento para los animales obesos. La restricción de la actividad física y eliminación de las causas desencadenantes pueden ser provechosas cuando las anormalidades clínicas son leves (Fossum, 1999).

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10 La administración de esteroides de acción corta, como el succinato sódico de prednisolona o el fosfato sódico de dexametasona, se indica para reducir la inflamación y el edema de la laringe (Fossum, 1999).

Algunos animales exhiben estado hipertérmico y se los debe tratar adecuadamente.

Si las técnicas menos invasivas no estabilizan el cuadro, puede ser necesaria la administración de oxígeno. Para algunos casos, en los que no logra establecerse una vía aérea permeable, puede requerirse la traqueotomía de urgencia (Bojrab, 1996).

Los perros se vuelven candidatos para el tratamiento quirúrgico cuando su parálisis laríngea afecta significativamente su calidad de vida. Si los propietarios están describiendo una reducción dramática en el nivel de tolerancia al ejercicio, o dificultad para respirar con actividad limitada, la cirugía puede estar indicada (Monnet, 2016)

La parálisis laríngea requiere intervención quirúrgica, para disminuir la resistencia de las vías respiratorias y mejorar el flujo de aire a través de la laringe. Varias técnicas quirúrgicas diseñadas para abrir la rima glottidis se han informado, y se ha demostrado que cada procedimiento tiene diferentes resultados (Monnet, 2016).

Los procedimientos quirúrgicos que se aplican para tratar la parálisis laríngea comprenden:

Aritenoidectomía parcial

La aritenoidectomía parcial con ventriculocordectomía se puede realizar por vía oral o por laringotomía ventral. El objetivo del procedimiento es reducir la resistencia de las vías respiratorias mediante la extracción del tejido que rodea la rima glottidis (Monnet, 2016).

Lateralización Aritenoidea Unilateral

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11 procedimiento fue descrito como realizado bilateralmente, pero esto se asoció con una alta tasa de mortalidad por neumonía por aspiración (Monnet, 2016). El objetivo de la cirugía es abducir el cartílago aritenoides para abrir la rima glottidis y reducir la resistencia de las vías respiratorias, sin aumentar el riesgo de neumonía por aspiración por exceso de aducción (Monnet, 2016).

La cirugía se puede realizar con el perro en decubito dorsal, a través de un abordaje ventral en la línea media, pero actualmente, la mayoría de los cirujanos prefieren un abordaje lateral. El abordaje ventral se utilizó principalmente cuando se realizó la lateralización bilateral, ya que se puede acceder fácilmente a ambos lados de la laringe. Sin embargo, ahora que la lateralización unilateral se recomienda, un abordaje lateral es el más utilizado. La cirugía puede ser realizada en el lado izquierdo o el derecho dependiendo de la preferencia del cirujano (Monnet, 2016).

Traqueotomía permanente

La traqueotomía permanente es un procedimiento reservado para perros con megaesófago concurrente y con signos de regurgitación. Este procedimiento permite una ventilación adecuada, ya que evita completamente la obstrucción de la vía aérea superior (Monnet, 2016).

Complicaciones

Dentro de las complicaciones posoperatorias descriptas, la neumonía por aspiración ha sido reportada como la más común. También han sido descriptas la disnea continua, el estridor, la tos, las arcadas y la asfixia al comer o beber; signos de enfermedad del tracto gastrointestinal, intolerancia al ejercicio y megaesófago (Hammel et al., 2006).

Pronóstico

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Descripción del caso clínico:

Datos demográficos

El caso clínico se presentó en la ciudad de Tandil, provincia de Buenos Aires, en el hospital veterinario SANAVIS.

Reseña

 NOMBRE: Nico.  ESPECIE: canino.  RAZA: mestizo Collie.  SEXO: macho, castrado.  EDAD: 10 años.

 PESO: 22,950 kilos.

 COLOR DEL MANTO: negro, marrón y blanco.

Motivo de consulta

El día 5 de octubre del 2018, arribó al consultorio una mascota y el motivo de la consulta fue debido a que el canino presentó una crisis de disnea severa, con cianosis y sialorrea.

Semiología clínica

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Imagen 2. Radiografía torácica lateral. Los pulmones tienen un aumento difuso de la opacidad intersticial.

Imagen 1. Radiografía torácica de incidencia VD. Se puede observar cierta opacidad pulmonar bilateral.

Inspección general: Al realizar la inspección general, presentó un score corporal de 4/5 (lo ideal es 3/5) y se encontró en un estado de alerta, con jadeo continuo y muy ansioso.

Inspección particular: Al colocar al paciente sobre la camilla, continúa el jadeo y la ansiedad. Ante esta situación, el paciente comenzó bruscamente con un patrón respiratorio de tipo obstructivo y la mucosa lingual manifestó cianosis. Cuando la propietaria logró disminuir la ansiedad del paciente, el patrón respiratorio obstructivo cesó, comenzó con jadeo, las mucosas regresaron a su coloración rosada e incluso adquirió un patrón respiratorio normal.

Estos episodios de disnea obstructiva se repitieron cíclicamente durante la consulta, ante situaciones que le provocaban ansiedad al paciente, A la palpación, su pulso femoral fue normal y el tiempo de llenado capilar menor a 2 segundos; la frecuencia cardíaca estuvo aumentada, 140 latidos por minuto (lpm), cuando lo normal de 80-120 lpm, y una temperatura normal, de 38,5 °C. Durante la auscultación torácica, se apreció un soplo sistólico, con punto de máxima intensidad en ápex izquierdo, grado III/VI, con ritmo regular.

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Estudios complementarios: Se comenzó tomando la presión arterial sistólica y realizando un electrocardiograma.

La primera, se realizó con el paciente en decúbito lateral derecho; se colocó el mango child range en el miembro anterior izquierdo y se procedió a la toma de presión, la cual fue de 145 mmHg (se considera normal hasta 150 mmHg y, con el nerviosismo propio de la consulta puede llegar a 160 mmHg).

Se continuó con el electrocardiograma con el paciente en la misma posición. La frecuencia cardíaca fue de 140 lpm, con taquicardia sinusal y todos los parámetros electrocardiográficos se hallaron dentro de los rangos normales. Posteriormente al electrocardiograma, se procedió a realizar una ecocardiografía, método no invasivo que permite obtener imágenes del corazón y las estructuras que lo rodean.

Se evaluó el tamaño de las cámaras cardíacas, el grosor de las paredes, el movimiento de las paredes, la configuración y movimientos de las válvulas, y la región proximal de los grandes vasos; para apreciar las relaciones anatómicas y la función cardíaca.

Éste método se hizo con el animal en decúbito lateral derecho y luego del lado izquierdo, para evalúar el corazón en su integridad. Se pudo visualizar una insuficiencia valvular mitral leve, de clase B2 (ACVIM).

Al arribar a este diagnóstico, se le indicó a la propietaria continuar con el Cardial B ® (10 mg), pero aumentar la dosis a ¾ comprimido por día. También se le sugirió evitar alimentos ricos en sal, pudiendo optar por el alimento balanceado para cardiópatas y reducir el estrés al mínimo.

La Veterinaria, después de observar la crisis aguda de cianosis que sufrió el paciente durante la consulta, solicitó realizar unas radiografías digitales en incidencia latero-lateral derecha y ventro-dorsal, en las que se observó un patrón pulmonar normal. La silueta cardíaca y el diámetro traqueal se encontraron dentro de los rangos normales. (Imágenes 3 y 4)

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15 análisis de sangre (un hemograma y una bioquímica sérica), cuyos resultados se resumen en la tabla 1 y 2.

Imagen 4. Radiografía torácica lateral. Se puede observan un patrón pulmonar normal y además, la silueta cardiaca y el diámetro traqueal dentro de los valores normales.

Imagen 3. Radiografía torácica de incidencia VD. Se puede observan un

patron pulmonar normal.

HEMOGRAMA VALORES DE REFENCIA

[Hematíes]: 7.51 x10⁶./mm³ % Globular: 49%

[Hemoglobina]: 16.6 g/dL VCM: 65 fL

HCM: 22 pg CHCM: 34 %

[Plaquetas]:381 x10³/mm³ [GB]: 6.2 x10³/mm³

5,5x10⁶/mm³-7,9 x10⁶/mm³ 37 % – 55 %

12 g/dL – 18 g/dL 59.9 fL – 75,2 fL 21,5 pg – 27,2 pg 33 % - 38%

186x10³/mm³-547x10³/mm³ 6.4x10³/mm³-15.9x10³/mm³

Tabla 1. Resultados de los analisis de sangre (hemograma) realizados a Nico.

BIOQUIMICA SERICA VALORES DE REFENCIA

[Albumina]: 3.1 g/dL [Proteinas totales]: 5.9 g/dL [Glucosa]: 79 mg/dL [Urea]: 46.7 mg/dL [TGO]: 28 UI/L [TGP]: 44 UI/L

[Creatinina]: 11 mg/dL [Fosfata alcalina]: 209 UI/L

3.6 g/dL – 4.6 g/dL 6 g/dL – 8.3 g/dL 70 mg/dL – 100 mg/dL 10 mg/dL – 45 mg/dL Hasta 38 UI/L Hasta 41 UI/L 5 mg/dL – 14 mg/dL Hasta 180 UI/L

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16 El día 16 de octubre de 2018 se llevó a cabo la endoscopia, bajo anestesia controlada. Se comenzó la visualización de los movimientos respiratorios, con propofol (6 mg/kg) endovenoso para sedar al paciente, y luego se realizó estimulación con doxapram (0.5-1.5 mg/kg) endovenoso. Se evidenciaron movimientos asincrónicos de los cartílagos aritenoides. Luego de 30 minutos de haber administrado doxapram, se evidenciaron movimientos paradojales de los cartílagos aritenoides (Inspiracion cierran- Espiración abren).

Se continuó con el examen del resto de las estructuras, las cuales se encontraban conservadas y se arribó al diagnóstico de parálisis laríngea, sugiriéndole a la propietaria una consulta con un cirujano, para llevar a cabo una lateralización del cartílago aritenoide.

El día 29 de octubre del 2018 se llevó a cabo la laterización unilateral izquierda del cartílago aritenoide del paciente.

Cirugía

En el prequirófano se realizó la canalización (este proceso está detallado en el protocolo anestésico, ver pág. 18), preanestesia e intubación.

Cuando Nico se relajó, se procedió a realizar la tricotomía y el rasurado del pelo en la zona quirúrgica, con máquina y cuchilla N° 40. Luego se hizo la antisepsia de la zona con clorhexidina presentación jabonosa, en tres oportunidades y se llevó al paciente al quirófano. Una vez allí, se posicionó al animal en decúbito lateral derecho, apoyando el cuello sobre una toalla doblada, de forma tal que la laringe quedara orientada hacia arriba y lateralmente; se realizó la embrocación de la zona con amonio cuaternario y se colocó un paño de primer campo fenestrado, sostenido por las pinzas Backhaus. También se procedió a conectar al paciente a la máquina de anestesia inhalatoria y al monitor de control, utilizado por la anestesista durante la cirugía.

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17 yugular externa, palpando el borde caudal del cartílago cricoide como punto de referencia.

Se identificó la vena yugular y se la separó para evitar lesiones accidentales y poder trabajar con mayor comodidad. Posteriormente se procedió a seccionar el músculo tirofaringeo con tijera de Metzenbaum a lo largo del borde dorsal del cartílago tiroideo y se desarticuló la articulación cricotiroidea en el borde caudal del cartílago tiroideo, mediante disección roma.

El cartílago aritenoide desarticulado fue suturado desde el borde dorsolateral al borde caudal del cartílago cricoide, mediante dos suturas de nylon, con la cautela de no perforar la mucosa laríngea. Cada sutura fue anudada de forma separada.

En ese momento, la anestesista procedió a extubar temporalmente a Nico, para confirmar mediante observación la adecuada abducción del cartílago aritenoide izquierdo y luego se recolocó el tubo endotraqueal, para realizar la síntesis.

Se realizó la sutura del músculo tirofaríngeo, mediante un patrón continuo simple con nylon. Luego se suturó el tejido subcutáneo por medio de una sutura en guarda griega y por último, la piel, con puntos simples.

Nico fue extubado una vez que comenzó a despertarse y fue trasladado a un canil de internación hasta su completo despertar. Se le administró 1,5 mL de dexametasona y 2 mL de enrrofloxacina. Unas horas más tarde fue dado de alta, debido a que tuvo una evolución favorable, con la recomendación de ayuno total hasta el día siguiente.

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Protocolo anestésico:

Se canalizó al paciente con un Abbocath N° 20 y se le administró cloruro de sodio con macrogotero.

 Preanestesia: acepromacina 0,025mg/kg

tramadol 2 mg/kg

 Inducción: propofol a efecto

Se intubó con un traqueotubo con balón n° 7,5 y se insuflo el balón.

Es recomendable utilizar un número de traqueotubo menor al indicado para la raza y así poder trabajar con mayor comodidad sobre la laringe.

 Mantenimiento: isoflurano 2%

Durante todo el acto quirúrgico, el paciente se mantuvo controlado por la anestesista, la cual monitoreó la frecuencia cardíaca, a través del monitor (Philips), la saturación del oxígeno con hemoglobina, mediante el pulsioxímetro (se colocó en la lengua) y las presiones sistólica y diastólica media, por el método oscilométrico (manguito que se colocó en el miembro anterior izquierdo). Cabe destacar que la respiración estuvo controlada en todo momento, ya que el paciente se encontraba conectado a un respirador.

 Recuperación: Nico fue extubado una vez que comenzó a despertarse y

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Discusión

Varias son las causas descriptas que pueden desarrollar parálisis laríngeas en caninos y todas deben ser descartadas correctamente, para diagnosticar a un perro con parálisis laríngea idiopática (Bojrab, 1996).

Sin embargo, en el caso descripto no se realizó una electromiografía para descartar enfermedades neuromusculares generalizadas, ni evaluaciones de los niveles séricos de hormonas tiroideas, para descartar hipotiroidismos, ya que el paciente no demostró ningún otro signo que justificara dichos estudios complementarios.

Además deben realizarse radiografías laterales torácicas para descartar otras causas de estridores inspiratorios anómalos y aflicción respiratoria, como por ejemplo, un edema pulmonar post-obstrucción, el cual se reconoce en la radiografía como un patrón intersticial (Fossum, 2010).

Si bien, en las primeras radiografías realizadas al paciente en el caso descripto, se observó un patrón intersticial (ver imágenes 1 y 2, pág.13), no se tuvo en consideración, ya que las radiografías no eran de buena calidad. Por lo tanto se decidió repetir las radiografías (ver imágenes 3 y 4, pág. 15), y se logró descartar la presencia de otras patologías.

Los análisis de sangre, por sí solos, no brindan un diagnóstico ni un pronóstico, pero ayudan a orientar al veterinario, junto con otros estudios y la evaluación clínica para arribar a un diagnóstico, brindar un pronóstico o decidir un tratamiento (Willard et al, 2001).

Se debe tener en cuenta que los cambios leves, fuera de los valores de referencia de los análisis de sangre pueden ser ocasionados por la edad, la raza, las probabilidades estadísticas o los errores en la muestra o en los laboratorios (Willard et al, 2001). Por estas razones, no se consideraron anormales los valores obtenidos en los análisis de sangre realizados al paciente, en el caso descripto (ver tablas 1 y 2, pág. 15).

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Conclusiones

 En el presente trabajo se describió un caso de parálisis laríngea en un

mestizo de Collie.

 Se observó en el paciente una marcada cianosis, con disnea obstructiva,

que volvía a la normalidad ni bien se lograba calmar al animal.

 Se sugirió realizar placas radiográficas digitales y una endoscopía

respiratoria para determinar el origen de la disnea.  Se confirmó la parálisis laríngea.

 Se le realizó al paciente una cirugía de lateralización aritenoidea

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