UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR DE
40 A 60 AÑOS EN EL CENTRO DE SALUD N°2 DE AMBATO
AUTORA: YÉPEZ SALGUERO GERALDINE VANESA TUTORES: DR. ESCOBAR SUÁREZ CARLOS ANTONIO
DR. VEGA FALCÓN VLADIMIR, PhD.
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN CERTIFICACIÓN
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la Señorita. Geraldine Vanesa Yépez Salguero, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR DE 40 A 60 AÑOS EN EL CENTRO DE SALUD N°2 DE AMBATO”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes – UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Geraldine Vanesa Yépez Salguero, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del TÍTULO DE MEDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, Geraldine Vanesa Yépez Salguero, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
DEDICATORIA
A mi padre celestial quien me ha dado el regalo más grande que es la vida, quien ha guiado mi camino paso a paso, no dejándome caer nunca y cuando he tropezado me ha levantado con su infinita bondad en su manto bendito, me ha enseñado el valor de la vida, y que si no hay sacrificio no hay recompensa. Yo sabía lo que quería, pero él sabía lo que necesitaba.
A mi ángel y padre terrenal, quien ha sido el apoyo fundamental durante esta larga carrera llena de obstáculos, Rafael Yépez Z. Porque siempre estuvo en las buenas y malas, nunca me juzgó y siempre luchó por sacarme adelante, dotándome de todo recurso para que no me hiciese falta nada, para él mi eterno amor, cariño respeto y admiración.
A mi amada madre, Mayrita Salguero R. que con su infinita bondad y ternura me ha sabido criar y cuidar inculcándome los más sinceros principios y virtudes. A la mujer que me trajo al mundo, que se sacrificó por tener listo todo cuando lo necesité. Aquella abnegada madre que supo secar mis lágrimas en los momentos difíciles y dar un abrazo sincero de apoyo incondicional.
A mis queridas hermanas y confidentes Estefi, Rafita y Gaby, que supieron entender mi ausencia en sus momentos importantes pero que sí estuvieron en los míos, y en especial cuando yo más las necesité. Ellas supieron entender la sobreprotección de mis padres hacia mí y toleraron muchas veces mi carácter, mis malas noches, pero valoraron el esfuerzo reflejado en el triunfo que ahora lo disfrutan conmigo. A mi sobrino por la felicidad que inspira y el cariño recíproco. Y a esa persona especial que estuvo conmigo en las momentos más difíciles y puntos clave para alcanzar mis metas, e hizo mi camino menos complicado.
A mis docentes y tutores que se esmeraron cada día para compartir su conocimiento y sabiduría, a aquellos que se ganaron mi respeto y consideración. A mis verdaderos amigos que en momentos de estrés supieron sacarme más de una sonrisa. Y a todas las personas que confiaron en mí y que apostaron que podía lograrlo, a esas personas que me apoyaron de cualquier forma o se hicieron presentes con un buen concejo, a lo largo de toda mi carrera estudiantil.
AGRADECIMIENTOS
La virtud más noble que posee el ser humano es la gratitud, hay que cultivarla, expresarla y enseñarla.
Pongo en conocimiento mi gratitud hacia la UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES, por abrirme sus puertas y por acogerme en sus aulas durante mis años de formación. Agradezco también a aquellos docentes que compartieron su conocimiento y sabiduría para formar un buen profesional, pero sobretodo una persona con principios de benevolencia. A mis tutores dentro de las instituciones hospitalarias porque sin egoísmo y con educación compartieron sus destrezas e incluso me enseñaron a formar carácter, tener actitud y tomar decisiones. A mis asesores que supieron guiar mi proyecto de investigación con esmero y dedicación.
De igual manera al Centro de Salud N°2 de Ambato, por su colaboración y apoyo para la realización del presente trabajo de investigación, sin escatimar ningún esfuerzo.
RESUMEN
ABSTRACT
This research was conducted in the city of Ambato, in the Centro de Salud N°2, taking as a general objective to determine the factors that influence the adherence to pharmacological treatment in patients with cardiovascular risk in ages between 40 to 60 years old, treated in the ambulatory area, during the period June - December 2017, in order to avoid the lack of the therapeutic compliance. The adherence to the treatment is the definition to the patient who follows the doctor instructions. However, there are several factors that fail to fulfill this and cause its failure, increasing the probability of a cardiovascular event.
ÍNDICE GENERAL
CONTENIDO
Aprobación de los tutores del trabajo de titulación
Declaración de autenticidad
Derechos de la autora
Dedicatoria
Agradecimientos
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ... 1
Actualidad e importancia ... 1
Problema de investigación ... 6
Formulación del problema ... 6
Delimitación del problema ... 6
Campo de Acción y Línea de Investigación ... 6
Campo de acción ... 6
Identificación de la línea de investigación. ... 7
Objetivos de investigación ... 7
Objetivo general ... 7
Objetivos específicos ... 7
CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ... 9
1.1 Antecedentes de la investigación ... 9
1.1.1 Riesgo Cardiovascular ... 9
1.1.2 Factores de riesgo cardiovascular ... 9
1.1.3 Cálculo de riesgo cardiovascular ... 10
1.1.5 Factores de riesgo modificables ... 11
1.1.6 No adherencia al tratamiento farmacológico ... 14
1.2 Actualidad del objeto de estudio de la investigación ... 26
1.3 Actualidad ecuatoriana del sector de la salud ... 26
CAPÍTULO II: DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO ... 28
2.1 Paradigma y tipo de investigación ... 28
2.1.1 Diseño y métodos de investigación ... 28
2.1.2Instrumentos de investigación ... 29
2.1.3 Planes de procesamiento y análisis de la información ... 30
2.2 Procedimiento para la búsqueda y procesamiento de los datos ... 30
2.2.1 Población y muestra ... 30
2.2.2 Técnicas de investigación ... 30
2.3 Resultados del diagnóstico de la situación actual ... 30
2.3.1 Encuesta aplicada a pacientes con riesgo cardiovascular de 40-60 años del Centro de Salud N°2. ... 30
2.3.2 Diagnóstico de las causas y efectos del problema ... 43
CAPÍTULO III: PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA ... 50
3.1 Propuesta de solución al problema ... 50
3.1.1 Nombre de la propuesta ... 50
3.1.2 Elementos que la conforman ... 50
3.2 Aplicación práctica de la propuesta ... 52
CONCLUSIONES ... 58
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Árbol de Problemas ... 8
Figura 2. Encuesta aplicada a pacientes en el Centro de Salud N°2 ... 31
Figura 3. Tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo cardiovascular. ... 34
Figura 4. Comprensión de la terapia farmacológica. ... 35
Figura 5. Identificación y clasificación de incumplimiento. ... 36
Figura 6. Causas frecuentes de no adherencia ... 37
Figura 7. Efectos adversos ... 38
Figura 8. Relación dosis – presentación del fármaco ... 39
Figura 9. Costo de las medicinas. ... 40
ÍNDICE DE TABLAS
1 INTRODUCCIÓN
Actualidad e importancia
A lo largo de la historia y alrededor de todo el mundo se han realizado varias políticas de prevención y promoción de salud como por ejemplo la declaración de Alma Ata (1978) (1), generalmente enfocadas a la atención primaria de salud, de acuerdo a la epidemiología. En el Ecuador, se han diseñado varias estrategias con este fin, como el Manual del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), elaborado en 2013, el cual suplantó al Plan nacional de Buen Vivir. (2)
Múltiples investigaciones han demostrado que la principal causa de muerte en Latinoamérica y el mundo son las enfermedades cardiovasculares, seguidas de las enfermedades del aparato respiratorio, por tanto, la importancia del estudio riesgo cardiovascular ha sido muy profundizada. En la provincia de Tungurahua no discierne de estos resultados y en el cantón Ambato es similar. (3)
Se han detectado varios factores que pueden desencadenar esta patología, una vez diagnosticados los factores pueden ser clasificados en dos tipos; no modificables y modificables. Entre los cuales se encuentran edad, raza, sexo, antecedentes familiares, dentro de los no modificables. Y los modificables como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, obesidad y sobrepeso, sedentarismo, estrés, consumo de alcohol, tipo de alimentación y otros.(4) Los primeros no dependen del personal de salud ni del paciente para cambiarlos, sin embargo, los modificables sí. Para este tipo de factores se puede recomendar un tratamiento no farmacológico, y si este no es viable, al reevaluar se debe prescribir un tratamiento farmacológico y así intentar reducir la probabilidad de sufrir a futuro un evento de importancia, pero, a pesar de implementar este tratamiento que incluye fármacos se ha corroborado la existencia de enfermedades cardiovasculares. (5)
2
ningún paciente debería salir del consultorio médico sin haber entendido completamente ¿Cómo?, ¿para qué? y ¿cuándo tomar su medicamento?. El siguiente paso es retirar el medicamento del departamento de farmacia lo que es probable que nunca llegue a ocurrir. (7)
Así, Shope en 1981 considera que la indisciplina terapéutica es la fundamental causa que provoca el fracaso de los tratamientos, a partir de un adecuado diagnóstico, prescripción y dispensación. Asimismo, en los años 70 del siglo XX utilizó una frase muy importante que concientizó al personal acerca del cumplimiento de sus pacientes: (8)
3
Se puede mencionar también que existen dos tipos de incumplidores que son los hipercumplidores e hipocumplidores. Por otro lado, una entidad muy importante como lo es la Sociedad Española de Hipertensión Arterial asociada a la Liga Española para la lucha contra la hipertensión arterial, los clasifica así: cumplidor absoluto, cumplidor enmascarado, cumplidor con cumplimiento esporádico, incumplimiento absoluto, incumplimiento parcial, incumplimiento previsto, vacaciones farmacológicas, cumplimiento de bata blanca, incumplimiento mixto e incumplimiento por sobrecumplimiento. (10)
Existen también algunas formas de incumplimiento que se mantiene en un estudio investigativo, en el que consideran 5 formas: el no retiro de la farmacia sus medicamentos, no tomar la dosis correcta, cuando el paciente toma una dosis en distinto horario, el olvido de una o más dosis y abandonar el tratamiento antes de lo establecido por el prescriptor. (8)
Al igual que como existen varias clasificaciones, existen muchos trabajos investigativos que mocionan distintos métodos utilizados para ayudar a la detección de pacientes con no adherencia al tratamiento. El diagnóstico de un paciente incumplidor no es tarea fácil pues existen numerosas limitaciones tanto como para aplicar los métodos como para detectarlos. Es importante reconocer que todos los métodos disponen de ventajas y desventajas, es por esta razón que se recomienda utilizar más de un método si se desea detectar a las pacientes con no adherencia al tratamiento. (11)
Uno de estos métodos, siendo el más utilizado y coherente los clasifica en directos e indirectos. Los métodos directos se van a realizar con la cuantificación del fármaco o incluso de su metabolito en distintos fluidos corporales como puede ser la orina, la sangre entre otros. Es un método confiable sin embargo no son muy utilizados puesto que su costo es alto además que solo existen reactivos para captar cierto tipo de fármacos. Por el contrario, los métodos indirectos son más fáciles de aplicar, son sencillos y tienen bajo costo, se basan en la recolección de datos por medios de entrevistas y cuestionarios enfocados en conocer la actitud de los pacientes frente a una prescripción médica. (12)
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(RAND) y Jokisalo citan respectivamente, que los motivos por los que los pacientes incumplen su tratamiento radican en que la prescripción es muy compleja, creer o no en la terapéutica y factores psicológicos; además de la frustración causada por su enfermedad y la percepción del fallo del tratamiento. (13)
Según Basterra, son seis motivos por los que se incumple un tratamiento: a) Las características del paciente, ésta abarca sobre todo la actitud que toma el paciente frente a un tratamiento y el conocimiento que tenga de todo lo que conlleva su enfermedad además de la motivación que tenga para cumplir la terapéutica. b). Características del régimen terapéutico, este criterio incluye una serie de parámetros por los que el paciente va a incumplir su tratamiento, por ejemplo, la politerapia mientras más fármacos tome menos va a cumplir el tratamiento, incluye también los efectos adversos que estos produce, el costo, la forma farmacéutica, la duración del tratamiento, la frecuencia de dosis diaria y la efectividad del tratamiento. c). Características de la enfermedad: la adherencia dependerá de la sintomatología de la enfermedad y de la gravedad de la misma, a mayor gravedad y dolor mayor adherencia, es decir según la precepción de la patología. (8)
Otro motivo es d). Características del entorno familiar y social, se entiende que la familia debe ser un soporte para intentar cumplir el tratamiento, las creencias y culturas son predisponentes para cumplir o no la terapéutica es decir en general son factores influyentes para su correcto cumplimiento. e). Características de la estructura sanitaria: se refiere a los cambios continuos de médico, el prolongado tiempo de espera para acceder al sistema gratuito de salud y las dificultades para llegar a las unidades de salud para adquirir su medicamento. f). Características del profesional de salud, tiene que ver con la relación médico-paciente e incluso se puede entablar un lazo con el farmacéutico, todos con un mismo fin, que es el bienestar del paciente. Debe estar basada en la confianza confidencialidad y respeto. (8)
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es que los resultados clínicos no van a ser los esperados e incluso pueden ser peores que al momento del diagnóstico, teniendo como resultado la degeneración crónica de las enfermedades. Y la tercera los costos para el sistema de salud y la sociedad van a ser innecesarios, pudiendo ser destinados a causas realmente necesarias. (7)
Además, provoca aumento en el tiempo esperado de alivio o curación de la enfermedad, recaídas o recidivas de las mismas y puede generar resistencia del organismo a los fármacos y que aparezcan otras patologías. Y al ser mal valorado el incumplimiento con lleva a que el personal sanitario aumente innecesariamente las dosis y se cambie el medicamento seguro y eficaz por uno más fuerte e innecesario que a largo tiempo genere toxicidad. (14)
Se pueden crear estrategias a partir de los factores determinantes para la no adherencia al tratamiento, sin embargo, no se han establecido ningún tipo de estrategias que sean 100% seguras o aplicables a todos los pacientes incumplidores. Estudios investigativos muestran que para cada causa podría diseñarse una estrategia, pero las que han funcionado de mejor manera ha sido la educación, es decir impartir conocimientos dirigidos al paciente acerca de su patología, las consecuencias que trae el fracaso del tratamiento y el aumento de mortalidad, con el fin de concientizar al incumplidor y se adhiera mejor a su prescripción médica. De igual forma la ayuda y apoyo de los familiares, para lo cual es necesario que también tengan todo el conocimiento necesario acerca de la enfermedad ante la cual se encuentran y centrarse en motivar al paciente y así ayudarle a cumplir su tratamiento. (15)
Otra de las estrategias que han demostrado buenos resultados en la adherencia al tratamiento es la utilización de métodos orientados a recordar al paciente cuándo, cómo y a qué hora tomar sus fármacos, valiéndose de la tecnología o incluso papeles recordatorios o ubicando los medicamentos en unos lugares visibles donde sea difícil olvidarlos. (16)
6 Problema de investigación
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, en Latinoamérica, en el Ecuador y en Tungurahua, y los factores que la predisponen en su mayoría son modificables, estos factores son diagnosticados en primer nivel de atención y son tratados individualmente ya sea con tratamiento no farmacológico como farmacológico. Sin embargo a pesar del tratamiento se siguen presentando dichas enfermedades por múltiples razones, una de ellas es por el fallo del tratamiento farmacológico, generalmente porque el paciente incumple el tratamiento prescrito por su médico, esto puede ser causado por varios motivos y necesitamos saber cuales son esas razones, para poder buscar soluciones acorde a las causas, y así poder incentivar a mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico y disminuir a futuro que se presente un evento cardiovascular y lleve a sumar mortalidad en el Centro de Salud N°2 de Ambato, además disminuir pérdidas económicas y recursos sanitarios.
Formulación del problema
¿Cuáles son los factores que influyen en la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo cardiovascular de 40 a 60 años en el Centro de Salud N°2 de Ambato?
Delimitación del problema
Se estima contribuir de forma adecuada a la solución del problema de no adherencia al tratamiento farmacológico, en el centro de Salud N°2 de la ciudad de Ambato.
Tiempo: junio – diciembre del 2017 Lugar: Centro de Salud N°2, Ambato
Árbol de problemas
Para el tema propuesto se indica el análisis de causa-efecto, el mismo que se presenta en la figura 1.
Campo de Acción y Línea de Investigación
Campo de acción:
7 Identificación de la línea de investigación.
Atención Primaria de Salud.
Promoción y prevención de salud. Objetivos de investigación
Objetivo general
Determinar los factores que influyen en la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo cardiovascular de 40 a 60 años atendidos en el área de consulta externa del Centro de Salud N°2, en el periodo junio – diciembre del 2017, para mejorar la forma de atención del personal de salud.
Objetivos específicos
Determinar la fundamentación teórica sobre la adherencia a los tratamientos farmacológicos, particularizando en el caso de los pacientes con riesgo cardiovascular.
Definir el diseño metodológico para la determinación de los factores que influyen en la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo cardiovascular.
Determinar estadísticamente los factores que determinan la adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes con riesgo cardiovascular objeto de estudio.
8 Figura 1: Árbol de Problemas:
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN
PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR DE 40 A 60 AÑOS EN EL CENTRO DE SALUD N°2
AMBATO Escaso aporte Miedo a efectos secundarios Desconocer objetivo de tratamiento Hipertensión Arterial
FACTORES DE RCV MODIFICABLES
Dislipidemias
Diabetes Consumo de
drogas legales
Sedentarismo Sobrepeso
Obesidad
Infarto Miocardio Valoración errónea
de la efectividad Discapacidad
Disminución de la esperanza de vida Mortalidad Olvido Medicación Reingresos Hospitalario s Recaídas o Recidivas Accidente Cerebrovascular Hábitos alimenticios Cambio de la estructura y
rol familiar Dependencia familiar Ingesta Frecuencia horario Social Sanitario Familiar Decisión Propia Negación de la Enfermedad Percepción tratamiento inapropiado
Percepción del médico inapropiada con la
9
CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
El presente capítulo tiene como objetivo:
Determinar el marco teórico sobre la adherencia a los tratamientos farmacológicos, particularizando en el caso de los pacientes con riesgo cardiovascular.
1.1 Antecedentes de la investigación
1.1.1 Riesgo Cardiovascular
El riesgo cardiovascular (RCV) es definido como la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en un periodo de tiempo aproximado de 10 años. Se entiende por evento cardiovascular a patologías como arteriopatías, accidente cerebrovascular o enfermedades coronarias. (4)
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Latinoamérica y el mundo, a pesar de no tener la suficiente evidencia acerca de la prevalencia y distribución en los latinoamericanos. En Estados Unidos la causa más común de muerte es la enfermedad coronaria, un gran número de personas presenta una enfermedad cardiovascular. (3)
En 2012 de alrededor de 16 millones de muertes un porcentaje de 82% corresponden a países bajos y medios, obteniéndose 37% debidas a riesgo cardiovascular. (3)
Cabe recalcar que las dos patologías cardiovasculares con mayor porcentaje de mortalidad recaen en la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cardiovascular, representada por la enfermedad coronaria (mayor en hombres que en mujeres) y el ictus (mayor en mujeres). (6)
Las patologías cardiovasculares dependen de varios factores los cuales al irse adicionando representan un mayor riesgo. Es necesario calcular el riesgo cardiovascular para establecer el pronóstico del paciente. Para este hecho se pueden utilizar varios métodos sin embargo el más utilizado son las tablas de Framingham. (19)
1.1.2 Factores de riesgo cardiovascular
10
familiares. En el segundo grupo vamos a clasificar a los factores que podemos cambiar con distintos métodos que pueden ser la hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, tabaquismo, obesidad y otros. (20)
La aparición de un infarto agudo de miocardio se puede presentar por la acumulación de factores de riesgo cardiovascular, y si se presenta este puede volverse reiterativo. Al prevenir y modificar los factores de riesgo cardiovascular la probabilidad de presentar esta patología disminuye, según algunos estudios científicos. (9)
1.1.3 Cálculo de riesgo cardiovascular
Se pueden utilizar varios tipos de tablas con los que se puede calcular el riesgo cardiovascular, entre ellos la tabla de Fragminham, la tabla de Shieffield, Disco de Dundee, tabla de Fragminham calibrada en la población catalana y las tablas de proyecto Scoore. (4)
Sin embargo, la más utilizada y recomendada es la tabla de Fragminham, además de ser validada con parámetros para el Ecuador. Esta fue creada por los investigadores del Framingham Heart Study, y va a incluir siete factores de riesgo para su cálculo que son sexo, edad, HDL, colesterol total, presión arterial sistólica, presencia o no de tabaquismo, presencia o no de diabetes mellitus. Se anota los valores de los factores y estos reciben una puntuación, después de analizarlos se realiza la suma de todos los puntos obtenidos con los factores y con el resultado se puede clasificar en los grados de riesgo cardiovascular si es alto, moderado o bajo, obteniendo así el riesgo relativo. (4)
1.1.4 Factores de riesgo no modificables
Estos factores son aquellos que no pueden ser cambiados de ninguna forma sea por el personal de salud o el paciente, y estos son: (9)
Edad
11 Sexo
La probabilidad de que se presente un evento cardiovascular en un hombre es tres a cuatro veces mayor que en una mujer. Esto se puede explicar gracias a la presencia de hormonas femeninas como los estrógenos que regulan el ciclo menstrual y disminuyen la cantidad de LDL en relación a la progesterona en grados variables. (14)
Antecedentes familiares
No se ha definido en concreto si la predisposición de padecer un evento cardiovascular es por genética, o a su vez, por los hábitos y estilo de vida heredados. Lo cierto es que si un familiar de un paciente masculino presentó un evento cardiovascular tiene una relación de 1.5 a 2 veces más de riesgo de desarrollar un evento cardiovascular que de un paciente que no lo tuvo. (17)
1.1.5 Factores de riesgo modificables Hipertensión arterial
La OMS estima que la hipertensión arterial es la causa básica para desarrollar enfermedades cardiovasculares en por lo menos la mitad de las personas. Es la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres. Alrededor del 90% de personas con cifras de tensión arterial normal, al alcanzar una edad de 55 años presentará hipertensión.
Definición
La Hipertensión arterial (HTA) se define como la elevación mantenida de la presión arterial (PA) por encima de los valores de referencia. Sin embargo, hay que tomar en cuenta distintos parámetros para considerar que una persona tenga valores normales o elevados de presión arterial. Por lo que hay que evaluar de forma independiente a cada paciente, por ejemplo, un paciente adulto mayor tiene valores de presión arterial un poco más alta que en un adulto joven esto podría justificarse por los cambios fisiológicos de envejecimiento. (21)
Clasificación de la HTA
12
Cardiology (ACC), por lo que se toma la actualización más reciente que fue presentada en noviembre del 2017. En la siguiente tabla se resume la clasificación: (22)
Tabla 1. Clasificación de Hipertensión arterial según ACC/AHA 2017
CATEGORIA DE PRESION ARTERIAL
Presión Sistólica
mmHg
Presión Diastólica mmHg
Normal Menos de 120 Y Menor de 80
Elevada 120-129 Y Menor de 80
Hipertensión arterial Estadío
1 130-139 O 80-89
Hipertensión arterial Estadío
2 140 o más O 90 o más
Crisis hipertensiva Mayor de 180 Y/O Mayor de 120
Fuente: American Heart Association/American College of Cardiology, noviembre 2017
Diabetes Mellitus tipo II
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica cuya definición es el valor elevado de la glucosa en sangre, llamado hiperglicemia. Se puede producir generalmente por dos mecanismos: 1. Bajo nivel de insulina, o 2. Resistencia a la misma, esto a su vez producirá defectos en la degradación de carbohidratos, lípidos y proteínas.
Cuando esta enfermedad se presenta puede llegar a producir efectos crónicos o agudos, crónicos como daño a órganos como nefropatía, retinopatía, enfermedades cardiovasculares y en vasos sanguíneos. Y agudos como hipoglicemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar.
13
Tabla 2. Criterios diagnósticos para diabetes ADA 2018 (23)
CRITERIOS VALORES
Glucosa en ayuno ≥126 mg/dL
Glucosa plasmática a las 2 horas
(PTOG)
≥200mg/dL
Hemoglobina glicosilada (A1C) ≥6.5%
Síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hipoglucémica + Glucosa al azar
≥200mg/dL
Fuente: actualización American Diabetes Association (ADA) 2018.
Dislipidemia
La dislipidemia se caracteriza por el metabolismo defectuoso de los lípidos, lo que conduce a un aumento de lípidos y lipoproteínas plasmáticas. Una vez que se acumulan en gran proporción lipoproteínas de baja densidad pueden llegar a adherirse a las paredes de los vasos provocando la arterioesclerosis, por lo que se ha considerado a las dislipidemias como un alto predictor de riesgo cardiovascular. (24)
Tabaquismo
El tabaquismo aumenta la resistencia a la insulina, aumenta de los niveles de endotelina. El monóxido de carbono se encuentra elevado, provoca la relajación del endotelio vascular y permite la permeabilidad del colesterol provocará a futuro la formación de placas ateromatosas. Además, la nicotina va a producir el aumento de la presión arterial progresivamente. (14)
Obesidad y sobrepeso
La obesidad puede ser considerada con un índice de masa corporal mayor a 30 y se considera un factor de riesgo cardiovascular pues aumenta la carga del corazón pudiendo provocar enfermedad coronaria.
Sedentarismo o inactividad física
14
lipoproteína de alta densidad, disminuye la concentración de triglicéridos y ayuda a la reducción de peso, por lo tanto, el sedentarismo es considerado un factor de riesgo. (11)
Estrés
No existe mucha evidencia de que el estrés sea un factor de riesgo para presentar un evento cardiovascular, pero si se sabe que el estrés provoca aumento de adrenalina este a su vez va a producir un aumento de la presión arterial lo que puede dañar la túnica media y posterior ayudaría indirectamente a la formación de placas de ateroma. (25)
Consumo de alcohol
El consumo de alcohol dependerá si es abuso o es moderado, pues si es abuso que deberá ser mayor a 60g/día, el paciente tendrá tendencia a desarrollar un evento cardiovascular en un alto porcentaje, mientras que si el consumo es bajo y de preferencia vino tinto puede ser beneficioso. (11)
1.1.6 No adherencia al tratamiento farmacológico
Se ha dado gran importancia a este problema de salud al darse cuenta que si no se cumplía a cabalidad el tratamiento podía tener distintos efectos no deseados, fallos, o incluso víctimas mortales.
El incumplimiento fue ya descrito por Hipócrates pues se daba cuenta que los pacientes mentían en cuanto al cumplimiento de su terapéutica por lo que junto a sus apóstoles ponían énfasis en este tema, en épocas pasadas se puede justificar el incumplimiento terapéutico por las distintas formas de tratamiento pues no solo consistía en la toma de tabletas sino por ejemplo la ingestión de sustancias tóxicas o incluso venenos, baños en agua hirviendo para tratar el cólera, uso de herramientas que causaban gran dolor en sus pacientes, entre otros. (8)
Definición
En la década del 60 por primera vez se dan varias definiciones de incumplimiento y es considerado como problema científico, además se implementa terminología para el tratar el mismo tema como adherencia, cumplimentación, seguimiento, cooperación, adhesión y otros. (25)
15
importante, el paciente por su lado radica en la importancia que le da a las normas y concejos del tratamiento y por otro lado el médico en el momento de prescribir y la información emitida hacia el paciente al encargarse que todo esté completamente entendido. Otro concepto es el respeto que el paciente le da a la prescripción médica y trata de cumplirlo tal cual se lo informo. (26)
A final de los años 90 el autor Iñesta, agrega el término adherencia terapéutica, y explica que el paciente es el único responsable de llevar a cabo el tratamiento, desempeñando un papel pasivo, pensando en que el prescriptor tuvo ya una visión más allá de las creencias y deseos del paciente.
La Organización Mundial de la Salud en el año 2004, une dos conceptos de dos autores (Haynes y Rand), en que define a la adherencia terapéutica como el grado en el que el paciente cumple las recomendaciones del prescriptor, siendo que la consulta en la que interactúa médico-paciente vayan acorde al nivel de entendimiento y de acuerdo a sus necesidades. Además, se habla que para que exista cumplimiento y el tratamiento tenga éxito, debe existir la conformidad del paciente. (6)
Sin embargo en la actualidad estas definiciones han sido abolidas por un nuevo concepto en el que el paciente ya no será un cumplidor innato sino que tiene el libre albedrio de decidir si cumplen o no su tratamiento tal y como lo prescribieron. Es importante formar una alianza entre el médico, el farmacéutico y el paciente de acuerdo a su decisión pero siempre teniendo todo la información adecuada acerca de su tratamiento y los objetivos del mismo, quedando así el paciente, como el único responsable del incumplimiento o fallo del mismo, a independencia de la causa. (17)
Se han realizado diversos estudios de análisis del término adherencia y adhesión para varias patologías en los que se concluye que ambos términos no tienen el mismo origen, a pesar de que los dos provienen de latín, no tienen la misma definición, siendo que la adherencia se refiere netamente a la cualidad adherente, y la adhesión que significa la acción o efecto de adherir, con la utilización de los recursos de la parte contraria. Sin embargo, el término que más se rige al tema tratado sigue siendo adherencia. (24)
16
parámetros como son el compromiso por parte del paciente teniendo el conocimiento de su situación clínica y el tratamiento que esta necesita. (15)
En Norteamérica se indujo otro tipo de tipo de concepto que suma a la adherencia y cumplimiento de la terapéutica, que se basa en dos parámetros que son, la persistencia del tratamiento en el tiempo y el cumplimiento en porcentajes. Además, se agrega la forma de administración. Estos conceptos serán necesarios para tener una efectividad del tratamiento, al menos parcialmente sobre todo en las enfermedades crónicas, que con un tratamiento cumplido correctamente podrían ser evitadas. (27)
Por otro lado también se agregan dos aspectos importantes a la terminología de adherencia que son la psicología y la moral e indica que el no cumplimiento del tratamiento debe ser una decisión informada del paciente para no cumplir con su terapéutica y este no deberá incluir juicios de valores y que se refiera simplemente a un hecho. (28)
Y por su parte, se menciona al autor Estrada, quien afirma acertadamente según la autora que el primer paso firme para el cumplimiento de la terapéutica es la relación médico paciente, esta deberá estar fundamentada en hechos reales para crear bases de confianza y así asegurar el correcto cumplimiento y evitar a futuro complicaciones, o fallo del tratamiento. (17)
Clasificación de no adherencia al tratamiento
Se ha considerado la no adherencia como una variable binaria correspondiente a cumplidor y no cumplidor o a su vez como adherencia y no adherencia. A diferentes tiempos se ha clasificado a la no adherencia de diversas formas. Por ejemplo, en España, omisión o alteración de la dosificación. Se puede valorar el cumplimiento de una forma cuantitativa, siendo así, el cumplidor con un 100% de dosis, sin embargo, puede variar hasta un 75-80% de las dosis. Y los pacientes incumplidores con dosis inferiores a estos intervalos. (8)
Backwell mocionó algunos tipos de incumplimiento en 1972: (31) Por omisión
17
Por uso de medicamentos no prescritos (8)
Según Fernández muestra los tipos de pacientes con tratamientos generalmente crónicos que son hipercumplidores e hipocumplidores, ya sea por incomprensión, la toma de fármacos incorrecto, sin intención, intencional razonado. (32)
A inicios de los 80 se propuso otra clasificación de dos formas: cumplimiento que se refiere al uso correcto de la prescripción y el incumplimiento correspondiente al abuso, omisión y uso errático de los fármacos prescritos. (28)
Ya a finales de los años 90 el autor González presenta 5 posibles razones de incumplimiento: el paciente nunca retiró sus medicamentos de la farmacia y menciona que un alto porcentaje pertenece a esta razón, la cual la denomina incumplimiento primario; el paciente los retira pero no comienza su tratamiento en seguida, lo prolonga; el paciente no retira el medicamento a penas se le prescribe, por lo que no puede tomar su tratamiento; el paciente suspende el tratamiento antes de lo establecido; el paciente inicia el tratamiento pero lo toma de forma incorrecta. (15)
Con el mismo motivo se clasifica de distinta forma: incumplimiento voluntario o intencionado, según Machuca este tipo es el más común y se relaciona con creer que la dosis es excesiva o insuficiente; y el incumplimiento involuntario o no intencionado que tiene que ver con el olvido de los medicamentos, el no entendimiento de la prescripción médica.
La Sociedad Española de Hipertensión Arterial, Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), propone algunos motivos en resumen del no cumplimiento con la terapéutica variando de unos pacientes a otros que son:
1. No llevar la receta del consultorio médico
2. Por distintos motivos no retirar las medicinas del departamento de farmacia 3. No regresar a otra consulta para prescripción de nuevos fármacos
4. Tomar la medicina de forma incorrecta, aumentando o disminuyendo dosis diarias
5. Retraso de la toma de medicinas, obviando las horas prescritas 6. Cambiar el medicamento prescrito por otros
18
Asimismo, la SEH-LELHA, ha implementado una nueva clasificación de incumplimiento del tratamiento con distintos parámetros basados en la técnica de seguimiento de monitorización electrónica de la toma de medicación (MEMS), calificándola así: (34)
1. Cumplidor absoluto: este es el tipo de paciente que cumple al 100% la prescripción, a pesar de que esto es lo correcto, el estudio demuestra que solo cumple de esta forma el 2 al 3% de los casos.
2. Cumplidor enmascarado: es el paciente que aparentemente cumple de una buena forma su tratamiento, es decir del 80 al 100%, pero en realidad es un paciente incumplidor ya que un día puede tomar 1 dosis de tres y al día siguiente compensarla o sea la toma, pero de forma incorrecta.
3. Cumplidor con incumplimiento esporádico: este tipo de pacientes cumple casi correctamente su tratamiento al mes pueden olvidar 1-6 dosis, este es el patrón más frecuente.
4. Incumplimiento absoluto: se refiere a los pacientes que abandonan completamente el tratamiento, esta se considera la forma más grave.
5. Incumplimiento parcial: corresponde la toma de un 50 a 80% de sus medicamentos según MEMS y es la forma más frecuente.
6. Incumplimiento previsto
7. Vacaciones farmacológicas: este patrón está dado por el abandono del tratamiento de al menos tres días correspondientes a fines de semana o viajes, y ocasiona bajas concentraciones farmacológicas.
8. Cumplimiento de bata blanca: son el tipo de pacientes que cuando se acerca la consulta médica, cumplen correctamente el tratamiento, sin embargo, entre cita y cita lo incumplen manteniendo bajas concentraciones.
9. Incumplimiento mixto
10.Incumplimiento por sobrecumplimiento: los pacientes que pertenecen a este grupo toman más dosis de la dosis recomendada. (8)
De acuerdo al periodo de seguimiento tenemos clasificaciones actuales:
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Incumplimiento secuencial: el paciente deja el tratamiento al sentirse bien, pero lo reinicia cuando reaparece la sintomatología.
Cumplimiento de bata blanca: el paciente toma sus fármacos solo cuando sabe que tiene consulta médica cercana.
Incumplimiento completo: se presenta cuando se ha abandonado de forma completa la terapéutica. (10)
Según la causa tenemos
Primaria: este tipo de incumplimiento se refiere al olvido de la prescripción médica en el consultorio médico o el no retiro de los fármacos del departamento de farmacia.
Secundaria: consiste en la toma a horarios no estipulados, tomar una dosis no prescrita, olvido de una o varias dosis, y suspender el tratamiento antes de lo establecido. (10)
Métodos de detección de la no adherencia al tratamiento
Actualmente no existe un método que cumpla con todos los requerimientos para detectar la no adherencia al tratamiento, por lo que se pueden usar varios métodos para su detección. No es una tarea fácil la detección del incumplimiento, por eso es importante dedicar un pequeño espacio a la detección de los pacientes que no están cumpliendo con su tratamiento para valorar el fallo del tratamiento, estos métodos deben ser concisos y precisos, para que no lleve mucho tiempo de la consulta, además deberá tener alta sensibilidad y especificidad, sin embargo la mayoría tienen distintos grados de dificultad y poseen múltiples carencias por lo que es necesario para la detección aplicar al menos dos de ellos. Estudios han tratado de validar los métodos, pero se han encontrado con un alto porcentaje de variación de incumplimiento en el mismo paciente con la aplicación de varios métodos. (14)
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La siguiente clasificación corresponde a los métodos de detección de no adherencia al tratamiento:
Métodos objetivos directos Métodos objetivos indirectos (10)
Métodos objetivos directos:
Existen distintos tipos de métodos directos, estos se basan principalmente en la cuantificación de medicamento, o sus metabolitos en fluidos corporales como son la orina, sangre, saliva o incluso en la piel del paciente. Algunos de estos métodos se mencionan a continuación:
Monitorización de los fármacos en sangre.
Medir la eliminación de fármacos en la orina, o de sus metabolitos Marcadores de los fármacos
Medir la concentración del medicamento en la saliva
Medir la concentración de los fármacos en otros fluidos (10)
Estos métodos a pesar de ser específicos, no son precisos puesto que indican que realmente existe la presencia del fármaco o su metabolito en los fluidos, pero no diferencia el buen cumplidor de un cumplidor de bata blanca. Además, son específicos para un limitado número de fármacos y se requiere equipos sofisticados para realizarlo, por lo que es sumamente costoso. En atención primaria de salud no son utilizados por el alto costo además de necesitar equipos sofisticados, se usa más para investigaciones y ensayos clínicos. (26)
21 Métodos indirectos
Son métodos que se caracterizan por ser de menor costo, más sencillos, y son menos confiables que los métodos directos. Sin embargo, tiene más utilidad en la atención primaria de salud porque analizan la actitud del paciente frente a un tratamiento.
Según Piñero, los métodos indirectos no son específicos ni tampoco objetivos, pero evalúan de manera subjetiva al paciente incumplidor. A pesar de que no es un método cuantitativo afirma que son aplicables para cualquier fármaco y lo primordial es el cumplimiento.
Una de las ventajas atribuibles a los métodos indirectos en la valoración de la condición real del cumplimiento terapéutico y todo esto encaminado a un solo objetivo a evaluar el éxito del tratamiento. Hay dos tipos de métodos que están basados en: el recuento de fármacos o en la entrevista enfocada a los pacientes. (8)
Método de recuento de fármacos
Recuento de comprimidos: este método consiste en pedir al paciente todos sus fármacos y contarlos tomando en cuenta el tiempo desde la prescripción, lo cual permite conocer si el paciente está cumpliendo de forma correcta el tratamiento o no, para realizar el conteo se puede o no informar al paciente que va a ser controlado, para evitar la sobreestimación del cumplimiento. Para obtener estos resultados en porcentaje se puede utilizar la siguiente formula: el número de fármacos consumidos dividir para el número de fármacos que debió haber consumido y esto multiplicarlo por 100. Este el método indirecto objetivo más confiable. (7)
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El análisis de los resultados se muestra con la comparación del porcentaje obtenido del conteo de los fármacos del paciente y los valores referenciales según Sackett, quien afirma que si el cumplimiento está por arriba de 110% o por debajo de 80% se denomina incumplimiento. Este método es bastante utilizado en atención primaria de salud por su bajo costo y objetividad, generalmente en enfermedades crónicas. Sin embargo, no es el más utilizado pues el paciente suele malinterpretar el seguimiento o el paciente suele considerar este método incómodo. (30)
Monitores electrónicos de control de la medicación (MEMS)
Es un sistema de monitorización de la toma de medicamentos y luego son registrados informáticamente. Este proceso se realiza por medio de contenedores de diversos tamaños donde se introducen los fármacos del paciente y contiene un tapón con sensor con chip incorporado que registra la fecha y la hora en el que se abre el frasco.
Este método es el más efectivo al momento de la medición de incumplimiento pues no solo toma en cuenta el número de fármacos consumidos sino el horario al momento de la toma, sin embargo, puede existir confusiones al abrir el frasco erróneamente o por curiosidad al ser mostrado a amigos o familiares. Podría ser el más utilizado pero su costo es muy alto, por lo que es utilizado únicamente para control riguroso en ensayos clínicos. (29)
Métodos basados en la entrevista clínica
Este método corresponde a la interacción directa con el paciente, donde se le realizan preguntas previamente elaboradas y se analizan sus respuestas. Este método se considera con alto valor positivo si el paciente se considera como mal cumplidor sin embargo se ha demostrado que un alto porcentaje de paciente miente en cuanto al cumplimiento de su terapéutica. (18)
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Para conseguir resultados reales, es necesario crear un ambiente de confianza y seguridad durante la entrevista, además de utilizar terminología de acuerdo a la capacidad del paciente evitando utilizar jergas profesionales o especialistas.
Existen algunas ventajas que presenta este método: es sencillo y barato, es confiable si el paciente se considera mal cumplidor y si está correctamente realizado y es el método que genera más información acerca de las causas por las que se genera el incumplimiento. (5)
Existen algunos instrumentos utilizados para el cumplimiento por medio de test
1. Test de cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett: este test consta de dos partes, en la primera parte se puede usar una frase como por ejemplo, muchos de los pacientes tienen problemas con la toma de sus medicinas, y continuar con la segunda parte que consta de realizar la pregunta, ¿tiene usted problemas para tomar su medicina? Si la respuesta afirma que tiene problemas para tomar su medicación entonces se considera al paciente como incumplidor, y los resultados son más confiable. Si la respuesta es negativa lo más probable es que este mintiendo.
Se puede continuar con más preguntas que orienten a detectar al paciente como incumplidor, ¿Cómo los toma?; todos los días, muchos días, algunos días, pocos días, rara vez. Como siguiente punto se puede anteceder a la pregunta una frase como, la mayoría de pacientes tiene problemas para cumplir con su tratamiento, y se continua con la pregunta, ¿Por qué no me comenta como le va usted?, si el paciente responde con alguna de las tres preguntas afirmativas ya se le considera como incumplidor.
Otras preguntas que se pueden adicionar ¿tiene algún problema con la toma de sus medicamentos? o ¿cuántas tabletas ha olvidado tomar en el último mes? A lo que se aplica la fórmula para calcular el porcentaje de cumplimiento: 30-farmacos olvidados y esto multiplicar por 100.
Además, se puede investigar las razones del porque no está cumpliendo su tratamiento. Con preguntas como ¿cumple usted con su tratamiento? Y si es negativa preguntar ¿Por qué no lo ha estado cumpliendo?, ¿Cuál es el motivo por el que no ha podido cumplirlo?
24
telefónica sin embargo presenta inciertos al momento de la valoración del paciente incumplidor. (8)
2. Test de Morisky-Green-Levine: este test que lleva el apellido de sus autores, fue diseñado en un principio para valorar la adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial validado para pacientes europeos, pero después fue implementado para pacientes con distintas patologías. Este método consiste en realizar al paciente cuatro preguntas que tienen 2 variables como respuesta, afirmativa y negativa. Estas preguntas deben enmascararse dentro de la conversación con el paciente y van a valorar la actitud que toma frente al tratamiento prescrito. Y también va ayudar a determinar las causas del no cumplimiento.
¿Alguna vez olvida los medicamentos que debe tomar para su enfermedad?
¿Toma sus medicinas a la hora indicada?
¿Cuándo se siente mejor deja de tomar su medicina? ¿Si siente que le hace daño deja de tomar la medicina?
Y se interpreta de la siguiente forma: con una pregunta incorrecta se cataloga al paciente como incumplidor, solo si las cuatro preguntas son correctas se considera al paciente cumplidor. Se puede modificar la segunda pregunta, para que la respuesta sea negativa y considerar cumplidor si todas las respuestas son no. (32)
El test se aplica en pacientes con enfermedades crónicas, pero estudios han confirmado que el mismo resalta a los pacientes incumplidores y subestima a los cumplidores, sin embargo, es uno de los más efectivos. Al compararse con otros métodos y test este resulta tener más alto valor predictivo positivo por lo que es de gran apoyo en la detección de incumplidores en la atención primaria de salud, además suele ser muy útil pues es fácil de entender. (10)
3. Test de la comprobación fingida: consiste en pedir al paciente una muestra de orina para analizar cuanto de concentración del fármaco se va a encontrar, y se debe valorar la actitud del paciente, si no pone resistencia es un paciente cumplidor y si pone excusas es un paciente incumplidor. (13)
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5. Test de Prochasca-Diclemente: en este test se dividen en: incumplidores los pacientes que se encuentran en fase de contemplación, precontemplación y preparación. Y cumplidores en fase de acción y mantenimiento. (5)
Y así se pueden mencionar varios test que nos ayudan a identificar pacientes incumplidores como el test de Hermes, test de Herrera Carranza, test de adherencia SMAQ, escala informativa de adherencia a la medicación, cuestionario breve de la medicación, entre otros, pero en el presente trabajo de investigación se han descrito los más utilizados. (2)
Causas de incumplimiento
Se han determinado más de 200 causas distintas por la que se incumple un tratamiento, es necesario identificarlas para diseñar estrategias que ayuden a corregir estas falencias, a continuación, las causas más frecuentes descritas por el autor Montero. (33)
1. Olvido de la toma de los fármacos
2. Desconocimiento del porque se debe tomar el medicamento
3. El miedo a presentar efectos secundarios producidos por los fármacos 4. El escaso aporte social, sanitario y familiar.
5. La decisión propia del paciente de no cumplir con su tratamiento 6. Negación de la enfermedad
7. Percepción errada del paciente de que el tratamiento no está acorde con su enfermedad.
8. Énfasis excesivo por parte del médico del resultado del tratamiento, sin que el paciente corrobore su mejoría, por lo que abandonará el tratamiento.
9. Puntos de vista distintos entre paciente y médico, por ejemplo, efectos adversos percibidos por el paciente que el médico subestima, conlleva al abandono de la terapéutica. (8)
26
formas farmacéuticas, la frecuencia y administración diaria, y la ingestión de los fármacos acompañada o no de alimentos. (32)
1.2 Actualidad del objeto de estudio de la investigación
Estudios demuestran que la principal causa de muerte en Latinoamérica y el mundo son las enfermedades cardiovasculares, y luego corresponde a las enfermedades del aparato respiratorio, por tanto, la importancia del estudio riesgo cardiovascular ha sido muy profundizada. (3)
En Cuba 2015, se realizó una revisión bibliográfica y afirman que la falta de adherencia al tratamiento aún sigue siendo considerado un problema de salud y es necesario la educación a la población como al personal sanitario. (40)
Por otro lado en Paraguay, se estudió la adherencia al tratamiento antihipertensivo en pacientes ambulatorios de un hospital urbano, utilizando test para valorar la adherencia resultando que solo el 39,7% tiene buena adherencia, y los factores que influyen son menor tiempo de evolución de la enfermedad, mayor conocimiento de la enfermedad, mayor nivel cultural, menor número de comorbilidades. (41)
En México (2017), se estudió la adherencia al tratamiento según las Guías de la enfermedad de Chagas, se realizó el seguimiento de 20 pacientes en el cual se encontró que existe adherencia de 65% y el 35% son pacientes son incumplidores, cuya causa principal de incumplimiento fueron son efectos adversos de los fármacos. (41)
1.3 Actualidad ecuatoriana del sector de la salud
27
28
CAPÍTULO II: DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO
El presente capítulo tiene como objetivos:
Definir el diseño metodológico para la determinación de los factores que influyen en la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo cardiovascular.
Determinar estadísticamente los factores que determinan la adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes con riesgo cardiovascular objeto de estudio.
2.1 Paradigma y tipo de investigación
2.1.1 Diseño y métodos de investigación Metodología a emplear
El diseño investigativo será cuali-cuantitativo a partir de la determinación de las causas de la falta de adherencia terapéutica de los pacientes atendidos en el Centro de Salud y que son objetos de investigación.
La investigación tomará un diseño de campo dado que se desarrollará en el lugar, donde se obtendrán los datos precisos.
2.1.2 Tipo de investigación:
Estudio observacional: según la intervención se desarrollará un estudio observacional, pues no tendrá intervención del investigador, o sea, no implicará manipulación experimental, se observará la actitud tomada por el paciente frente la prescripción médica.
Estudio transversal: según las ocasiones en que se mide la variable, será un estudio transversal, debido a que en la investigación se hará una sola medición, con evaluación de las hojas del formato de recolección de datos.
Métodos teóricos
Como métodos del nivel teórico del conocimiento, esencialmente se hará uso de los siguientes:
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especialmente (análisis), y subsiguientemente se totalizan dichas partes para estudiarlas de manera general e integral.
Método Inductivo–Deductivo: se iniciará con las observaciones individuales de los médicos, cuyos contenidos rebasarán los hechos inicialmente observados. Método Histórico-Lógico: Diferenciara sus aspectos más externos, mediante la
evolución y desarrollo histórico de los mismos, reproduciendo en el ámbito teórico la esencia del estudio, investigando las leyes generales y primordiales de su desarrollo.
Método de Enfoque Sistémico: Al respecto, el modo de abordar los objetos y fenómenos vinculados a este estudio no se interpretarán de forma aislada, sino que se verán holísticamente, no considerándose como una suma de elementos aislados, sino como un conjunto de éstos, que interactúan de forma integral, cuyo resultado supera al de los componentes que lo forman.
Métodos empíricos
Como métodos del nivel empírico del conocimiento, principalmente se utilizarán los siguientes:
Método de la Medición: se desplegará este método con el objetivo de obtener información numérica, identificando los factores o parámetros que involucran la falta de adherencia terapéutica, que serán valorados a través del resultado de las encuestas a desarrollar y tabulado en la hoja de recolección de datos.
Método del Análisis Documental: mediante el mismo se realizará un proceso de definición y análisis de la información recopilada por medio de las encuestas, con vistas a su posterior síntesis e interpretación. Específicamente se analizarán las estadísticas de los pacientes de seguimiento clínico que presentan factores de riesgo cardiovascular atendidos en el Centro de Salud No. 2 provenientes de sus historias clínicas.
Instrumentos de investigación
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2.1.3 Planes de procesamiento y análisis de la información
El análisis de datos se realizará con el Programa de Microsoft Excel versión 2016, programa validado para la estadística a nivel de investigaciones, el análisis se realizará en base a los resultados de la recolección de la muestra.
2.2 Procedimiento para la búsqueda y procesamiento de los datos
2.2.1 Población y muestra
Debido a que la población de estudio es relativamente pequeña, la autora consideró trabajar con el 100% de la misma, no considerando el cálculo de una muestra de la misma, por lo que la encuesta se aplicó a la totalidad de pacientes objeto de estudio: 127, representando la totalidad de las atenciones dadas a pacientes de seguimiento clínico que presentan riesgo cardiovascular encontradas en el Centro de Salud.
2.2.2 Técnicas de investigación
Las técnicas representarán los procedimientos determinados que el investigador utilizará para obtener información.
Las principales técnicas a utilizar serán:
La Observación: consistirá en la observación directa de los datos relacionados con el objeto y campo de estudio. Colocará al investigador frente a la realidad objeto de estudio de manera inmediata, facilitando la captación de lo que acontece en el ambiente del investigador, siendo de tipo sensorial. Será una observación estructurada porque se delimitará previamente los aspectos que se va a observar, seleccionando lo más revelador en el contexto de los objetivos trazados.
2.3 Resultados del diagnóstico de la situación actual
2.3.1 Encuesta aplicada a pacientes con riesgo cardiovascular de 40-60 años del Centro de Salud N°2.
31
preguntas cerradas, de opción múltiple para precisar en la tabulación y cumplir los objetivos propuestos.
Figura 2. Encuesta aplicada a pacientes en el Centro de Salud N°2
Fuente: elaboración propia
32
La encuesta aplicada a los pacientes con riesgo cardiovascular de 40-60 años del Centro de Salud N°2, Ambato se muestra a continuación:
Guía de encuesta
Objetivo de la encuesta: Identificar las principales causas de la no adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo cardiovascular de 40-60 años en el Centro de Salud N° 2, Ambato.
1. ¿Toma Ud. medicamento para diabetes, hipertensión arterial, colesterol alto u otra enfermedad?
a) Si lo tomo b) No lo tomo
c) Antes lo tomaba, ahora no
d) No lo tomo, pero creo que debería.
2. Cuando el médico explicó su tratamiento farmacológico: a) Lo entendí perfectamente
b) No lo entendí, solo me lo explico una vez y no lo volvió a repetir c) No entendió cuando tomarlos
d) No entendió con que tomarlos e) No entendió para que los necesita
3. ¿Toma Ud. su medicación de acuerdo a los tiempos prescritos en la receta? a) En horario establecido
b) Siempre tarde c) Nunca lo tomo
d) Solo cuando lo recuerdo
4. La causa más probable por la que en ocasiones incumplo mi tratamiento es: a) Porque los olvido
b) Porque el horario en que debo tomarlo no está acorde con mi ritmo de trabajo, estudios y otros
c) Porque no lo dispongo
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5. Cuando Ud. Toma sus medicinas: a) Me provoca tos, me mareo, otros b) No siento nada
c) Me arde el estómago
d) Me siento mal, tengo otras molestias por lo que suspendo el tratamiento e) Me siento mejor
6. ¿La dosificación que prescribe su médico está acorde a la presentación del fármaco?
a) Sí, la dosis que el médico me recetó está acorde al contenido de la tableta.
b) No, la dosis que el médico me recetó no guarda relación con la presentación de la tableta por lo que debo partirla a la mitad
c) No, la dosis que el médico me recetó no guarda relación con la presentación de la tableta por lo que debo partirla en más de dos pedazos. d) No corresponde
7. ¿Cree Ud. que el costo de sus medicinas es muy alto? a) Si es costoso
b) No, no es costoso
c) No lo compro, lo adquiero en la unidad de salud d) No lo tomo por otras razones
8. ¿Cree que la medicina genérica entregada en el Centro de Salud No. 2 es confiable ante los de marca?
a) La medicina genérica es buena ante las de marca
b) La medicina genérica es en algunas ocasiones mejor que la de marca. c) La medicina genérica no es buena
34
La interpretación de los resultados de la encuesta se muestra a continuación:
Figura 3. Tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo cardiovascular. 1. ¿Toma Ud. medicamento para diabetes, hipertensión arterial, colesterol
alto u otra enfermedad?
Fuente: elaboración propia.
Interpretación de resultados:
En la primera pregunta se puede observar que el 68% de la población encuestada manifestó que, si ha tomado algún medicamento para las patologías que son predisponentes a presentar un evento cardiovascular, el 16% ha manifestado que antes tomaba medicamentos y en la actualidad ya no lo hace, el 14% ha manifestado que no lo toma pero que debería consumir medicamentos y tan solo un mínimo porcentaje del 2% ha manifestado que no lo ha consumido.
Análisis:
Esta pregunta trata de identificar cuantos pacientes que presentan factores de riesgo cardiovascular tienen un tratamiento farmacológico. De la cual resulta que la gran mayoría de pacientes con RCV representado por un 98% de la población encuestada efectivamente tiene un tratamiento farmacológico y solo el 2% no lo tiene. Es decir que
68%
2% 16%
14%
PREGUNTA 1
a) Si tomo
b) No tomo
c) Antes tomaba, ahora no
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para la prevención de enfermedades cardiovasculares es necesario adjuntar un tratamiento farmacológico.
Figura 4. Comprensión de la terapia farmacológica.
2. ¿Cuándo el médico explicó su tratamiento farmacológico?
Fuente: elaboración propia.
Interpretación de resultados:
De acuerdo a los datos obtenidos tenemos que el 53% de pacientes afirma que no entendió la indicación que el médico le dio, porque solo lo explicó una vez y no lo volvió a repetir, el 25% no toma su medicación porque no entendió el horario en el que debe tomar sus fármacos, el 14% si entendió perfectamente la prescripción, el 5% de los pacientes no cumple con su tratamiento porque no sabe para qué necesita tomar su medicación, y el 3% no entendió con qué acompañar la toma de los fármacos.
Análisis:
Estos resultados obtenidos nos dan a entender que la mayoría de pacientes (86%), no cumple con su tratamiento, por falta de información brindada por el personal de salud y déficit de conocimientos acerca de su enfermedad. Principalmente no sabe cómo tomar su medicación, no entendió acerca de su patología ni para que necesita tomar sus fármacos, por lo que suspendió el tratamiento en algún momento. El motivo con
14%
53% 25%
3% 5%
PREGUNTA 2
a) Entendí perfectamente
b) No entendí, solo me explicó una vez y no lo volvió a repetir
c) No entendió cuando tomarlos
d) No entendió con que tomarlos
36
mayores respuestas afirmativas resultó ser porque su médico solo lo explicó una vez y no lo volvió a repetir. El porcentaje restante lo entendió perfectamente que podría tener relación con el nivel cultural del paciente. Además, si el paciente no conoce acerca de su enfermedad causa frustración y podría decidir no cumplir el tratamiento. Es necesario recalcar esta información para buscar soluciones al problema que con mayor frecuencia se presenta.
Figura 5. Identificación y clasificación de incumplimiento.
3. ¿Toma Ud. ¿Su medicación de acuerdo a los tiempos prescritos en la receta?
Fuente: elaboración propia.
Interpretación de resultados:
Los resultados recogidos de esta pregunta arrojan que 69 pacientes que corresponde al 54% de la población encuestada toma su medicamento solo cuando lo recuerda, 41 pacientes es decir el 32% sí toma su medicina, pero siempre tarde, 10 pacientes que corresponde al 8% cumple perfectamente el horario prescrito por el médico y 7 pacientes ósea el 6% suspendió por completo el tratamiento farmacológico.
Análisis:
8%
32%
6%
54%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
PREGUNTA 3
a) En horario establecido
b) Siempre tarde
c) Nunca lo tomo
