Registros de enfermeria: Calidad de las
notas en los servicios oncológicos
Nursing records: Quality of notes in oncological services
Elizabet Elera Peña1Kevin Palacios Jacobo2
RESUMEN. Objetivo:Determinar la calidad de las notas de enfermería en los servicios de hospitalización de un instituto especializado de Lima-Perú, octubre 2018. Métodos: Fue un estudio de enfoque cuantitativo, nivel descriptivo retrospectivo. La población estuvo conformada por 179 historias clínicas. Se utilizó el instrumento: Lista de cotejo para la evaluación de calidad de las anotaciones de Enfermería, elaborado y validado por Morales S. a través de una prueba piloto donde se obtuvo un r > 0.20. Mide estructura y contenido. Resultados: Los resultados de calidad de estructura de las notas de enfermería, determinaron que 98% no considera el balance hídrico, 88% no coloca los signos vitales y 69% realiza la evaluación del plan de cuidados. Respecto a la calidad de contenido, 92% no realiza la evaluación de las intervenciones, solo en 55% de las notas de enfermería se ven reflejados modelos de enfermería y solo 61% registra adecuada y oportunamente las intervenciones de enfermería. Conclusiones: La calidad de las notas de enfermería en su mayoría es de nivel regular.
Palabras clave:Calidad. Registros de enfermería. Proceso de enfermería. Hospitalización.
ABSTRACT. Objectives: To determine the quality of the Nursing Notes in the Hospitalization services of an institute from Lima Peru, October 2018. Methods: It was quantitative, descriptive and retrospective study. The population was conformed by 179 Clinical Histories. The instrument was used: Checklist for the evaluation of the quality of the Nursing annotations, prepared and validated by Morales S. through a pilot test where a r> 0.20 was obtained. Measure structure and content. Results: The results according to the first objective determined that 98% do not consider the water balance in their nursing notes, 88% do not place the vital signs, 69% perform the evaluation of the care plan. Regarding the second objective, 92% do not carry out the evaluation of the interventions, only 55% of the nursing notes are shown nursing models and only 61% adequately and timely register the nursing interventions. Conclusions: The quality of nursing notes is mostly of a regular level.
Keywords:: Quality. Nursing records Nursing Process Hospitalization.
Citar como: Elera E, Palacios K. Registros de enfermería: calidad de las notas en los servicios oncológicos. Rev. Cienc y Arte Enferm. 2019; 4(1-2): 48-55
DOI: 10.24314/rcae. 2019.v4n1.09
Correspondencia:
1 Especialista en Enfermería Oncológica del Instituto nacional de enfermedades
neoplásicas. Lima - Perú. https://orcid.org/0000-0002-0059-4609
1 Especialista en Emergencias y Desastres. Instituto nacional de enfermedades
INTRODUCCIÓN
La necesidad de mejorar la atención profesional en las insti-tuciones hospitalarias, así como la exigencia de recibir cuida-dos de calidad por parte de los usuarios ha tomado relevan-cia en las últimas décadas, llevando a una cantidad numerosa de autores a estudiar como requisito primordial y como pilar fundamental de la satisfacción del usuario, la calidad de la atención durante la prestación de servicios de salud.1
Como parte del equipo multidisciplinario, el profesional de enfermería no se encuentra exento de este requisito, tal es así, que a lo largo de los años ha mejorado su capacidad de respuesta para poder brindar cuidados de calidad a los pa-cientes en sus distintos grados de complejidad2, estando a la
vanguardia con el manejo de equipos médicos, uso racional de medicamentos y empleo de los registros de Enfermería como parte fundamental de la historia clínica, tales como: el kárdex, hoja de balance hídrico, hoja de monitoreo, grá-fica de funciones vitales y las notas de enfermería, para de este modo permitir una mejor comunicación entre el equipo multidisciplinario, garantizando cuidados de calidad y sobre todo asegurar su continuidad.3
Las notas de enfermería son consideradas una herramienta para evaluar la calidad de los cuidados brindados por el pro-fesional de enfermería, en el cual se ve reflejado su carácter científico, ético, legal, humano y práctico que informan sobre el tratamiento y rehabilitación del paciente.4Son una
narra-ción escrita, detallada, clara y ordenada, basada en el método científico las cuales permiten identificar de manera oportu-na y satisfacer las necesidades del proceso salud-enferme-dad5. Un adecuado registro es el que brinda información de
datos suficientes a otro profesional para la continuidad del cuidado sin mayor dificultad6. Investigadores reafirman su
importancia cuando expresan que son fuente de investiga-ción necesaria que aporta al desarrollo y enriquecimiento de conocimientos en la profesión, donde se encuentra también enmarcado el respeto a la dignidad humana, la protección de la intimidad y el compromiso sobre las acciones.7
Las notas de enfermería son de calidad cuando cumplen con las siguientes condiciones: registra la valoración y la planifi-cación del cuidado al paciente; evalúa su eficacia, efectividad y eficiencia en respuesta a la necesidad del proceso de aten-ción, garantizando la satisfacción de los pacientes8.
Actualmente, no se otorga la suficiente importancia a la rigu-rosidad durante la realización de las notas de enfermería, así lo demuestran investigaciones que se ejecutaron en institu-ciones de salud en Cartagena – Colombia cuyos resultados demostraron que 14% de los profesionales de enfermería no registraban las actividades realizadas con el paciente, 30% no registró el estado general del paciente, y 67% no describía
la conducta y las reacciones del paciente ante los procedi-mientos desarrollados.9-10 Así mismo, un estudio en México
tuvo como resultado que 52% de profesionales no identifica-ron correctamente al paciente, 36% estuvieidentifica-ron escritas con abreviaturas y eran ilegibles, concluyendo que la insuficien-te fundamentación y el apego a la normatividad acortan la funcionalidad dentro de la historia clínica repercutiendo en la calidad de la atención del paciente11. Otro estudio
realiza-do en México, demostró que en los registros de enfermería de una institución de salud no se ve reflejado el proceso de atención de enfermería por no estar implementado en dicha institución.12
Por otra parte, cabe destacar una revisión bibliográfica de 50 artículos científicos en Venezuela en donde se llegó a la con-clusión que los registros de enfermería son parte fundamen-tal de las historias clínicas de cualquier institución prestadora de salud por ser de valor legal y tener un aporte científico a la profesión13.
Lo mencionado se contrapone con la teoría general de enfer-mería de Dorothea Orem, quien menciona que la calidad de las notas de enfermería se ve reflejada en el reconocimiento oportuno de problemas de salud, recogida de datos y valo-ración del paciente, análisis y descripción de cualquier défi-cit de autocuidado; diseño, planificación y ejecución de las intervenciones de enfermería; que es llevado en un registro completo de todo el proceso, donde el profesional de enfer-mería asume el rol de orientador y cuidador involucrando la colaboración del paciente14
En Perú, se tiene conocimiento de profesionales de la salud involucrados en problemas legales y demandas sin la exis-tencia de estudios que lo respalden, esto se debe, a que las historias clínicas son supervisadas por auditoria con mayor rigurosidad, encontrándose en ocasiones deficiencias duran-te la evolución realizada por el médico y los procedimientos realizados durante la atención brindada por enfermería. Es entonces que se hace hincapié en el fortalecimiento de la ca-lidad de las notas de enfermería y su implementación, debi-do a su valor como respaldebi-do legal.15
Desde una perspectiva legal, según la Ley del Trabajo Enfer-mero(a) en el capítulo II considera que el cuidado integral que brinda enfermería debe basarse en el Proceso de Atención de Enfermería16. El Código de Ética y Deontología expresa en
el capítulo III que la información brindada por la enfermera debe ser objetiva, veraz, clara y precisa, tanto en las notas de enfermería como en la comunicación con sus pares17.
En el instituto especializado de Lima Perú, en donde se reali-zó la investigación, solo se encontró un estudio realizado en el año 2017 en la Unidad de Tratamiento Intermedio, cuyo resultado demostró regular calidad de las notas de enferme-ría en 55%.19 Sin embargo, no se cuenta con estudios sobre
la calidad de notas de enfermería en todos los servicios de dicha institución. Por ello se ejecutó el proyecto con el objeti-vo de determinar la calidad de las notas de enfermería de los servicios de hospitalización del Instituto especializado, 2018.
Este estudio pretende servir como fuente de motivación para el fortalecimiento en la elaboración de las notas de en-fermería, así mismo, la toma de conciencia para poder me-jorar como disciplina la exigencia de carácter legal y el com-promiso que representa para el avance de la carrera y de la institución.
METODOLOGÍA
Se desarrolló un estudio de enfoque cuantitativo, nivel des-criptivo retrospectivo. La población estuvo constituida por 331 historias clínicas de los pacientes que se encontraban en los servicios de hospitalización correspondiente al mes de octubre del año 2018. Fueron en total 9 servicios entre los que se encuentran: Tercer Piso Este – Servicio de Adolescen-tes, Tercer Piso Oeste - Servicio de Protección al Inmuno Neu-tropénico y Trasplante de Médula Ósea (SEPIN- TAMO), Cuar-to Piso Este – Servicio de Cirugía, CuarCuar-to Piso Oeste – Servicio de Medicina, Quinto Piso Este – Servicio de Cirugía, Quinto Piso Oeste – Servicio de Hospitalización, Sexto Piso Este – Servicio de Cirugía, Sexto Piso Oeste – Servicio de Medicina, Séptimo Piso – Servicio de Pediatría. Se calculó el tamaño de la muestra a través de la fórmula para población finita con un nivel de error del 5%, obteniendo de este modo una mues-tra de n=179. Se aplicó la técnica de muestreo esmues-tratificado obteniendo aleatoriamente las notas de enfermería de cada servicio en forma proporcional.
La técnica utilizada para la recolección de datos fue la obser-vación documentada. Se empleó el instrumento denomina-do: Lista de cotejo para calidad de las anotaciones de Enfer-mería, el cual constó de 37 ítems subdivididos en estructura y contenido. Fue elaborado y validado por Morales S. en la ciudad de Tacna, en el año 2012. Cuyo resultado de R Pearson por cada ítem fue r > 0.20 confirmando la validez del instru-mento. Así mismo, el instrumento cuenta con confiabilidad obtenida a través del método de Alfa de Cronbach, donde se obtuvo un α = 0.806 (20).
Para el inicio de la recolección de datos, se contó con la au-torización de la dirección del departamento de enfermería para el acceso al campo clínico, se coordinó con las jefaturas
responsables de los servicios de hospitalización, para el ac-ceso a las historias clínicas y la aplicación del instrumento. La recopilación de la información fue realizada por los investiga-dores. Se revisó una nota por cada historia clínica del turno día o noche de acuerdo a la disponibilidad en que se encon-traban los investigadores.
Tabla 1.
Calidad de estructura de las notas de enfermería de los servicios de hospitalización
RESULTADOS
Respecto al primer objetivo específico, sobre la calidad de las notas de Enfermería según su estructura, 98% no considera el ba-lance hídrico en sus notas de enfermería, 88% no coloca los signos vitales y solo 69% realiza la evaluación del plan de cuidados.
ENUNCIADO SI % NO % TOTAL %
ESTR
UC
TUR
A
1. Coloca Nombre y Apellido de paciente. 179 100 0 0 179 100
2. Número de historia clínica 179 100 0 0 179 100
3. Coloca número de cama. 179 100 0 0 179 100
4. Fecha y hora. 148 83 31 17 179 100
5. Considera balance hídrico. 4 2 175 98 179 100
6. Realiza un plan de cuidados. 169 94 10 6 179 100
7. Realiza la evaluación del plan de cuidados 124 69 55 21 179 100
8. Estructura correcta (Redacción). 158 88 21 12 179 100
9. Refleja presentación. 162 90 17 10 179 100
10. Refleja orden. 165 92 14 8 179 100
11. No presenta enmendadura (uso de corrector). 159 89 20 11 179 100
12. Sin tacha 171 96 8 4 179 100
13. Uso de abreviaturas no oficiales 6 3 173 97 179 100
14. No deja líneas en blanco. 178 99 1 1 179 100
15. Letra legible. 168 94 11 6 179 100
16. Usa color de lapiceros oficiales de acuerdo al tumo
(Azul diurno y rojo noche). 179 100 0 0 179 100
17. Coloca firma (identificación de la enfermera). 179 100 0 0 179 100
18. Coloca sello. 177 99 2 1 179 100
19. Mantiene orden cronológico. 176 98 3 2 179 100
20. Anota los signos y síntomas del paciente. 135 75 44 25 179 100
21. Coloca las cifras de las funciones vitales. 22 12 157 88 179 100
22. Informa sobre el tratamiento administrado. 128 71 51 29 179 100
23. Menciona procedimientos especiales realizados al
Respecto a la calidad de contenido de las notas de Enfermería, 92% no realiza la evaluación de las intervenciones, solo en 55% de las notas de enfermería se ven reflejados modelos de enfermería y solo 61% registra adecuada y oportunamente las intervenciones de enfermería.
Tabla 2.
Calidad de contenido de las notas de enfermería de los servicios de hospitalización
ENUNCIADO SI % NO % TOTAL %
C
ONTENIDO
I. VALORACIÓN
1. Obtiene datos objetivos del paciente. 175 98 4 2 179 100
2. Obtiene datos subjetivos del paciente. 135 75 44 25 179 100
3. Evalúa las esferas de su comportamiento: Físico,
psicológico, espiritual, social. 144 80 35 20 179 100
4. Registra datos obtenidos aplicando los modelos
y/o teorías de enfermería. 99 55 80 45 179 100
II. DIAGNOSTICO
5. Formula adecuadamente los diagnósticos de
enfermería. 128 72 51 28 179 100
6. Utiliza etiquetas diagnósticas de la NANDA
al establecer los tipos de diagnósticos de
enfermería: real, potencial, bienestar. 128 72 51 28 179 100
III. PLANEAMIENTO
7. Planea la atención de enfermería en formato
establecido de acuerdo a sus diagnósticos. 95 53 84 47 179 100
8. Establece prioridades en el orden de los cuidados
a brindar. 179 100 0 0 179 100
9. Establece las intervenciones de enfermería en
base a la etiología (NIC). 164 92 15 8 179 100
10. Establece los resultados esperados en base al
Problema. 45 25 134 75 179 100
IV. EJECUCION
11. Registra las intervenciones de enfermería en
forma adecuada y oportuna. 110 61 69 39 179 100
12. Realiza las notas de enfermería aplicando el
SOAPIE. 171 96 8 4 179 100
V. EVALUACION
13. Evalúa las intervenciones de enfermería en base a
los resultados esperados (NOC) 15 8 164 92 179 100
14. Evalúa las intervenciones de enfermería en base a
Respecto al objetivo general, el 67.5% de las notas de enfer-mería fueron de regular calidad, seguida de 26% considerada de mala calidad.
Tabla 3.
Calidad de las notas de enfermería de los servicios de hospitalización
NOTAS DE
ENFERMERÍA N° %
Buena Calidad 11 6.1
Regular Calidad 121 67,5
Mala Calidad 47 26,2
Total 179 100
DISCUSIÓN
Concerniente a la dimensión estructura de las notas de Enfer-mería un alto porcentaje no registra el balance hídrico, tam-poco los signos vitales y más de la mitad no realiza la evolu-ción del plan de cuidados al finalizar el turno. Este resultado se asemeja a López C. y Villa Y. quienes determinaron que me-nos de la mitad de las notas de enfermería no registró la evo-lución del paciente durante el turno10. Coincide con Morales
S. quien encontró que más de la mitad de los enfermeros no realizan la evaluación del plan de cuidados. Difiere del mismo autor ya que en sus resultados se halló que casi en su totali-dad los profesionales de enfermería si consideran el balance hídrico y los signos vitales de los pacientes20. No coincide con
Mateo A. quien encontró que menos de la mitad de las notas de enfermería contienen la evolución del paciente al finalizar el turno21. La importancia de una adecuada estructura de las
notas de enfermería en la teoría del autocuidado radica en la responsabilidad del profesional de enfermería de tener una estructura sólida que asegure la recopilación tanto de los fac-tores determinantes como de la descripción de la necesidad del autocuidado del paciente, teniendo así una visión amplia del contexto en el que se desarrolla el profesional para fomen-tar, conservar y cuidar la salud22. Los resultados encontrados
demuestran que aun teniendo el registro de balance hídrico, la información requerida en las notas de enfermería no se en-cuentra plasmada, los signos vitales solo se registran cuando los pacientes presentan alguna complicación y no culminan con la evaluación de las intervenciones según lo establecido en el SOAPIE. Lo expuesto se asume al desconocimiento de la composición e importancia de las notas de enfermería, no
ha-supervisoras no estarían realizando la devolución de los hallaz-gos y no existiría auditoria sobre las Notas de Enfermería.
Respecto a la calidad de contenido, casi el total de profesiona-les de enfermería, no registran adecuada y oportunamente las intervenciones y su respectiva evaluación y solo en la mitad se ven reflejados el uso de los modelos de enfermería. Este resul-tado es similar a un estudio realizado por Ruiz M. quien deter-minó que no hubo registro de la intervención y evaluación en las notas de enfermería23. Difieren de Morales S. quien
encon-tró que un gran porcentaje de notas de enfermería presentaba el registro de intervenciones de enfermería de forma adecua-da y oportuna20. Al respecto Dorothea Orem en su Teoría
Ge-neral de Enfermería, expresa que el profesional de enfermería asume un papel muy importante de cuidador u orientador a través de la examinación de factores, problemas de salud, re-cogida de datos, valoración del paciente, análisis y descripción de cualquier déficit de autocuidado el cual será un pilar fun-damental para el diseño, planificación y ejecución de las inter-venciones planteadas para brindar una atención de calidad, todo esto viéndose reflejado en el SOAPIE24. Se asume que
los resultados obtenidos tienen como causa que el registro se centraba en las intervenciones y no en la evaluación global del cuidado de enfermería, ni se cumplía con las fases del SOAPIE anotados de manera cronológica como se recomienda, encon-trándose en algunas historias clínicas la existencia solo de una de las fases. Esto se debería a la inadecuada socialización del correcto llenado de las notas según el SOAPIE.
Respecto a la calidad de las notas de Enfermería se demos-tró que la mayor parte de las notas fueron de regular calidad. Coincide con Bravo A. quien demostró que más de la mitad de las notas de Enfermería fueron de regular calidad25. Se aseme-jan a Valverde A. quien demostró que en su mayoría, los regis-tros de enfermería tienen a tener una calidad media a baja 26. Difieren de Condori E, quien encontró que la mayor parte de la población presentó una mala calidad de notas de enfermería.27
Cabe resaltar la diferencia con Laura Y. quien encontró que casi el total de su población fue de regular calidad28. Se puede
afir-mar entonces, de acuerdo a la referente Dorothea Orem, que para obtener notas de enfermería de calidad es necesario ad-quirir, desarrollar y perfeccionar habilidades que nos otorguen la capacidad de: identificar y analizar información válida y fi-dedigna, para de este modo emitir juicios y brindar cuidados que cubran algunos o todos los componentes de la necesidad terapéutica de salud del paciente el que se verá reflejado en la determinación y la satisfacción del mismo29.
debe aplicarse en todas las instituciones de salud, reglamento del cual; el instituto especializado (lugar de estudio) no es aje-no, resaltando lamentablemente que en su elaboración aún se tienen dificultades debido a la actitud de desdén por parte del profesional de enfermería para elaborar el registro completo. Se demostró que más de la mitad de las notas de enfermería, son de regular a baja calidad en sus dimensiones estructura y contenido.
Se recomienda realizar estudios sobre la actitud del profesio-nal de enfermería respecto al SOAPIE.
Conflictos de interés: Los autores declaran que no existe con-flictos de interés.
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