UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
PROGRAMA EDUCATIVO DE ORIENTACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL SUBCENTRO DE
SALUD DE HUACHI GRANDE
AUTOR:
Guananga Coba Alex Humberto
ASESORA:
Dra. Ronelsys Martínez Martínez MSc.
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
En mi calidad de asesor del trabajo de investigación sobre el tema: “PROGRAMA EDUCATIVO DE ORIENTACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL SUBCENTRO DE SALUD DE HUACHI GRANDE”, del Sr. Alex Humberto Guananga Coba con C.I. 180450265-4, estudiante de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Facultad de Medicina, considero que dicho informe investigativo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado calificador designado por el Honorable Consejo Universitario.
--- Dra. Ronelsys Martínez MSc.
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Yo, Alex Humberto Guananga Coba, alumno de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración de la Tesis cuyo tema es “PROGRAMA EDUCATIVO DE ORIENTACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL SUBCENTRO DE SALUD DE HUACHI GRANDE”, así como las expresiones vertidas en la misma, son de mi autoría, lo cual se ha realizado en base a recopilación bibliográfica, consultas en internet.
En consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el cuidado pertinente al remitirme a las fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentación al contexto expuesto.
Guananga Coba Alex Humberto ____________________________ 180450265-4
DEDICATORIA
Dedico la realización de esta tesis a los pilares fundamentales de mi vida:
A Dios por guiarme paso a paso durante todo el largo camino estudiantil y culminación de la carrera
A mi padre el Sr. Humberto Guananga que me brindó su apoyo total durante mi vida estudiantil universitaria
A mi madre la Sra. Lida Coba que ha sabido brindarme su apoyo incondicional y su amor puro de madre y que ha sabido criarme y educarme, y demostrarme que
la vida no es fácil y que sin sacrificios no se logra nada, para mi madre preciosa
A mis hermanas Elizabeth, Reina y Verónica que me apoyaron siempre y me alentaron en momentos difíciles y me acompañaron siempre
A mis sobrinos Irene, Dayana, Nicole, Jair y mi Aitana
AGRADECIMIENTO
A Dios por la vida y permitirme ahora culminar mi logro más grande que pude hacer.
A mis padres por ser grandes seres humanos y amigos conmigo y por ser ejemplo de lucha y perseverancia ante todo
A mi Asesora la Dra. Ronelsys Martínez, por su amistad sincera y que de una u otra forma me brindó sus conocimientos para la realización de esta tesis y a quien
le agradezco infinitamente
A mi Universidad “UNIANDES” que me abrió sus puertas, y que me dio la oportunidad de crecer como profesional
A todo el personal que conforma el Hospital Regional Docente Ambato que me acogieron, y que gracias a esta institución aprendí el verdadero significado de la
ÍNDICE GENERAL
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE TESIS DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO ÍNDICE GENERAL RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 10
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 10
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN 10
OBJETIVOS 10
IDEA A DEFENDER 11
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN 11
JUSTIFICACIÓN 11
METODOLOGÍA A EMPLEAR 10
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA, NOVEDAD CIENTÍFICA 13
CAPÍTULO I 15
MARCO TEÓRICO 15
CAPÍTULO II 41
MARCO METODOLÓGICO Y RESULTADOS 41
CAPÍTULO III 46
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN 46
PROPUESTA DEL INVESTIGADOR 71
CONCLUSIONES GENERALES 98
RECOMENDACIONES 98
RESUMEN EJECUTIVO
La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por altos niveles de azúcar en sangre, cifras alarmantes de muertes en el mundo se le atribuyen a esta enfermedad, los costes sanitarios que genera esta patología son exorbitantes pero las medidas que intervención realizadas por la OMS no han sido suficientes para frenar las complicaciones de esta enfermedad. El paciente con DM tipo 2, requiere de un adecuado plan de alimentación siendo uno de los pilares fundamentales para el cuidado y manejo exitoso de su patología. El paciente debe ser orientado y educado con el fin de mejorar la adherencia a las indicaciones nutricionales. El Objetivo es diseñar un programa educativo de orientación nutricional para mejorar el control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el Subcentro de Salud de Huachi Grande. Es un estudio cuali– cuantitativo, observacional-descriptivo retrospectivo. La población de estudio está constituida por pacientes diagnosticados de Diabetes mellitus tipo 2. La muestra se corresponde con el universo de estudio. La técnica utilizada fue la encuesta y la ficha de recolección de datos. Los datos se procesaron en el programa Excel y los resultados expuestos mediante tablas simples. Se determinó que existe un alto índice de mal control metabólico en los pacientes diabéticos. Se concluye que la población investigada no posee educación diabetológica y nutricional lo que no les permite mantener un buen control metabólico de su enfermedad.
EXECUTIVE SUMMARY
Diabetes Mellitus is a metabolic disease characterized by high levels of blood sugar, alarming numbers of deaths worldwide are attributed to the disease, health costs generated by this pathology are exorbitant but the measures intervention made by the OMS have not It has been enough to stop the complications of this disease. The patient with type 2 diabetes, requires proper food plan is one of the fundamental pillars for the care and successful management of their disease. The patient should be oriented and educated in order to improve adherence to nutritional claims. The objective is to design an educational program of nutritional guidance to improve metabolic control in type 2 diabetic patients treated at the Health Sub-center Huachi Grande. It is a qualitative-quantitative study. Observational- descriptive retrospective. The population consists of patients diagnosed with Type 2 diabetes mellitus. The sample corresponds to the universe of study. The technique used was the survey and the data collection sheet. Data were processed in Excel and the results presented in simple tables. It was determined that there is a high rate of poor metabolic control in diabetic patients. It is concluded that the research population has no diabetological and nutritional education which does not allow them to maintain good metabolic control of their disease.
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INTRODUCCIÓN Antecedentes de la Investigación
La Diabetes Mellitus tipo 2 se considera una de las enfermedades crónicas con mayor impacto en la calidad de vida de la población mundial y constituye un verdadero problema de salud, pertenece al grupo de las enfermedades que producen invalidez física por sus variadas complicaciones multiorgánicas, con un incremento en la morbilidad y mortalidad en los últimos años, independientemente de las circunstancias sociales, culturales y económicas de los países. (1)(3)
Conceptualmente se define como un síndrome crónico heterogéneo, originado por la interacción genético ambiental y caracterizado por una hiperglucemia crónica, como consecuencia de una deficiencia en la secreción o acción de la insulina, que desencadena complicaciones agudas (cetoacidosis y coma hiperosmolar), y complicaciones microvasculares (retinopatías y neuropatías) y macrovasculares (cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares y vasculares periféricas). (4) (6)
Existe un vertiginoso aumento del número de personas con Diabetes Mellitus a escala internacional, en los inicios del presente siglo XXI, las cifras eran aproximadamente de 150 millones de personas diabéticas una verdadera pandemia, en el 2010 la cifra ascendió a 230 millones, e incluso se espera que afecte a 380 millones para el 2025 y alcance la cifra de 438 millones para el 2030, se estima un aumento mayor en la población de 45 a 64 años en los países tercermundistas. (5)
La Diabetes Mellitus tipo 2, se diagnostica en 85-95% de todos los que la padecen, con un porcentaje más elevado en regiones menos desarrolladas (1 de cada 14 adultos tendrá Diabetes Mellitus).(2)
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La Diabetes Mellitus es un estadio de hiperglicemia crónico, el cual puede deberse a la acción de diversos factores ambientales y genéticos que con frecuencia actúan conjuntamente. El regulador fundamental de la concentración de glucosa en la sangre es la insulina, hormona sintetizada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. La hiperglicemia puede producirse por carencia de insulina o por exceso de factores que se oponen a su acción. Este desequilibrio produce anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos proteínas y lípidos. (9)(10)
La principal manifestación clínica de esta enfermedad es la poliuria, polidipsia, polifagia, a veces se acompaña la obesidad; al debut puede aparecer con un cuadro aparatoso de hiperglicemia, deshidratación, cetoacidosis, pérdida de la conciencia y también con cuadros de hiperglicemia severas; ambas situaciones graves, que pueden comprometer la vida del paciente. La clasificación de la Diabetes Mellitus contempla cuatro grupos:
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Con frecuencia las personas con Diabetes Mellitus, llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algunos Diabéticos tipo 1 pueden progresar lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir la terapia insulínica. Por ello se eliminaron los términos no insulino e insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de Diabetes Mellitus.(12)(13)
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presenta principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentada en niños y adolescentes obesos.(14)
Una nutrición adecuada está dirigida a contribuir a la normalización de los valores de la glicemia durante las 24 horas, y a favorecer la normalización de los valores lipídicos. Estos objetivos se deben lograr sin afectar la calidad de vida de los enfermos y deben contribuir a evitar la hipoglucemia (15).
Las modificaciones en la alimentación, el ejercicio y las terapias conductuales favorecen la disminución del peso y el control glucémico; su combinación aumenta la eficacia. Las dietas con alto contenido en fibra y una proporción adecuada de hidratos de carbono, con alimentos de bajo índice glucémico, son eficaces en el control de la glucemia. El consumo de alcohol debe ser en cantidades limitadas o nulas. Los paneles de recomendación de las diferentes guías mantienen, para las personas diabéticas:
50%-60% de aporte de las necesidades energéticas en forma de hidratos de carbono.
15% en forma de proteínas.
Menos del 30% en forma de grasas. (16)
Al paciente se le deben indicar el número de calorías por kg de peso que requiere de acuerdo con su nivel de actividad física. Si tiene sobrepeso (recordar formula: IMC: peso kg/talla m2) se le impone un déficit de 400-600 cal/día. El cálculo del valor calórico total (VCT) dependerá del estado nutricional de la persona y de su actividad física y es igual al peso ideal de la persona por el gasto calórico por trabajo.
Por otra parte, los carbohidratos, representan el 50%-60% de una alimentación energéticamente adecuada, provocan un efecto neutro sobre la glucemia. Deben ser fundamentalmente polisacáridos es decir granos, arroz, papa.
Las grasas son los nutrientes con mayor densidad calórica y menor poder de saciedad. Se reconocen tres tipos de ellas:
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Monoinsaturadas: reducen el cLDL y los triglicéridos (TG) e incrementan levemente el colesterol de HDL (cHDL); reducen el riesgo cardiovascular a largo plazo, se encuentran en aceite de oliva, aguacate, maní.
Poliinsaturadas:
Poliinsaturadas omega 6: tienen un efecto discreto de reducción del cLDL y un efecto neutro sobre los demás lípidos; se encuentran en aceite de maíz, soya y algodón.
Poliinsaturados omega 3: tienen un efecto importante de reducción de TG (consumos grandes) y un efecto positivo sobre el cHDL; disminuyen el riesgo cardiovascular a largo plazo y se encuentran especialmente en la grasa de pescados como el atún, bonito, jurel, sierra, salmón y aceites como el de canola.
Ácidos grasos trans: son ácidos grasos mono o poliinsaturados, que han cambiado la configuración espacial de sus dobles enlaces como consecuencia del calentamiento o la hidrogenación, elevan el cLDL, hacen descender el cHDL, e incrementan el riesgo cardiovascular a largo plazo, se encuentran en margarinas vegetales de mesa y cocina. La proliferación de las comidas rápidas aumenta el consumo de grasas trans. (17).
Colesterol: el consumo de colesterol no es el principal determinante del colesterol plasmático, pero influye en él. La alimentación debe aportar menos de 200 mg de colesterol por día. Los pacientes con DM2 deben ingerir 15%-20% del VCT en forma de proteínas. La ingesta de proteínas no tiene ningún efecto sobre la glucemia y en cambio sí incrementa de manera aguda la secreción de insulina, las proteínas son potenciadores de esta secreción. No existe evidencia que indique que los pacientes con Diabetes Mellitus deben restringir el consumo de proteínas, a menos que tengan nefropatía. (16)
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Las ventajas fisiológicas inmediatas de la actividad física en el paciente diabético son mejoría de la acción sistémica de la insulina de 2 a 72 h, mejoría de la presión sistólica más que la diastólica y aumento de la captación de glucosa por el músculo y el hígado, además a mayor intensidad de la actividad física, se utilizan más los carbohidratos. La actividad física de resistencia disminuye la glucosa en las primeras 24 h. (12)
A largo plazo, la actividad física mantiene la acción de la insulina, el control de la glucosa, la oxidación de las grasas y disminuye el colesterol LDL. Si se acompaña de pérdida de peso, es más efectiva para mejorar la dislipidemia, sin embargo, estudios recientes revelan que aunque no provoque pérdida de peso, mejora significativamente el control glucémico, reduce el tejido adiposo visceral, los triglicéridos plasmáticos, mejora los niveles de óxido nítrico, la disfunción endotelial y la depresión. (13)
La modificación del estilo de vida es la piedra angular en la prevención y el control metabólico del paciente diabético tipo 2, sin embargo, existe un amplio grupo de medicamentos con características farmacológicas variadas que los hacen ser muy usados en la práctica diaria, pues tienen la finalidad de disminuir la toxicidad por altos niveles de glucosa en sangre. El surgimiento de nuevas terapias ayuda a mejorar la calidad de vida de los enfermos, por lo que su conocimiento brinda al médico múltiples alternativas en el manejo del paciente diabético, tanto en la atención primaria, como en la secundaria. (14)
Según Post RE, Mainous AG, King DE, Simpson KN (2012) en su artículo científico “La fibra dietética para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: un meta -análisis” publicado en la revista Journal of the American Board of Family Medicine, llegan a las siguientes conclusiones:
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Existe muchas estrategias para el manejo de la Diabetes Mellitus tipo 2, pero cabe recalcar que la fibra dietética en la dieta de los diabéticos es muy beneficiosa ya que se ha demostrado que ayuda a la reducción de la glucemia en ayunas y de la (HbAc1).
Según Soto-Gallardo Mde L, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A (2013) en su artículo científico “Efecto de la pérdida de peso en el control metabólico de personas con Diabetes Mellitus tipo 2: revisión sistemática” publicado en la revista Nutrición hospitalaria: órgano oficial de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral, llegan a las siguientes conclusiones:
La pérdida de peso osciló entre 0,8 y 20%. Se observó una reducción de la HbA1c en nueve estudios, de glucosa sanguínea en siete, colesterol total y LDL en cuatro, presión arterial sistólica y diastólica en tres y el uso de medicamentos hipoglucemiantes en cuatro; y un incremento en los niveles de HDL en siete estudios.
La evidencia de que la pérdida de peso tiene un efecto benéfico en los marcadores biológicos en personas con DM2 a largo plazo.(19)
Se han corroborado datos importantes en este estudio que demuestra que al bajar de peso disminuyen considerablemente los factores de riesgo cardiovascular en el diabético conjuntamente con la hemoglobina Glicosilada y un aumento del HDL lo que equivale a un mejoramiento importantísimo el paciente con Diabetes Mellitus tipo 2.
Según Dombrowski Ellen, Fitzpatrick Aileen, Hall Alston Jane, Barnes Cheryl, Singleton Joanne (2014) en su artículo científico “El efecto de la nutrición y el ejercicio, además de medicamentos hipoglucemiantes sobre la Hemoglobina glicosilada en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2” publicado en la revista JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Report, llegan a las siguientes conclusiones:
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programa de ejercicio aeróbico supervisado tres veces a la semana puede mejorar los resultados. (20)
Se identificó que la Hemoglobina Glicosilada se reduce de manera significativa con ayuda de una buena intervención nutricional y ejercicio aeróbico, demostrando que son factores tan simples pero de gran importancia en el manejo de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.
Según Koloverou E, Esposito K, Giugliano D, Panagiotakos D (2015) en su artículo científico “El efecto de la dieta mediterránea sobre el desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2: un meta - análisis” publicado en la revista Metabolism: clinical and experimental, llegan a las siguientes conclusiones:
Los resultados presentados son de gran importancia para la salud pública, ya que no existe consenso sobre la mejor dieta para la Diabetes Mellitus. dieta mediterránea podría, si se ajusta adecuadamente para reflejar la disponibilidad de alimentos local y las necesidades del individuo, constituye una elección nutricional beneficiosa para la prevención primaria de la Diabetes Mellitus. (21)
Se evidenció que no hay consenso sobre la mejor dieta para la Diabetes Mellitus, pero según el estudio la dieta mediterránea constituye una elección nutricional beneficiosa para la prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2.
Según Maghsoudi Z, Ghiasvand R, Salehi-Abargouei A (2016) en su artículo científico “Derivada empíricamente hábitos alimentarios y el tipo de incidente Diabetes Mellitus 2” publicado en la revista Public health nutrition, llegan a las siguientes conclusiones:
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Este estudio llega a la conclusión de que la ingesta de verduras, frutas y granos disminuye el riesgo de Diabetes Mellitus, mientras que el consumo de carnes rojas y productos procesados, lácteos altos en grasa aumentan el riesgo de padecer Diabetes Mellitus en un 30%, dejando claro que las verduras y frutas son indispensables en la dieta de cualquier tipo de paciente no solo los diabéticos. (22)
Planteamiento del Problema
La Federación internacional de la Diabetes (FID) publicado en el año 2014 manifiesta que 366 millones de personas padecían de Diabetes en el 2011 y para el 2030 esta cifra habrá aumentado hasta alcanzar los 552 millones, el número de personas con Diabetes Mellitus tipo 2 está en aumento en todos los países, el 80% de las personas con Diabetes viven en países de ingresos medios y bajos.(23)
183 millones de personas con Diabetes (el 50%) no tienen un diagnóstico establecido y por lo tanto no poseen un tratamiento. Esta enfermedad crónica ha causado 4,6 millones de muertes en el año 2011 y originado al menos 465.000 millones de dólares de gasto sanitario, que corresponde al 11% de los gastos totales en sanidad en adultos (20-79 años) como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre.
En las Américas, la Obesidad y la Diabetes Mellitus están afectando a la población con tasas cada vez más elevadas. Las encuestas nacionales demuestran que la prevalencia de la Obesidad está aumentando en todos los grupos de edad. Entre el 7% y 12% de los niños menores de 5 años y una quinta parte de los adolescentes son obesos, mientras que en los adultos se aproximan al 60%. La obesidad es el principal factor de riesgo de la Diabetes Mellitus.
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en la cuidad de Morelos el mayor número de casos nuevos de Diabetes Mellitus (655 hombres y 746 mujeres, por cada 100 mil personas de cada sexo), la incidencia de Diabetes Mellitus en Argentina se incrementa con la edad, siendo en la población de 60 a 64 años presenta la más alta incidencia (1 788 por cada 100 mil habitantes del mismo grupo de edad, además 70 de cada 100 mil personas mueren por Diabetes Mellitus cada año. (25)
De acuerdo con el INEC, en el año 2013 en Ecuador se registraron 63.104 defunciones generales, siendo las principales causas de estas muertes la Diabetes Mellitus y las Enfermedades Hipertensivas, con 4.695 y4.189 casos respectivamente (26), la Diabetes Mellitus en este país es considerada actualmente como la epidemia del siglo, factores como la Obesidad y el estilo de vida inadecuado están provocando un aumento en la prevalencia de esta patología, considerada actualmente como la primera causa de muerte en la población ecuatoriana como lo muestra un estudio del INEC (comparación 1997 y 2010), donde se indica que en 1997 murieron 1.896 y en 2010, 4.455 mostrando un alza totalmente considerable, las proyecciones epidemiológicas mundiales sobre su morbilidad involucran de una manera importante a Ecuador por lo que las medidas para la prevención y un adecuado control metabólico deben ser las metas del Equipo de Salud que atiende al paciente diabético a nivel institucional y privado.
El seguimiento por medio de normas y un protocolo apegado a nuestras necesidades son los instrumentos necesarios para conseguir los objetivos que garanticen la disminución de las complicaciones microvasculares, macro vasculares y de neuropatía periférica que en conjunto provocan la aparición de los problemas secundarios (27).
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estos aspectos, reduce 20% las probabilidades de muerte, 41% las enfermedades cardiovasculares, al tiempo que estos pacientes tienen un riesgo muy bajo de sufrir complicaciones micro vasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) (28).
Formulación del Problema
¿Los mitos culturales en la alimentación conllevan a un mal control metabólico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, atendidos en el Subcentro de Salud de Huachi Grande?
Delimitación del Problema
Objeto de investigación: Diabetes Mellitus.
Campo de acción: Control Metabólico en pacientes Diabéticos.
Lugar: Subcentro de Salud de la Parroquia Huachi Grande, cantón Ambato
Año: La recolección de datos para esta investigación se realizará desde el mes de Agosto a Diciembre del 2015
Identificación de la línea de Investigación
Línea de la Investigación: Salud Pública
Sub-línea de la Investigación: Enfermedades Crónicas no transmisibles Objetivo General
Diseñar un programa educativo de orientación nutricional para mejorar el control metabólico en pacientes Diabéticos tipo 2 atendidos en el Subcentro de Salud de Huachi Grande.
Objetivos Específicos
1. Fundamentar teóricamente sobre la Diabetes Mellitus tipo 2.
2. Diagnosticar la situación actual del control metabólico en el paciente diabético atendido en el Subcentro de Salud de Huachi Grande.
11 Idea a Defender
Con un programa educativo de orientación nutricional se mejorará el control metabólico en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos en el Subcentro de Salud de Huachi Grande
Variables de la Investigación
Variable Independiente: Programa educativo de orientación nutricional
Variable Dependiente: Control Metabólico Justificación del Tema
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica no transmisible que ha representado una amenaza para la calidad de vida y para la población a nivel mundial, sumando insuperables índices de morbi-mortalidad en América Latina respecto a otras patologías de esta índole.
A través de la historia de la literatura médica se conoce cómo los estudiosos del tema han apartado diferentes estrategias, para lograr orientar al paciente y lograr una activa participación en el manejo de su enfermedad; no obstante es de sobra conocido que es muy pobre aun el logro de esta aspiración. Pudiendo aseverar que la educación diabetológica a pesar de encontrarse dentro de los cuatro pilares capitales de la Diabetes es el aspecto en el que no se ha logrado una satisfacción por parte del equipo de salud dedicados a esta labor.
Por todo lo anterior se considera que esta investigación es más que necesaria de mucha importancia en un contexto donde existe una población con una alta tasa de Diabetes Mellitus, donde se pudo conocer el gran desconocimiento de los elementos básicos acerca de ésta que ayuden a que el paciente colabore de forma activa y responsable a la atención de su enfermedad.
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protagonista de la máxima responsabilidad de la atención primaria y calidad de vida de estos pacientes.
Metodología Investigativa
La metodología de este trabajo de la investigación es cuali-cuantitativa. El enfoque cualitativo se presentara con el análisis de la información sobre los aspectos subjetivos de los mitos culturales en la alimentación de los pacientes diabéticos que acuden al centro de salud de la parroquia Huachi Grande. El análisis cuantitativo se reflejará en el instante que se realizará la estadística descriptiva para el análisis de los datos de los instrumentos de investigación.
En el aspecto cualitativo esta investigación pertenece al campo observacional descriptiva retrospectiva ya que la población considerada en este estudio ya tienen un diagnostico establecido, por lo que únicamente se analizará el manejo de su control metabólico.
Las técnicas e instrumentos para la recolección de datos, que se usarán en el presente trabajo de investigación serán:
Entrevista. Aplicadas a los pacientes diabéticos que acuden a la unidad de salud.
Encuestas. Es importante considerar que independiente del sistema de medición que se aplique, la inclusión de una encuesta para la evaluación de los aspectos que abarca el manejo metabólico de la Diabetes Mellitus, ayudara a medir tanto el ámbito farmacológico, alimentación y estilo de vida del paciente diabético y los posibles aspectos que obstaculicen el cumplimiento adecuado de los mismos.
13 Resumen de la estructura de la Tesis
En el Capítulo I se desarrollará el Marco Teórico que sustenta al tema del trabajo de investigación, finalmente se presentará las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor.
El Capítulo II contendrá el análisis metodológico de las variables, y a partir de este análisis se desarrollará la propuesta descrita en los objetivos de este trabajo de investigación. Finalmente, se presentará las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor.
En el Capítulo III se desarrolla la propuesta a implementarse por parte del autor.
Aporte Teórico, Significación Práctica y Novedad Científica
Aporte Teórico
Con este estudio se podrá conocer el estado metabólico actual de diabéticos de la parroquia Huachi Grande, con el objeto de elaborar un programa educativo relacionado al control metabólico y con ello garantizar una mejor calidad de vida y crear, además una fuente de información que sea de utilidad para investigaciones futuras.
Significación Práctica
14 Novedad Científica
15 CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
A través de la revisión de amplias literaturas se conoce que la historia de la Diabetes Mellitus inicia cuando en el papiro de Ebers (1500 a.C.), se refiere por primera vez sobre la Diabetes Mellitus, en la que se relata la existencia de enfermos que adelgazan, tienen hambre continuamente, que orinan en abundancia y se sienten atormentados por una enorme sed, además se aplicaba tratamiento para su principal síntoma: la poliuria. (29)
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El momento más determinante y recordado de la historia de la diabetes se sitúa en el año 1921, cuando los canadienses Frederick G. Bantin y Charles H. Best tuvieron la idea de ligar el conducto excretor pancreático de un mono provocando la autodigestión de la glándula. Después exprimiendo lo que quedaba de este páncreas obtuvieron un líquido que inyectado en una cachorra diabética llamada “Marjorie” consiguió reducir en dos horas su hiperglucemia, habían descubierto la insulina, esta perrita sin páncreas sobrevivió durante varias semanas con la inyección del extracto.
El primer ensayo en humanos fue realizado poco tiempo después, el 11 de enero de 1922, Leonard Thompson, joven con diabetes de 14 años y con sólo 29 kilos de peso, recibió la primera dosis de insulina que provocó una mejora espectacular en su estado general, el paciente murió 13 años después, como causa de una bronconeumonía, observándose en su autopsia avanzadas complicaciones propias de la diabetes.
En España el Dr.Rossend Carrasco (1922) emprende la tarea de la obtención de la insulina a través de la extirpación del páncreas de los cerdos sacrificados en el matadero municipal de Barcelona, de esta forma, consiguen tratar a Francisco Pons de 20 años que fue la primera persona con diabetes en toda Europa tratado con insulina, esta hormona obtenida de animales generaba peligrosas hipoglucemias y grandes reacciones locales debido en gran medida a sus impurezas. Surgió la cuestión de internacionalizar la hormona del páncreas, se le dio el nombre de insulina como se la conoce desde septiembre de 1923. (30)
En 1942 Janbon y Loubatieres descubren el poder hipoglicemiante de sulfamidas administradas por la vía oral y los trabajos de Augusto Loubatieres en Montpellier proporcionaron el paso definitivo para que los hipoglucemiantes orales se constituyeran como el otro de los grandes pilares del tratamiento de la diabetes, en este caso del tipo 2.
17 Diabetes Mellitus
Glucemia ≥ 200 mg/dl en cualquier momento del día, junto a clínica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso).
Glucemia basal≥ 126 mg/dl, al menos en dos ocasiones diferentes.
Glucemia≥ 200 mg/dl dos horas tras la SOG (Sobrecarga oral de glucosa) con 75 g de glucosa, requiere también una segunda confirmación en día diferente. Debe realizarse en pacientes con una única cifra de glucemia en ayunas≥ 126 mg/dl.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico y debe confirmarse en días posteriores con el mismo o cualquiera de los otros criterios. (25)
Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada
Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75 g entre 140 y 200 mg/dl.
Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomática Glucemia alterada en ayunas
Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dl
La clasificación de la Diabetes Mellitus se basa fundamentalmente en su etiología y características fisiopatológicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describirla etapa de su historia natural en la cual se encuentra la persona. La clasificación etiológica de esta patología contempla cuatro grupos:
Diabetes Mellitus tipo 1 (destrucción de células β del páncreas con déficit absoluto de insulina).
Diabetes Mellitus tipo 2 (pérdida progresiva de la secreción de insulina con resistencia a la insulina).
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Diabetes especificas por otras causas (por ejemplo: MODY, fibrosis quística, diabetes inducida por medicamentos).
La Asociación Latinoamericana de Diabetes Mellitus (ALD) manifiesta que con frecuencia las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y por otro lado algunos con Diabetes Mellitus tipo1 pueden progresar lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir la terapia insulínica. Por ello la Organización Panamericana de la Salud en el 2013 elimino los términos no insulino e insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de Diabetes Mellitus. (4)
Diabetes Mellitus Tipo 1
Esta forma de diabetes representa sólo el 10.05% de las personas con diabetes, con anterioridad abarcados por los términos insulino diabetes o diabetes juvenil, es el resultado de una destrucción celular autoinmune mediada por células β del páncreas; los marcadores de la destrucción inmune de la de células β incluyen autoanticuerpos de las células de los islotes, autoanticuerpos frente a la insulina, entre otros.
Uno y normalmente más de estos autoanticuerpos están presentes en 85-90% de los individuos cuando la hiperglucemia en ayunas se detecta inicialmente, en esta forma de diabetes, la tasa de β destrucción de células es muy variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente los niños y niñas) y lenta en otros (principalmente adultos). (26)
Diabetes Mellitus Tipo 2
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hiperinsulinismo, es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes.
El ADA muestra que la mayoría de los autores consideran que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secreción de insulina aumenta para compensar la situación de resistencia, de este modo la diabetes se manifiesta cuando la secreción de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un déficit relativo de la insulina. (25)
La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 son obesos y la obesidad en sí provoca un cierto grado de resistencia a la insulina, los pacientes que no son obesos por criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal, esta forma de diabetes pasa con frecuencia sin diagnosticar durante muchos años debido a que la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en etapas más tempranas a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente observe cualquiera de los síntomas clásicos de esta enfermedad, sin embargo estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones.
La Asociación Americana de Diabetes refiere que la resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez restaurado a la normalidad, el riesgo de desarrollar la Diabetes Mellitus tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. (25)
Otros tipos específicos de Diabetes
Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreo-privas por destrucción del páncreas): pancreatitis crónica, carcinoma de páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatectomia.
Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma.
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Defectos genéticos en la acción de la insulina.
Defectos genéticos en la función de la célula β.
Infecciones: rubeola congénita; citomegalovirus, coxackie
Los síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes: síndrome de Down, Klinelfelter, Turner, entre otros. (21) (25)
Diabetes Gestacional
Este tipo de Diabetes Mellitus es una alteración hidrocarbonada que se presenta por primera vez durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabéticas que se quedan embarazadas; esta es la diabetes pre gestacional).
Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del embarazo, por lo que es obligado realizar un “Test de Screening” en toda mujer embarazada entre 24 y 28 semanas con SOG (sobrecarga oral de glucosa) con 50 gramos de glucosa. En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antecedentes de macrosomia, abortos de repetición, obesidad mórbida) realizar screening en el primer trimestre. Presentando un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus. (21)
Para la Federación Internacional de Diabetes (2014) varios factores de riesgo han sido asociados con la Diabetes Mellitus tipo 2, por ejemplo:
1. Antecedentes familiares de diabetes 2. Sobrepeso
3. Malos hábitos alimenticios 4. Inactividad física
5. Edad avanzada 6. Presión arterial alta 7. Origen étnico
8. Intolerancia a la glucosa
9. Antecedentes de diabetes gestacional 10. Mala nutrición durante el embarazo (2)
21
de presión arterial, perfil lipídico y al abandono del hábito tabáquico. La normalización o mejora de todos estos parámetros es necesaria para reducir la incidencia de complicaciones específicas y especialmente la macroangiopatía, principal causa de muerte en los diabéticos tipo 2.
Además dichos autores manifiestan que el hecho de ser diabético comporta un riesgo cardiovascular comparable al de un paciente que ya presenta cardiopatía isquémica, por lo que los objetivos terapéuticos de control de la presión arterial y de lípidos propuestos actualmente para los diabéticos son mucho más estrictos que en la población general y son equivalentes a los propuestos para pacientes con enfermedad coronaria establecida.
La normalización o mejora de todos ellos es necesaria para reducir el riesgo cardiovascular de estos pacientes, por lo que además se recalca la importancia de una correcta educación al paciente diabético para permitirle un autocontrol, que seguramente será muy beneficioso para mantener los niveles esperado de glicemia, tomando así una actitud intervencionista en el principal implicado que es el paciente (27).
De acuerdo con el protocolo de actuación de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria el mejor parámetro de control glucémico es la hemoglobina glucosada A1c (HbA1c), ya que ofrece un registro de las hiperglucemias correspondiente a los 90 días anteriores al control, considerándose como una fiel prueba de despistaje ante cualquier duda, con la única desventaja que no registra eventos de hipoglucemia y se ha conocido que tiene significativa relación con la aparición de complicaciones específicas de la diabetes a largo plazo y porque proporciona información sobre los valores y oscilaciones de la glucemia en los 2-4 meses anteriores a su determinación. (27)
22
como los ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia circulatoria en los miembros inferiores. (1)
La cardiopatía isquémica es la responsable del 75% de muertes en la Diabetes Mellitus tipo 2, la prevalencia estimada es del 12-20% y en muchas ocasiones se halla presente en el momento del diagnóstico, la arteriopatía periférica afecta a más del 20% de estos pacientes y su presencia aumenta el riesgo de amputación y muerte cardiovascular. (27)
Es importante detallar a las complicaciones microvasculares ya que se presentan con mayor frecuencia:
Neuropatía Diabética
La American College of Foot and Ankle Surgeons (2015) manifiesta que la neuropatía diabética es un daño neurológico causado por la Diabetes Mellitus que cuando afecta los brazos, manos, piernas y pies se conoce como neuropatía diabética periférica la cual es diferente de la enfermedad arterial periférica, que afecta los vasos sanguíneos y no tantos los nervios (28). Puede afectar tres grupos diferentes de nervios:
a) Los nervios sensitivos que permiten a las personas percibir el dolor, la temperatura y otras sensaciones.
b) Los nervios motores que controlan los músculos y les dan fuerza y tono.
c) Los nervios autónomos que permiten al cuerpo realizar ciertas funciones involuntarias como sudar.
23 Retinopatía Diabética
Este tipo de retinopatía es una causa importante de ceguera y discapacidad visual, está causada por el daño de los vasos sanguíneos de la capa posterior del ojo, la retina, lo que ocasiona una pérdida progresiva de la vista, que a veces llega a ser ceguera, además forma parte de la oftalmopatía diabética que incluye también la afección de otras estructuras del ojo: cristalino y cámara anterior. (1)
Nefropatía Diabética
Es una complicación frecuente tanto en la Diabetes Mellitus Tipo 1 como en la tipo 2, afectando a aproximadamente el 30 a 40% de los pacientes portadores de esta enfermedad, un alto porcentaje de los enfermos que la presentan evolucionan a la insuficiencia renal crónica terminal (IRC). (29)
Hasta un 33% de los diabéticos tipo 2 presentan algún grado de nefropatía en nuestro medio, debido a que el deterioro renal en el paciente diabético es un proceso progresivo en el tiempo y que clínicamente se manifiesta en varias fases. (27)
Pie Diabético
La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular define el pie diabético cómo: "una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie". (30) Por las posibles complicaciones anteriormente expuestas es necesario un tratamiento integrador que no solo se enfoque en reducir los niveles de glucemia sino que sea direccionado hacia el paciente como protagonista de esta enfermedad y que este sea el principal autor de todas las medidas que necesita tomar al padecer de esta patología crónica.
24
hipoglicemiantes orales, pero con el paso del tiempo los científicos se dieron cuenta que el tratamiento no solo se basaba en la administración de medicamentos que disminuyeran los niveles de glucemia en sangre, se enfocaba en las medidas que el paciente debe adoptar para mantener los niveles de glucemia controlados, por lo que autores independientes agruparon medidas que se deben tomar al tratar a un paciente diabético.
El Dr. Ricardo Batista especialista en Medicina Interna y Endocrinología del Instituto Nacional de Endocrinología de Argentina en el 2008 manifiesta que los pilares sobre los que se basa el tratamiento de la Diabetes Mellitus son; la dieta, el ejercicio físico, la educación del paciente, la insulina y los hipoglicemiantes orales, pero en los últimos años se han hecho innumerables publicaciones sobre los bases importantes del tratamiento de esta enfermedad, dentro de América Latina tenemos como ejemplo a la Guía de Prácticas Clínicas publicada por el Ministerio de Salud de Argentina quien refiere que los pilares para el tratamiento se agrupan en dos, los no farmacológicos que son la dieta, el ejercicio y la educación diabetológica y tratamiento farmacológico en donde se encuentra el control de la hiperglucemia con fármacos. (31) (32)
La Diabetes Mellitus constituye un problema de salud pública en ascenso en Ecuador, Latinoamérica y el mundo. Con la Declaración de las Américas (DOTA), respaldada por la Federación Internacional de Diabetes (FID), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) varios países desarrollan programas nacionales de diabetes para implementar un modelo de atención integral al paciente diabético que incluye la educación como parte imprescindible del tratamiento, por lo que los cuatro pilares del tratamiento de la Diabetes Mellitus son la dieta, el ejercicio, la educación diabetológica y el tratamiento farmacológico. (33)
Tratamiento No Farmacológico
25
hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la Hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial; se pueden lograr cambios significativos con una reducción de un 5 a 10% del peso y por consiguiente éste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso (37).
Estado nutricional: es la condición de salud de un individuo influida por la utilización de nutrientes.
La nutrición es el conjunto de procesos mediante los cuales el organismo utiliza, transforma e incorpora a sus propios tejidos, una serie de sustancias (nutrientes) que han de cumplir tres fines básicos:
Suministrar la energía necesaria para el mantenimiento del organismo y sus funciones.
Proporcionar los materiales necesarios para la formación, renovación y reparación de estructuras corporales.
Suministrar las sustancias necesarias para regular el metabolismo.
La nutrición puede describirse también como la ciencia de los alimentos, de los nutrientes y de otras sustancias que estos contienen, que tienen directa interacción y equilibrio con la salud y la enfermedad.(34) (35)
Cuidado nutricional: Es la aplicación de la ciencia y el arte de la nutrición humana como auxiliar para que las personas seleccionen y obtengan alimentos con el propósito principal de nutrir sus cuerpos saludables o enfermos durante todo el ciclo vital.
Esta participación puede ser en funciones autónomas o combinadas: en la alimentación de grupos implica la selección y administración de los alimentos y los principios de la nutrición.(38)
26
de desarrollo de complicaciones de la diabetes. Por lo tanto, es importante en todos los niveles de prevención de esta patología.
Entre los objetivos de la MNT que se aplican a las personas con diabetes se encuentran:
Lograr y mantener los niveles de glucosa en la sangre en un rango normal o tan cerca de lo normal como sea posible; un perfil lipídico que reduzca el riesgo de enfermedad vascular y niveles de presión arterial en los rangos normales, o lo más cerca de lo normal como sea posible.
Evitar, o por lo menos retrasar, la tasa de desarrollo de complicaciones crónicas mediante la modificación de ingesta de nutrientes y del estilo de vida.
Abordar las necesidades nutricionales individuales; hay que tener en cuenta las preferencias personales y culturales, así como la disposición al cambio.
Mantener el placer de comer, por lo que sólo se debe limitar la elección de alimentos cuando sea respaldado por evidencia científica.(39)
En la siguiente tabla se exponen las principales recomendaciones nutricionales en la dieta del diabético, tanto en porcentaje de principios inmediatos como en sus aspectos cualitativos:
Tabla 1. Recomendaciones nutricionales en el paciente diabético
Tipo Detalles
Hidratos de carbono (HC)
27
Grasas Aportarán el 25-30% de la energía total diaria. Se sustituirán los alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol por otros con grasas mono y poliinsaturadas. Se aconsejará el consumo de aceite de oliva, pescado blanco y azul, aves de corral y derivados lácteos semidesnatados o, mejor aún, desnatados
Proteínas Las proteínas aportarán como máximo el 15% del total de calorías diarias. Las necesidades en los adultos son de 0,8-1 g/kg/día. En caso de nefropatía clínica se reducirá a 0,6 g/kg/día. Debe potenciarse el consumo de proteínas vegetales y limitar los alimentos de origen animal por su alto contenido en grasas saturadas
Fibra Retrasa el vaciamiento gástrico y disminuye la absorción de los hidratos de carbono y los lípidos, reduciendo las glucemias postprandiales y los triglicéridos. Se recomendará el consumo de alimentos ricos en fibra: verduras, fruta entera, legumbres, cereales integrales, etc.
Fuente: Principios y recomendaciones nutricionales, basados en la evidencia, para el tratamiento y prevención de la diabetes y complicaciones asociadas.
El consumo moderado de alcohol (< 30 g/día) no parece desaconsejable en los diabéticos. Debe tenerse en cuenta el aporte calórico del alcohol (7 kcal/g) y el contenido en HC de algunas bebidas (mejor vinos secos, cava brut nature, sidra seca). Sin embargo, el alcohol puede desencadenar una hipoglucemia por inhibición de la neoglucogénesis hepática, por lo que se evitará su consumo fuera de las comidas. Se desaconsejará en presencia de Hipertrigliceridemia o neuropatía y en pacientes tratados con dosis altas de sulfonilureas.
28 Cálculo de las necesidades calóricas
Para poder establecer el aporte calórico en la dieta debemos determinar previamente el estado nutricional del paciente mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC):
𝐼𝑀𝐶 = Peso (Kg) 𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 (𝑚2)
Tabla 2. Valoración del estado nutricional según el (IMC)
Género Normopeso Sobrepeso Obesidad Obesidad Mórbida
Mujeres < 25 25 - 29.9 30 40
Varones < 27 27 - 29.9 30 40
Fuente: Grupo de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) de la Organización Mundial de la Salud
La Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (2015) propone que para calcular las necesidades calóricas se utilice, en lugar del peso ideal, el peso máximo aceptable de cada persona:
En la mujer Peso máximo aceptable = 25 × (talla en m2).
En el varón Peso máximo aceptable = 27 × (talla en m2)
Mediante las tablas de necesidades energéticas diarias, del adulto sano según su actividad física, determinados por la FAO/OMS, se calculan estas necesidades a partir del peso máximo aceptable en función de la actividad física y del sexo, aplicándose una reducción según la edad. En caso de sobrepeso se practicará una reducción adicional del 10-20% y en caso de obesidad del 30-40%.(41)
Tabla 3. Cálculo de las necesidades energéticas diarias del adulto sano según su
actividad física
Tipo Género Recomendación
29
3. Actividades ligeras: Oficinistas, profesionales
(médicos, abogados, maestros, etc.)
estudiantes, dependientes de tiendas, amas
de casa con aparatos mecánicos y sin hijos,
jubilados, parados, etc.
Varones 42 kcal/kg/día
Mujeres 36 kcal/kg/día
4. Actividades medias: Obreros de la
construcción, trabajadores de la industria
ligera, labradores, pescadores, soldados en
servicio activo, amas de casa sin aparatos
mecánicos y con hijos, trabajadores de
almacén (carga y descarga), etc.
Varones 46 kcal/kg/día Mujeres 40 kcal/kg/día
5. Actividades intensas: (Algunos labradores,
trabajadores forestales, soldados en activo,
mineros, trabajadores metalúrgicos, algunos
trabajadores no especializados, deportistas,
etc.)
Varones 54 kcal/kg/día
Mujeres 47 kcal/kg/día
6. Actividades excepcionalmente intensas:
Leñadores, herreros, algunos obreros de la
construcción, algunos deportistas, etc.
Varones 62 kcal/kg/día Mujeres 55 kcal/kg/día Recomendaciones de la OMS
La OMS recomienda aplicar una reducción sobre las necesidades calculadas en
función de la edad:
De 40 a 49 años, reducción del 5% De 50 a 59 años, reducción del 10% De 60 a 69 años, reducción del 20% A partir de los 70 años, reducción del 30%
Fuente: Grupo de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) de la Organización Mundial de la Salud
A continuación se realiza un ejemplo práctico del cálculo de las necesidades calóricas y reparto de las raciones de hidratos de carbono de un varón de 54 años, oficinista, con talla de 1.70 m y 86 kg de peso, sin tratamiento farmacológico:
1) Cálculo del IMC: 86
30
2) Cálculo del peso máximo aceptable: 27 × (1.70)2 = 78 𝐾𝑔
3) Cálculo de las necesidades energéticas según actividad: 78 kg × 42 kcal (actividad) = 3.276 kcal/día
4) Reducción por la edad (se realizará una reducción según fijan las tablas de la OMS):
3.276 - 10% (por edad) = 3.276 – 0.327= 2.949 kcal/día
5) Reducción por sobrepeso (si existe sobrepeso se restará un 10 - 20% a las kcal calculadas, y si existe obesidad, un 30 - 40%):
2.949 - 30% (sobrepeso/obesidad) = 2.065 kcal/día Se aconsejará una dieta de 2.000 kcal/día
6) Cálculo de las raciones diarias de HC1 El 55% de 2.000 kcal = 1.100 kcal de HC
1100 kcal/4 kcal = 275 g de HC = 27,5 raciones de HC 7) Distribución de los HC a lo largo del día
Tabla 4. Ejemplo de la distribución de los HC a lo largo del día
Distribución % N° de Raciones Redondeo
Desayuno 10 2.7 3
Media mañana 15 4 4
Almuerzo 30 8.2 8.5
Media tarde 15 4 4
Cena 30 8.2 8
Total 100 27.5 27.5
Fuente: Grupo de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) de la Organización Mundial de la Salud
Alimentación equilibrada por raciones de alimentos
31
Para que una dieta sea equilibrada para la mayor parte de los pacientes con Diabetes Mellitus se deben consumir las siguientes raciones de alimentos en un día: 2 raciones de alimentos proteicos, de 6 a 8 raciones de grasas, 2 raciones de fruta y una de hortalizas, de 5 a 6 raciones de farináceos, de 1 a 2 raciones de verduras y de 2 a 4 raciones de lácteos.(42)
En la siguiente tabla se especifican los contenidos por peso y grupo de alimentos de cada una de las raciones. El peso de los alimentos mencionados es aproximado y se modificará de acuerdo a las necesidades calóricas de cada individuo:
Tabla 5. Raciones de alimentos en la dieta equilibrada
Tipo de Alimento Ración
Alimentos proteicos 100 - 130 gramos de carne
150 gramos de pescado
2 huevos
1 plato de legumbres (60 - 80 gramos en crudo)
Lácteos 200 cm3 de leche
125 gramos de requesón
2 yogures
60 gramos de queso
Fruta y hortalizas Una fruta mediana
Un plato de ensalada variada
Verdura Un plato
Cereales y féculas Un plato de arroz, pasta, legumbres (60 - 80 gramos en crudo)
Una patata mediana (180 - 200 gramos)
32
Grasas Contienen una ración
10 gramos de aceite (una cucharada sopera)
12 gramos de mantequilla
100 gramos de ternera, pollo, pescado azul
400 cm3 de leche
4 yogures
2 huevos
Contienen 2 raciones
Aceite contenido en un frito
100 gramos de cordero, cerdo
65 gramos de queso
Fuente: Grupo de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) de la Organización Mundial de la Salud
En la siguiente tabla se describen algunas recomendaciones que los profesionales responsables de un paciente con diabetes mellitus deben recomendar para que el mismo tenga una alimentación equilibrada, que contribuya a disminuir la comorbilidad del paciente:
Tabla 6. Consejos para la enseñanza de la alimentación equilibrada
Evitar Conseguir o reforzar
Cambios radicales en la alimentación Cambios paulatinos y adaptados a la realidad del paciente
Hablar de “dieta de diabético” Una alimentación equilibrada para toda la familia
Entregar una dieta estándar no personalizada
Una alimentación individualizada y “hecha a medida”
Formular una lista de alimentos prohibidos
33 Olvidar la importancia de las grasas en la génesis y mantenimiento del
sobrepeso como causa de dislipemia
Explicar cómo conseguir una
alimentación pobre en grasas y como sustituir las saturadas por insaturadas
La prescripción simultánea de un fármaco y una dieta
Dar un margen de confianza a los cambios en la alimentación. Iniciar la educación alimentaria antes de prescribir un fármaco
Insistir indefinidamente en la pérdida de peso cuando el paciente no pierde
Pactar un peso con el paciente y conseguir que éste lo mantenga
Fuente: Grupo de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) de la Organización Mundial de la Salud
La práctica de ejercicio regular constituye una parte del plan terapéutico que no debe ser descuidado ya que mejora el metabolismo hidrocarbonado, contribuye a reducir peso o mantener el peso normal, mejora los factores de riesgo cardiovascular, aumentando las HDL y reduciendo las LDL, los triglicéridos y la presión arterial, mejora el rendimiento físico, la calidad de vida y el bienestar.(43) La mejora sobre el metabolismo de los HC se produce por un aumento de la sensibilidad a la insulina, una disminución de la glucemia (durante y después del ejercicio) y una disminución de la glucemia basal y posprandial, los beneficios se manifiestan a los 15 días pero desaparecen a las 3-4 semanas de no realizarlo, el tipo de ejercicio a realizar dependerá de la edad, preparación física y preferencias del paciente, es conveniente que sea de tipo aeróbico y de intensidad moderada (caminar, nadar, etc.), según el tipo de ejercicio la frecuencia podrá ser de una hora diaria (caminar) o de una hora tres veces por semana (gimnasia, natación). El ejercicio físico ideal para la mayoría de los diabéticos será caminar de 45-60 min/día, 3-5 días por semana (44).
El ADA explica que aunque no existe contraindicación formal para la práctica deportiva, deben desaconsejarse aquellos que conllevan un riesgo intrínseco (boxeo, submarinismo, alpinismo), en caso de neuropatía o pie diabético es importante evitar ejercicios que pueda suponer algún traumatismo en los pies, como saltar, carrera, fútbol o bicicleta de montaña, siendo preferibles los ejercicios en medio acuáticos (7).
34
pancreática aconseja adoptar una actitud precoz y activa, con un incremento progresivo de la dosis y el número de fármacos para mantener los objetivos de control. Algunas sociedades científicas han elaborado consensos con recomendaciones sobre objetivos de control, escalonamiento de los distintos fármacos y adaptación de ambos a las características del paciente.
La Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (2015) indica que el tratamiento farmacológico debe plantearse cuando tras un período razonable de 3 a 4 meses de tratamiento higiénico dietético no se consiguen los objetivos de control (HbA1c > 8%), es importante mantener cualquier tratamiento durante un período mínimo de 3-6 meses y comprobar su efecto sobre la HbA1cantes de cambiar de escalón terapéutico.(45)
El registro de autoanálisis nos permitirá realizar modificaciones en las dosis de fármaco, pero será la HbA1c la que nos indique un cambio de escalón terapéutico, en el siguiente gráfico se expone el algoritmo de tratamiento y los cambios deberían ser precoces para prevenir las complicaciones o enlentecer su progresión si ya están presentes. Actualmente se considera que en gran parte de pacientes es necesario el tratamiento combinado, por lo que no se debe perder demasiado tiempo probando diferentes fármacos en monoterapia. (46)
35
Fuente: Grupo de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) de la Organización Mundial de la Salud
En un estudio realizado por el Dr. Raidel González “Intervention on nutritional education in patients with diabetes mellitus type 2” en el (2015), menciona la relación que existe entre la Diabetes Mellitus tipo 2 y el tabaquismo y la importancia del consumo de sal, azúcar, grasas y consumos de verduras y vegetales y fruta.
La sal está asociada a la hipertensión arterial y al daño renal y si este factor de riesgo se combina con la DM puede ser letal.
Las grasas más saludables son las de origen vegetal. Están compuestas por ácidos grasos predominantemente insaturados. Cuando se ingieren grasas saturadas, se incrementa el riesgo de elevación de los niveles de colesterol y ello aumenta el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como: la obesidad, la hipertensión arterial, la aterosclerosis; enfermedades vasculares como el infarto agudo de miocardio y el accidente vascular encefálico y varios tipos de cáncer. Las lesiones oxidativas de los lípidos circulantes de las paredes de los vasos sanguíneos constituyen un factor decisivo para el desarrollo de la aterosclerosis, especialmente en pacientes con DM-2.(47)
El consumo excesivo de azúcar, lamentablemente muy común en los pacientes diabéticos, no aporta otros nutrimentos de interés para el organismo a no ser que se utilice huevo, leche y cereales en la preparación del alimento. Una dieta excesiva en azúcar puede provocar agotamiento de las vitaminas del complejo B, ya que para el metabolismo de los carbohidratos se necesitan dichas vitaminas. Al combinarse con las grasas es pernicioso, como ocurre en alimentos como los chocolates, confituras y otros. Asimismo el metabolismo excesivo de azúcares y carnes (especialmente rojas) producen elevadas cantidades de grupos aminos (NH2) y de monóxido de carbono (CO), que al no ser utilizados por las vías metabólicas convencionales derivan hacia la formación de compuestos muy tóxicos, llamados de amadori, que estimulan el estrés oxidativo y la apoptosis mediada por radicales libres.(48)
36
El hábito de fumar es un factor de riesgo aterogénico. Combinado con la DM incrementa la posibilidad de padecer de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. También los productos del tabaco incrementan las cifras de glucemia.
Por lo tanto, no hay dudas de que el mayor cono-cimiento sobre una dieta adecuada por parte de los pacientes con DM-2 será siempre un fuerte factor de motivación para un mejor control metabólico de su enfermedad y en la evolución hacia estilos de vida más saludables, que funcionen como profilaxis de las complicaciones en la DM, principalmente la nefropatía diabética y la enfermedad renal crónica perfectamente prevenibles.
En los hábitos y preferencias de los ecuatorianos están arraigados el consumo de alimentos de origen animal y la utilización de la manteca de cerdo para elaborar las comidas. También coincide con lo re-portado en la literatura la preferencia de alimentos fritos sobre los hervidos. Esto se debe a su fácil preparación. Sin embargo, los alimentos fritos pierden varias propiedades nutritivas, a diferencia de los alimentos que se ingieren hervidos.
Llegando a la conclusión de que la estrategia de intervención educativa resultó efectiva pues los pacientes perfeccionaron sus conocimientos con respecto a su enfermedad y su educación nutricional. (49)
Programa educativo
Es un programa para la salud es un conjunto de acciones educativas implementadas con el objetivo de mejorar las condiciones sanitarias de la población, promoviendo fundamentalmente la prevención a través de la instrucción de la población en conocimientos científicos para facilitar su propia seguridad. Constituye un instrumento para operacionalizar las políticas de salud a través de la planeación, ejecución y evaluación de acciones de promoción, prevención, tratamiento y recuperación de la salud. (50)
37
los requerimientos terapéuticos, para minimizar la dependencia de la enfermedad y de los servicios de salud, estando centrada en el paciente y no en el profesional Los contenidos educativos deben estar enfocados en las situaciones de emergencia (hipoglucemias y coma hiperglucémico), actitud, posibles complicaciones a largo plazo, el papel que juega la dieta y nutrición, la higiene y cuidados (especialmente dental y pies), la importancia del ejercicio, estilo de vida (viajes, profesión, embarazo, anticoncepción, tabaco, infecciones), tratamiento y autocontrol (capacidad de respuesta a los cambios)(52)
El tratamiento dietético dentro del programa de educación diabetológica debe ayudar al enfermo con diabetes a modificar los hábitos de nutrición para mejorar su control metabólico y reducir las complicaciones
El paciente debe conocer que con una dieta adecuada podrá mantener los niveles de glucemia lo más próximo a los valores normales, mantener niveles plasmáticos de lípidos adecuados, cubrir las necesidades de energía para conseguir o mantener un peso adecuado en adultos, satisfacer requerimientos especiales en infancia, adolescencia, embarazo, lactancia, y ancianos, prevenir o tratar posibles complicaciones agudas como la hipoglucemia, cetosis, diarrea, fiebre, entre otras, prevenir y tratar las posibles complicaciones a largo plazo (enfermedad renal, neuropatía etc.).(53)
Las diferentes dietas pueden ser adaptadas al tratamiento de patologías asociadas a la diabetes como son la dislipemia, hipertensión arterial y obesidad. Alcanzar los objetivos nutricionales mediante un programa de educación enfocado en la dieta, es parte de un esfuerzo coordinado de los diferentes miembros dedicados al cuidado del enfermo diabético. Las recomendaciones deben ser flexibles, prácticas y específicas. Es ideal lograr una dieta individualizada, pues así puede lograrse que la adherencia a largo plazo sea buena.(55)
A la hora de elegir un plan de alimentación deberá tenerse en cuenta el individuo y no una población dada, el plan ideal es aquel que mejor satisfaga la situación y las necesidades del paciente, debe tenerse en cuenta sus hábitos, control metabólico, capacidad de aprendizaje entre otros. En la literatura se consideran tres tipos de planes.(54)
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consumo de alimentos sanos, aunque en este caso no se coordina la cantidad de alimento con la acción de la insulina y/o fármacos orales. Una modalidad de esta dieta es ofrecerle al paciente una “dieta semáforo” en la que se enseñan los alimentos aconsejables que se pueden comer a diario, los alimentos que deben consumirse con moderación (2- 3 veces por semana) y los desaconsejables (que sólo se deben consumir en situaciones especiales).
Algunos consejos sobre este tipo de dieta que se les debe dar al paciente:
Debe planear sus comidas con ingredientes saludables, y no solamente lo que es más fácil o lo que esté a su alcance. (56)
Utilice platos pequeños, cabrá menos comida.
Mastique lentamente, saboreando cada bocado.
Disminuya la cantidad de carne, elija comer pescado. Dentro de las carnes prefiera pollo, pavo, conejo.
Evite los alimentos fritos, utilice la plancha, el horno, el microondas, vapor o parrilla.
Siempre que pueda utilice aceite de oliva.
Evite alimentos en los que los etiquetados sólo ponga aceites o grasas vegetales.
Evite la mantequilla.
Consuma leche desnatada y/o yogures desnatados.
No consuma más de 2-3 huevos/semana.
Aumente la fibra. Coma pan integral, cereales integrales, ensaladas y verduras, no pele la fruta.
Disminuya la sal y el consumo de azúcar, utilice edulcorantes a calóricos como la sacarina y aspartamo. No es aconsejable que utilice edulcorantes artificiales calóricos: fructosa, dextrosa, sorbitol.
Evite el alcohol.
