Luxación Discal con Reducción: Reporte de Caso

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LUXACIÓN DISCAL CON REDUCCIÓN: REPORTE DE CASO

LUXATION DISCAL WITH REDUCTION: CASE REPORT

Lujan E1, Lujan S2• RESUMEN

El caso clínico, fue desarrollado, explicando cómo se vinculan entre sí las formas de conjun- to de los elementos del sistema gnático y los pequeños detalles de cada uno de ellos con los aspectos funcionales y para funcionales que afectan al sistema masticatorio, con el fin de comprender el origen de la alteración de la oclusión y disfunción del sistema masticatorio (ATM) y la forma de diagnosticarla e interpretar su significado para evaluar la consecuencia sobre una rehabilitación oral con prótesis combinada apoyada en la pacificación neuromuscular y articular, en una paciente que presentaba luxación discal con reducción. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios, mejorando la función y estética facial; demostrando ser el tratamiento de elección; además de cubrir las expectativas de la paciente.

Palabras clave: Sistema Estomatognático, Rehabilitación Bucal. (DeCS BIREME).

SUMMARY

The clinical case was deve/oped, explaining how they link themselves between the forms of set of the elements of the gnatic system and the sma/1 detai/s of each one of them with the functional aspects and for functional that they concern the masticatory system, whose aim

was to understand the origin of the a/teration of the ATM and the way of his meaning diag nosing and interpreting it to evaluate the consequence on an oral rehabilitation with combi ned prothesis rested on the Pacification neuromuscular and to articulate, in the patient who was presenting luxation discal with reduction. The resu/ts were satisfactory; improving the function and facial aesthetics; demonstrating to be the treatment of choice; beside covering

the expectations of the patient.

Keywords: Stomatognathic System, Mouth Rehabilita/ion. (DeCS BIREME).

Doctor en Educación; docente Facultad de Odontología - Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez. 2 Doctor en Odontología; docente Escuela Profesional de Estomatología - Universidad Alas Peruanas

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Luxación discal con reducción: Reporte de caso

Eduardo Lajan Urviola / Sara Lajan Valencia INTRODUCCIÓN

El presente trabajo sobre disfunción craneomandibular (DCM) y la revisión de la literatura acerca del caso clínico, fue desarrollado, explicando cómo se vinculan entre sí las formas de conjunto de los elementos del sistema gnático y los pequeños detalles de cada uno de ellos con los aspectos funcionales y para funcionales que afectan al sistema masticatorio.

El diagnostico de DCM se estableció sobre cuatro puntos fundamentales: Historia clínica, examen clínico, el examen radiológico y el examen oclusal.

El origen del presente trabajo de DCM comienza con la ruptura del equilibrio armónico de la articulación, el factor de traumatismo modifica los elementos básicos que compro- meten el sistema gnático, especialmente de la articulación que influye directamente sobre otros elementos del sistema mencionado y cuando los mecanismos de adaptación no logran contrarrestar a los factores patogénicos que afectan la articulación se conoce como un cuadro · de disfunción. El dolor articular responde a un traumatismo, en cuyo caso la estructura articular lado derecho ha sido sometida a un esfuerzo violento llevando a una luxación discal con reducción.

El sistema estomatognático o masticatorio humano es extremadamente complejo y maravi- lloso encontrándose constituido principalmente por huesos, músculos, ligamentos, dientes y estructuras periodontales. El movimiento masticatorio se regula mediante un intrincado mecanismo de control neurológico, donde cada movimiento se coordina para optimizar la función, al tiempo que se reduce al mínimo la lesión de cualquiera de las estructuras. Durante la masticación se necesita que la musculatura produzca un movimiento preciso de la mandíbula para desplazar los dientes, unos sobre otros, de manera eficiente. La mecánica y la fisiología de este movimiento son básicas para el estudio de la función masticatoria. Así mismo la anatomía normal, la fisiología y la mecánica del sistema masticatorio son importantes para conocer la FUNCIÓN de éste, lo cual a su vez es fundamental para comprender mejor la DISFUNCIÓN (1).

De acuerdo a Vence los movimientos que puede realizar la ATM son: apertura, cierre, retrac- ción, protrusión, Iateralidad, rotación y movimientos de masticación ( que consiste en un mecanismo motor muy complejo). En los movimientos mandibulares el cráneo viene a ser la parte elástica, con contrafuertes óseos situados en los puntos de mayor apoyo y transmisión de fuerzas. Los dientes superiores pueden compararse al yunque que recibe la fuerza del martillo por parte de la mandíbula, que es la parte móvil del sistema (2).

La Función del Sistema Masticatorio o estomatognático es compleja. Es necesaria una contracción coordinada de los diversos músculos de la cabeza y el cuello para mover la mandíbula con precisión y permitir un funcionamiento eficaz. Okeson refiere que existe un sistema de control neurológico muy sofisticado que regula y coordina las actividades de todo

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el sistema masticatorio, el cual está formado básicamente por nervios y músculos por lo que se le llama sistema de control neuromuscular (3).

Las relaciones cráneo - mandibulares se dan a través de las ATM, que funcionalmente son las más complejas del cuerpo humano, ambas forman parte de una misma entidad también de fisiología compleja como es el sistema masticatorio, como tal su fisiopatología está ínti- mamente ligada a la fisiopatología de este sistema.

Casablanca refiere que dentro de las enfermedades que afectan a este complejo sistema, se ha descrito un conjunto de signos y síntomas caracterizados por dolor, ruidos y/o movimientos mandibulares erráticos, asimétricos y asincrónicos, que a través del tiempo ha sido designa- do con diferentes nombres, tales como: síndrome Doloroso de la ATM, Desórdenes Cráneo. - Mandibulares, etc., ( 4).

Según Maglione los desórdenes Cráneo - Mandibulares (DCM) pueden ser clasificados como INTRINSECOS cuando refleja patología en la ATM; o como EXTRINSECOS, cuando reflejan disturbios en el sistema neuromuscular (5). Sin embargo, la clasificación de tales desórdenes es con frecuencia dificil, debido a que los pacientes a menudo tienen ambos componentes de la enfermedad (intrínseco y extrínseco). Los desórdenes cráneomandibula- res extrínsecos a menudo involucran el sistema musculoesquelético cráneo-cervical, pudién- dosele llamar en este caso: Disfunción músculo esquelética de cabeza y cuello.

Maglione afirma que actualmente existen 6 factores etiopatogénicos asociados a la DCM: Oclusales, psicosociales, para funcionales, genéticos, traumáticos y por hipermovilidad articular sistémica (Fias) (5).

Se ha analizado la prevalencia de la DCM en determinadas poblaciones. En diversas investigaciones

Ángeles realiza en el Perú un estudio en 40 ATMs correspondientes a 20 pacientes de ambos sexos entre 16 a 30 años y mediante análisis electrosonográfico determina que 34 ATM, están afectadas, lo cual representó un 85% de afección de la ATM (6).

Arroyo publicó un trabajo realizado en 205 estudiantes de ambos sexos y con una edad promedio de 22 años, encontrando una prevalencia de 46,8% de sintomatología de DCM (7).

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Eduardo Lajan Urviola / Sara Lajan Valencia Para el diagnóstico y estudio clínico o epidemiológico se pueden usar los índices o tests de Helkimo, Krogh Paulsen o Fricton (5,9,10). Según diversos estudios cada tipo de índice parece ser mejor o ideal para determinada condición o circunstancia. Así tenemos que el índice de Helkimo no sólo identifica la disfunción sino que también puede indicar el grado de severidad de ésta (9). Igualmente algunos autores han demostrado que el test de Krogh Paulsen es ideal para pacientes ortodóncicos (10).

Actualmente se considera que existen seis factores etiopatogénicos asociados a la DCM que son los siguientes: oclusales, psicosociales, parafunciones, genéticos, traumas, hipermovilidad articular sistémica o HAS ( 11 ).

A la luz de las múltiples investigaciones epidemiológicas sobre la D.C.M., estas sugieren que existen múltiples factores implicados que incluyen: hábitos parafuncionales, estrés, macro- trauma (Ej.: golpe en la mandíbula estando con la boca abierta, lo cual origina alargamiento de los ligamentos de la ATM), microtrauma ( asociado a hiperactividad muscular crónica o

inestabilidad ortopédica) y maloclusiones, etc. ·

Según Sámaca y Vanzina en la actualidad la artroscopia constituye una alternativa para el diagnóstico y tratamiento de ciertas patologías tales como los desarreglos internos de la ATM(l2).

Según Paesani et al., existe otra técnica de diagnóstico en la ATM, que es la axiografia, sin embargo, su uso en la disfunción de la ATM debe ser evaluado cuidadosamente, debido a que no todas las anomalías de la posición del disco articular pueden ser captadas por la axiografia (13), estos son los problemas de D.C.M., más frecuentes en los pacientes que recurren por tratamiento en la consulta odontológica pero existen dos síntomas importantes en estos trastornos que son: el dolor y la disfunción (3).

Otros signos y síntomas asociados a D.C.M. son la cefalea y los síntomas otológicos.

Los trastornos de la ATM, que se originan en las estructuras capsulares e intracapsulares como alteraciones del complejo cóndilo-disco se dividen en dos categorías para los fines del tratamiento:

1) Desplazamientos discales y luxaciones discales con reducción

2) Luxaciones discales sin reducción.

La luxación discal con reducción son trastornos de alteración discal se deben a un alargamiento de los ligamentos discales y capsulares asociado a un adelgazamiento del disco articular. A menudo, estos cambios son consecuencia de macrotraumatismos o microtrauma- tismos. Los primeros se suelen identificar en la historia clínica, mientras que los segundos

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pueden pasar desapercibidos para el paciente y sus causas más frecuentes son las lesiones de hipoxia-reperfusión, el bruxismo, y la inestabilidad ortopédica. En algunos estudios se sugiere que la maloclusión de clase 11, división 2, se asocia con frecuencia a una inestabilidad ortopédica y constituye, por tanto, un factor etiológico relacionado con los trastornos de alteración discal. Dado que no todos los estudios respaldan esta relación, deben considerarse otros factores. Como ya se ha indicado anteriormente, la inestabilidad ortopédica junto con una carga articular parecen combinarse como factores etiológicos en muchos trastornos de alteración discal.

También conviene tener en cuenta que es probable que ese trastorno comience realmente a nivel celular y posteriormente progrese y dé lugar a los cambios macroscópicos que se apre- cian clínicamente. En otras palabras, una sobrecarga excesiva y prolongada de los tejidos articulares supera la capacidad funcional de los mismos, iniciando su deterioro ( es decir, la lesión de hipoxia-reperfusión). En estas circunstancias el factor etiológico responsable del desplazamiento discal es un microtraumatismo (3).

Cuando la etiología es un macrotraumatismo, es frecuente que el paciente indique un hecho que ha desencadenado el trastorno. Una buena historia clínica proporcionada por el paciente revelará con frecuencia los indicios más sutiles de bruxismo. Éste referirá también la presencia de ruidos articulares y puede describir incluso una sensación de bloqueo durante la apertura de la boca. La presencia de dolor asociado a esta disfunción es importante (3).

La exploración clínica pone de relieve una amplitud de movimiento bastante normal, con una limitación asociada tan sólo con el dolor. El movimiento discal puede apreciarse mediante la palpación de las articulaciones durante la apertura y el cierre. Son frecuentes las desviacio- nes en el trayecto de apertura.

Farrar introdujo el dispositivo de reposicionamiento anterior (3). Éste proporciona una rela- ción oclusal que requiere que la mandíbula se mantenga en una posición adelantada. La postura elegida para el dispositivo es tal que sitúa la mandíbula en la posición de menor protrusión, que restablece la relación cóndilo-disco normal. Este hecho suele conseguirse clínicamente mediante la vigilancia del clic de la articulación. Se elige el menor grado de reposicionamiento anterior de la mandíbula que suprime el ruido articular.

Aunque la eliminación del clic no siempre denota una reducción satisfactoria del disco, sí es un buen punto de referencia clínico para iniciar el tratamiento. Algunos autores han sugerido el empleo de la artrografia, la tomografia computariza- da (TC) o la resonancia magnética (RM) para facilitar la determinación de la relación cóndilo- disco óptima para la preparación del dispositivo.

Si los síntomas persisten cuando sólo se usa por la noche, es posible que el paciente tenga que llevarlo durante más tiempo. Puede ser necesario un uso diurno durante unas semanas.

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Eduardo Lajan Lbvíola / Sara Lujan Valencia Cuando el paciente ya no presente síntomas, debe reducirse su empleo de modo gradual. Si aun así reaparecen, el tiempo durante el que se ha facilitado la reparación tisular no ha sido suficiente o bien existe una inestabilidad ortopédica. Es preferible suponer que el motivo ha sido un tiempo insuficiente. En este caso se aplica de nuevo el dispositivo de reposicionamiento anterior y se deja más tiempo para dicha reparación (3).

Numerosos factores determinan el período de tiempo durante el que es preciso llevar un dispositivo de este tipo, y se relacionan con la duración necesaria para que los tejidos retrodiscales se adapten de manera adecuada. Cuando los macrotraumatismos son el principal factor etiológico, la duración y el éxito de este tratamiento dependen de tres factores (3): Carácter agudo de la lesión, extensión de la lesión, edad y salud del paciente.

Es evidente que el tratamiento con un aparato de reposicionamiento anterior puede reducir eficazmente los síntomas producidos por determinados trastornos discales; sin embargo, puede producir inestabilidad oclusal. Esté tratamiento debe utilizarse, pues, con discre- ción. En algunos pacientes con estos trastornos, un dispositivo de relajación muscular puede disminuir los síntomas quizá porque habrá un descenso de la actividad muscular (por ejem- plo: bruxismo, apretar los dientes) reduce las fuerzas aplicadas a los tejidos retrodiscales. Si esto sucede, debe utilizarse este método en lugar del anterior dispositivo, ya que rara vez produce alteraciones oclusales irreversibles. En el caso de que fuera necesario el de reposicionamiento anterior, debe indicarse al paciente que puede que necesite un tratamiento dental después de su empleo. Aunque esto no es muy frecuente, el paciente debe estar bien informado de las posibles complicaciones.

El objetivo terapéutico del tratamiento definitivo es el de reducir el dolor intracapsular y no el de recapturar el disco. Debe utilizarse siempre que sea posible un dispositivo de relajación muscular, ya que sus efectos adversos a largo plazo son mínimos. Cuando no resulte eficaz, debe prepararse un dispositivo de reposicionamiento anterior. En principio debe indicarse al paciente que lo lleve siempre por la noche ( durante el sueño), así como durante el día cuándo sea necesario para disminuir los síntomas. Este empleo a tiempo parcial reducirá al mínimo las modificaciones oclusales adversas. Sólo se debe recomendar que lo use durante más tiempo, si es la única forma de controlar el dolor. Cuando los síntomas se van resolviendo, se le debe advertir que reduzca su empleo. Con los cambios adaptativos, la mayoría de los pacientes pueden disminuir gradualmente su uso, sin que sea necesaria ninguna modifica- ción dentaria. Estos cambios pueden tardar 8 o 10 semanas, o incluso más, en producirse (3). Debe informarse al paciente además del tratamiento de apoyo que recibirá, la mecánica del trastorno y del proceso adaptativo, esencial para el tratamiento. Es preciso advertirle que reduzca la carga de la articulación siempre que pueda. Debe aconsejarse el consumo de alimentos blandos, una masticación más lenta y bocados más pequeños. Cuando sea posible, se le ha de indicar que no permita que la articulación haga un ruido de clic. Si se sospecha una inflamación, debe prescribirse un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Se puede utili-

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zar el calor húmedo o el hielo si el paciente nota que alguna de estas medidas le resulta útil. Por lo general, los ejercicios activos no son recomendables, puesto que causan movimientos articulares que con frecuencia aumentan el dolor. Los movimientos mandibulares pasivos pueden ser de utilidad y, a veces, la manipulación de descarga aplicada por un fisioterapeuta puede facilitar la cicatrización (3).

Presentación y seguimiento del caso

Paciente de 49 años de edad de sexo femenino, al motivo de consulta: "me duele la mandí- bula lado derecho al levantarme por las mañanas" y manifiesta tener sus dientes aplanados. Quiere mejorar su estética y no sentir dolor.

Refiere antecedente de traumatismo mandibular izquierdo, con exposición ósea a nivel del borde inferior y fractura de diente.

Análisis clínico

Al realizar el examen extraoral en el paciente presenta tercios horizontales y verticales simé- tricos , buena armonía facial, surco mentolabial normal, línea media coincidente con los puntos anatómicos externos (Figura 1 ), perfil anteroposterior ligeramente recto e hipotonicidad del orbicular de los labios (Figura 2), grado de apertura bucal voluntaria 40mm, con desviación y ruidos funcionales articulares de clic hacia lado derecho en la trayectoria de apertura y cierre mandibular, presenta además ruidos funcionales oclusales no nítidos. A la palpación muscular y articular ausencia de dolor.

Al realizar el examen de oclusión intraoral, el maxilar superior presenta arco dentario para- bólico, pieza 15 con corona total metálico, fractura a nivel coronario Pieza 25, caries múlti- ples piezas 11, 12, 23 (Figura 3) y presencia de torus palatino.

Arco dentario inferior parabólico, con blindajes metálicos mal adaptados de piezas 37, 35, 34, 44, 46, caries en pieza 45. Piso de boca aparentemente normal (Figura 4).

Al realizar el examen de oclusión presenta RMD no registrable, RCD clase l. Pieza 15 con blindaje metálico extruido, pieza 46 con blindaje metálico mesializado (Figura 5), RMI clase 11, RCI clase 1, pieza 37 con blindaje metálico vestibulizada, 35 con blindaje metálico intruida (Figura 6).

Ausencia de acoplamiento anterior, mordida bis a bis, entrecruzamiento vertical 0%, entrecruzamiento horizontal Omm, línea media desviada 3mm hacia la izquierda (Figura 7).

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Eduardo Lujan Lovíola / Sara Lujan Valencia

Exámenes auxiliares

Al realizar el análisis de modelos presenta: Arco dentario superior parabólico, dientes con características morfológicas cuadradas, fractura a nivel coronario Pieza 25, bordes incisales

con faceta de desgaste. Presencia de torus palatino. Clase II modificación 1 de Kennedy

(Figura 8).

Arco dentario inferior parabólico, dientes con características morfológicas cuadradas, con cobertores totales de puente 35 a 37 y 43 a 44 mal adaptados y desalineados de piezas, pieza . 46 con cobertor total. Clase II modificación 2 de Kennedy (Figura 9).

RMD no registrable, RCD clase l. Pieza 15 con cobertor total y extruido, Pieza 46 con cober-

tor total y mesializado (Figura 1 O).

RMI clase 11, RCI clase 1, puente de Piezas 37a 35 con cobertores totales vestibulizada, pieza

35 intruida (Figura 11 ).

Falta de acoplamiento anterior, mordida bis a bis, entrecruzamiento vertical 0%, entrecruzamiento horizontal Omm, línea media desviada 3mm hacia la izquierda (Figura 12).

En la radiografía panorámica se observa que el paciente de 49 años de edad presenta masa ósea de acuerdo a la edad cronológica, edentulo parcial superior e inferior, sin alteración alguna del tejido óseo; con trabeculado y cortical ósea conservado, Imágenes compatibles con blindajes metálicos desadaptados.Región de la ATM: cuello de los cóndilos delgados,

algo corto, cabeza del cóndilo derecho e izquierdo de forma ovoide con continuidad y están

ubicados aparentemente con proximidad en la cavidad glenoidea y se evidencia en el cóndilo del lado derecho una disminución diferenciada con el lado izquierdo (Figura 13).

Figura l. Extraoral de frente. Se aprecia tercios horizontales y verticales simétricos,

buena armonía facial, Vista Extraoral.

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Figura 2. Se aprecia un perfil anteroposterior ligeramente recto e hipotonicidad

del orbicular de los labios.

Fig 3. Arcada superior. Fig 4. Arcada Inferior Fig. 5. Intraoral de frente. Fig 6. Lateral derecha. Fig 7. Lateral Izquierda

Fig 8. Modelo superior. Fig 9. Modelo Inferior Fig 10. Modelo lateral derecha Fig 11. Modelo lateral Izquierda. Fig 12. Modelo de frente.

Figura 13. Radiografia panorámica

Diagnostico definitivo

Paciente femenino de 49 años, presenta aparente buen estado general de salud, lúcido Y orientado en tiempo, espacio. Paciente con tratamientos protésicos en mal estado, gingivitis asociada a restauraciones desadaptadas, Caries dental múltiples, desorden funcional oclusal, luxación discal con reducción lado derecho, torus palatino, Clase de Kennedy II mod. l en la arcada superior y Clase de Kennedy 11 mod. 2 en la arcada inferior.

Plan de tratamiento

Dentro de los objetivos específicos del tratamiento se consideró: Reducir el dolor intracapsular, pacificar el sistema neuromuscular y articular, nivelar la oclusión con prótesis

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provisional, centrar la línea media dentaria, corregir con puentes y coronas metal cerámico la oclusión, contribuir a la inserción y remoción de prótesis parcial removible superior y lograr equilibrio muscular y articular coronas y puentes fijos metal-cerámico en el 2do, 3er y 4to cuadrante. Rehabilitación protésica removible en el maxilar superior. Apertura bucal se observa desviación mandibular de aproximadamente 3 mm a maxilar y retrusión mandibular, altura facial anteroinferior (Figuras 14 -30).

Figura 14. Pacificación neuromuscular y articular, con: Férula estabilizadora oclusal

de acrílico.

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Figura 15. Operatoria dental 11-12-23, Nivelación de la oclusión mediante restauraciones

fijas temporales; 15-16 obturación con resina y preparación de lecho para apoyo.

Figura 16. Se considero el Tratamiento periodontal fase I, rehabilitación periodontal:

Alargamiento de corona 15, para la preparación dentaria de corona metal cerámico de diente extruido.

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Figura 17. Nivelación de la oclusión mediante restauraciones fijas temporales.

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Figura 18. Rehabilitación protésica fija: Retallado de pilares y confección de espigo muñón

Figura 19. Montaje en articulador, con modelo troquelado, en RC.

Figura 20. Encerado de blindajes metálicos, de infraestructura, con preparación para

porcelana y apoyos

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Eduardo Lujan Llrvíola / Sara Lujan Valencia

Figura 21. Prueba de infraestructura en modelo, Adaptación de infraestructura colada.

Figura 22. Prueba en boca de infraestructura, selección de coto

Figura 23. Prueba de supra estructura en boca, y ajuste oclusal

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Figura 24. Modelos rehabilitados con prótesis fija.

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Figura 25. Diseño de la Protesis Parcial Removible, Líneas de Fulcrum, Diseño de conector

mayor y conectores menores

Figura 26. Encerado y colado de la base metálica.

Figura 27. Prueba _y_{ajustes de supra estructura de Prótesis Parcial Removible.}

Figura 28. Montaje, enfilado de dientes y encerado. ₁

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EcluaYclo Lajan Llrvíola / Sara Lujan Valencia

Figura 29. Instalación de Prótesis Parcial Removible y ajuste Oclusal.

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Figura30. Fotografías Intraorales antes y después del tratamiento.

DISCUSIÓN

Actualmente, se está de acuerdo en que la etiología de los Transtornos Temporomandibula- res es multifactorial, como refería Casablanca reseña que existen factores predisponentes,

factores precipitantes y factores perpetuantes ( 4), identificamos en nuestro paciente como

factor predisponente la perdida de piezas dentarias y interferencias oclusales; como factores

precipitantes el antecedente de un traumatismo mandibular de lado izquierdo hace 12 meses

antes y como factor perpetuante los factores psicológicos como el estrés.

En cuanto a la prevalencia la mayoría de autores refiere prevalencias altas que oscila entre

70 y 90% y en el Perú va del 80 al 90% (8), además este mismo autor encuentra diferencias

significativas para el sexo femenino, y durante otro trabajo este mismo autor encontró rela- ción con la ansiEdad pero en esta vez no halla diferencias entre el sexo.

El diagnostico se obtiene mediante una valoración cuidadosa de la información procedente

de la historia clínica y de los métodos de exploración (3); éste mismo autor refiere 7 elemen-

tos claves del diagnostico que son:

1) Historia Clínica,

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2) Limitación mandibular.

3) Interferencia mandibular.

4) Maloclusion aguda. 5) Carga de la articulación. 6) Manipulación funcional

7) Bloqueo anestésico diagnostico

Nuestro paciente manifiesta en su historia clínica, antecedentes de traumatismo, su limita- ción mandibular llega a 40 milímetros como interferencia mandibular, en la apertura bucal se detectó desviación hacia el lado derecho, además presentó maloclusión teniendo una diso- clusión en dientes posteriores que mediante las fuerzas de manipulación producen un dolor intracapsular, presentando un click de apertura y un click de cierre, no se procedió al bloqueo anestésico por lo florido del cuadro.

Según Okeson el objetivo terapéutico del tratamiento definitivo es reducir el dolor intracapsular y no el de recapturar el disco (3). Para ello debe utilizarse siempre que sea posible un dispositivo de relajación muscular, tal como se realizó en nuestra paciente con el tratamiento con una férula estabilizadora oclusal de acrílico.

Ademas Okeson refiere que numerosos factores determinan el periodo de tiempo durante el que es preciso llevar un dispositivo y se relaciona con la duración necesaria para que los tejidos retrodiscales se adapten de manera adecuada (3). Cuando los macrotraumatismos son el principal factor etiológico la duración y el éxito de este tratamiento depende de 3 factores: a) Carácter agudo de la lesión, b) Extensión de la lesión y c) Edad y salud del paciente. En el caso de nuestra paciente se ha hecho el tratamiento después de un año y por la exten- sión de la lesión fue lento el tratamiento de reposicionamiento, la edad y la salud del paciente influenciaron en el tratamiento de reposicionamiento.

Los estudios sobre signos y síntomas de D.C.M., han encontrado que las alteraciones menores son comunes tanto en hombres como en mujeres en la población en general, pero los problemas severos son más comunes en las mujeres ( 14 ).

Existe otra gran cantidad de investigaciones y autores tales como Steed, Capurso, Encina, Castillo y Costa que apoyan y sustentan que la D.C.M., posee una etiología multifactorial que incluyen: hábitos parafuncionales, estrés, trauma, maloclusiones, así como: Factores ociusales, genéticos, traumáticos, psicológicos, patológicos, etc., ( 15-19).

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_.

Eduardo

Lajan Urviola / Sara Lajan Valencia Siendo la DCM., responsable de la mayoría de los dolores orofaciales, ha sido estudiado extensamente, originando un debate importante respecto a los factores etiológicos de esta disfunción, particularmente con la oclusión. Por ello muchas estrategias de tratamiento son encaminadas a eliminar estos factores y por esto persiste la discusión sobre este tópico. Las investigaciones epidemiológicas sugieren que múltiples factores que incluyen hábitos parafuncionales, estrés, trauma, maloclusiones, factores genéticos, traumáticos, psicológicos, patológicos, etc., tienen un papel importante en el desarrollo de una DCM (20).

Los pacientes con este síndrome usualmente consultan también al dentista, al médico general y al neurólogo. A pesar de esta situación la mayoría de estas consultas no dan como resultado algún tratamiento efectivo o bien son referidos a otros médicos o especialistas (21 ). Por esta razón se hace necesario efectuar un correcto diagnóstico antes de iniciar cualquier plan de tratamiento, para lo cual se puede recurrir a una variedad de exámenes auxiliares, que implican técnicas simples y sofisticadas.

Rudolph y Vidal afirman que el examen radiográfico es un auxiliar muy importante en el diagnóstico de la patología temporomandibular prevalente, que la complejidad de la estructura articular crea dificultades muy importantes para un estudio objetivo, debiendo mantener muy presente las limitaciones de este examen y la presencia de elementos radiotransparentes de gran trascendencia en la fisiología articular, así mismo advierten que en este examen existen condiciones que deben cumplirse estrictamente para evitar errores de interpretación (22).

RESULTADOS

Por la edad, la salud y el carácter de la lesión traumática y la extensión de la lesión, el tratamiento aplicado ha sido óptimo, se consiguió un resultado favorable en el tratamiento de eliminación del dolor y del reposicionamiento del disco articular.

La reparación y rehabilitación han sido relativamente lentas (18 meses), se recomendó que la férula estabilizadora oclusal de acrílico la use por 3 meses, con motivos de controlar el dolor, la utilización de prótesis fija provisional mejoró la oclusión y la paciente no refirió dolor, el tratamiento con prótesis combinada ha permitido buena relación mandibular Y de oclusión, además, se consiguió mejorar la línea media dentaria sin embargo esta ha quedado ligeramente desviada a la izquierda que de acuerdo a las explicaciones de Nanda en su texto "Biomecánicas en Ortodoncia Clinica" contempla como normal una desviación de la línea media dentaria en 1 a 2 mm (23).

CONCLUSIONES

Se alcanzó una mejora funcional del aparato masticatorio ya que se dió una mejor confor- mación a los arcos dentarios, lográndose una RMD y RMI clase I, lo mismo ocurrió con

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las llaves caninas derecha e izquierda al establecerse una clase I canina, se corrigió el overjet y overbite.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hemandez E. Maloclusiones y su relación con la disfunción craneomandibular en pacientes de la clínica odontológica de la Universidad San Luis Gonzaga de lea. Tesis de grado de Magister en Estomatologia. Lima; Perú: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2004.

2. Vence 1, Machado M, Alegret M, Castillo R. Estudio comparativo de los Test de Helki- mo y K.rogh-Paulsen en el diagnostico de los desórdenes craneomandibulares. Rev Cubana Ortod 1997; 12(1):29-35.

3. Okeson J. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 3ra Edición. Madrid: Mosby/ Doyma libros; 1995.

4. Casablanca W. ATM y Disfunción. Gaceta Odontológica. 2001; 3(2).

5. Maglione H, AncarolaA, Zavaleta L. Disfunción craneomandibular: la hipermovilidad articular sistemica como factor asociado: Estudio sobre 53 pacientes. Rev Circ Argen Odontol. 1995; 24:8-12.

6. Ángeles R. Estudio del efecto de las facetas iniciales de desgaste en los dientes caninos sobre la articulación temporomandibular. Gaceta Odontológica.2000; 13-16.

7. Arroyo C. Relación entre signos y síntomas de desórdenes temporomandibulares y disarmonias oclusales en estudiantes de Odontología-UNMSM. Odontología Sanmar- quina. 2001; 1 (8):35-42.

8. Paredes G. Distribución de signos y síntomas de la disfunción del sistema estomatog- nático y su relación con algunos factores predisponentes. Tesis titulación de Cirujano Dentista. Lima, Perú: Facultad de Odontologia, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1988.

9. Paredes G Apuntes de oclusión. Manual de procedimientos clínicos para el diagnóstico y tratamiento de D.C.M. Lima, Perú: Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1993.

10. Verdonk A. Takada K. Kitai N, et al. The prevalence of cardinal TMJ dysfunction symptoms and its relationship to occlusal factors in Japanese female adolescents.J Oral Rehabil. 1994; 21(6):687-97.

11. Maglione H. Disfunción craneomandibular. Revisón actualizada de los factores etio- patogénicos. Rev Circ Arg Odont. 1997; 181 :9-22.

12. Samacá H, Vanzina M.La artroscopía: una alternativa para el diagnóstico y tratamiento de los desórdenes de ATM.Univ odontol. 1991; 10(19):49-56.

13. Paesani D, Tallents R, Parlett K. La axiogra:fia como diagnostico enATM. Ortodoncia. 1992; 56(112):9-19.

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15.

16.

17.

18. _o

.,

19.

20.

21.

22.

23.

Paredes Gerson. Disfunción Craneomandibular y Ansiedad en las áreas de influencia. Lima, Perú: Facultad de Odontologia, Universidad Nacional Mayor de San Marcos;

1998.

o

Steed PA. Etiological factors and temporomandibular treatment outcomes: the effects oftrauma and psychological dysfunction. Funct Orthod. 1997; 14(4):17-20.

Capurso U, Giacomelli P. Orofacial parafunctions in relation to the function and dysfunction of the masticatory apparatus. Minerva Stomatol. 1991; 40( 10):619-31. Encina G, Merlín S. Mordida cubierta y disfunción del sistema estomatognático. Rev. Ateneo Argentina Odontol. _1985; 20(5): 5-12.

Castillo F, Chávez M, Piña C. Trastornos oclusales y craneo mandibulares. Rev Ecua Estomatol; 2:18-23.

IJ

Costa EA, Pitanguy 1, Cruz RL, Ceravolo-Ml., Síndrome articular temporomandibular. _o _• Rev Bras Cir. 'l 981; 71: 195-202. º

Fricton J. Avances recientes en disfunción temporomandibular y dolor orofacial. JADA (Compendio).1992/1993; 3:40-50.

Mix H. Síndrome doloroso de la articulación temporomandibular. Rev Otorrinolarin- gol Cir Cuello. 1996; 56: 143-48.

Rudolph M, Vidal P. Importancia del estudio radiologico en el diagnostico de la pato- logía temporomandibular. Revista dental de Chile. 1989; 80(2): 79-84.

Nanda R. Biomecánica en Ortodoncia Clinica. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1998

Fecha de recepción : 20/05/2015

Fecha de aceptación:16/07/2015 Correspondencia Eduardo Lujan Urviola edulujan040@hotmail.com 953-762127