INSTITUTO DE CIENCIAS CLÍNICAS VETERINARIAS
COMPARACIÓN DEL EFECTO ANALGÉSICO DE LIDOCAÍNA ADMINISTRADA MEDIANTE INSTILACIÓN EN CAVIDAD PERITONEAL E INFILTRACIÓN EN
LÍNEA MEDIA VENTRAL, MUÑÓN UTERINO Y MUÑONES OVÁRICOS, EN HEMBRAS CANINAS (Canis familiaris) SOMETIDAS A OVARIOHISTERECTOMÍA
Memoria de Título presentada como parte de los requisitos para optar al TÍTULO DE MÉDICO VETERINARIO.
DANIEL EDUARDO HERZBERG VILLANUEVA VALDIVIA – CHILE
PROFESORES CALIFICADORES Dr. Elías Caballero V.
Nombre Firma Dr. Gerold Sievers P.
Nombre Firma
Capítulo Página 1. RESUMEN………... 1 2. SUMMARY………... 2 3. ANTECEDENTES………... 3 4. MATERIAL Y MÉTODOS………... 10 5. RESULTADOS………... 13 6. DISCUSIÓN………... 18 7. BIBLIOGRAFÍA………... 24 8. ANEXOS………... 31 9. AGRADECIMIENTOS………. 33
1. RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue evaluar y comparar el efecto analgésico post operatorio de lidocaína administrada durante el periodo intraoperatorio, a través de dos métodos diferentes, en perras sometidas a ovariohisterectomía.
Se utilizaron 20 perras, entre 1 y 7 años de edad, 18 mestizas, 1 de raza Rottweiler y 1 de raza Beagle. El peso promedio de los pacientes fue de 22 kilogramos con un rango de 10 a 34 kilogramos. Luego del examen clínico se les dividió en forma aleatoria en 2 grupos de 10 individuos cada uno. A un grupo se le administró una dosis de 12 mg/kg. de lidocaína al 2% (estandarizada en 50 ml. de NaCl 0,9% por cada 10 kg. de peso) mediante instilación en cavidad peritoneal y al otro grupo se le administró una dosis de 5 y 3 mg/kg. de lidocaína al 2% mediante infiltración en línea media ventral, muñón uterino y muñones ováricos respectivamente. En la premedicación anestésica se utilizó una dosis de 1 mg/kilogramo de Xilazina al 2% por vía intramuscular. Para la inducción se utilizó una dosis de 7 mg/kilogramo de Tiopental Sódico y la mantención del plano anestésico se realizó mediante la administración de Isofluorano en oxígeno. Al finalizar la cirugía los animales fueron trasladados a la sala de recuperación para ser evaluados a los 30 minutos tras ser extubados, registrándose los puntajes cada 30 minutos hasta completar 6 horas posteriores a la extubación. Los puntajes fueron determinados mediante una escala desarrollada por Waterman-Pearson y Bustamante, adaptada de una escala descriptiva simple y de valoración numérica, donde los mayores puntajes indican mayor intensidad de dolor. Se realizó análisis de varianza no paramétrico de Kruskal-Wallis y se consideró significativo un valor de P < 0,05.
Los resultados obtenidos demostraron que ambos métodos otorgaron analgesia y que el grado de ésta tendió a ser mayor en el grupo al que se le administró lidocaína mediante instilación en cavidad peritoneal, a pesar de no ser esta diferencia estadísticamente significativa. Las variables fisiológicas no presentaron fluctuaciones estadísticamente significativas dentro ni entre grupos.
Se concluye, que la administración de lidocaína mediante instilación en cavidad peritoneal y la infiltración en línea media ventral, muñón uterino y muñones ováricos, otorga un buen nivel analgésico en el periodo post operatorio en hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía. En base a la respuesta algésica presentada por los animales en el periodo post operatorio, ambos métodos de administración de lidocaína son eficaces para el control del dolor post quirúrgico en hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía.
2. SUMMARY
COMPARISON OF THE ANALGESIC EFFECTS OF INCISIONAL AND INTRAPERITONEAL LIDOCAINE IN DOGS FOLLOWING
OVARIOHISTERECTOMY
The aim of this study was to compare and evaluate the postoperative analgesic effects of lidocaine, administered by two different methods during the intraoperative period after dogs following ovarihysterectomy.
Twenty dogs, between 1 and 7 years old of age were used and their weight fluctuated between 10 and 34 kg. After clinical examination, dogs were premedicated with xylazine 1 mg/kg im., induced with sodium thiopental 7 mg/kg iv. and maintained with isofluorane. They were randomly assigned into two groups of ten animal each: Group Instillation received lidocaine 2% at a dose of 12 mg/kg by intraperitoneal flushing (standardized to 50 ml/10 kg with NaCl 0,9% solution), and Group Infiltration that received lidocaine 2% 5 mg/kg by incisional infiltration and another doze of lidocaine 2% 3 mg/kg by infiltration in the ovary pedicle. After concluding the surgery, animals were transferred to the recovery room to be evaluated approximately 30 minutes after removing the endotracheal tube. The evaluation was carried out for 6 hours every 30 minutes by two observers which did not know the treatments applied. Pain scores were determined through a simple descriptive scale with numerical rating, assigning scores from 0 to 3 to position, moving activity, vocalization, attention to the injury, behaviour, response to wound pressure and changes in physiological variables. A higher score means bigger intensity of pain. The Kruskall-Wallis non-parametric analysis of variance was carried out and a P value less than 0, 05 was considerer to be significant.
Results demonstrated that both methods were equally effective for treatment of postoperative pain in dogs. Group instillation showed lower values indicators of pain than group infiltration being this differences not statistically different (P>0,05). Physiological variables did not show statistically significant differences (P> 0, 05) during the postoperative period.
It can be concluded that intraperitoneal lidocaine and incicional and ovary pedicle infiltration lidocaine provides satisfactory analgesia during the postoperative period in dogs following ovariohysterectomy. On the basis of the pain response, both methods were effective to control postoperative pain in dogs following ovariohysterectomy.
3. INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, el dolor en los animales ha sido considerado como un signo de cambios patológicos, valorado principalmente como una herramienta diagnóstica. Muchos animales no son tratados apropiadamente, debido a que un gran número de médicos veterinarios no otorgan un adecuado tratamiento analgésico, ya sea por desconocimiento de los protocolos farmacológicos, por temor a causar efectos adversos o por evitar costos. Sin embargo, en la actualidad, el dolor se debe reconocer como un ente capaz de inducir estrés severo y afectar profundamente el comportamiento, constitución y fisiología de los animales y que puede estar presente en conjunto o no con una enfermedad (Muir y Woolf 2001).
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como “una experiencia sensorial y/o emocional desagradable, asociada o no a un daño potencial de los tejidos” (Otero 2004). El dolor en los animales domésticos también se ha definido como una sensación adversa y una experiencia emocional que representa para el animal un alerta de daño o un reflejo de protección que produce un cambio en las respuestas fisiológicas y conductuales con el fin de evitar el peligro, disminuir la exposición y promover la recuperación (Anil y col 2002).
Es importante tener en cuenta que el dolor es todo aquello que el paciente manifiesta como tal, en un contexto físico y orgánico, no necesariamente evidente. El impacto que el dolor ejerce sobre la esfera emocional se denomina “sufrimiento”. El comportamiento que nosotros presenciamos en el paciente que lo padece se denomina “conducta dolorosa”. Es posible que distintos pacientes presenten estos tres elementos de manera discordante, frente a un mismo tipo de padecimiento o estímulo doloroso (Guerrero 2004). En la actualidad, es conocido que los animales sienten y anticipan el dolor a través de mecanismos similares al de los humanos y al igual que estos, el dolor trae en ellos consecuencias emocionales. No existe beneficio en las experiencias dolorosas continuas y, de hecho, va en perjuicio del proceso de recuperación completo así como del bienestar general en cualquier animal o persona (Mathews 2004).
La clasificación más utilizada de dolor se basa en su curso: agudo o crónico (Loeser 2001). También el dolor se puede clasificar como dolor fisiológico, que corresponde a una respuesta protectiva de un individuo frente a un estímulo dañino de baja intensidad, con la finalidad de evitar un potencial daño tisular. Y un dolor patológico donde un estímulo prolongado o de mayor intensidad, que provoca daño tisular, genera un mayor desagrado en los pacientes. Las causas de dolor patológico pueden ser múltiples, tales como inflamación, isquemia, cirugías, neuropatías, cáncer entre otras (Carr y Goudas 1999).
3.1 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
El proceso a través del cual el organismo es capaz de reconocer los estímulos que causan dolor, denominados como estímulos nociceptivos, corresponde a la nocicepción, la cual también involucra la transmisión de dichos estímulos al cerebro (Lemke 2004).
La nocicepción comienza con la transducción de un estímulo nocivo en señales eléctricas (Gonzáles y col 1998; Lamont y col 2000), dicha transducción es llevada a cabo por una serie de receptores constituidos por terminaciones libres de fibras nerviosas, que forman arborizaciones plexiformes en los tejidos cutáneos, musculares, viscerales y articulares (Pellegrino 2004). Las neuronas de las fibras nerviosas, que forman los receptores nombrados anteriormente, se ubican en los ganglios dorsales de la médula espinal y sus fibras nerviosas son las Aβ, Aδ y C (Dubner y Golg 1999). El impulso doloroso es transmitido por las fibras nerviosas Aδ y C hacia la médula espinal. Donde las primeras corresponden a fibras mielinizadas de diámetro pequeño (2 a 6 µm) capaces de transmitir a velocidades entre 4 a 30 m/s y las segundas corresponden a fibras amielínicas de diámetro aún más pequeño (0,5 a 1,5 µm) que transmiten a velocidad menor entre 0,5 a 2 m/s. En términos generales, las fibras Aδ son sensibles a estímulos mecánicos y son responsables de la primera fase de dolor, rápida y fuerte, mientras que las fibras C son sensibles a estímulos mecánicos, térmicos y químicos y producen una segunda fase de episodio de dolor, el cual es más persistente. Las fibras Aβ son de gran diámetro y mielinizadas, capaces de transmitir a altas velocidades y cuya función en la normalidad, es la transmisión de información no nociceptiva, de propiocepción y cinestesia (Raja y col 1999).
Las vías aferentes periféricas ingresan al asta dorsal de la sustancia gris en la médula espinal, la cual está dividida en 10 capas, denominadas láminas de Rexed. Donde las aferencias nociceptivas en su mayoría terminan en la lámina I (células marginales), II (sustancia gelatinosa) y V y en menor medida la VI (Millan 1999). En este nivel los aferentes hacen sinapsis con neuronas específicas y neuronas de amplio rango dinámico, también denominadas multirreceptivas o de segundo orden. Junto con ellas existen interneuronas, que pueden ser excitatorias o inhibitorias, que modulan la actividad eléctrica entre los aferentes nociceptivos y las neuronas de la médula espinal (Pellegrino 2004; Hernández 2005). Los principales neurotransmisores liberados a este nivel son el glutamato, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (Hernández 2005), ellos se encuentran localizados en las fibras aferentes Aδ y C y actúan sobre receptores de membrana específicos, provocando despolarización de la membrana post sináptica en forma directa o cambios en su excitabilidad a través receptores metabotrópicos. Junto a estos neurotransmisores se liberan además otros mensajeros como el ATP, óxido nitroso y prostaglandinas (Beiche y col 1996). Además, existen vías descendentes que modulan el procesamiento medular de la información nociceptiva, ya sea a través de la reducción de la liberación de neurotransmisores pronocioceptivos, mediante inhibición pre sináptica, como también indirectamente a través de la estimulación e inhibición de interneuronas inhibitorias y excitatorias respectivamente (Chizh y col 1999). También existen receptores opioides a nivel medular, que funcionan como
neuromoduladores de la información nociceptiva a este nivel, dentro de los péptidos opioides más importantes encontramos las encefalinas, beta endorfinas y dinorfinas (Millan 2002).
Las neuronas de segundo orden de la médula espinal proyectan los estímulos nociceptivos desde el cuerno dorsal de la médula, hacia el tallo cerebral y tálamo. Este proceso llamado proyección es llevado a cabo por múltiples circuitos paralelos, dentro de los cuales están el tracto espinotalámico lateral (noespinotalámico) y el tracto paleospinotalámico o reticuloespinotalámico. El tracto noespinotalámico constituye el sistema más evolucionado con conexiones directas con niveles superiores y es el responsable de las propiedades discriminativas y perceptivas de la termoalgesia. El tracto palioespinotalámico se extiende desde la corteza al diencéfalo, siendo su función la activación de toda la corteza cerebral, despertando al animal y tornándolo más conciente de su situación (Aigé y Cruz 2001). Prácticamente todas las aferencias nociceptivas hacia los niveles superiores del Sistema Nervioso Central pasan a través del tálamo, que es el principal relevo sensitivo del tronco encefálico. Finalmente, la información nociceptiva va al área somatosensorial de la corteza cerebral (Hernández 2005). El tracto noespinotalámico, antes de llegar al tálamo, entrega fibras nerviosas a la sustancia gris periacueductal. De ella se originan las vías descendentes, mencionadas anteriormente, que modulan el procesamiento medular de la información nociceptiva (Muir y Woolf 2001). Este último proceso es conocido como percepción y da como resultado una sensación de dolor conciente, subjetivo y emocional (Muir 2002a).
Cuando existe daño tisular e inflamación, el tejido dañado y las células inflamatorias (neutrófilos, mastocitos, linfocitos, macrófagos, etc.) liberan un gran número de sustancias como bradiquininas, prostaglandinas, leucotrienos, histamina, protones, glutamato entre otras. La acumulación de estas sustancias en el espacio extracelular produce un incremento de la actividad de los receptores nociceptivos junto con un estado de hipersensibilidad al dolor. Este fenómeno que ocurre a nivel periférico es conocido como sensibilización periférica (Dray 1995). Cuando los estímulos nociceptivos son constantes en el tiempo, se va a producir un incremento de la actividad de las neuronas ubicadas en el cuerno dorsal, debido a la activación de receptores metabotrópicos, desarrollándose una sensibilización de tipo central. La respuesta exagerada a estímulos dolorosos (hiperalgesia) así como también las respuestas algésicas frente a estímulos que normalmente no son dolorosos (alodinia) son manifestaciones siempre presentes en estos procesos (Doubell 1999). La diferencia entre sensibilización periférica y sensibilización central está dada en que en la primera, los estímulos de baja intensidad son capaces de estimular fibras Aδ y C generando una respuesta nociceptiva, mientras que en la segunda, los receptores Aβ son capaces de inducir dolor debido al incremento de la excitabilidad de las neuronas ubicadas en la médula espinal (Muir y Woolf 2001).
3.2 EFECTO FISIOPATOLÓGICO DEL DOLOR
Cuando el dolor post quirúrgico no se trata en forma adecuada, deja de ser un mecanismo protectivo y se vuelve nocivo, promoviendo cambios sistémicos relevantes y contraproducentes que provocan una serie de trastornos y retrasan la recuperación del paciente (Tabacchi y Mastrocinque 2004).
Las citoquinas liberadas producto de los traumatismos quirúrgicos (IL-1, IL-6 y TNF-α principalmente) estimulan en forma directa el eje neuroendocrino, formado por el hipotálamo- hipófisis-adrenales, junto con el sistema nervioso autónomo. En términos generales, la activación del eje neuroendocrino estimula la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), la hormona del crecimiento (GH), la hormona antidiurética (ADH) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH). La estimulación simpática causa un incremento en la liberación de epinefrina, norepinefrina, cortisol, aldosterona y renina. Estos cambios en conjunto, van a producir alteraciones hemodinámicas, como incremento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, alteraciones metabólicas con aumento del requerimiento energético, retención de agua y depresión del sistema inmune retardando la cicatrización de las heridas y aumentando la predisposición a enfermedades (Muir 2002b).
El dolor es también responsable de una serie de cambios conductuales en los animales. La agresividad está asociada a dolores agudos, mientras que la depresión mental es más común en procesos dolorosos de tipo crónico. La agitación, miedo, comportamiento sumiso, diferentes grados de vocalización, pérdida del apetito, rehusar a moverse, abdomen tenso, observar la herida quirúrgica, entre otras, son típicos indicadores de dolor post operatorio (Muir y Gaynor 2002).
3.3 MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR
Aunque está descrito que los animales reaccionan con respuestas conductuales y fisiológicas a los estímulos nocivos (Mathews 2004; Livigstone 2002), el manejo del dolor en las mascotas está limitado por la escasa cantidad de métodos clínicos válidos para evaluarlo (Firth y Haldane 1999). Valorar el dolor es complejo porque las observaciones son subjetivas y desarrollar una descripción completa de los diferentes grados de dolor es difícil (Hellyer 2002). También puede ser muy engorroso tratar de diferenciar los efectos de la anestesia general de las conductas asociadas a dolor (Firth y Haldane 1999). Las herramientas para evaluarlo deben ser capaces de interpretar en forma clara, consistente y completa los diferentes cambios que manifiestan las conductas asociadas a dolor que se presentan después de los procedimientos quirúrgicos (Holton y col 2001).
Con el fin de minimizar las diferencias entre los observadores y hacer del proceso de evaluación aún más riguroso, se han propuesto diversas escalas de evaluación del dolor
(Bonafine 2004). La más básica es la escala descriptiva simple (EDS), es un método subjetivo que contiene cuatro a cinco grados de severidad (sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo, dolor muy severo). Esta escala es sencilla y fácil de usar, pero no permite valorar pequeños cambios en la conducta del dolor (Hellyer 2002). La escala de valoración numérica (EVN) es un método semi objetivo y consiste en otorgar puntajes a las categorías de una escala SDS o de una similar, con números enteros lo cual implica igual diferencia entre las categorías, lo que para el caso del dolor a menudo no es así. La ventaja que tiene esta escala es la facilidad que otorga para analizar y tabular los resultados (Holton y col 1998). Una tercera escala ampliamente usada en medicina humana es la escala visual análoga (EVA). Esta escala consiste en una línea recta de 10 cm. de largo en la que en su extremo izquierdo se coloca la ausencia de dolor y en el derecho el máximo dolor soportable, el evaluador marca en la línea el dolor que se supone está sufriendo el paciente. Es un método semi objetivo, considerada más sensitiva que las anteriores porque no utiliza categorías definidas. La desventaja de esta escala radica en su dificultad de uso y por lo mismo su validez es afectada enormemente cuando es utilizada entre varios observadores (Bonafine 2004).
3.4 FÁRMACOS UTILIZADOS PARA TRATAR EL DOLOR
El tratamiento del dolor se remonta a miles de años e involucra toda una historia y cultura popular de recetas caseras y medicinas herbales, hasta la utilización de compuestos químicos especialmente diseñados para activar o deprimir una gran variedad de receptores y canales iónicos responsables de la generación del dolor. En general, las drogas más comunes que han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor (nociceptivo, neuropático, idiopático) pertenecen a cinco categorías y corresponden a: opioides (morfina, fentanilo, etc.), antiinflamatorios no esteroidales (ketoprofeno, meloxicam, etc.), anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína, etc.), agonistas adrenérgicos (xilazina) y antagonistas NMDA (ketamina) (Muir 2002c).
3.4.1 Anestésicos Locales: Lidocaína
La lidocaína es un anestésico local perteneciente al grupo de las amidas, de potencia intermedia y de acción corta (1-2 horas) (Catterall y Mackie 2001). Los anestésicos locales son capaces de bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje presentes en la membrana del axón. Para llevar a cabo dicha acción, los anestésicos locales tienen afinidad por receptores específicos situados en el interior del canal. Esto impide el paso del ión sodio a través de los canales, inhibiendo la generación y conducción del impulso nervioso (White y Katzung 2005; Ahumada y Caballero 2002). Los anestésicos locales por lo tanto hacen insensibles diferentes membranas a estímulos que habitualmente pueden excitarlas. Pasado su efecto la recuperación de la función nerviosa es completa, es decir, su efecto es transitorio y reversible (Pelissier 2005).
La cronología del bloqueo ejercido por los anestésicos locales va a depender del tamaño de las fibras nerviosas sobre la cual estén actuando (Sumano 1997). Esto explica el bloqueo diferencial donde se anestesian primero las fibras más pequeñas: dolor, luego temperatura, tacto, presión y por último las motoras (Courtney y Strichartz 1987; Raymond y Guissen 1987). Es por esta razón que los anestésicos locales se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos. En ocasiones el bloqueo sirve también para suprimir la actividad eferente simpática de carácter vasoconstrictor (Pelissier 2005). Cabe destacar que el grado de bloqueo producido por un anestésico local depende de la manera en que se haya estimulado el nervio, y de su potencial de membrana en reposo. Por lo tanto, un nervio en reposo es mucho menos sensible a los anestésicos locales que el que se estimula de manera repetitiva; la mayor frecuencia de la estimulación y el potencial de membrana más positivo producen un mayor grado de bloqueo anestésico (Zipf y Dittman 1971; Catterall y Mackie 2001). Estos efectos dependientes de la frecuencia y el voltaje se deben a que la molécula del anestésico local que se encuentra en su estado cargado logra acceso a su sitio de fijación dentro del poro sólo cuando el canal de Na+ se encuentra en su estado abierto (Courtney y Strichartz 1987; Butterworth y Strichartz 1990).
La absorción de la lidocaína desde los tejidos, va a depender principalmente del grado de irrigación del lugar de aplicación y de la asociación o no a un vasoconstrictor. Posterior a su absorción, es metabolizada en el hígado por acción de oxidasas de función mixta (Arthur 1987), dando origen a dos metabolitos, monoetilglicina xilidina y glicina xilidina, que también tienen acción anestésica (Catterall y Mackie 2001). En el perro, alrededor del 80 a 90% de la lidocaína administrada se biotransforma, apareciendo el resto del anestésico original excretado en la orina (Ahumada y Caballero 2002).
Las principales causas de presentación de signos de toxicidad por anestésicos locales, como la lidocaína, son la administración accidental de elevados volúmenes endovenosos, la administración en zonas altamente irrigadas y aplicaciones tópicas no controladas (Duke 2001). De esta manera, se alcanzan altas concentraciones sistémicas del fármaco que van a interferir con la función de todos los órganos en los que ocurre transmisión o conducción de impulsos. En el sistema nervioso central producen, en primera instancia, depresión de las vías inhibitorias corticales, que se manifiesta a través de excitación, aumento de la motilidad, temblores musculares y convulsiones tónico clónicas. La estimulación central va seguida de depresión con disminución de la actividad respiratoria y cardiaca que puede llevar a la muerte. La excitabilidad, conducción y potencia de contracción miocárdica también son afectadas por altas concentraciones sistémicas del fármaco en estudio, generando un marcado efecto hipotensor (Covino 1987; Ahumada y Caballero 2002; Pelissier 2005). En pacientes humanos se han observado reacciones alérgicas, relacionadas a la administración de anestésicos locales, pero prácticamente no se han descrito para los de tipo amídico como la lidocaína (Duke 2001; Ahumada y Caballero 2002).
Los anestésicos locales son principalmente utilizados, tanto en medicina veterinaria como en medicina humana, para producir analgesia en regiones anatómicas circunscritas (Borer 2006). En medicina humana, por más de 20 años se ha utilizado lidocaína administrada por vía intraperitoneal, para producir analgesia en pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos abdominales (Wilson y col 2004). Esta misma ruta de administración ha sido reportada en medicina veterinaria para producir analgesia en enfermedades como pancreatitis (Lemke y Dawson 2000) y se ha demostrado que es una vía segura, a través de la cual es posible administrar grandes volúmenes del fármaco, sin producir reacciones adversas (Wilson y col 2004).
3.5 HIPÓTESIS
La administración intra operatoria de lidocaína mediante instilación en cavidad peritoneal, posee un efecto analgésico similar al de la administración intra operatoria de lidocaína mediante infiltración en línea media ventral del abdomen, muñón uterino y muñones ováricos, en hembras caninas (Cannis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía.
3.6 OBJETIVOS 3.6.1 General
Evaluar y comparar el efecto analgésico post operatorio de lidocaína administrada en el periodo intra operatorio a través de dos diferentes métodos en cavidad peritoneal, en hembras caninas sometidas a ovariohisterectomía.
3.6.2 Específicos
3.6.2.1 Evaluar el efecto analgésico durante el período post operatorio de la lidocaína, administrada a una dosis de 12 mg/kg. mediante instilación en cavidad peritoneal, en hembras caninas sometidas a ovariohisterectomía.
3.6.2.2 Evaluar el efecto analgésico durante el periodo post operatorio de la lidocaína administrada mediante infiltración en línea media ventral del abdomen y en muñones ováricos y uterinos, a una dosis de 5 mg/kg. y 3 mg/kg. respectivamente, en hembras caninas sometidas a ovariohisterectomía.
3.6.2.3 Comparar la eficacia de los métodos usados en relación con la respuesta algésica experimentada durante el periodo post operatorio.
4. MATERIAL Y MÉTODO
El presente estudio se llevó a cabo entre los meses de Septiembre y Noviembre del año 2006, en las dependencias del Hospital Clínico Veterinario del Instituto de Ciencias Clínicas Veterinarias, de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Austral de Chile.
4.1 MATERIAL
4.1.1 Material biológico
Se emplearon 20 hembras caninas (Canis familiaris) clínicamente sanas, de entre 1 y 7 años de edad, de las cuales 18 eran mestizas, 1 de raza Rottweiler y 1 de raza Beagle. El peso promedio de los pacientes fue de 22 kilogramos con un rango de 10 a 34 kilogramos. Todas las pacientes fueron sometidas a ovariohisterectomía electiva.
4.1.2 Material farmacológico • Xilazina 2%1
• Tiopental Sódico2 • Isofluorano USP3 • Lidocaína 2%4
• Suero Ringer Lactato5 4.1.3 Instrumental • Jeringas desechables • Catéteres endovenosos • Suero • Bajada de suero • Termómetro • Oxímetro de pulso • Cinta adhesiva.
1 Xylavet® frasco multidosis 50 ml.Lab. Alfasand, Woerden, Holanda 2 Penthotal® frasco multidosis 0.5 gr. Lab. Agroland, North Chicago, IL 3 Frasco 250 ml. Lab. Baxter, USA
4 Lidocaína frasco multidosis 50ml. Lab. Veterquímica, Stgo. Chile 5 Bombona 500 ml. Lab Baxter, USA
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Preparación de los animales
Previo al acto quirúrgico a cada animal se le realizó un examen clínico y evaluación pre anestésica, utilizándose sólo aquellas hembras caninas clasificadas por la Sociedad de Anestesiólogos Americanos (ASA), en la categoría de riesgo anestésico I (Anexo 1).
Para la premedicación anestésica se utilizó Xilazina al 2% administrada en dosis de 1 mg/kilogramo por vía intramuscular. Al cabo de 10 minutos los animales fueron trasladados a la sala de inducción anestésica, donde se realizó tricotomía de la parte craneal del miembro anterior izquierdo, para ser canuladas con un catéter endovenoso de 21G en la vena cefálica y administrar una infusión de suero Ringer Lactato en dosis de 10 mg/kilogramo/hora. Para la inducción anestésica e intubación se utilizó una dosis de Tiopental Sódico de 7 mg/kilogramo de peso administrada por vía endovenosa. Después se procedió a realizar tricotomía y lavado quirúrgico de la zona de la incisión (línea medio ventral) para posteriormente ser llevadas a la mesa quirúrgica donde fueron incorporadas a la máquina de anestesia inhalatoria con Isofluorano en Oxígeno.
4.2.2 Tratamiento farmacológico intra operatorio
En todos los animales la incisión se efectuó en línea media ventral del abdomen. El tratamiento farmacológico intra operatorio se realizó en forma aleatoria conformando 2 grupos de 10 animales cada uno:
• Grupo Instilación: que recibió una dosis de 12 mg/kg. de lidocaína al 2% (estandarizada en 50 ml. de NaCl 0,9% por cada 10 kg. de peso) mediante instilación en cavidad peritoneal, la cual fue administrada en el momento en que el cirujano ingresó a dicha cavidad.
• Grupo Infiltración: que recibió una dosis de 5 mg/kg. de lidocaína al 2% mediante infiltración subcutánea en línea media ventral del abdomen antes de realizarse la incisión quirúrgica y una segunda dosis de 3 mg/kg. de lidocaína al 2% la cual fue infiltrada en muñón uterino y muñones ováricos en el momento en que el cirujano ingresó a la cavidad peritoneal
4.2.3 Determinación del grado de algesia post operatoria
Al término de la cirugía los pacientes fueron trasladados a la sala de recuperación, y treinta minutos después de la extubación del animal, se inició el registro de los puntajes para determinar el grado de algesia. La evaluación se realizó cada 30 minutos hasta completar 6 horas posteriores a la extubación. Los animales fueron evaluados en forma aleatoria por dos estudiantes, quienes desconocían los tratamientos farmacológicos intra operatorios.
4.2.3.1 Método de determinación del grado de algesia: En función de la conducta que presentaron los animales se les asignó puntos según una escala de evaluación de dolor,
utilizada por Belmar (2004) y Salazar (2006), basada en las observaciones de la respuesta conductual, tipo Escala de Valoración Numérica (EVN) multifactorial (Anexo 2) para registrar su nivel de algesia post quirúrgica. La escala incluye siete categorías, cada una contiene descripciones de comportamiento a los cuales se asigna un valor numérico que va desde 0 hasta 3. Los parámetros evaluados son: postura, actividad locomotriz, vocalización, atención a la herida, comportamiento al interactuar, respuesta a la palpación de la herida y alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria. El observador decide cual de las 4 descripciones ofrecidas se aproxima más al comportamiento del paciente. El puntaje mínimo posible es 0, el puntaje máximo posible es 21 puntos. La obtención de mayores puntajes se interpreta como mayores niveles de dolor.
4.2.4 Análisis de datos
Los resultados de algesia se presentaron como medianas de las sumatorias de los puntajes totales a lo largo del estudio. Las diferencias dentro y entre tratamientos se evaluaron utilizando análisis de varianza de Kruskall Wallis y el método de comparación múltiple de Dunn.
Las variables fisiológicas se expresaron en sus medias aritméticas realizando análisis de varianza de una vía para determinar diferencias dentro y entre tratamientos, empleando métodos de comparación múltiple de Tukey. Se consideró significativo el valor de P< 0,05.
5. RESULTADOS
5.1 GRADO DE ALGESIA
Entre los tratamientos, se observa que ambos grupos entre la primera y la tercera medición ascienden hasta alcanzar puntajes de dolor de 4.5 a la 1.5 hora post quirúrgica. Posteriormente, a partir de la segunda hora post quirúrgica se observan diferencias, presentando el grupo Infiltración puntajes de dolor mayores que el grupo Instilación, sin ser esta diferencia estadísticamente significativa (P> 0,05) (Figura 1).
El grupo Instilación no presentó diferencias significativas (P > 0,05) entre sus puntajes, los cuales descienden a partir de la 1,5 hora hasta alcanzar el valor de 2 puntos a las 3,5 horas post quirúrgicas, aumentando la diferencia en relación al grupo Infiltración, sin ser esta diferencia estadísticamente significativa (P > 0,05). Posteriormente, se observa un ascenso en los puntajes hasta el valor de 3,5 a las 4,5 horas post quirúrgicas, manteniéndose este valor al fin de la evaluación. En el grupo Infiltración los puntajes se mantienen en 4,5 a partir de la 1,5 hora, presentando un ascenso a 5,5 puntos entre las 3,5 y 4,5 horas, sin presentar diferencias estadísticamente significativas (P > 0,05). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Tiempo (horas) Puntajes de algesi a Infiltración Instilación
Diferencias entre tratamientos P > 0,05.
Figura 1: Mediana y rango intercuartílico de los puntajes de algesia post quirúrgica en hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía posterior a la administración de lidocaína mediante instilación intraperitoneal e infiltración línea media ventral, muñón uterino y muñones ováricos (n =20).
Se caracterizó el nivel de algesia según los grupos a las 3 horas de iniciadas las evaluaciones (Figura 2). En el grupo Instilación, seis perras obtuvieron puntajes entre dos y tres, las cuatro perras restantes presentaron una distribución uniforme entre los cuatro y los siete puntos. En el grupo Infiltración, cuatro perras presentaron puntajes entre uno y tres puntos, tres perras obtuvieron puntajes entre cuatro y seis, dos perras obtuvieron siete puntos, una perra obtuvo once puntos. En ambos grupos, ningún animal presentó cero puntos.
Figura 2: Distribución del número de hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía de acuerdo al puntaje obtenido tres horas después de iniciada la evaluación en los grupos Instilación e Infiltración (n = 20).
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Puntajes Núm ero de a ni m al es Instilación Infiltración
Seis horas después de iniciada la evaluación se realizó igual caracterización (Figura 3). En el grupo Instilación, cuatro perras obtuvieron dos puntos, tres perras obtuvieron puntajes entre tres y cinco puntos, y tres perras obtuvieron puntajes entre seis y ocho. El grupo Infiltración presentó una distribución uniforme entre los uno y los 10 puntos. En ambos grupos, ningún animal presentó cero puntos.
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntajes Núm ero de animales Instilación Infiltración
Figura 3: Distribución del número de hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía de acuerdo al puntaje obtenido 6 horas después de iniciada la evaluación en los grupos Instilación e Infiltración (n = 20).
5.2 VARIABLES FISIOLÓGICAS 5.2.1 Frecuencia Cardiaca
Las frecuencias cardiacas en ambos grupos presentaron un ascenso progresivo a lo largo del tiempo de evaluación, observándose en el grupo Instilación frecuencias más elevadas en comparación con el grupo Infiltración, sin embargo estas diferencias no son estadísticamente significativas (P > 0,05)(Figura 4).
En el grupo Instilación se observa un aumento progresivo no significativo (P > 0,05) de los valores, que van desde 100 lat/min hasta alcanzar los 140 lat/min. Las frecuencias cardiacas en el grupo Infiltración presentan un ascenso similar al del grupo Instilación no observándose diferencias significativas (P > 0,05)(Figura 4).
40 60 80 100 120 140 160 180 200 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Tiempo (horas) F recuenci a cardi aca(l at /m in ) Instilación Infiltración
Diferencias entre tratamientos P > 0,05.
Figura 4: Promedio ± desviación estándar de los valores de frecuencia cardiaca en hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía posterior a la administración de lidocaína mediante instilación en cavidad peritoneal e infiltración en línea media ventral, muñón uterino y muñones ováricos (n = 20).
5.2.2 Frecuencia respiratoria
El grupo Infiltración presentó frecuencias respiratorias más altas en comparación con el grupo Instilación, sin embargo estas diferencias no tienen significación estadística (P > 0,05) (Figura 5).
En el grupo Instilación, los promedios se mantuvieron alrededor de los 20 cicl/min. durante las dos primeras horas post quirúrgicas, posteriormente se produce un aumento no significativo (P > 0, 05) a las dos horas y media de evaluación de 24 cicl/min. A partir de las tres horas post quirúrgicas, se observó que los valores ascendieron progresivamente hasta los 28 cicl/min, no observándose diferencias significativas (P > 0,05) (Figura 5).
Los valores de la frecuencia respiratoria en el grupo Infiltración se mantuvieron entre 22 y 24 cicl/min. durante la primera hora y media post quirúrgica, luego se observó un ascenso no significativo (P > 0,05) con pequeñas fluctuaciones durante las cuatro horas posteriores hasta alcanzar el valor de 28 cicl/min a las cinco horas y media post quirúrgicas (Figura 5).
10 15 20 25 30 35 40 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Tiempo (horas) Frecuenc ia respiratoria (Ciclos/min) Instilación Infiltración
Diferencias entre tratamientos P > 0,05.
Figura 5: Promedio ± desviación estándar de los valores de frecuencia respiratoria en hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía posterior a la administración de lidocaína mediante instilación en cavidad peritoneal y lidocaína mediante infiltración en línea media ventral muñones, muñón uterino y muñones ováricos (n = 20).
6. DISCUSIÓN
6.1 GRADO DE ALGESIA
Los bajos puntajes de dolor registrados en el presente estudio, en ambos grupos durante el periodo post operatorio, coinciden con lo reportado por Wilson y col (2004), quienes concluyeron que la administración de lidocaína mediante instilación intraperitoneal e infiltración en línea media ventral, produce un buen efecto analgésico en perras sometidas a ovariohisterectomía o laparotomía. Estudios similares realizados en pacientes humanos han demostrado que el uso de anestésicos locales administrados mediante instilación intraperitoneal e infiltración en incisión quirúrgica, son un método efectivo en el control del dolor post operatorio, contribuyendo a un rápido retorno de la función intestinal y reduciendo el tiempo de hospitalización (Williamson y col 1997; Visalyaputra y col 1999; Elhakim y col 2000; Kayacan y col 2002). Carpenter y col (2004) concluyeron que la administración de lidocaína mediante instilación intraperitoneal en perras sometidas a ovariohisterectomía disminuye el consumo de analgésicos durante el periodo post operatorio.
En ambos grupos los puntajes registrados ascienden en forma progresiva durante la primera hora y media de evaluación. Posteriormente, en el grupo tratado con lidocaína mediante instilación en cavidad peritoneal, se produce un descenso de los puntajes durante las dos horas siguientes, mientras que en el grupo tratado con lidocaína mediante infiltración en línea media y muñones, los puntajes se mantienen constantes durante el resto del estudio, sin presentar descensos. Respecto a lo anterior, aunque ambas técnicas resultaron ser útiles en el tratamiento del dolor post operatorio y no se observaron diferencias significativas (P > 0,05) entre los puntajes de los grupos en estudio, es posible observar que en el grupo Instilación, tiende a un mayor efecto analgésico que en el grupo Infiltración (Figura 1). De igual forma, es posible observar que después de tres horas posteriores a la extubación, el 60% de los pacientes pertenecientes al grupo Instilación, presentan puntajes menores o iguales a 3, a diferencia del grupo Infiltración, en el cual sólo un 40% de los pacientes presenta dichos puntajes (Figura 2). Los puntajes de los pacientes pertenecientes al grupo Instilación, no sobrepasaron los 8 puntos, ni siquiera a las 6 horas después de la extubación, mientras que en el grupo Infiltración 1 paciente presentó 11 puntos a las 3 horas post extubación y 2 pacientes presentaron puntajes iguales o mayores a 10 a las 6 horas post extubación (Figuras 2 y 3).
Wilson y col (2004) postulan la existencia de dos mecanismos de acción a través de los cuales los anestésicos locales administrados por vía intraperitoneal producen un mayor grado de analgesia: acción directa sobre las fibras nociceptivas viscerales y efecto sistémico. La acción directa de los anestésicos locales sobre las fibras nociceptivas viscerales va en su capacidad de deprimir la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas por disminución de la permeabilidad del ión Na+ (Lemke y Dawson 2000). Se describe el dolor visceral como un dolor sordo, urente, mal localizado y poco tolerado por los pacientes (Lemke
2004; Betanzo 2005; Paeile 2005; Renn y Dorsey 2005). Esto se debe a que aproximadamente el 80 a 90 % de la inervación visceral corresponde a fibras tipo C, amielínicas y de pequeño calibre, (Betanzo 2005), cuyas características morfológicas las hace responsables de transmitir los estímulos dolorosos a velocidades menores en relación a otros aferentes nociceptivos, generando una percepción profunda y mal localizada del dolor (Paeile 2005). Adicionalmente, la distribución de dichas fibras en el tejido visceral es escasa, por lo que un pequeño número de aferentes viscerales debe inervar campos receptivos de grandes áreas, lo que contribuye a percibir el dolor visceral en forma aún más difusa y poco tolerable (Lemke 2004; Betanzo 2005; Páyele 2005; Renn y Dorsey 2005). El pequeño diámetro de las fibras tipo C, las hace muy susceptibles al bloqueo ejercido por los anestésicos locales, debido a que es más corta la distancia a través de la cual estas fibras propagan un impulso eléctrico (Catterall y Mackie 2001; Ahumada y Caballero 2002; White y Katzung 2005).
La administración sistémica de lidocaína ha sido ampliamente usada en medicina humana para el tratamiento de diferentes patologías causales de dolor neuropático (Rowbotham y col 1991; Smith y col 2002). La administración de lidocaína por vía endovenosa ha demostrado reducir la concentración alveolar mínima (CAM) de Isofluorano en perros (Valverde y col 2004), de Halotano en perros (Himes y col 1977) y de Halotano en equinos (Doherty y Frazier 1998). Con respecto a lo anterior, un estudio realizado por Muir y col (2003), demostró que lidocaína administrada por vía endovenosa reduce la CAM de Isofluorano en perros, con una eficacia similar a Ketamina administrada por la misma vía. Según Koopert y col (2004), la administración pre operatoria endovenosa de lidocaína en pacientes humanos sometidos a procedimientos quirúrgicos abdominales, previene el dolor y el consumo de analgésicos opiáceos, como la morfina, durante el periodo post operatorio. La infusión continua de lidocaína por vía subcutánea, produce un buen efecto analgésico en modelos experimentales de dolor neuropático en ratas (Smith y col 2002). Un estudio piloto realizado en perros sometidos a cirugías oculares, concluyó que la administración endovenosa de lidocaína, promueve un efecto analgésico similar a otros fármacos que normalmente se usan en dichos procedimientos como morfina (Smith y col 2004).
Para entender el efecto analgésico sistémico que logra la lidocaína, es necesario comprender que la estimulación repetitiva y constante de las fibra aferentes C, sobrelleva a cambios plásticos funcionales de las neuronas presentes en el cuerno dorsal de la médula espinal, que desde el punto de vista conductual, se expresan como hiperalgesia (incremento del dolor inducido por un estímulo nocivo) y alodinia (dolor inducido por estímulos normalmente inocuos), los cuales son fundamentales en el desarrollo del dolor clínico (Morisset y Nagy 2000). Estos cambios plásticos, inicialmente están mediados por la activación de nuevos receptores que en condiciones normales se encuentran en reposo, proceso denominado como “wind-up”, para dar lugar posteriormente a modificaciones en la expresión genética de las neuronas, los que llevan finalmente a cambios prolongados en la estructura y función del sistema nociceptivo, en un proceso denominado sensibilización central (Hernández 2005). Numeroso estudios han reportado que la administración sistémica de lidocaína, provoca un bloqueo de los canales dependientes de voltaje, que lleva a una depresión de la actividad excitatoria de las fibras aferentes C en la médula espinal, retardando y disminuyendo la aparición de los cambios plásticos mencionados anteriormente (Woolf y
Wiesenfeld-Halling 1985; Ferrante y col 1996; Dirks y col 2000; Koopert y col 2000; Bilbeny y Paiele 2005; Hernández 2005; Jackson 2006). Es posible que la tendencia al incremento de la analgesia observada en el grupo tratado con lidocaína mediante instilación intraperitoneal, se deba a la acción combinada de los mecanismos mencionados anteriormente. Wilson y col (2004) concluyen que de ambos mecanismos, la acción directa sobre los nociceptores viscerales, es el que contribuye mayormente al efecto analgésico de la lidocaína administrada por vía intraperitoneal.
Considerando que el dolor visceral es el mayor componente del dolor post operatorio derivado de las intervenciones quirúrgicas abdominales (Kayacan y col 2002), es posible que el mayor grado de algesia observado durante la primera hora y media en el grupo tratado con
lidocaína mediante instilación intraperitoneal, se deba a la lenta distribución que tiene la lidocaína en la circulación intestinal. Un estudio realizado en ratas demostró que la lidocaína, administrada tanto por vía oral como por vía endovenosa, tarda aproximadamente 2 a 4 horas en alcanzar sus peacks máximos en la circulación sanguínea intestinal (Keenaghan y Boyes,
1972). La tendencia al incremento en la analgesia en el grupo Instilación que se produce a partir de la 1.5 hora post quirúrgica y que se extiende hasta las 3.5 horas coincide con lo reportado por Skarda (1996) que describe la lidocaína como un fármaco cuya duración de
acción se extiende por un periodo de aproximadamente 90 a 200 minutos.
6.2 VARIABLES FISIOLÓGICAS 6.2.1 Frecuencia cardiaca
Los valores registrados en las frecuencias cardiacas, no presentaron diferencias significativas (P > 0,05) entre los grupos en estudio, como tampoco se observaron diferencias dentro de los grupos de estudio. Dichos valores durante todo el periodo de evaluación se mantuvieron dentro del rango considerado normal para la especie canina de 70 a 160 latidos por minuto (Labato 2002). Lo mencionado anteriormente, junto con los puntajes registrados en la escala de dolor, nos indica que los animales durante el periodo de evaluación, percibieron bajo dolor post operatorio debido al buen efecto analgésico logrado. Sin embargo, aunque las frecuencias cardiacas se mantuvieron dentro del rango considerado para la especie, es posible observar un incremento de aproximadamente un 70% de éstas durante el tiempo de estudio (Figura 4). El aumento de la frecuencia, aunque dentro de los rangos considerados normales para la especie, podría atribuirse a episodios dolorosos sin presentaciones clínicas manifiestas, las cuales tenderían a producir un aumento de la frecuencia cardiaca (Guerrero y Oliva 2002), ya que éste constituye un factor estresante, capaz de activar el sistema nervioso autónomo (SNA), aumentando así la secreción de adrenalina en la médula espinal y la liberación de norepinefrina de los terminales post ganglionares simpáticos, que van a estimular los receptores adrenérgicos β1 del corazón con un efecto inotrópico positivo (Muir 2002b).
Por otra parte, es posible que los valores de las frecuencias cardiacas sean más bajos al inicio del estudio, debido a la acción depresiva de la lidocaína sobre el sistema cardiovascular. La lidocaína es capaz de interrumpir la conducción en los aferentes simpáticos que inervan los vasos sanguíneos, produciendo hipotensión (Newton y col 2007) y de bloquear la conducción nerviosa en el nodo atrioventricular causando depresión cardiovascular (Bruelle y col 1996). Adicionalmente en un estudio realizado en humanos, Newton y col (2007) concluyeron que la lidocaína es capaz de aumentar la síntesis de óxido nítrico en las células endoteliales, el cual produce relajación del tono muscular endotelial y vasodilatación (Feldman y col 1996; Chabot y col 2001) aumentando el efecto hipotensor de ésta.
Sin embargo las dosis utilizadas en el presente estudio son más bajas que las reportadas por Bruelle y col (1996), los cuales concluyeron que dosis sobre los 16 mg/kg de lidocaína producen un retardo en la conducción nerviosa del nodo atrioventricular y depresión hemodinámica. Adicionalmente, estudios realizados por Liu y col (1982 y 1983) reportaron que las manifestaciones de toxicidad inducida por la administración de lidocaína, se producen primariamente a nivel de sistema nervioso central (SNC) y que se requieren dosis muy altas (mayores a 22 mg/kg) para afectar la función cardiovascular.
6.2.2 Frecuencia respiratoria
Los valores registrados en las frecuencias respiratorias, no presentaron diferencias significativas (P > 0,05) entre los grupos en estudio, como tampoco se observaron diferencias dentro de los grupos de estudio. Dichos valores durante todo el periodo de evaluación se mantuvieron dentro del rango considerado normal para la especie canina de 15 a 30 ciclos por minuto (Labato 2002). Al igual que en lo mencionado para la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria aumenta debido a una estimulación ejercida por las catecolaminas liberadas en respuesta al estrés producido por los estímulos nociceptivos y adicionalmente porque existen conexiones anatómicas entre las vías que transmiten la información nociceptiva y la formación reticular del bulbo raquídeo, la cual al ser estimulada repercute en la frecuencia respiratoria tornándola más rápida (Muir 2002b).
Al igual que las frecuencias cardiacas, las frecuencias respiratorias experimentan un ascenso de aproximadamente un 70% durante el periodo en estudio (Figura 5). Es posible que los valores iniciales más bajos se deban a la acción depresiva de la lidocaína. Los anestésicos locales son capaces de deprimir la función respiratoria como consecuencia de la acción inhibitoria que ejercen sobre la función neuronal a nivel del sistema nervioso central (SNC) (Catterally Mackie 2001). Como se mencionó anteriormente, la toxicidad que pueden llegar a producir los anestésicos locales se manifiesta primariamente a nivel de SNC (Liu y col 1983) y se describe una primera fase de excitación por inhibición de neuronas inhibitorias, seguido por depresión central producto del bloqueo de neuronas facilitadoras, que puede llegar a producir la muerte por paro respiratorio (White y Katzung 2005). Adicionalmente el Isofluorano deprime de manera progresiva la respiración conforme se incrementa su concentración (Marshall y Longnecker 2001).
A pesar que las variables fisiológicas mencionadas son útiles para evaluar la respuesta de los individuos sometidos a estímulos dolorosos, no son lo suficientemente específicas para diferenciar dolor de otros factores estresantes como ansiedad o miedo (Conzemius y col 1997) y mientras más extensa sea la experiencia dolorosa de los pacientes concientes, menos útiles son los parámetros fisiológicos para evaluar dolor (Hellyer 2002). Holton y col (1998), concluyeron que las frecuencias cardiacas y respiratorias no son indicadores útiles de dolor en perros hospitalizados y que el diámetro pupilar es más útil como indicador de algesia, pero difícil de utilizar en perros hospitalizados.
La tendencia al incremento de las frecuencias cardiacas y respiratorias, también puede ser atribuida a un cese del efecto sedativo provocado por la anestesia durante las cirugías. Aunque el Isofluorano sólo deprime levemente la función miocárdica, la acción de los fármacos anestésicos inhalatorios es dosis dependiente, es decir, que a altas concentraciones logran una gran depresión del sistema nervioso, la cual es necesaria para llegar a producir un estado de anestesia general óptima para los procedimientos quirúrgicos y durante la cual puede haber bradicardia que cesa al terminar la cirugía (Otero 2004).
6.3 CONDUCTA POST OPERATORIA
Dentro de la escala utilizada para medir dolor de los pacientes en este estudio, los signos que más influyeron durante las primeras horas de evaluación en los puntajes de los pacientes fueron el rechazo al movimiento y la escasa respuesta a los estímulos del evaluador. Cabe señalar que los animales evaluados permanecieron más tiempo de lo usual bajo anestesia general, debido a que las ovariohisterectomías fueron realizadas por estudiantes del ramo de Patología Quirúrgica y Cirugía del Instituto de Ciencias Clínicas Veterinarias. Debido a esto, es muy posible que las conductas interpretadas por el evaluador como respuestas dolorosas, sean estados sedativos debido al prolongado tiempo en el que estuvieron bajo anestesia.
En un estudio realizado por Hardie y col (1997) en el que se evaluó el comportamiento post operatorio de perras sometidas a ovariohisterectomía, bajo anestesia inhalatoria con Isofluorano y que recibieron oximorfona como analgesia preventiva, concluyen que el efecto de la cirugía contribuye a que los animales tiendan a pasar más tiempo durmiendo durante las primeras doce horas post operatorias y que es difícil diferenciar entre conductas dolorosas y efecto sedativo de la anestesia. Carpenter y col (2004) reportaron en su estudio, la dificultad que existe al diferenciar conductas dolorosas de estados sedativos. Cabe señalar que en ambos estudios mencionados anteriormente, se utilizaron escalas similares a la utilizada en el presente estudio.
6.4 CONCLUSIONES
La administración de lidocaína mediante instilación en cavidad peritoneal y la infiltración en línea media ventral, muñón uterino y muñones ováricos, otorga un buen nivel analgésico en el periodo post operatorio en hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía.
En base a la respuesta algésica presentada por los animales en el periodo post operatorio, ambos métodos de administración de lidocaína son eficaces para el control del dolor post quirúrgico en hembras caninas (Canis familiaris) sometidas a ovariohisterectomía.
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8. ANEXOS
Anexo 1: Escala de Riesgo Anestésico ASA (American Society of Anesthesiology). • Clase I: paciente normal sin enfermedad orgánica.
• Clase II: paciente con enfermedad sistémica leve.
• Clase III: paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero no lo imposibilita.
• Clase IV: paciente cuya enfermedad sistémica lo incapacita y supone una amenaza constante para su vida.
• Clase V: paciente moribundo cuya expectativa de vida, con o sin intervención quirúrgica, no supera las 24 horas.
Anexo 2: Escala de evaluación de dolor Waterman-Pearson, utilizada por Belmar (2004) y Salazar (2006)
Parámetro Respuesta Puntaje
Postura (dentro del canil) Normal y relajado 0
Rígido 1
Curvado 2
Actividad locomotriz Tranquilo, durmiendo 0
Inquieto (andar en círculos) 1
Posición en decúbito o de pie
intermitente 2
Imposibilitado de sentarse, muy
excitado 3
Vocalización Ninguna 0
Quejidos intermitentes 1
Quejidos constantes 2
Lloriqueo fuerte 3
Atención a la herida Ignorándola 0
Mirándola 1 Lamiéndola 2 Mordiéndola 3 Comportamiento Contento 0 Evitando moverse 1 Agresivo 2
Deprimido, o con poca respuesta al
acercarse. 3
Respuesta a la
manipulación de la herida Sin respuesta 0
Cuidando el sitio de la herida al
tratar de manipular 1
Quejándose 2
Gira, gruñe, tensa los músculos 3
Signos fisiológicos Normales 0
Aumentados en un 50% 1
9. AGRADECIMIENTOS
Quiero dar mis más sinceros agradecimientos a:
A mis padres, por ser las personas que siempre me han apoyado. A toda mi familia por su amor incondicional.
Dr. Hedie Bustamante, por los conocimientos, la confianza y la amistad entregada durante la realización de este estudio.
Dra. Marianne Wernner, por toda la ayuda brindada y su preocupación para que todo salga lo mejor posible.
Dr. Leonel Cardona y Dr. Sebastián Galecio por su buena disposición. A todos mis amigos, por su compañía ayuda y comprensión
