Comportamiento de los métodos utilizados para el control de la hemorragia post-cesárea por atonía uterina en el Hospital Provicnial General Latacunga enero - diciembre 2013

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(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA: COMPORTAMIENTO DE LOS MÉTODOS UTILIZADOS PARA EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA. POST-CESÁREA POR ATONIA UTERINA EN EL HOSPITAL. PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA ENERO – DICIEMBRE 2013. AUTOR: SYLVIA NATALY HURTADO SAILEMA. TUTOR: Dra. MILAGROS VALDIVIES GONZÁLEZ. Ambato - Ecuador 2015.

(2) APROBACIÓN DEL TUTOR. En calidad de Tutor de Graduación sobre el tema: “COMPORTAMIENTO DE LOS MÉTODOS UTILIZADOS PARA EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA. POST-. CESÁREA POR ATONIA UTERINA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA ENERO – DICIEMBRE 2013”, elaborado por la estudiante Sylvia Nataly Hurtado Sailema, esrudiante de la Universidad regional Autónoma de los andes UNIANDES, Facultad de Ciencias Médicas, Carrera de Medicina, ha desarrollado su trabajo investigativo bajo los lineamintos jurídicos y académicos de la institución, por lo que se APRUEBA el mismo, pudiendo ser sometido a presentación pública y evalucaión por parte del jurado calificador que designe. Considero que dicho trabajo investigativo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometidos a la evaluación del jurado examinador designado por el Consejo Directivo.. Atentamente. Dra. Milagros Valdivies Gonzàlez. TUTOR. Ambato, Febrero del 2015.

(3) AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO. Yo, Sylvia Nataly Hurtado Saillema, declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento, como informe final, previo a la obtención del título de Médico Cirujano, son absolutamente originales y auténticos. En tal virtud, expreso que el contenido, las conclusiones y recomendaciones que se desprenden del trabajo propuesto son de exclusiva responsabilidad del autor. Además doy potestad a la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” para que emplee este trabajo investigativo como bibliografía para futuras investigaciones relacionadas con el tema ya planteado.. Sylvia Nataly Hurtado Sailema CI: 180387616-6. Ambato, Febrero del 2015.

(4) DEDICATORIA. Dedico este trabajo y toda mi carrera universitaria a Dios, a mis padres, mi esposo y mis hijos. A Dios por ser mi inspiración de superación, quien me ha cuidado y guiado en mis pasos a lo largo de mi vida, me ha dado la fuerza suficiente para superar todos los obstáculos que se presentan en la vida. A mis padres quienes han estado junto a mí siempre, me han cuidado, sus sabios consejos me han ayudado a formarme personalmente, con su apoyo y bienestar me han ayudado a culminar una meta más en mi vida A mi esposo compañero de vida, que con su amor, apoyo y aliento me ha ayudado a superar cualquier adversidad para poder concluir mi meta profesional. A mis hijos que un día llegaron alegrar a mis días, que con amor y paciencia crecen junto a mí, completando así las aspiraciones que tengo en la vida, siendo para ellos un ejemplo de superación y fortaleza acompañándolos así a lo largo de mi existencia. Los amo mucho. Sylvia..

(5) AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por haberme permitido tener el privilegio de vivir junto a él, por las bendiciones recibidas de sus generosas manos, por acompañarme y guiarme en la vida profesional que estoy empezando, por ser mi fortaleza en momentos de debilidad, y por brindarme una vida llena de experiencias, aprendizajes y sobre todo alegría. Doy gracias a mis padres por darme el mejor regalo que es la vida, por corregirme con sus sabios consejos, y me ayudaron a formarme correctamente, por haberme brindado una excelente educación a lo largo de mi vida. Además un extraordinario ejemplo de vida a seguir. A mis hermanos por ser unos buenos amigos y ser el complemento familiar en la vida. A mi esposo que con su apoyo y amor fortalece todos los días de mi existencia. A mis hijos que con sus sonrisas han serenado los momentos de tristeza y fragilidad que a veces se han presentado en este camino de la vida. A mi tutora Dra.Milagros Valdivies González quien con sus sabios conocimientos investigativos me ha ayudado orientándome y apoyándome para poder culminar con éxito este trabajo de investigación y así terminar mi carrera universitaria. A la Universidad Regional Autónoma de los Andes quien desde los primeros años me acogió en sus aulas para poder aprender valiosos conocimientos, un grandioso reconocimiento por su apoyo. Y como no agradecer, a mis profesores, doctores. y compañeros de aula, con quienes. compartimos gratos momentos y juntos día a día forjamos este camino lleno de experiencia y mucha felicidad.. Sylvia..

(6) INDICE GENERAL Certificación de Asesoría Declaración de Autoría Dedicatoria Agradecimiento Índice General Resumen Ejecutivo Executive Summary 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………...…......1 1.1. Antecedentes de la Investigación………………………………………………..……..1 1.2. Situación Problémica……………………………………………………………..……....3 1.3. Problema Científico………………………………………………………………..……..4 1.3.1. Formulación del Problema…………………………………......................................4 1.3.2. Delimitación del Problema……………………………………………….................….4 1.4. Objeto de Investigación y Campo de Acción……………………………….................…5 1.5. Identificación de la Línea de Estudio………………………………………………………5 1.6. Objetivos………………………………………………………………………………...…5 1.6.1. Objetivo General: .......................................................................................................... 5 1.6.2. Objetivos Específicos: ................................................................................................... 5 1.7. Idea a Defender…………………………………………………………………………....6 1.8. Justificación del tema……………………………………………………………………...6 1.9. Metodología Investigativa a Emplear……………………………………………………...7 1.10.Resumen de la Estructura de la Tesis…………………………………………………......8 1.11 Alcance de la Tesis..............................................................................................................9. CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 11 1.. Introducción ............................................................................................................... 11. 2. Concepto y Clasificación……………………………………………………………...……11 2.3 Clasificación:……………………………………………………………………………...12 3.. Etiología……………………………………………………………………………….13.

(7) 4.. Atonía Uterina…………………………………………………………………………14. 5.. Retención de Restos Placentario………………………………………………………15. 6.. Laceraciones Obstétricas………………………………………………………………16. 7.. Inversión uterina……………………………………………………………...…….….17. 8.. Defectos de la Coagulación……………………………………………………………17. 9.. Etiopatogenia…………………………………………………………………………..17. 10.. Factores de Riesgos……………………………………………………………………18. 11.. Cuadro Clínico………………………………………………………………………...20. 12.. Diagnóstico……………………………………………………………………………21. 13.. Exámenes Complementarios…………………………………………………….........21. 14.. Diagnóstico Diferencial……………………………………………………………….22. 15.. Prevención de la Hemorragia Postparto………………………………………………23. 16.. Vigilancia en el Puerperio Inmediato……………………………………………….24. 17. Tratamiento de la Hemorragia Postparto ………………………………………………….25 18. Manejo General…………………………………………………………………………26 19. Tratamiento Farmacológico…………………………………………………………….28 20.ProcedimientosIntervencionistasQuirúrgicos…………………………………………...…31 21. Ablación Uterina: …………………………………………………………………………38 22. Técnicas complementarias………………………………………………………………...39 23. Complicaciones……………………………………………………………………………40. CAPITULO II MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................... 41 2.1. Caracterización del Sector .......................................................................................... 41 2.1.1. Estructura Organizacional de la Institución ............................................................ 42 2.2. Procedimiento Metodológico. ....................................................................................... 42 2.3. Modalidad de la Investigación. ..................................................................................... 43 2.4. Tipo de investigación ............................................................................................... .43 2.5. Plan de Muestreo ........................................................................................................ 44 Criterios de Inclusión. ........................................................................................................... 44.

(8) Criterios de Exclusión. .......................................................................................................... 44 2.6. Población y Muestra: .................................................................................................. 45 2.7. Métodos de Investigación. .......................................................................................... 45 2.8. Técnicas e Instrumentos de la Investigación. ............................................................. 46 2.9. Recolección de la Información. .................................................................................. 46 2.10. Autorización para el estudio. .................................................................................... 47 2.11. Calidad de datos: ...................................................................................................... 47 2.12. Recursos Utilizados: ................................................................................................. 47 2.13 Operacionalización de las Variables ....................................................................... ..48 3.1 Análisis de resultados e instrumentos aplicados ......................................................... 51 4. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 75 5. RECOMENDACIONES ............................................................................................... 79. CAPITULO III MARCO PROPOSITIVO ..................................................................................................... 76 3.1. Introducción ................................................................................................................ 76 3.2. 3.3.. Antecedentes........................................................................................................... 77 Objetivos .................................................................................................................... 78. 3.3.1. Objetivo General ..................................................................................................... 78 3.3.2. Objetivo Específico ................................................................................................ 78 3.4. 3.5.. Justificación................................................................................................................ 78 Título de la propuesta ............................................................................................. 79. 3.6. Desarrollo de la propuesta ......................................................................................... 79 3.6.1. Identificación del problema, patología a resolver .................................................. 79 3.6.2. Institución Ejecutora ................................................................................................ 79 3.6.3. Tipo de Paciente ...................................................................................................... 79 3.6.4. Lugar de desarrollo y Aplicación de la propuesta. .................................................. 79 3.6.5. Metodología empleada ............................................................................................ 79 4. Factibilidad……………………………………………………………………………...….80 4.1. Presentación………………………………………………………………………...…….86 4.2. Objetivos………………………………………………………………………………….83.

(9) 4.3. Hemorrgia postparto…………………………………………………………………...…83 4.3.1. Definición……………………………………………………………………………....83 4.3.2. Estimación del riesgo………………………………………………………….……….84 4.3.3. Clasificación de la causa de la hemorragia Postparto………………………………….85 4.3.1.. Factores asociados con el riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina…………85 4.4. Atonía uterina……………………………………………………………………………..86 4.4.1. Prevención preparto ……………………………………………………………………86 4.4.2. Prevención intraparto………………………………………………………………...…87 4.4.3. Vigilancia en el puerperio inmediato…………………………………………………...87 4.4.4. Intervención más efectiva para prevenir la hemorragia posparto en una paciente sometida a cesárea.......………………………………………………………………...………88 4.5.Diagnóstico………………………………………………..………………………...…….89 4.6. Inicio del manejo del Choque hipovolémico…………………….………….…..…….….90 4.7. Control de la hemorragia por atonía uterina…………………………………………...…91 4.7.1. tratamiento inicial…………………………………………………………………...….91 4.8.. Control. de. la. hemorragia. por. atonía. uterina. sin. respuesta. al. manejo. médico……………………………………………………………………………………..…93 4.9. Procedimientos Quirúrgicos………………………………………………………………94 4.10. Uso de hemoderivados en el tratamiento de la mujer con hemorragia obstétrica…….98 4.11.Formas de cuidado beneficiosas………………………………………………………..99 4.12. Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales……………………….101 4.13. Otras recomendaciones durante el trabajo de parto………………………………….102. ALGORITMOS. Detección y atención al paciente con evento hemorrágico agudo grave………………….104 Manejo inicial de la paciente con hemorragia postparto…………………………………..104 Manejo de la hemorragia postparto…………………………………………………………105 Algoritmo de la atonía uterina………………………………………………………………106 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO 1. Consentimiento informado.

(10) ANEXO 2. Instrumento de recolección de datos. INDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. Estadiaje clínio de la hemorragia…………………………………………….…12 Ilustraión 2. Nemotecnia de las 4 “T”…………………………………………………..……..13 Ilustración 3. Factotres de riesgo de la hemorragia postparto………………………………...19 Ilustración 4. Hallazgos clínicos del Shock hipovolémico………………………………...…20 Ilustración 5. Argumentos para el diagnóstico diferencial de la Hemorragia Postparto..…….22 Ilustración 6. Estrutura organizacional……………………………………………………..…42. ÍNDICE DE IMÁGENES Imagen 1. Compresión bimanual…………………………………………………………...…28 Imagen 2. Clampeo manual elástico aórtico externo………………………………………….32 Imagen 3. Balón bakri………………………………………………………………………....33 Imagen 4. Sonda Foley ……………………………………………………………………….33 Imagen 5. Ligadura de las arterias uterinas…………………………………………………...34 Imagen 6. Ligadura de la arteria hipogástrica…………………………………………………35 Imagen 7. Sutura de B-lynch………………………………………………………………….36 Imagen 8. Sutura de Hayman………………………………………………………………….37 Imagen 9. Puntos cuadrados de Ho-cho……………………………………………………….38. ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Etiología de la hemorragia postparto……………………………………………...…51 Tabla 2. Edades ………………………………………………………………………………53 Tabla 3. Lugar de procedencia………………………………………………………………..55 Tabla 4. Escolaridad…………………………………………………………………………..57 Tabla 5. Controles prenatales…………………………………………………………………59 Tabla 6. Paridad………………………………………………………………………….……61 Tabla 7. Factores de riesgo……………………………………………………………………63 Tabla 8. Fármacos utilizados en el trabajo de parto que desarrollo atonía uterina……………65 Tabla 9. Tratamientos utilizados en la atonía uterina………………………………………....68.

(11) Tabla 10. Tratamiento quirúrgico utilizado en la atonía uterina………………………………69 Tabla 11. Complicaciones de la hemorragia Postcesárea……………………………………..71 Tabla 12. Estancia hospitalaria………………………………………………………………..73. ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Etiología de la hemorragia postparto……………………………………………...52 Gráfico 2. Edades ……………………………………………………………………………..54 Gráfico 3. Lugar de procedencia………………………………………………………………56 Gráfico 4. Escolaridad………………………………………………………………………...58 Gráfico 5. Controles prenatales………………………………………………………………60 Gráfico 6. Paridad……………………………………………………………………………62 Gráfico 7. Factores de riesgo…………………………………………………………………64 Gráfico 8. Fármacos utilizados en el trabajo de parto que desarrollo atonía uterina……….....66 Gráfico 9. Tratamientos utilizados en la atonía uterina……………………………………....68 Gráfico 10. Tratamiento quirúrgico utilizado en la atonía uterina…………………………….70 Gráfico 11. Complicaciones de la hemorragia Postcesárea…………………………………...72 Gráfico 12. Estancia hospitalaria…………………………………………….………………..73.

(12) RESUMEN EJECUTIVO La atonía uterina es la causa más frecuente de Hemorragia Post cesárea y responsable de las muertes maternas en los países subdesarrollados. Con el objetivo de conocer el comportamiento de los métodos utilizados para controlar la hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina se realizó un estudio de diseño descriptivo, transversal, no experimental, con una muestra obtenida de 26 pacientes en el hospital general Latacunga en período comprendido entre enero-diciembre 2013. La información se recogió de las historias clínicas de las pacientes mediante una ficha de recolección de datos, y se procesó en el sistema estadístico IMB SPS®20 statistisc alcanzando los siguientes resultados: el 86,8% fue por atonía uterina, edades entre 31 y 35 años un 38,5%, de procedencia. rural el. 65,4%,. analfabetas el 61.5%, con más de 5 controles prenatales el 42,3%, multípara un 46,2%, su principal factor de riesgo es la conducción con 42,3%, la oxitocina fue utilizada en la labor de parto en el 73,1 %, se realizó tratamiento quirúrgico al 84,6%, la Sutura Compresiva de Hayman es el método más utilizado para controlar la Atonía Uterina en el 77.3%, sin ninguna complicación el 61.5%, con una estancia hospitalaria de 5 – 6 días en un 57.7%. Se concluyó que se presentó con mayor frecuencia en edades reproductivas, madres multíparas, como factor de riesgo la conducción del trabajo de parto y el tratamiento más utilizado para controlar la atonía uterina es la Sutura compresiva de Hayman. Se recomendó utilizar una guía de Control, Diagnóstico y Tratamiento para controlar la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina como ayuda para los profesionales de la salud.. Palabras Claves: Hemorragia Post-cesárea, Atonía Uterina, Sutura compresiva de Hayman.

(13) EXECUTIVE SUMMARY. Uterine atony is the most frequent cause of postpartum hemorrhage and responsible for the maternal deaths in poor countries. In order to know the behavior of the methods used to control post-cesarean bleeding by uterine atony a research of descriptive design, crosssectional, non-experimental was made with a sample obtained from 22 patients. The information was collected from the medical histories of patients through a data collection form, and processed statistical system in the IMB SPS®20 statistisc reaching the following results: 86.8% per cent was for uterine atony, in ages between 31 and 35 years a 38.5 %, of rural origin the 65.4 %, illiterate the 61.5 %, with more than 5 prenatal controls 42.3 %, multiparous women delivering a 46.2 %, its main risk factor is driving with 42.3 %, Oxytocin was used in the work of childbirth in the 73.1 %, underwent surgical treatment with 84.6 %, the suture Compressive Hayman is the most widely used method to control uterine atony in 77.3 %, without any complication the 61.5 %, with a hospital stay of 5 - 6 days in 57.7%. It was concluded that it was introduced with greater frequency in productive age, multiparous mothers, as a risk factor driving and the most widely used treatment to control uterine atony is the suture of compressive Hayman. It was recommended to use a handlebar(guidebook) of Control, Diagnosis and Treatment to control the Post-Caesarean Hemorrhage for Uterine Atony as help for the professionals of the health system.. Key words: Post-Caesarean Hemorrhage, Uterine Atony, Compressive Suture of Hayman.

(14) INTRODUCCIÓN 1.1. Antecedentes de la Investigación La hemorragia postarto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea.. (1). La cesárea es una de las principales operaciones que con más. frecuencia se realizan en las mujeres en todo el mundo. En las últimas cuatro décadas, estas operaciones han aumentado entre el 20% y el 30% en los países más desarrollados, hasta un 40% en China, alcanzando el 70% en algunos países de América Latina. (2) Se ha calculado que 60% de las muertes maternas se producen posteriores al nacimiento y, de ellas, el 45% se produce en las primeras 24 horas de ocurrido este.. (3). La Hemorragia Posparto una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna, se le considera la segunda causa de muerte materna en todo el mundo, y la tercera causa más frecuente en los países en vías de desarrollo. (4) La atonía uterina se presenta en uno de cada 20 partos, representa el 80% de las Hemorragias Postparto y es responsable del 50% de las muertes maternas en los países pobres. La reducción de la hemorragia posparto quedó establecida en la colaboración Cochrane mediante el manejo activo del parto, el cual también forma parte de las recomendaciones de la OMS para el manejo del parto en todo el mundo.. (5). Si la hemorragia posparto no puede ser controlada, puede llevar rápidamente a hipotensión severa, shock y muerte.. (2). Macro. Según la organización Mundial de la Salud estima, que cada día mueren en todo el mundo unas 800 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. El alto número de muertes maternas en algunas zonas del mundo refleja las inequidades en el acceso a los servicios de salud y subraya las diferencias entre ricos y pobres. La casi totalidad (99%) de la. 1.

(15) mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo: más de la mitad al África subsahariana y casi un tercio a Asia Meridional.. (5). La razón de mortalidad materna en los países en desarrollo es de 240 por 100 000 nacidos vivos, mientras que en los países desarrollados es tan solo de 16 por 100 000. Hay grandes disparidades entre los países. Pocos tienen razones de mortalidad materna extremadamente altas, superiores incluso a 1000 por 100 000 nacidos vivos. También hay grandes disparidades en un mismo país entre personas con ingresos altos y bajos y entre población rural y urbana.. (6). Meso En Latinoamérica constituye la segunda causa de mortalidad con el 20,8% tras la patología hipertensiva. La realidad de Chile, es más parecida a la de los países desarrollados, representando la Hemorragia post cesárea un 6,1% en el 2000 y 3,3% en el 2003 del total de la mortalidad materna de esos años.. (7). Según las estadísticas de publicaciones recientemente por Khan y cols, el 34% de las muertes maternas en África se deben a esta causa y el 31% en Asia.. (3). Micro El Ecuador ocupa el cuarto lugar entre los países de América que mayor índice de mortalidad materna registran, según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC en el 2011, específicamente, entre las principales causas de mortalidad materna están la hemorragia postparto, con el 17,01% (41 muertes), la eclampsia con un 12.8% (31 fallecidas) y la hipertensión gestacional con 12,45% (30 muertes).. (8). En el año 2012 el Ecuador, según informe anual del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos, establece la existencia de 205 casos de muertes maternas, entre sus principales causas tenemos, la Hemorragia Postparto como la Segunda Causa de Muerte Materna con 28 casos que representa un 13,66%, con 7 muertes que se registraron en la Provincia de Cotopaxi. (9). 2.

(16) Los resultados encontrados a nivel de la provincia de Cotopaxi, en el Hospital Provincial General Latacunga, en el año 2013 se atendieron 2990 partos de los cuales 976 fueron Cesáreas, sin tener un registro que permita observar la presencia o ausencia de Hemorragias Post-cesáreas. Al no existir datos estadísticos que informen sobre la existencia de Hemorragia Post-cesárea en esta Casa de Salud, se ha establecido la necesidad de realizar un estudio que permita determinar la eficacia de los métodos utilizados para el control de la Hemorragia por Atonía Uterina en pacientes sometidas a cesárea en el Hospital Provincial General Latacunga, periodo enero – diciembre del 2013, y de esta manera obtener información actualizada, para implementar estrategias que ayuden a prevenir la morbimortalidad de las usuarias.. 1.2. Situación Problémica La atonía es la causa más frecuente de hemorragia posparto, ya que está implicada en más de la mitad de los casos. La hemorragia posparto es una de las 5 causas principales de mortalidad materna tanto en países en vías de desarrollo (1/1.000 partos) como en los países desarrollados (1/100.000), siendo responsable de aproximadamente un 25% de los casos. Además es la mayor causa de morbilidad materna.. (10). Cada año en el mundo aproximadamente 14 millones de mujeres sufren de hemorragia posparto y de ellas, 125.000 fallecen debido a la falta de reconocimiento de las causas y a deficiencias con el tratamiento oportuno y adecuado. Las mujeres, además, se ven expuestas a los riesgos derivados de transfusiones masivas y a consecuencias como la realización de cirugías radicales como la histerectomía.. (11). En vista de que en el área de Ginecología y Obstetricia del Hospital Provincial General Latacunga, no existen estudios que nos informen la frecuencia de presentación de la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina, consideramos realizar el presente estudio que aportará importante información estadística para la institución y la provincia. Teniendo en cuenta las razones expuestas anteriormente la hemorragia post-cesárea por atonía uterina es un importante problema de salud en el Hospital Provincial General Latacunga por lo que decidimos estudiar esta problemática.. 3.

(17) La disponibilidad de una guía de prevención, diagnóstico y tratamiento para controlar la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina nos ayudara al cuidado de la mujer gestante, con énfasis en la necesidad de la prevención, la detección temprana y el tratamiento oportuno en todos los niveles de atención, a fin de reducir la. morbimortalidad materna asociada y. promover la optimización de la salud materna y la calidad de la atención médica en todos los niveles de atención obstétrica.. (11). 1.3. Problema Científico 1.3.1. Formulación del Problema ¿Cuál es el comportamiento de los métodos utilizados para el Control de la Hemorragia Postcesárea por Atonía Uterina en el Hospital Provincial General Latacunga enero–diciembre 2013?. 1.3.2. Delimitación del Problema Delimitación espacial: El presente estudio se realizó en pacientes Post-cesárea por Atonía Uterina atendidas en el Hospital Provincial General Latacunga. Temporal: Se recopiló la información del periodo comprendido entre enero–diciembre del 2013 a partir del cual se desarrolló el trabajo de tesis de grado. Contenido: Campo: Salud Pública Área: Ginecología y Obstetricia Aspecto: En pacientes con Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina.. 4.

(18) 1.4. Objeto de Investigación y Campo de Acción Objeto De Investigación: Pacientes que presentaron Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina. Campo De Acción: Comportamiento de los métodos utilizados para el Control de la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina en el Hospital Provincial General Latacunga enero-diciembre 2013. 1.5. Identificación de la Línea de Estudio Maternidad y Atención a la Infancia.. 1.6. Objetivos 1.6.1. Objetivo General: Determinar el comportamiento de los métodos utilizados para el control de la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina en el Hospital Provincial General Latacunga enero– diciembre 2013. 1.6.2. Objetivos Especificos: 1. Identificar variables referente a la edad,etiología, lugar de procedencia, escolaridad, controles prenatales, paridad, complicaciones y días de estancia hospitalaria. 2. Identificar los principales factores de riesgo y el fármaco utilizado en la labor de parto que desencadenan la Hemorragia Post-cesárea por atonía uterina. 3. Caracterizar el tipo de tratamiento más utilizado para controlar la hemorragia Postcesárea por Atonía Uterina. 4. Elaborar una guía de prevención, diagnóstico y tratamiento para controlar la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina dirigido a profesionales y personal de salud involucrados en la atención.. 5.

(19) 1.7. Pregunta Científica ¿ Es la sutura compresiva de Hayman el método más utilizado para controlar la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina en el Hospital Provincial General Latacunga?. 1.8. Justificación del Tema Las dos primeras horas posteriores al alumbramiento, se constituyen como un período crítico e importante, con un alto riesgo de complicaciones que pueden tener consecuencias fatales para la mujer. Según el sistema de vigilancia epidemiológica de la muerte materna del ministerio de salud pública, la hemorragia post parto es la primera causa de muerte. El Ecuador ocupa el cuarto lugar entre los países de América que mayor índice de mortalidad materna registran, según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC en el 2011.. (8). Es de interés para el Hospital Provincial General Latacunga, el servicio de Ginecología y Obstetricia y como profesional de la salud, dar a conocer la frecuencia de casos de Hemorragias Post-cesárea e identificar los factores de riesgo y causas que predisponen a la mujer para que la manifieste y de esa manera evitar o prevenir la morbimortalidad de sus usuarias. En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que garanticen un tratamiento de calidad, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el proceso de parto y postparto, con el propósito de dar respuesta a esta problemática social que se presenta en mujeres atendidas en dicho hospital. Al no tener estudios realizados de estos casos se considera relevante desarrollar el presente trabajo de investigación, mediante la revisión de historias clínicas lo que permitirá obtener datos reales relacionados al tema de estudio. Ante esta realidad resulta de mucha importancia realizar esta investigación con un marco teórico que sustente y que sirva de base a futuras investigaciones que logren profundizar en la problemática desde una perspectiva orientada a la prevención , además de fortalecer medidas. 6.

(20) de diagnóstico que ayudarán al manejo y tratamiento adecuado en pacientes con Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina. El presente trabajo tiene como finalidad investigar cual es el comportamiento de los métodos utilizados para el control de la Hemorragia Port-cesárea por Atonía Uterina, para controlar la hemorragia y disminuir el riesgo de mortalidad materna en el Hospital Provincial General Latacunga. Todas estas acciones favorecen a solucionar los problemas de salud pública que existen en la actualidad, proponiendo la elaboración de guías de prevención, diagnóstico y tratamiento que ayuden a evitar una serie de inconvenientes, fundamentalmente manejos clínicos inapropiados e incrementos evitables en los costos del proceso.. 1.9. Metodología Investigativa a Emplear Se realizó un estudio de diseño descriptivo, transversal, no experimental con las pacientes que presentaron Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina que fueron ingresados en dicho hospital durante el periodo de estudio. Para la población objeto de estudio se revisaron los 976 expedientes clínicos de las pacientes que fueron sometidas a cesárea, de todas las edades que acudieron al Hospital Provincial General Latacunga y que presentaron Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina, en el período de enero–diciembre del 2013 y que se encuentran archivados en el departamento de Estadística de dicho establecimiento, por lo que se investigó y se encontró un total de 30 pacientes que presentaron Hemorragia Post-cesárea, de las cuales según su etiología por atonía uterina presentaron solo 26 pacientes, que cumplían con los criterios de inclusión.. La información se recogió de las historias clínicas de los pacientes mediante una ficha de recolección de datos, referente a las variables y previo consentimiento informado. Se elaboró una base de datos, un software informativo excel y se procesó en el sistema estadístico IBM SPS 20 ® Statistics para un análisis porcentual y de variabilidad, con los. 7.

(21) datos procesados se confeccionaron cuadros y gráficos estadísticos, los mismos ayudaron a comprobar los objetivos de esta investigación.. 1.10. Resumen de la Estructura de la Tesis 1.10.1. Capítulo I Se desarrolla el marco teórico acerca de la Hemorragia Post-cesárea, el cual abarca novedades, fundamentos científicos, que corroboran el presente estudio. El mismo que fue desarrollado como campo en el Hospital Provincial General Latacunga en el área de Ginecología y Obstetricia. El objetivo propuesto se ha cumplido, se ha documentado en forma exhaustiva los conocimientos científicos tomado de la bibliografía de autores, internet, artículos científicos, y revistas médicas. 1.10.2. Capítulo II Explica la metodología empleada y los instrumentos que nos facilitaron la obtención de información y recolección de datos durante la investigación. Como tipo de investigación se destacó el estudio de los casos ya que es tradicional de la investigación clínica, se investigó a 30 pacientes que presentaron Hemorragia Post-cesárea de las cuales 26 pacientes presentaron Atonía Uterina, los mismos se interpretaron en datos y gráficos estadísticos. Este capítulo termina con las conclusiones y recomendaciones, además se presenta la propuesta. 1.10.3. Capítulo III Se especifica el marco propositivo que es la elaboración de una guía de prevención, diagnóstico y tratamiento para controlar la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina para ayudar a los profesionales de salud en el manejo adecuado de esta patología.. 8.

(22) Los aportes que ofrece este trabajo de investigación son: un aporte teórico, una significación práctica y una novedad científica, brindando una propuesta con beneficios para el paciente mediante una guía que controle la Hemorragia Post-cesárea.. 1.11 Alcance de la Tesis 1.11.1 Aporte Teórico, Significación Práctica y novedad En cuanto al aporte teórico esta tesis pretende demostrar que la Hemorragia Post-cesárea es una complicación obstétrica grave que puede llevar a la muerte de la paciente si no se actúa de manera oportuna, aún sigue el debate entre los médicos sobre muchos aspectos relacionados con ella y que van desde las causas hasta el tratamiento apropiado. Además se debe tomar en cuenta factores de riesgo como: conducción, multíparas, anemia, trastornos hipertensivos y en la mayoría de los casos ninguno, que pueden complicar el manejo y tratamiento de esta enfermedad. Existen estudios en los que la causa más frecuente de Hemorragia Postparto encontrada es la atonía uterina, por lo que es necesario conocer el manejo y tratamiento adecuado de esta patología, para controlar en lo posible y evitar complicaciones. La significación práctica la realización de esta investigación aportará beneficios para los pacientes del Hospital Provincial General Latacunga. Por ello, debemos conocer referentes teóricos que ayuden en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las pacientes que ingresen al área de Ginecología y Obstetricia para poder manejar de forma adecuada y así ayudar a controlar cuando se presente una Hemorragia Post-cesárea. La novedad científica de la tesis es que se elaborara una guía de prevención, diagnóstico y tratamiento para controlar la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina, entre ellas tenemos:  Hemorragia Post-cesárea  Concepto, Factores de riesgo, Cuadro clínico, Diagnóstico  Tratamiento de la Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina  Manejo General  Tratamiento Farmacológico  Administración de Medicamentos Uterotónicos  Procedimientos Intervencionistas y Quirúrgicos. 9.

(23)  Prevención hemorragia Postparto. Esta es una investigación nueva en la provincia, las atenciones por Hemorragia Post-cesárea por Atonía Uterina se presentan con poca frecuencia, por lo que los datos e información obtenidos en este estudio pueden ayudar a futuras investigaciones.. 10.

(24) CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 1. Introducción La hemorragia posparto es una causa frecuente de mortalidad materna. De todas las muertes maternas que se producen al año en el mundo (aproximadamente 515 000 anuales), casi 30% de ellas es debido a la presencia de esta grave complicación y se calcula que a nivel global se produce una muerte materna cada minutos, por esta patología. La Organización Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las muertes maternas se producen en los países ‘en desarrollo’ y en los cuales la hemorragia posparto justamente es una complicación severa que con frecuencia produce la muerte materna, justamente en la mayoría de casos por la deficiencia en los servicios de salud.. (3). La HPP (Hemorragia Post-parto) es el sangrado anormal y excesivo que tiene lugar entre la expulsión fetal o inmediatamente después de la salida de placenta y membranas, y mientras dura el puerperio.. (13). La definición exacta de HPP no está consensuada. Luego de la salida de la placenta se produce un sangrado fisiológico que no debe exceder los 500 ml aproximadamente. Existen diferentes definiciones de Hemorragia posparto. La gran mayoría hace referencia al volumen de sangre perdido, al estado clínico de la paciente y al momento de aparición.. 2. Concepto y Clasificación 2.1 Hemorragia Post-parto: es la pérdida sanguínea igual o mayor a 500 ml después de un parto vaginal. 2.2 Hemorragia Post-cesárea: es la pérdida sanguínea igual o mayor a 1000 ml después de un parto por cesárea. (Pitchard, 1962). Para fines clínicos, toda pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe considerarse una HPP.. 11.

(25) Una buena parte de las hemorragias, se relacionaron de forma clara con un índice de masa corporal (IMC) elevado. Según la clínica podemos dividir la HPP en: Ilustración 1. Estadiaje clínico de la hemorragia. Pérdida Hemática. TAS. Clínica. 80 – 100 mmHg. Debilidad, sudor, taquicardia.. Moderado 1500 – 2000 cc. 70 – 80 mmHg. Inquietud, confusión, palidez, oliguria.. 2000 – 3000 cc. 50 – 70 mmHg. Letargo, colapso, disnea, anuria.. Leve. Grave. 1000 – 1500 cc. Fuente: Hemorragia Postparto. Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia Pag. 2 (12). 2.3 Clasificación: Según el momento de aparición, puede clasificarse del modo siguiente: 2.3.1. Hemorragia primaria Post-parto, o temprana: definida por la OMS en 1996 como la pérdida de sangre mayor a 500 ml en las primeras 24 horas posparto. Es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente el 70% de los casos de HPP inmediata se producen debido a atonía uterina. Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto.. 2.3.2. Hemorragia Posparto Secundaria o tardía: se produce entre las 24 horas y 6 semanas postparto. La mayoría de los casos de HPP tardía se deben a la retención de productos de la concepción, infección o ambas.. Esta definición y clasificación de HPP ha puntualizado el tiempo, pero no está libre de problemas. Por ejemplo, un punto de corte de 500 ml implica que cualquier pérdida menor a este límite puede ser bien tolerada y no constituir un factor de riesgo. Esto ciertamente no es el caso en países donde la anemia severa es común y cualquier pérdida de sangre aunque sea igual o menor a 500 ml constituye un problema clínico. Esta definición además es de difícil estimación, ya que no es fácil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado.. 12.

(26) El Colegio Americano, en el año 2000, la define como el sangrado en las primeras 24 horas posparto que disminuye el hematocrito en por lo menos un 10% con respecto al basal de la paciente. La tendencia en la actualidad es a definirla como cualquier sangrado genital que descompense hemodinámicamente a la paciente y pueda causar daño tisular en las primeras horas posparto. La incidencia de HPP varía entre el 5% y el 8% en países donde las medidas profilácticas son practicadas (alumbramiento activo), pero puede ser tan alta como el 18% cuando el alumbramiento expectante es la norma.. (10). 3. Etiología El sangrado del parto o puerperio puede ocurrir por anomalías de uno o más de cuatro procesos básicos. Para facilitar el recordar el orden en que se deben investigar las causas de HPP es útil la nemotecnia de las cuatro ¨T¨, dispuestas en orden de frecuencia: Ilustración 2. Nemotecnia de las 4 “T”.. Causas. Frecuencia: ( % ). Tono: atonía uterina. 70. Tejido: retención de restos placentarios. 20. Trauma: desgarros/episiotomías, inversión uterina, hematomas. 10. Trombina: trastornos de la coagulación. <1. Fuente: Prevención, diagnostico y tratamiento de la hemorragia postparto. Guia de practica clínica 2013. Pag. 13 (7). 3.1. Tono: La atonía uterina es la causa más frecuente de HPP. Los profesionales de salud deben recordar que la causa más común de hemorragia posparto es la atonía uterina. . Útero sobredistendido (gestación múltiple, polihidramnios y macrosomía). 13.

(27) . Músculo uterino exhausto (parto precipitado o prolongado y multiparidad).. . Infección intraamniótica (fiebre intraparto, rotura prematura de membranas prolongada).. . Alteración anatómica o funcional del útero (miomas, placenta previa).. 3.2. Tejido o Retención de restos placentarios o Placenta adherente (acreta, increta, percreta) o Cotiledones retenidos o lóbulos succenturiado. o Retención de coágulos (atonía uterina). 3.3. Trauma . Desgarros en el canal blando del parto (parto precipitado, parto instrumentado). . Prolongación de histerectomía en cesárea (Mala posición fetal, gran encajamiento).. . Rotura uterina (cirugía previa).. . Inversión uterina (multiparidad, placenta fúndica).. 3.4. Trombina (Alteraciones de la coagulación)  Preexistentes: Hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand.  Adquiridas durante la gestación: plaquetopenia, púrpura trombocitopénica idiopática, coagulación intravascular diseminada (favorecida por la preeclampsia, muerte intraútero, infecciones severas, abrupto placentario y embolia de líquido amniótico).. 4. Atonía Uterina Se da el nombre de atonía uterina al cuadro que se caracteriza por falta de contractilidad adecuada de las fibras miometriales después de un parto o de una operación de cesárea que impide que se realice una hemostasia fisiológica.. (14). El sangrado posparto se controla fisiológicamente a través de la constricción de las fibras entrelazadas de miometrio que rodean los vasos sanguíneos que irrigan el sitio de. 14.

(28) implantación placentaria.. (15). Recordemos que Pinard mencionó que la hemostasia del útero. posparto se logra mediante la contracción de las fibras uterinas que colapsan los vasos del miometrio cuando existen factores normales de coagulación. Se presenta como un sangrado continuo, indoloro, que frecuentemente se desarrolla lentamente al inicio. La sangre podría estar oculta en el útero, y no ser exteriorizada hasta que se realiza comprensión externa del fondo uterino. El otro criterio diagnóstico clave es la palpación abdominal de un útero suave y aumentado de tamaño.. 5.. (16). Retención de Restos Placentarios. Es la segunda etiología más frecuente de HPP. La contracción y retracción uterina empiezan luego de la expulsión de la placenta y su correcta expulsión permite una contracción y oclusión de los vasos sanguíneos respectivos. La retención de una porción es más común si la placenta se desarrolla como succenturiada o con un lóbulo accesorio. Normalmente después de la expulsión de la placenta esta debe ser examinada: más aún, si luego de su expulsión existe sangrado, la placenta debería obligatoriamente ser inspeccionada, para evidenciar la integridad de los vasos sanguíneos y la integridad de las membranas. Debemos recordar que la retención de la placenta es más frecuente en gestaciones pretérmino extremos (menor de 24 semanas) y por ello está normada de la revisión de la cavidad uterina en estos casos. El mecanismo normal del alumbramiento incluye el desarrollo de un plano de clivaje en la decidua basal por debajo de la placenta. Este mecanismo puede estar alterado y complicar la salida de la placenta. En estos casos, se requiere realizar la extracción manual, procedimiento que se efectuará posterior a un tiempo razonable (10 a 30 minutos),cuando el alumbramiento no se ha producido. Es justamente en este procedimiento que el profesional que atiende el parto debe vigilar adecuadamente las diferentes formas de placenta adherente anormal que puede encontrar; acreta, increta y percreta. Cada una de estas entidades puede ser focal, parcial o total.. 15.

(29) La retención de tejido placentario en la cavidad uterina sucede en casos de placenta adherente (acreta), un diagnóstico cada vez más frecuente en esta, era de múltiples partos por cesáreas. Los datos ecográficos de una masa uterina ecogénica dan un poderoso sustento al diagnóstico de retención de productos placentarios. (3). 6. Laceraciones Obstétricas El traumatismo puede ocurrir luego de un trabajo de parto prolongado especialmente en pacientes con desproporción céfalo pélvico relativo o absoluto y en útero que ha sido estimulado con oxitocina o prostaglandina. Las laceraciones pueden afectar al útero,el cuello, vagina o vulva. Las laceraciones de los vasos sanguíneos por debajo del epitelio vaginal o vulvar dan lugar a hematomas. El sangrado se encuentra oculto y puede ser peligroso ya que es posible que pase inadvertido durante varias horas y que sólo se torne evidente al momento en que se suscite el choque. Las episiotomías pueden ocasionar sangrados excesivos si afectan arterias o grandes várices, si la episiotomía es extensa o si se presentó una demora entre la episiotomía o el parto y la reparación de la lesión. Un sangrado persistente (especialmente si es rojo brillante) y un útero firme y bien contraído, sugiere sangrado de una laceración o de la episiotomía. El diagnóstico se hace al realizar un examen cuidadoso de la vagina y el cérvix con valvas apropiadas y por lo tanto requiere de anestesia/analgesia perfecta. De hecho este diagnóstico es hecho con demasiada frecuencia, muy tarde, (el sangrado puede estar oculto en la pared vaginal o en la pelvis), cuando la paciente parturienta presenta inestabilidad hemodinámica, desórdenes de la coagulación y dolor pélvico que se incrementa. Cuando se identifica que la fuente de la hemorragia postparto son las laceraciones cervicales o vaginales, lo más recomendable es realizar su reparación bajo condiciones adecuadas de anestesia.. 16.

(30) 7. Inversión uterina Este es un evento iatrogénico raro (<1/1000) donde la superficie interna del útero es parcial o totalmente exteriorizada hacia la vagina. Es favorecida por la atonía uterina, y puede ocurrir cuando tracción excesiva del cordón umbilical o presión abdominal excesiva han sido ejercidas. El diagnóstico es generalmente obvio. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor abdominal y frecuentemente inestabilidad hemodinámica que parece ser excesiva en relación con el sangrado que se presenta. Reversión uterina inmediata debe realizarse por el obstetra, y puede facilitarse con tocolíticos de vida corta, utilizando usualmente un vasopresor potente al mismo tiempo para contrarrestar la hipotensión (fenilefrina o adrenalina).. (17). 8. Defectos de la Coagulación. La coagulación en el embarazo pueden ser defectos adquiridos de la coagulación que se observan en asociación con diversos trastornos obstétricos, incluyendo desprendimiento de la placenta, exceso de tromboplastina por un óbito fetal retenido, embolia de líquido amniótico, preeclampsia grave, eclampsia y sepsis. Estas coagulopatías pueden exhibirse como hipofibrinogenemia, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada. En sí misma, la transfusión de más de ocho unidades de sangre puede inducir a coagulopatía por dilución.. 9. Etiopatogenia El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares dispuestas en tres capas. La capa intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en el proceso de hemostasia del lecho placentario. Durante la retracción normal uterina, los vasos comunicantes entre la madre y la placenta son obliterados por estas fibras musculares, disminuyendo en forma evidente la pérdida sanguínea. Durante el alumbramiento, las fibras musculares uterinas se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye.. 17.

(31) La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero es menor. Cuando la placenta se va separando por esta incoordinación de superficies, el útero es globuloso y consistente, llegando a la altura del ombligo e incluso a veces puede estar debajo de este punto de referencia. El cordón umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente 10 a 30 minutos. Si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado y seguramente va a necesitar una intervención adicional, que sería la extracción manual de la placenta. La cantidad de sangre que llega a la placenta en un embarazo a término, representa entre 500 a 800 ml por minuto. Por ello, a medida que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y coordinadas del músculo uterino van comprimiendo los vasos locales, para disminuir el sangrado y además permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Si el útero falla en contraerse adecuadamente, se produce atonía uterina. En este caso, los vasos no fueron ocluidos y se produce una importante hemorragia, que en pocos minutos puede tener un desenlace fatal.. (18). 10. Factores de Riesgos Entre los factores asociados al trabajo de parto y al parto que incide en una mayor pérdida de sangre, se encuentran la episiotomía, la cesárea y el trabajo de parto prolongado. Las mujeres anémicas son más vulnerables a una pérdida de sangre en cantidad moderada.. 18.

(32) Ilustración 3. Factores de riesgo de la hemorragia Postparto FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA POSPARTO Proceso etiológico Factores de riesgo Sobredistensión uterina. “TONO” (atonía uterina). Cansancio del musculo uterino. Infección intramniótica. Alteración anatómica o funcional del útero “TEJIDO” (Retención de productos). Placentario. Coágulos Desgarro en el canal blando. “TRAUMA” (Lesión del canal genital). “TROMBINA” (Alteraciones de la coagulación). Desgarro en cesárea. Polihidrámnios Gestación múltiple Macrosomía Parto rápido Parto prolongado Multiparidad Fiebre intraparto Rotura prematura de membranas prolongada Miomas Placenta previa Anomalías uterinas Retención placentaria Cirugía uterina previa Placenta anómala Atonía uterina Parto precipitado Parto operatorio Macrosomía Malposición fetal Gran encajamiento. Rotura uterina. Cirugía uterina previa. Inversión uterina. Previas: hemofilia A, enfermedad de Von Willerbrand. Multiparidad Placenta fúndica Tracción excesiva del cordon Coagulopatás Hepatopatías. Adquirida del embarazo: plaquetopenia de la preeclampsia, CID. Anticoagulación terapéutica. Muerte fetal Fiebre intraparto Hemorragia anteparto Cardiopatías. Fuente: Prevención, diagnostico y tratamiento de la hemorragia postparto. Guia de practica clínica 2013. Pag. 15. (7). 19.

(33) 11. Cuadro Clínico El modo habitual de valorar la pérdida hemática durante el parto es inexacto ya que consiste en su estimación visual. Es posible, sin embargo, objetivar mejor las pérdidas, intentando medir la sangre acumulada y los coágulos o pesando las compresas. La presencia de hipotensión y taquicardia sugiere hipovolemia pero su ausencia no la descarta. Deben considerarse, además, los valores de presión arterial y de frecuencia cardíaca previos al evento hemorrágico y la presencia de estímulos modificados como anestesia, dolor o miedo. La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El riñón es sensible al déficit de irrigación disminuyendo su flujo renal, filtración glomerular y diuresis, antes de que ocurran cambios notables en la presión arterial, frecuencia cardíaca y hematocrito.. (19). En la inversión uterina no se palpa el útero a nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo del periné una mancha violácea, hemorrágica que corresponde al útero invertido. Los hallazgos se representan en la (tabla 4). Ilustración 4. Hallazgos clínicos del shock hipovolémico. Pérdida de volumen sanguíneo (ml)para una mujer entre 50 – 70 kg 500 a 1000 (10 a 15 %) 1000 a 1500 (16 a 25%) 1500 a 2000 (26 a 35%). Presión arterial sistólica (mmHg) >90. Perfusión. Grado shock. de Sensorio. Normal. Compensado. Normal. 80 – 90. Palidez, frialdad. Leve. 70 - 79. > 2000 (> 35% ). < 70. Palidez, frialdad, Moderado sudoración oliguria. Palidez, frialdad, Severo sudoración, llenado capilar >3 segundos, anuria.. Normal agitada Agitada. Pulso. 60 – 90 y/o. Letárgica o inconciente. 91 - 100 101 – 120. > 120. Fuente: Manual “Codigo Rojo” para el manejo de la hemorragia obstétrica 2013. Pag. 8. 20.

(34) 12. Diagnóstico Los signos vitales no reflejan adecuadamente la cantidad de hemorragia. Las pacientes jóvenes pueden perder más del 40% de su volumen sanguíneo antes de que su presión sistólica caiga por debajo de 100mmHg. Además las pacientes que presentan hemorragia se encuentran con una vasoconstricción intensa, y pueden sufrir de isquemia de órgano blanco aún con presiones normales. La acidosis metabólica, revelada por la medición de gases arteriales es el exámen diagnóstico gold estándar. Los monitores no invasivos para diagnosticar shock se encuentran actualmente en desarrollo. El shock agudo, hemorrágico fatal se caracteriza por acidosis metabólica progresiva, coagulopatía e hipotermia (la triada letal), seguida por una falla del sistema circulatorio. Vasodilatación inapropiada resulta de la pérdida de las reservas energéticas en el endotelio vascular. El shock es raramente reversible en este estadío, aún con transfusiones masivas. Si la perfusión se restaura antes de este punto el resultado final dependerá en la “dosis” final del shock (la profundidad y duración de la hipoperfusión), la reserva fisiológica subyacente del paciente y los detalles del manejo médico.. (20). 13. Exámenes Complementarios Los estudios prenatales deben incluir biometría hemática. Si se encuentra anemia, esta indicada la intervención para mejorar la hemoglobina. Los niveles de hemoglobina menores de 10 a 10.5 g/dl, están asociados a resultados adversos del embarazo. Realizar ultrasonido transvaginal en el segundo y/o tercer trimestre, a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnóstico. De no contar con el ultrasonido transvaginal deberá de realizarse ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación. El ultrasonido doppler es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta. La tipificación y pruebas cruzadas deben ser realizadas lo más pronto posible, así como las pruebas de coagulación.. (21). 21.