INCISIONES QUE RESPETAN LA PARED
ABDOMINAL
(*)
Dr. R. García
·capurro (Hospital Británico)Ha sido siempre preocupación fundamental de todo ciruja1_10
provocar el mínimo de perjuicio en los diversos planos de la pa
red abdominal cuando vamos a abordar la región donde hemos
de realizar la parte esencial del acto quirúrgico.
Ya
·
dije en mi relato sobre eventraciones al IIIer; Congreso
Uruguayo de Cirugía que el ideal sería entrar y salir sin dejar
huella de nuestro pasaje, dicho así, parece una exageración, pero
la verdad es que podemos acercarnos mucho a este ideal.
La enorme cantidad de incisiones descritas, todas ellas con
variante� que llegan al infinito, son buena prueba de esta in
quietud. Muy dificil sería encontrar un detalle de la pared
abdo-minal que no haya
_
sido apreciado en su justo valor. No me
pro-pongo pues, insistir en variantes de técnica, voy por el contrario
a exponer el sentido de conjunto de un grupo de incisiones todas
similares en su respeto a ia fisiología dinámica del abdomen y
también semejantes en sus tiempos quirúrgicos. Esto último fa
cilita mucho el entrenamiento del equipo quirúrgico, dado que
el ritmo de la operación en sus tiempos de abÓrdaje y de sutura
son siempre similares.
Las incisiones horizontales curvas, tales como están repre
sentadas en el esquema adjunto, respetan al máximo los elementos
de la pared abdominal, tanto los musculares como los nerviosos.
No volveré sobre la anatomía de la pared abdominal y la impor
tancia· de cada uno de sus elementos. Esto lo describí en el relato
sobre eventraciones ya citado. Sólo repetiré que todos los
Ínúscu-( *) Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía el día 8 de junio de 1955.
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los planos son abiertos en la dirección de sus fibras. Que toda
la inervación es respetada. Que el músculo anterior del abdomen
es seccionado transversalmente cuando operamos en el vientre
superior o reclinado adentro 9 afuera eri
,el vientre inferior.
Cuando se _necesita el máximo de luz sobre los órganos de la
pequeña pelvis, el recto anterior puede ser desinse_rtado del pubis
conjuntamente con la aponeurosis.
F'ig. l. - 1) Hfgado. 2) Estómago. 3) Bazo co lon. 4) Colon cava -simpático. 5) Cólon. 6) y
7) pelvis.
Los tiempos en la pared serán siempre los mismos:
a) La piel será seccionada en la dirección de
.
las líneas
de Langer.
b) Tejido celular sin particularidades.
c) Músculo gran oblicuo o su aponeurosis en la dirección
de sus fibras.
d) Recto - anterior, sección transversal o reclinación.
e) Pequeño oblicuo y transverso también en la dirección
de sus fibras.
asegu-ran un cierre,, siempre fácil
y
una cicatrización sólida con un
mínimo de posibilidades de eventración.
Ya hemos señalado los valores de estas irrcisiones como res
petuosas de los elementos de la pared: Insistiré ahora sobre sus
condiciones como vía de abordaje amplia que se prestan a las
extensiones necesarias para dominar
-la región en que operamos
y
también las vecinas en caso de necesidad.
Es conveniente pensar en estas incisiones como siendo uni
o bilaterales en diferente grado
y
·
además como pudiendo tener
Fig, 2, - Del trabajo del Dr. E, Palma,
sus ramas derecha e izquierda al mismo o a diferentes niveles
según las necesidades.
La dirección horizontal nos permite desplazarnos transver
salmente en el abdomen no teniendo límite la extensión que
pueda darse en este sentido al campo operatorio.
En el abdomen superior, ambos hipocondrios, el epigastrio,
las regiones toraco - abdominales derecha e izquierda estarán
dentro- de la zona a la que podemos extendernos sin s�lir del
espacio entre dos metámeras en el que hayamos comenzado la
incisión. Así estarán en nuestro camino el hígado, su pedículo
hepático, el estómago, el 'duodeno", el páncreas, el bazo, el colon
y
ambas bases pulmonares
y
por allí hasta el mediastino inferior.
La enorme zona que está sin violentarnos a nuestra dispo
sición permite actuar desenvueltamente en el caso
1
de que du
rante la intervención nos encontremos con alguna lesión ines-
'
·
perada en los órganos vecinos.
En el abdomen inferior la dirección de la incisión aquí más
-3S6-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
oblicua
y
curvilínea nos lleva desde una región lumbar hasta
la opuesta, pasando por las fosas ilíacas
y
permitiéndonos
do-minar todos los elementos que se encuentren en el bajo vientre
y
en la pelvis.
Como
.
ejemplo diré que el cirujano se siente cómodo cuando
dirigiéndose a una presunta lesión del antro gástrico, sabe que
su acción podrá extenderse sin violencias al hígado, vesícula, vías
biliares, duodeno, páncreas, colon
y
bazo,
y
hasta el esófago
to-Fig. 3. - 1) Piel. 2)' Gran. oblicuo. 3) Transverso.
rac1co, sin dificultades de espacio durante el acto operatorio
y
además sin temor de dejar zonas débiles en la pared.
Los
problemas diagnósticos se plantean hoy mucho más fre�
cuentemente en un sentido transversal
que en un sentido verti
cal
y
estas incisiones cubren un mayor número de posibilidades.
Los trabajos publicados por el Profesor Eduardo Palma
muestran muy claramente las posibilidades de estas incisiones
transversales por disóciación en la cirugía del abdomen inferior.
Como ejemplo detallaré la incisión que realizamos en el
hipocondrio derecho tal como la
USaJilOShabitualmente en las
operaciones sobre las vías biliares y que asociadas a otra similar
F'ig. 3. -. Incisión en hipocondrio D.
al lado opuesto al. mismo nivel o a otro diferente permite
abor-•
dar cómodamente todo el abdomen superior.
-
En el esquema adjunto fig. 2, se ve: 1) el trazo de incisión
cutánea; 2) la línea de
·
abertura en el gran oblicuo y el recto
anterior del abdomen; 3) separación de las fibras del pequeño
oblicuo transverso. Como puede apreciarse en esa figura y en
-388-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGfA DEL URUGUAY
las siguientes, gran parte de la incisión está sobre la base del
tórax, esto permite obtener el máximo de ·anchura al nivel del
reborde costal.
Las líneas de incisiones sobre el gran oblicuo y sobre el pe
queño oblicuo y transverso no coinciden lo que hace el cierre mu
cho
·
más sólido. La luz que se
-
obtiene con esta incisión es muy
satisfactoria, permite trabajar con toda comodidad y no me ex
tenderé sobre las ampliaciones de la misma, punto en el que ya
he insistido.
Si comparamos esta incisión con los esquemas del trabajo
ya citado del Dr. Palma, vemos que los tiempos y el sentido en
que se abre cada uno de los planos, s¡m los mism
_
os.
El drenaje lo pongo en el ángulo �xterno de la incisión
contra el reborde costai
-
Y pasando por un ojal al través del plano
del gran oblicuo, lo que disminuye la posibilidad de eventración.
En la era actual el peligro de una condritis sólo existiría en casos
excepcionales con infección en los cuales usaríamos otra incisión
o separaríamos el drenaje del cartílago.
La reconstrucción la hacemos siempre con hilo de algodón
muy fino, poniendo los puntos a pocos milímetros unos de otros
y tomando solamente los bordes de los planos aponeuróticos.
Cuidamos mucho de no apretar los hilos, lo que necrosaría los
tejidos. Todo hilo apretado que destruye los tejidos, ha perdido
su punto de apoyo. Los hilos recién se anudan después de haber
completado todos los correspondientes a cada plano, así repartida
la fuerza se evitarán desgarros.
El recto anterior del abdomen no lo suturamos contentán
donos con la sutura de las hojas de su vaina. Este músculo no
forma parte de la cincha abdominal. El empeño de los cirujanos
en respetarlo ha hecho que durante muchos años se prefiriera
cortar transversalmente los músculos planos, los cuales una vez
seccionados en este sentido no pueden sér reparados en forma
perfecta.
En el abdomen superior acostumbramos a reforzar el plano
por una violenta tracción del músculo recto anterior que se en
cuentra adherido a ella, lo que puede suceder en casos en que
se excite el enfermo en el post operatorio inmediato.
RESUMEN
Considero que la cirugía realizada a través de estas inci
siones es cómoda. La luz sobre el . campo operatorio puede ser
todo lo amplia que se desee. Las extensiones en casos de ser ne
cesario se hacen fácilmente y sin destruir mayormente los ele
mentos de la pared.
Los resultados alejados después de ocho años de practicarlas
me han mostrado que prácticamente no se producen eventra-
·
ciones.
Dr. del Campo. - Este es un asunto que llevaría· hablar mucho; lo voy a tratar en la forma que lo trató el Dr. García Capurro, es decir, con consideraciones de orden general.
Estoy de acuerdo con el Dr. García Capurro y el Dr. Chifflet, en. las ventajas de las incisiones transversas desde el punto de vista de la
fisiología de la pared abdominal. .Acompaño al Profesor Chifflet en lo
que respecta a su repercusión sobre los movimientos respiratorios. Las incisiones verticales en el vientre superior perjudican a los movimientos respiratorios; un sujeto que tiene una incisi.ón vertical está en las condi ciones (comparación que hemos hecho muchas veces) de un fracturado ds costillas y más de una vez he tenido que aplicar a ellos el mismo trata miento que se aplica a un fracturado de costillas, es decir, la inmovili zación de las últimas costillas por un vendaje, que pu.ede no tomar la incisión ya que no es el vendaje de la incisión sino el vendaje compresivo de esas últimas costillas.
Diría sin embargo, que difiero en algunos puntos con el Dr. García.
Capurro y voy a decir en que difiero prácticamente; en er vientre infe rior, no tratándose. del ·abordaje lateral, sino de p.equeño abordaje, hago la incisión del tipo Me Burney, ensan_chada si es necesario hacia la vaina del recto, como lo publicó el Dr. Blanco Acevedo; en el vientre inferior mediano hago a veces el Phannnestiel, pero lo he ido inclinando en forma.
tal que hago un Phannestiel oblícuo y sobre todo lo hago en aquellas personas que tienen un vientre estrecho y que por lo tanto el Phannestiel no puede dar una gran luz; óblícuo significa que corta la vaina anterior·
del recto derecho abajo y hoja anterior del recto izquierdo arriba, hasta poi arriba del ombligo, es decir que tengo ocasión de ensancharlo.
En lo que respecta al vientre superior mediano hago habitualmente.
-390-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
la incisión que la llamo biparamediana, abriendo vaina del recto izquierdo arriba, vaina del recto d.erecho abajo y más alto o más abajo, según que la úlcera, o la lesión que voy a tratar esté en la parte superior o en la parte inferior del gastro duodeno y si tengo dificultades arriba, corto el xifoide y si las tengo abajo hago a-v.eces una incisión en T, seccionando la vaina derecha, con el recto.
En lo que respecta a viéntre lateral, creo tener un antecedente un poco anterior a los citados; en 1936 para abordaje de vías biliares pu
bliqué· una incisión transversa por disociación verdadera incisión trans
versa con disociación amplia, porque la incisión que se designaba como Arce no es más que la incisión de Me Burney llevada al vientre superior y da poca luz. La incisión esa que yo hacía, era una incisión ensanchada; separando la vaina del recto de lo que se llama la cuerda ancha del músculo recto para poderlo reclinar hacia adentro cortando las inter cepciones aponeuróticas de la hoja anterior con el recto. Bueno, esta incisión la he ido cambiando y la he ido cambiando poco a poco; hago también otras incisiones, no hago sistemáticamente, pero la hago y la
prefiero, pero la he ido cambiando en esta forma: 1 •) a mi me ha ,re
sultado difícil hacer la disección del pequeño oblicuo y transverso, o sigo la dirección del transverso o sigo la direcci9n del oblicuo; la dirección del transverso es buena en una persona de tórax ancho, mala en una p"ersona de tórax estrecho, pequeño; en cambio la dirección del oblicuo menor es la del reborde costal, siguiendo pues el pequeño oblicuo uno tiene la dirección que le conviene en todos los casos. Como lo señalaba
en el trabajo sobre la incisión transversa del 19 3 6; si uno sigu.e todas
las técnicas de ampliación de incisiones primitivas de vientre superior lateral, uno encuentra que todas ellas, cuando se .encuentran en difi
cultades, lo que hacen es paralelizarse al reborde costal. Si uno toma·
una incisión por, ejemplo transversa hace una cola hacia la vaina, hacia
a.rriba en la vaina del recto izquierdo y por lo tanto, se transforma en
un colgajo a base en el reborde costal. Si es una incisión longitudinal .
transrectaJ derecha, por ejemplo, superior, le hace dos colas, una arriba
y ·otra abaj-o, hacia afuera, paralelizando el reborde costal.
Mas aún, últimamente encuentro más cómodo que hacer una diso ciación completa, seccionar un par de céntímet:ros externos del recto y seguir allí verticalmente hacia arri.ba y es esa la incisión que hago.
Ahora, en lo que hago habitualmente, he señalado también algunas veces lo siguiente: si nosotros queremos abordar los órganos del hipo condrio podemos hacer cortando el reborde costal, haciendo una toraco -freno - laparotomía.
Hay una incisión que podríamos decir que abre totalmente el opérculo, todo el opérculo tanto a izquierda como a derecha, incisión que parte del apéndice xifoide, pasa costeando el reborqe costal unos 5 cms. por debajo hasta la punta de la 1 h costilla y sigue 11' costilla o por arriba.
Diría que es la incisión que elegiría uno de estos buenos faenado
res de carnicería para separar a un lado.el tórax con el diafragma y al
otro lado los órganos abdominales, por el camino más cortó y lesionando
,,
lo menos posible.
Ahora en lo que no estoy de acuerdo con el Dr. García Capurro, es
con que los problemas se presentan en. el sentido transversal. Algunos se
presentan en el sentido longitudinal. Tal es el problema del cáncer abdo minal: el cáncer abdominal tiene su sitio de origen en las vísceras abdo .minales y su raíz en el vientre superior. Si es un cáncer de vientre supe rior como pasa en cáncer de estómago y vías biliares, todo s.e puede h-acer por incisión superior, pero si ese cáncer tiene su sitio de origen en un órgano infraumbilical, como cáncer sigmoideo, cáncer pelviano, enton
ces tiene su sitio de origen en el vientre inferior y tiene su raíz• en el
vientre superior.
Para eso es absolutamente necesario hacer incisión longitudinal me dianas o paramedianas; puede hacerse una incisión complementaria para los ángulos del colon, pero vuelvo a señalar que es· en el sentido vertical, que se presentan l9s problemas. En el vaciamiento lumbo - aórtico, por cáncer abdominal, exige una incisión supraumbilical que es lo que hace mos, esta técnica tiende a suprimir todos los ganglios lumboaórtiéos hasta donde desaparecen, buscando los últimos por debajo de la vaina renal izquierda entre la aorta y cava. Los ginecólogos que han hecho muchas
incisiones infraumbilicales y n111;chas incisiones de. Phannestiel más o
menos grandes, van acercándose ahora centímetro a centímetro; ahora
llegan hasta el ganglio que queda sobre la vena, cava un poco por arriba
de la bifurcaciól!, de la aorta, más adelante llegarán hasta un poco más
-arriba, pero no tiene la visión amplia del cáncer abdominal si no se hace
una incisión que comprenda el sitio de origen del cáncer y la raíz gene r;:tl donde va el cáncer; esto como lineamiento general.
Indudablemente que a propósito de cada cosa, nosotros podemos tener diferentes opiniones, modificaciones; elegimos un día una incisión, y otro día otra, pero manteniéndonos dentro de los lineamientos gene rales que ·señalaba el Dr. García Capurro.
Dr. García Capurro. - Voy a agradecer a los doctores que se han·
ocupado de mi trabajo.
Con el :ór. Chifflet estamos prácticamente de acuerdo en todo. En cuanto a que condicionamos las incisiones a las necesidades de la inter vención; por supuesto que estamos completamente de acuerdo. Si he traído aquí esta idea de conjunto, es porque evidentemente siempre que podemos realizar incisión transversa, creo que debemos realizarla; pa rece que es una cirugía mejor, menos agresiva, siempre que no
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diquemos al enfermo por otras razones; por supuesto que las necesidades propias de la intervención que vamos a realizar, son las que mandan en el momento de la intervención.
De hecho, poco a poco me he ido habituando a las incisiones trans versas, cada vez las uso más, no quiere decir de ninguna manera que _ las use Biempre.
La incisión mediana supra umbilical con resección del xifoide, como la aconseja el Dr. Del Campo.
Dr. Del Campo. - No es mediana; sino biparamediana.
Dr. García Capurro. - La resección d.el xifoide le da mucho más
luz. Utilizo la mediana; la resección del xifoide es extraordinariamente útil -en el hemi vientre superior; ninguna incisión transversa permite abordar el pasaje del esófago a través del diafragma tan bien como la incisión vertical resecando el xifoide.
En la parte baja del vientre· también realizamos incisiones medianas con frecuencia y estos días voy a traer un tipo nuevo de separadores que he creado para las incisiones medianas, especialmente para la ci rugía del cáncer como habla el Dr. Del Campo que p.ermite una expo sición prácticamente de todo el vientre. Que defendiera la incisión trans versa, no quiere decir de ninguna manera que. la use siempre.'
