EMERGENCIAS DURANTE LA PREMEDICACIÓN EN ENDOSCOPIA

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EMERGENCIAS DURANTE LA PREMEDICACIÓN

EN ENDOSCOPIA

CARLOS REYES O. y RAÚL PRIETO P.(1)

INTRODUCCIÓN

Por varias décadas los gastroenterólogos debieron realizar procedimientos endoscópicos molestos, estresantes y dolorosos, con equipos rígidos, contando sólo con la cooperación del paciente. Con la aparición de equipos de fibra óptica flexible en 1961, se crean las bases para la aplicación masiva de estos procedimientos y el desarrollo de la Endoscopía Terapéutica. Pero no fue hasta fines de los 80, que su utilización alcanzó un volumen importante, gracias al perfeccionamiento de tecnologías como la Videoendoscopía, la Diatermo coagulación, el canastillo de Dormia y una serie de otros dispositivos. Aunque la sedación es responsable de más del 50% de la morbimortalidad en estos procedimientos, se han efectuado esfuerzos insuficientes para prevenir estas complicaciones en forma sistemática.

Procedimientos Endoscópicos

Para los clínicos, los procedimientos endoscópicos son sinónimo de bajo riesgo, tal vez por ello, a la larga lista de ventajas de la Endoscopía, los administradores y los propios endoscopistas, han impuesto además otras

exigencias no aplicables a los mismos pacientes en otros servicios. Por ejemplo: el tratamiento de una Colangitis por una Coledocolitiasis en cirugía tradicional requerirá de una sala de operaciones y un equipo constituido por 3 cirujanos, 1 anestesista, 1 arsenalera, 2 pabelloneras, anestesia general y un monitoreo completo. Esta realidad contrasta con la situación del mismo enfermo cuando es abordado por vía endoscópica. ¿Por qué dos niveles de cuidado tan disímiles para el mismo paciente y un mismo objetivo terapéutico? ¿Es válido suponer que por ser la Cirugía Endoscópica menos invasiva el paciente estará libre de complicaciones o emergencias?

El tránsito paulatino de los procedimientos diagnósticos a los procedimientos quirúrgicos con su mayor complejidad, requerimientos de sedación y analgesia han sido un proceso lento, parcialmente asumido. Para los endoscopistas y los gestores administrativos, la eventual incorporación de la Anestesiología, competente en sedación y en el control de los riesgos inherentes, es percibida como inconveniente debido a la:

• Elevación de costos.

• Exigencias de dispositivos y monitoreos no

disponibles actualmente en las Salas de Endoscopía.

(1) Unidad de Endoscopía Clínica Alemana. MÓDULO MISCELÁNEOS

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• Presión por parte de los anestesiólogos por

llevar estos procedimientos a las salas de cirugía tradicional, las que normalmente están saturadas y elevan el costo del procedimiento.

• Frecuente suspensión de pacientes por parte

de los anestesistas por incumplimiento de requisitos exigidos para los pacientes quirúrgicos tradiciones. (exámenes, ayuno, compensación del estado fisiológico como hipertensión, hiperglicemia, hipovolemia, etc).

• Demora en la preparación de los pacientes

y menor productividad.

• Desconocimiento por parte de los

endos-copistas de los potenciales aportes que la anestesiología puede hacer en estos procedimientos.

• Desconocimiento por parte del endoscopista

de los riesgos exactos que implican estos nuevos procedimientos y la sedación en especial en pacientes ASA III y IV.

De la Sedación Mínima a la Sedación Profunda en Endoscopía: los riesgos

La necesidad de sedación, condujo a la aplicación intuitiva de las técnicas utilizadas en otros ámbitos no quirúrgicos. Una aparente buena alternativa fue la utilización de hipnóticos como el Diazepam y su combinación con narcóticos como la Meperidina o la Morfina. La amnesia lograda con estas drogas, dejaba al paciente satisfecho en la mayoría de los casos. Las depresiones respiratorias graves y el paro cardiorespiratorio, aunque infrecuente, fue un riesgo siempre presente. Los estudios epidemiológicos permitieron percatarse que más del 50% de las muertes relacionadas a estos procedimientos derivaban de los efectos cardiorespiratorios de estos sedantes.

La aparición de nuevas drogas más potentes y de duración más corta entusiasmó a los endoscopistas; desgraciadamente, en los primeros años de introducción del Midazolam, sólo en USA se reportaron 86 muertes. Lo anterior motivó que la FDA y otras organi-zaciones reguladoras, bajaran las dosis máximas recomendadas y alertar a los clínicos de los riesgos de la sedación. Sin embargo, la industria farmacéutica pareció nuevamente

traer la solución del problema al desarrollar un antagonista específico para las benzodiazepinas, el “Flumazenil”. Lamentablemente, los estudios de supervisión demostraron que la disponibilidad de esta droga tuvo como resultado una mayor confianza en las benzodiazepinas, y el uso de dosis más altas con los riesgos correspon-dientes.

Con el advenimiento de mejores equipos endoscópicos, los exámenes diagnósticos y de screening para detección precoz del cáncer, alcanzaron un uso masivo en la población y sólo en USA se realizaron 10 millones de procedimientos anuales en la última década, es decir 100 millones de endoscopías. Estos volúmenes han posibilitado estudiar seriamente los riesgos y definir protocolos de trabajo que permitan ofrecer mayor seguridad y mejores condiciones, tanto para el paciente como para el operador.

Nuevos estudios, analizando los riesgos de los procedimientos endoscópicos, han ratificado la alta frecuencia de episodios de hipoxemia en todas las técnicas de sedación, independiente de la droga utilizada; y se confirma que la sedación es responsable de casi 50% de las muertes relacionadas con los procedimientos endoscópicos. Las tasas de morbilidad grave reportadas alcanzan el 5,4 por 10.000 procedimientos y de muerte 0,1 a 0,3 por 1.000 procedimientos.

Las drogas para sedación endovenosa deberían ser idealmente seguras, fáciles de usar, de rápido inicio en la acción, de duración predecible y de fácil reversión. Adicionalmente, no deberían tener efectos adversos, ni causar depresión respiratoria. Del mismo modo, se espera no tengan efecto neurológico residual al final del procedimiento. Tal droga o combinación de drogas no existe. Por más de tres décadas, las benzodiazepinas han dominado el escenario de la sedación en endoscopía, este dominio parece llegar a su fin con la aparición del Propofol. Una serie de protocolos ha intentado demostrar su utilidad y superioridad para los procedimientos diagnósticos y su aparente inocuidad y facilidad de uso. Los estudios iniciales lo utilizaron para lograr sedación leve, progresando luego a la sedación moderada y profunda con pérdida de la conciencia, cruzando el umbral de la anestesia

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endovenosa. Evidentemente el Propofol constituye un gran progreso, pero también un desafío que nos posiciona frente a una droga más poderosa, que por su estrecho rango terapéutico, permite pasar rápidamente a niveles más profundos. Ello transita hacia la exigibilidad de la presencia del anestesiólogo en función del control del riesgo.

¿Por qué estas nuevas drogas tienen una tasa tan baja de complicaciones en las manos de los anestesiólogos en los pabellones quirúrgicos? Las estadísticas internacionales demuestran que los anestesiólogos logran suministrar sedación o anestesia, con una tasa de morbimortalidad que es entre 10 a 100 veces menor que la reportada en la sedación suministrada por médicos no anestesiólogos. Las razones principales son que el anestesiólogo está exclusivamente dedicado a sedar y vigilar al paciente, mientras el endoscopista está concentrado en su procedimiento y le es difícil realizar simultáneamente ambas labores. Adicionalmente, el anestesiólogo es un especialista que se ha profesionalizado en el tratamiento de las emergencias médicas, el manejo de la vía aérea difícil, las alteraciones hemodinámicas, etc. Sin embargo en la práctica, muy pocos Centros Endoscópicos disponen de anestesiólogos y la presencia de ellos es requerida solamente en pacientes críticos.

Existen simultáneamente publicaciones en revistas de gastroenterología con pequeñas series de pacientes de bajo riesgo, en los cuales se intenta demostrar que la sedación con Propofol en manos de la enfermera no tiene mayores riesgos y funciona adecuadamente. Pero no mencionan que la enfermera anestesista de USA, tiene una preparación muy completa para realizar sedación o anestesia general y dispone de anestesiólogos de respaldo.

La Prevención a través de Estándares y Requisitos para la Sedación en Endoscopía

El reconocimiento de los riesgos que conlleva la sedación en cualquier área de la medicina, movieron a diferentes grupos a solicitar la legislación sobre Normas y Guías para la Sedación, al igual como se ha efectuado en Anestesia. En 1985, Anestesiólogos y Pediatras publican sus Guías para Sedación y

Anestesia; posteriormente, en una nueva revisión la JCAHCO normó que los estándares mínimos de cuidado de los niños sedados, debían ser uniformes en cualquier lugar del hospital dondeésta se realice. En este mismo documento, dicho Organismo entrega a los jefes de anestesia, en conjunto con los jefes de las subdivisiones, la responsabilidad de las Guías y Normas Institucionales para la Sedación. Este documento tuvo el mérito de crear conciencia de la necesidad de: equipos apropiados para sedación y monitoreo, la selección de los pacientes, las exigencias de conocimiento farmacológicos, las habilidades para la sedación y el manejo de las emergencias.

Diferencias entre anestesiólogos y endos-copistas, han obligado a modificar repetidamente las Guías, pero después de una década de desacuerdos, la ASA y la ASGE llegan a un acuerdo al respaldar las Guías de Sedación por No Anestesiólogos, preparadas por la ASA en 1995.

Los puntos más importantes de estas Guías:

• Reconoce la necesidad de disponer de

personal dedicado exclusivamente a la administración de la sedación, monitoreo y vigilancia del paciente.

• Reconoce la necesidad de un monitoreo

mínimo para la sedación, independiente de las características del procedimiento o el paciente.

• Reconoce que la sedación es un continuo

que va desde la sedación consciente hasta la sedación profunda, y que es muy fácil pasar inadvertidamente de un estado a otro.

• Reconoce la obligatoriedad para quien

suministra la sedación, de tener conocimiento y las habilidades para manejar las emergencias que puedan derivarse de la profundización de la sedación.

La sedación profunda es un estado de depresión con pérdida de la conciencia y de reflejos protectores del paciente y por lo tanto, requiere de un médico responsable de la vigilancia y manejo del paciente. Este médico debe tener un entrenamiento especial en Anestesia y tener como única tarea la sedación. Por lo tanto, no puede ser el mismo individuo que realiza el procedimiento endoscópico.

Desde 1997 al 2003 en nuestro Centro, más de 12.000 pacientes han sido manejados bajo

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las técnicas de sedación profunda o TIVA, lo que nos ha aportado la experiencia necesaria para definir los principales riesgos y elaborar estrategias para su prevención y tratamiento. Un procedimiento puede ser inicialmente diagnóstico y sus hallazgos transformarlo en quirúrgico terapéutico. Un procedimiento de rutina se puede transformar en una emergencia cardiorespiratoria, un ejemplo clásico es la ruptura esofágica. Recordemos que el endos-copista está insuflando aire, de tal forma, que el colapso será muy rápido. Muchos pacientes con cáncer son tratados actualmente por vía endoscópica, con dilataciones para luego colocar prótesis como tratamiento paliativo. Es en estos casos, en que el riesgo de ruptura es mayor y más dramático, la ruptura duodenal con neumoperitoneo a tensión es otro ejemplo. Sin embargo, la depresión simple por la mezcla de benzodiazepinas y narcóticos, sin duda es el problema más frecuente.

Con respecto al monitoreo, es importante definir un mínimo recomendado para todos los pacientes basado en la experiencia internacional que incluye: Presión no invasiva, Oximetría de pulso y ECG, además de la disponibilidad de un desfibrilador. En los pacientes de más alto riesgo y que requerirán procedimientos más largos o invasivos, deberá ajustarse el monitoreo y el apoyo pos-procedimiento a las necesidades específicas.

Complicaciones más frecuentes que pueden llevar a Mortalidad o Morbilidad Grave Problemas Respiratorios

La decisión de sedar sin intubar a los pacientes, ha tenido un gran impacto, no sólo en los costos y los tiempos de inducción y alta, sino también en la iatrogénia que provoca el efectuar una técnica invasiva de la vía aérea. Sin embargo, el no intubar nos expone también a otras situaciones de riesgo como son: la obstrucción de la vía aérea por desplazamiento de la lengua, el laringo espasmo, la depresión respiratoria central, la insuficiencia respiratoria por sobredistensión abdominal en pacientes graves, las crisis obstructivas en pacientes hiperreactivos bron-quiales y la aspiración pulmonar de contenido gástrico, sangre o secreciones.

La obstrucción de la vía aérea por la caída o

desplazamiento de la lengua es el problema respiratorio más frecuente, la auxiliar del endoscopista debe estar absolutamente fami-liarizada con las maniobras de tracción mandibular o colocación de la cánula orofaríngea. Más importante aún, es que no pierda de vista el oxímetro y que tenga conciencia que la primera causa de desaturación es esta obstrucción, la cual se empeora en pacientes decúbito supino, o en aquellos en los cuales la lengua es arrastrada por el endoscopio. Otra situación más compleja, es la provocada por la macroglosia, frecuentemente encontrada en pacientes obesos.

En nuestra experiencia sobre 12.000 pacientes, hubo 18 aspiraciones pulmonares, 5 con consecuencias de morbilidad severa para el paciente, todas por error en la decisión de no intubar (2 hemorragias digestivas, 1 extracción de balón intragástrico y 2 pacientes de UTI con insuficiencia respiratoria grave).

Las crisis asmáticas se presentarán espe-cialmente en aquellos en los cuales no se utilice broncodilatadores antes del examen, o se intente el examen a un nivel de sedación muy superficial.

Las Depresiones Respiratorias Centrales

Se deben frecuentemente a una sobredosis total o relativa de las drogas para sedación, inducción muy rápida, el uso de bolos repetidos sin esperar el efecto, el tiempo suficiente, o una sobredosis en pacientes ASA III y IV o portadores de EPOC. Hemos concluido que una serie de pacientes límites deberían intubarse de partida, o al menos asistirse con máscara laríngea (LMA) y no esperar que se produzca la emergencia respiratoria. De un total de 22 emergencias respiratorias, la intubación endotraqueal se utilizó como primera línea en 5, en el resto la LMA fue la primera elección resolviendo 14 de los 17 casos, los 3 restantes debieron ser intubados. Hemos aprendido que la LMA puede instalarse sin necesidad de retirar el endoscopio, o puede colocarse antes de la introducción del endoscopio y desinflarla durante el paso del endoscopio para facilitar su introducción de éste. A pesar de los datos anteriores, preferimos no colocar de rutina la

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LMA y utilizarla solamente cuando se requiere (análisis costo/beneficio).

¿Cuándo realizar la Intubación Endotraqueal?

En todos los pacientes que no estén en ayunas, o sospechemos por cualquier causa que pueden tener contenido gástrico de riesgo. El caso más claro para nosotros es la hemorragia digestiva aguda, especialmente en pacientes con compromiso de conciencia, status respiratorio limítrofe, sangramiento por várices esofágicas y estado hemodinámico inestable. En otros casos, como el retiro de los balones intragástricos, en el que hemos encontrado abundantes residuos a pesar de un ayuno prolongado, en más de un 60% nos obliga forzosamente a intubar. Todo lo anterior, hace obvia la necesidad de implementar en cada sala de procedimiento endoscópico todos los elementos para el manejo de la vía aérea y además todo endoscopista debería recibir durante su formación un acucioso entrenamiento en el manejo esta vía.

Problemas del Ritmo Cardíaco

La gran mayoría provocadas o empeoradas por la tradicional costumbre de colocar Buscapina®. Hemos resuelto el problema instalando Lidocaína frente a la papila a través del endoscopio, cuando la parálisis intestinal es necesaria. Esto ha disminuido el uso de Buscapina a menos del 30% de los pacientes. Un estudio prospectivo, doble ciego, realizado en nuestra Unidad demostró la efectividad y seguridad de esta técnica. Dos fibrilaciones ventriculares se han presentado en esta casuística, una de ellas desencadenada por Buscapina y otra en un paciente crítico en UTI, ambas resueltas con desfibrilación rápida, sin secuelas. La presencia de bradicardias severas acentuadas por el Propofol y el uso de Fentanyl o Remyfentanil, no son una rareza, la mayoría resueltas con Atropina y en un caso Isuprel.

La isquemia miocárdica ha sido descrita desde hace ya varias décadas en endoscopía, sabemos también que ella no es prevenida ni con la administración de oxígeno, ni con

narcóticos, pero si con betabloqueadores, aunque la hipoxia y el dolor son contribuyentes de la taquicardia y ésta es un factor desen-cadenante de la isquemia miocárdica. El shock anafiláctico y las reacciones alérgicas son un riesgo infrecuente pero real y debe contarse con todas las drogas para su tratamiento.

RESUMEN

En treinta años se ha transitado de la endoscopía diagnóstica a la endoscopía terapéutica, abriendo nuevos campos. De la misma forma, se ha requerido pasar de la sedación conciente con benzodiazepinas asociadas o no a los narcóticos, a la sedación profunda con Propofol, con o sin narcóticos, idealmente en manos del anestesiólogo. Esta situación, supone la necesidad de integración del endoscopista con el anestesiólogo, en función del beneficio y seguridad del paciente. Correspondiendo al anestesiólogo familia-rizarse con los nuevos procedimientos, tomar la iniciativa de salir del pabellón de cirugía tradicional para realizar la anestesia en la sala de endoscopía. Estas deben ser equipadas de acuerdo a las nuevas Guías Internacionales, junto con dar los argumentos costo/beneficio a los administradores, para invertir en monitoreo, rescatar del viejo pabellón quirúrgico todas las ventajas y lecciones allí aprendidas, dejando atrás la rigidez y los defectos de éstos.

Al endoscopista intervensionista, corresponde asegurar calidad y seguridad a su paciente, aprovechando las lecciones aprendidas por la anestesiología en tantos años; ellas son válidas en cualquier lugar que se aplique anestesia o sedación. A falta del anestesiólogo, cabe al operador aplicar recursos de prevención y adquirir entrenamiento en el manejo de las emergencias cardiorespiratorias, manejo de vía aérea, así como garantizar la seguridad total en la suite endoscópica.

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