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Estimación de la fracción de eyección intraoperatoria: comparación entre método de Simpson y Doppler tisular

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Academic year: 2021

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INTRODUCCIÓN

La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha sido un avan-ce significativo para la monitorización del estado hemodiná-mico intraoperatorio. Inicialmente utilizada sólo durante ciru-gía cardiaca, en la actualidad su uso se ha expandido a cirugía no cardiaca y a unidades de pacientes críticos1,2. La ETE intraoperatoria permite la evaluación de las funciones sistólica y diastólica tanto del ventrículo izquierdo (VI) como del ventrículo derecho (VD) al ser sometidos a variaciones

en su volemia, contractilidad y presiones, con el uso de dife-rentes fármacos anestésicos y por los cambios propios de una cirugía. En general se utiliza la fracción de eyección (FE) como un parámetro indicador de función sistólica, que cuando está disminuida se correlaciona con un mayor ries-go de eventos en el perioperatorio de una intervención qui-rúrgica3,4. Se han descrito varias formas para su cálculo, siendo la más aceptada y utilizada la del método de Simp-son, donde el operador realiza un trazado de fin de diástole y de sístole. El sistema del ecógrafo divide en 20 discos

Estimación de la fracción de eyección intraoperatoria:

comparación entre método de Simpson y Doppler tisular

M. C. Cabrera Schulmeyer1, J. Farías C2, J. De la Maza2

Departamento de Anestesiología. Universidad de Valparaíso. Hospital Clínico FACH. Santiago de Chile.

Intraoperative ejection fraction: estimation with Simpson’s rule vs tissue

Doppler imaging

Abstract

Background: Transesophageal echocardiography is appropriate for intraoperative monitoring of hemodynamics. The parameter often estimated is ejection fraction (EF) by means of Simpson’s rule. With the advent of tissue Doppler imaging and measurement of the systolic (S) wave, corresponding to the rate of myocardial perfusion during the systole, it is possible to estimate the EF more easily and rapidly during surgery. Objective: To compare EF estimates obtained by Simpson’s rule to those based on intraoperative tissue Doppler measurements of S-wave velocity (S'). Material and methods: Patients with chronic cardiovascular disease undergoing scheduled cardiac and noncardiac surgery were studied. Patients in nonsinus rhythm and with mitral valve disease were excluded. To apply Simpson's rule for calculating the EF, we measured end-diastolic volume in 4- and 2-chamber views. The group was divided into patients with normal (ⱖ50%) and diminished (ⱕ49%) ejection fraction. Tissue Doppler imaging of the mitral annulus was then used to measure S'. Ejection fraction was calculated according to the formula EF = 5.5 x S' + 8. Results: Ninety-two patients were studied; in 51 (55%) the EF was normal and in 41 (45%) it was reduced. In patients whose EF was ⱕ49% according to Simpson’s rule, the correlation between that measurement and EF based on tissue Doppler estimate of S' was good. The correlation was lower, however, in the group with normal EF (r=0.61; P>0.5). Conclusions: EF is easy to estimate with tissue Doppler imaging and the procedure is reproducible. This approach is probably more useful in patients with left ventricular dysfunction.

Keywords:Transesophageal echocardiography, intraoperative. Tissue Doppler imaging. Ejection fraction.

Resumen

Introducción: La ecocardiografía transesofágica permite una adecuada monitorización de la hemodinamia intraoperatoria. Un parámetro frecuentemente utilizado es la fracción de eyección medido con método de Simpson. Con el advenimiento de Doppler tisular y la medición de onda s’, que corresponde a la velocidad de la perfusión del tejido miocárdico durante la sístole, podría estimarse la fracción de eyección de manera más rápida y fácil durante una cirugía. Objetivos: Comparar la fracción de eyección calculada con método de Simpson con las mediciones intraoperatorias de la velocidad de la onda s’ medida con Doppler tisular. Material y método: Se estudiaron pacientes afectos de patología cardiovascular crónica sometidos a cirugía cardiaca y no cardiaca electiva. Se excluyeron pacientes en ritmo no sinusal y con enfermedad mitral. Se midió en 4 y 2 cámaras volumen de fin de diástole y volumen de fin de sístole para calcular la fracción de eyección con método de Simpson. Este grupo fue dividido en aquéllos con fracción de eyección normal (> 50%) y un segundo grupo con fracción de eyección disminuida (< 49%) Luego se utilizó Doppler tisular de anillo mitral para medir la velocidad de la onda s’. Para estimar la fracción de eyección con s’ se utilizó la fórmula: FE = 5,5 x s’ + 8. Resultados: Fueron estudiados 92 pacientes, 51 (55%) casos con fracción de eyección normal y 41 (45%) disminuida. El grupo con fracción de eyección < 49% tuvo una buena correlación con la calculada mediante la velocidad de la onda s’ del Doppler tisular (r = 0,91, p < 0,01). En cambio en el grupo con fracción de eyección normal esta correlación fue menor (r = 0,61, p > 0,5). Conclusión: La estimación de la fracción de eyección con Doppler tisular es una técnica fácil y reproducible. Su utilidad podría ser mayor especialmente en aquellos pacientes que tienen un ventrículo izquierdo alterado.

Palabras clave:Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria. Doppler tisular. Fracción de eyección.

1Profesor Adjunto. 2Profesor Asociado. Aceptado para su publicación en octubre de 2011.

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este trazado obteniéndose un valor bastante aproximado de los volúmenes sistólico y diastólico, que han sido validados al compararlos con ventriculografía radioisotópica5. Existen otros métodos ecocardiográficos para medir la función del VI y la FE como la fracción de acortamiento y con la fórmula de Teichholz. El problema es que estas técnicas requieren de tiempo del operador y un adecuado trazado de los bor-des endocárdicos. Generalmente el ecocardiografista realiza una estimación visual cualitativa aproximada de la FE, que se correlaciona bastante bien con las técnicas objetivas de medición. La incorporación de nuevas tecnología ecocardio-gráficas como el Doppler tisular, permite la estimación de velocidades miocárdicas tanto en sístole como en diástole6,7. Así con el uso de Doppler tisular es posible evaluar la fun-ción longitudinal sistólica miocárdica, midiendo la onda s’. La medición de la velocidad sistólica (s’) ha demostrado correlacionarse bien con la funcionalidad del miocardio, pero ésta no ha sido estudiada durante anestesia general.

El objetivo de esta investigación fue evaluar la correla-ción entre la FE medida con técnica de Simpson frente a la medición de FE con Doppler tisular en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y no cardiaca con anestesia general. Las ventajas de la utilización de Doppler tisular residirían en ser una técnica menos dependiente del ope-rador y más rápida y fácil de realizar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Una vez aprobado el estudio por el comité de ética del hospital y firma de consentimiento informado, se incluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular crónica someti-dos a cirugía cardiaca y no cardiaca electiva desde abril 2009 a julio 2010. Los pacientes incluidos presentaban, cardiopatía coronaria (antecedente de infarto agudo de miocardio previo, test de ecocardiografía transtorácica con dobutamina positivo o test de Talio dipiridamol positivo), cardiopatía hipertensiva (definida por la medición ecocar-diográfica de pared posterior del VI > 10 mm), insuficien-cia cardiaca (definida por cuadro clínico), enfermedad aór-tica moderada a severa (definida por ecocardiografía preoperatoria) e hipertensión pulmonar (definida por eco-cardiografía preoperatoria).

Fueron excluidos pacientes con patología gastroesofági-ca aguda (menos de 6 semanas de evolución), cirugía reciente esofagogástrica (menos de 6 semanas de evolu-ción) y presencia de varices esofágicas sangrantes. Se excluyeron además pacientes con arritmia completa por fibrilación auricular y con enfermedad mitral.

A su llegada al quirófano los pacientes fueron monitori-zados. Se indujo la anestesia general balanceada y se intu-bó la tráquea. Posteriormente se introdujo la sonda transe-sofágica multiplanar de 5 Mhz (Sonosite Micromaxx. Bothell. EEUU). Todas las ETE fueron realizadas por un anestesiólogo entrenado. Las ecocardiografías fueron gra-badas y se aportó un informe en la historia clínica.

Inicialmente se realizó un examen ecocardiográfico basal siguiendo el protocolo descrito por la Sociedad Americana de Anestesiología8.

Luego se midió en cuatro y dos cámaras la FE con método de Simpson realizando un trazado de fin de sístole y de fin de diástole (Figuras 1 y 2). Se utilizó la fórmula:

FE% = VDF – VSF x 100 VDF

(VDF= volumen diastólico final; VSF = volumen sistólico final) El paso siguiente fue activar la función de Doppler pul-sado tisular. Se puso el filtro en 50 Mhz. Se utilizó una son-da de 3 mm y el rango de velocison-dades fue entre –12 cm/s a 12 cm/s. La onda s’ fue medida a nivel de anillo valvular mitral midiendo la velocidad sistólica máxima (s’) a nivel de su borde libre y septal (Figura 3). El valor final de la onda

Figura 1.

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s’ se obtuvo del promedio de ambas mediciones. Para esti-mar la FE utilizando Doppler tisular se utilizó la fórmula pro-puesta por Alam9:

FE = 5,5 x s’ + 8

Se realizaron al menos tres pares de mediciones en dife-rentes momentos hemodinámicos a cada paciente. La pri-mera medición luego de la inducción de la anestesia gene-ral, la segunda durante la cirugía y la tercera justo al momento antes de finalizar la anestesia. Cada vez se midió FE con técnica de Simpson y medición de onda s’.

Para el análisis estadístico se utilizó sistema STATA 10.0 (TX, 23045). Todos los datos se expresaron como promedios con su desviación estándar (SD). Las comparaciones entre datos paramétricos de ambos grupos se realizaron con t-de Student. Para el análisis de correlación lineal se utilizó la téc-nica de correlación de Pearson. La sensibilidad, especificidad, el valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo de la onda s’ fueron calculados con fórmulas estándar. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Se estudió a 92 pacientes de edad promedio 66,5 ± 11 años, 52 hombres y 40 mujeres. Se realizaron 298 pares de mediciones. Los pacientes fueron divididos en dos gru-pos, un grupo con FE normal FE ⱖ 50% (51 pacientes) y un segundo grupo con FE disminuida ⱕ 49% (41 pacien-tes). Ambos grupos no tuvieron diferencias en sus caracte-rísticas demográficas, estado físico ASA, ni en el tipo de cirugía (Tabla 1).

Tampoco hubo diferencias en las enfermedades previas del paciente siendo la cardiopatía coronaria la patología con mayor incidencia (52%), seguido por cardiopatía hiperten-siva (49%). Los pacientes con valvulopatía aórtica se agru-paron en insuficientes aórticos (15 pacientes) y con este-nosis aórtica (9 pacientes). Hubo 5 enfermos afectos de hipertensión pulmonar.

En todos los pacientes se obtuvieron los planos de cua-tro y dos cámaras que permitieron realizar las mediciones para el cálculo de FE y medición con Doppler tisular de onda s’.

Al comparar la FE medida con técnica de Simpson y Doppler tisular en pacientes con baja FE se demostró una buena correlación con un r = 0,91 (p < 0,0001) (Figura 4). Al realizar esta misma comparación, pero en pacientes con FE normal se encontró una correlación más baja, de 0,62 que no resultó estadísticamente significativa (Figura 5). El punto de corte para identificar pacientes con FE entre 49% y 30% fue de una velocidad s’ = 7,5 cm/s con una sensibilidad de 86% y especificidad de 93% con un valor predictivo positivo de 88% y valor predictivo negativo de 92%. Para establecer una FE bajo 30% el valor de la velocidad s’ fue de 4,7 cm/s con una sensibi-lidad de 92%, una especificidad de 84%, un valor pre-dictivo positivo de 70% y un valor prepre-dictivo negativo de 97%.

Figura 3.

Tabla 1

Características demográficas, ASA y tipo de cirugía de la población estudiada FE ⱖ 50% FE ⱕ 49% p (n= 51) (n= 41) Edad (años) 66,1 ± 5,90 67,01 ± 6,71 0,9 Sexo (V/M) 27/24 25/16 Peso (kg) 68 ± 19 71 ± 11 0,9 Talla (cm) 165 ± 0,12 164 ± 0,11 0,8 ASA II 31 27 0,7 ASA III 20 14 0,7 Tipo de cirugía Cardiaca Revascularización 11 6 coronaria No cardiaca Abdominal 21 17 Ortopedia 9 8 Vascular 6 4 Urológica 4 5 Neurocirugía 1 1

Figura 4. Correlación en pacientes con FE > 50%.

FE medida con sʼ

FE medida con Simpson

n = 51 r = 0,61

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DISCUSIÓN

En este estudio se demostró una alta correlación entre la FE medida con técnica de Simpson al compararla con el cálculo de FE utilizando la medición de s’ realizada con Doppler tisular en pacientes con baja FE. No se logró demostrar una buena correlación entre ambas técnicas en los pacientes con FE normales.

La FE es un parámetro de alta importancia para el anes-tesiólogo, ya que se trata de un indicador de la función sis-tólica, que cumple un rol fundamental para lograr una ade-cuada perfusión de los tejidos. La disfunción sistólica es causada por respuestas neurohumorales activadas por daño cardiaco o sobrecarga de volumen e incluye, por un lado, la activación del sistema simpático, y por otro lado la retención de agua10,11

. Inicialmente esta respuesta es adap-tativa, pero con el tiempo produce una remodelación del VI, generando hipertrofia y/o dilatación. Durante la cirugía se produce una gran respuesta de estrés con liberación de catecolaminas y vasoconstricción. Esta situación favorece el daño del miocardio, sobre todo de aquellos VI con alte-raciones de su función previa. Por otra parte se ha demos-trado que esta respuesta de estrés también aumenta el consumo de oxígeno miocárdico y en pacientes con este-nosis coronaria puede generar isquemia. Así se ha

demos-trado que aquellos pacientes que tienen alterada su FE tie-nen una peor evolución postoperatoria con mayor inciden-cia de la morbimortalidad13,14.

Por esto es interesante investigar métodos, como el Doppler tisular, para medir la FE que resulten más fáciles de realizar durante el intraoperatorio y que también sean menos dependientes del operador. El Doppler tisular permite cuan-tificar las velocidades miocárdicas, generando así una nue-va alternatinue-va para estimar la función del VI. La enue-valuación del VI realizada con Doppler tisular sería más específica que los métodos tradicionales, como la técnica de Simpson, la fracción de acortamiento y no sería afectada por la calidad de las imágenes y la geometría ventricular15.

El Doppler tisular mide señales Doppler de bajas fre-cuencias como las que se encuentran a nivel de los tejidos. Así es posible medir las velocidades regionales miocárdicas tanto en sístole como en diástole16. El uso de Doppler tisu-lar permite medir las velocidades de las fibras longitudina-les a nivel subendocárdico, que corresponden a la región más vulnerable frente a la isquemia.

Los miocitos se organizan en una distribución laminar dividida en tres capas. En la capa media estos se disponen de manera circunferencial, mientras que en la capa endo-cárdica y epiendo-cárdica éstos se organizan de manera longitu-dinal. Estas dos últimas capas se encuentran conectadas anatómicamente en el anillo valvular mitral, que de esta manera es desplazado con cada contracción. Así en la sís-tole con el acortamiento del eje longitudinal el anillo valvu-lar desciende y durante la diástole éste asciende. Por esto es que las mediciones con Doppler tisular se realizan en esta estructura, ya que la velocidad será directamente pro-porcional al número de miocitos que se contraen y a la densidad de receptores beta. Así un segmento miocárdico normal tendrá valores de s’ altos y una gran concentración de receptores beta, mientras que un miocardio dañado con más tejido fibroso tendrá menores velocidades y una menor cantidad de receptores beta.

Al comparar los resultados de este estudio de estima-ción de la FE midiendo la velocidad s’ con los publicados en la literatura éstos son bastante concordantes. Duzenli et al17estudiaron a un grupo de 208 pacientes también dividi-dos en sanos con FE normal y enfermos con su FE dismi-nuida y encontraron una buena correlación entre FE y s’ sólo en los enfermos con FE disminuida. Alam et al9 por otro lado estudiaron a 78 pacientes con infarto miocárdico previo y entre sus conclusiones propusieron la utilización de la fórmula 5,5 x s’ + 8, para la estimación de FE, que fue la utilizada en este estudio. En investigaciones previas tam-bién se ha intentado definir el punto de inflexión de s’ para diferenciar una FE normal de una anormal. Los valores encontrados en todas las series fluctúan entre 7,5 cm/s a 8 cm/s18.

Las principales limitaciones de esta investigación corres-ponden a que el método con Doppler tisular sólo evaluó la cavidad del VI en el plano longitudinal. Otro factor a consi-derar es que sólo se midió s’ en dos lugares del anillo val-vular mitral. Sin embargo, Gulati et al19 estudiaron el anillo valvular mitral en 6 sitios diferentes y concluyeron que los mejores lugares para estudiar eran a nivel septal y borde

Tabla 2

Parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos estudiados

FE ⱖ 50% FE ⱕ 49% p (n= 51) (n= 41) PAs 131,39 ± 19,00 129,41 ± 12,00 ns PAd 73,65 ± 11,40 75,62 ± 10,40 ns PAm 80,17 ± 10,40 79,21 ± 9,80 ns FC 72,52 ± 10,70 69,25 ± 11,10 ns VSF (ml) 42,51 ± 12,78 36,84 ± 12,04 ns VDF (ml) 71,46 ± 15,10 56,76 ± 10,38 0,001 FE (%) 56,23 ± 13,40 44,25 ± 10,28 0,001 Onda s’ 10,86 ± 2,76 6,15 ± 4,09 0,001 FE s’ 65,42 ± 8,20 45,77 ± 10,28 0,001 (Doppler tisular)

PAs = presión arterial sistólica, PAd = presión arterial diastólica, PAm = presión arte-rial media, FC = frecuencia cardiaca, VSF = volumen sistólico final, VDF = volumen diastólico final, FE = fracción de eyección.

Figura 4. Correlación de FE en pacientes bajo 50%.

FE medida con sʼ

FE medida con Simpson

n = 41 r = 0,91

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libre. Por esto fueron los investigados en el presente tra-bajo. Otro problema técnico que puede plantearse es la influencia del movimiento traslacional del corazón en las velocidades medidas, pero en general éste es mínimo, no mayor de 1 mm. Tampoco a los enfermos se les realizó una ventriculografía con radionucleótidos, técnica reconocida como patrón para la evaluación de la función sistólica. Tam-poco las grabaciones de las ecocardiografías fueron revisa-das por un segundo operador ciego a las condiciones del estudio.

Finalmente, sólo se midió la velocidad máxima de la onda s’, por lo sencilla de realizar, pero también hubiese sido interesante haber medido la integral de su velocidad, la velocidad temprana y tardía de eyección, mediciones que se planifica realizar en investigaciones futuras.

En conclusión, el uso de Doppler tisular facilita la medi-ción de la FE intraoperatoria, que es un parámetro funda-mental para un anestesiólogo al momento de manejar la hemodinamia intraoperatoria. La medición de s’ es fácil de obtener y resulta de particular utilidad en pacientes con dis-minución de su FE.

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