PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Manuel Domínguez Cajal, Luis Cortés García, Ramón Guirao Unidad de Gastroenterología y Hepatología.Hospital San Jorge. Huesca.
INTRODUCCIÓN
La perforación esofágica es la más grave de todo el tracto gastrointestinal debido en gran medida a su peculiar anatomía. Dado que el esófago carece de serosa, la propagación de gérmenes es más fácil, lo que explica la elevada tasa de morbilidad y mortalidad asociada (entre el 10 y el 40% de los casos). Solo un alto índice de sospecha y la instauración de medidas terapéuticas precoces por un equipo multidisciplinar (cirujanos, intensivistas, endoscopistas) pueden reducir estas tasas.
La perforación puede producirse a lo largo de todo el esófago, si bien existe un mayor riesgo en los estrechamientos anatómicos: músculo cricofaríngeo, estrechamiento broncoaórtico y unión esofagogástrica. Los síntomas varia-rán según la localización (cervical, torácica o intraabdominal), la etiología que condiciona un mayor o menor grado de daño tisular y contaminación, así como del tiempo transcurrido. Las perforaciones subagudas o crónicas tienen una menor expresividad clínica.
La causa más frecuente es la yatrogénica o instrumental (entre el 30 y el 75% según series), principalmente producidas durante el transcurso de una endos-copia terapéutica, como la dilatación de una estenosis esofágica. Las espon-táneas o Síndrome de Boerhaave (7-19% del total) se suelen presentar en la cara posterolateral del esófago distal tras la realización de esfuerzos durante el vómito (riesgo aumentado en alcohólicos). El traumatismo cerrado, gene-ralmente en esófago cervical, representa entre un 9 y un 21% del total (tabla 1). Las lesiones debidas a la ingesta de cuerpos extraños han sido tratadas en el capítulo 2.
La elección del tratamiento más adecuado es objeto de controversia. Aunque el patrón oro sigue siendo la cirugía, en determinados casos se puede optar por un manejo conservador o mínimamente invasivo. El estado general del pacien-te, el tiempo de evolución, la localización de la perforación y la presencia de
1.
Los síntomas varían en dependencia de la localización, el grado y el tiempo de evolución, aunque generalmente se presentan con dolor en las primeras 24 horas. La perforación a nivel cervical se podrá manifestar con dolor en el cuello, disfonía y disfagia orofaríngea. En el caso del esófago torácico se expresa por dolor precordial, disfagia y disnea y/o cianosis por la posibilidad de contami-nación mediastínica y pleural y de taponamiento pericárdico. La intraabdominal puede presentar, además de dolor epigástrico irradiado a hombro, dolor de es-palda y peritonitis. La anamnesis debe incluir la búsqueda intencionada de una posible etiología.2.
El diagnóstico diferencial incluye entidades como el infarto agudo de mio-cardio, la disección aórtica, el absceso pulmonar, el neumotórax hipertensivo, el ulcus perforado y la pancreatitis. Además debe tenerse en cuenta la posibilidad de presentar dolor inespecífico, generalmente leve y autolimitado, tras la rea-lización de una endoscopia (principalmente terapéutica) sin necesidad de que exista una perforación.3.
La Rx simple tiene un importante papel, pudiendo mostrar la existencia de enfisema subcutáneo, derrame pleural, hidroneumotórax o neumomediastino. No obstante, es necesario que hayan pasado varias horas para su observación. Aunque el esofagograma con contraste hidrosoluble puede ser útil, en más de un 10% de los casos será normal. Si éste es negativo y la sospecha es elevada puede recurrirse a la realización de un TC que confirme el diagnóstico y la presencia de complicaciones (alternativamente también podría realizarse un esofagograma con contraste baritado). Algunas características del líquido pleural pueden ser diagnósticas (pH < 6, presencia de amilasa o partículas de comida).4.
El tratamiento de elección ante una perforación esofágica es quirúrgico, no obstante existen circunstancias especiales en las que es posible instaurar un tratamiento conservador (tabla 2).5.
El tratamiento general incluye antibioterapia IV de amplio espectro (pipe-racilina/tazobactam o un carbapenem, y en caso de hipersensibilidad a betalac-támicos, clindamicina con una quinolona) y antifúngicos en pacientes seleccio-nados. Además será necesaria una dieta absoluta, nutrición parenteral y drenaje del derrame pleural, si hubiese. Aunque es muy común asociar IBPs, no existe evidencia científica que soporte esta medida.1
2
3
5
4
7-10 días Sospecha clínica Rx cervical/tórax/abdomen/partes blandas Esofagograma/TCOtras (toracocentesis, ¿endoscopia?)
- Perforación contenida - Síntomas mínimos - No sepsis - Colecciones que drenan al esófago Diagnóstico diferencial Tratamiento
conservador Tratamiento quirúrgico
Elección del tratamiento
Esofagograma con contraste
Curación tratamiento Fracaso del Técnicas mínimamente
invasivas
- Perforación libre abdominal o pleural
- Neumotórax
- Patología esofágica subyacente - Gravedad clínica/Sepsis
Algoritmo 2
Perforación contenida
1.
El desarrollo tecnológico ha hecho posible plantear una serie de trata-mientos mínimamente invasivos que en ocasiones pueden sustituir y/o comple-mentar a la cirugía tradicional. Dichas técnicas se utilizan especialmente en las perforaciones esofágicas asociadas a yatrogenia instrumental, cuerpos extraños e incluso en el síndrome de Boerhaave. La aplicación de estos procedimientos requiere que el diagnóstico se haya realizado precozmente, que la perforación sea pequeña (habitualmente < 1-1,5 cm) y que no exista gran contaminación mediastínica.2.
Los stents o prótesis expandibles esofágicas (principalmente metálicos y recubiertos) se han incorporado como una técnica endoscópica a considerar en pacientes con alto riesgo quirúrgico o gran afectación del estado general, e incluso en pacientes con cáncer de esófago en estadío avanzado. En algunos casos puede servir de “puente” hasta la mejoría del cuadro. En la colocación de un stent hay que considerar varios factores. Tanto el extremo proximal como el distal deben quedar 2 centímetros más allá de la perforación. En caso de que el extremo distal quede finalmente en cavidad gástrica habrá que tener en cuenta que disminuye la presión radial, aumentando la posibilidad de migración y fallo terapéutico. Si no hay incidencias se debe retirar la prótesis aproximadamente a la sexta semana de su colocación.No es infrecuente la necesidad de asociar una toracoscopia y un drenaje medias-tínico, especialmente si han transcurrido más de 12 horas desde la perforación.
3.
La utilización de clips endoscópicos puede tener un importante papel en el tratamiento de perforaciones de pequeño tamaño, generalmente cuando el diagnóstico se realiza en el mismo acto endoscópico y se trata de perforaciones menores de 1,5 centímetros, sin signos de infección significativa. Se debe reali-zar tan pronto como sea posible, comenzando por el extremo distal y colocando varios hacia el extremo proximal hasta intentar cerrar completamente la lesión. El tratamiento puede completarse con otras medidas terapéuticas según la evo-lución y gravedad.4.
Algunas variables son determinantes a la hora de planear la mejor es-trategia quirúrgica. Éstas incluyen la localización de la perforación (cervical o torácico-abdominal), la condición hemodinámica del paciente y la presencia de patologías subyacentes (neoplasias, estenosis no dilatables). Otros factores in-cluyen el grado de contaminación y la viabilidad de los tejidos (tabla 2).1
3
2
NO SÍ NO Esófago cervical Esofaguectomía Esófago torácico-abdominal Tratamiento quirúrgico Prótesisesofágica metálicosClips Tratamiento mínimamente invasivo ± Drenaje por videotoracoscopia - Diagnóstico precoz - Perforación < 1,5 cm
- Mínimo grado de contaminación
Drenaje Reparación 1ª Estable Patología subyacente - Exclusión esofágica - Drenaje - Gastro o yeyunostomía - Reconstrucción en un 2º tiempo TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y/O
MÍNIMAMENTE INVASIVO
4
SÍ NO SÍ Mínima contaminación y tejidos variables NOERROREs COMUNEs EN La pRáCTICa CLíNICa
1.
El amplio espectro de entidades capaces de simular clínicamente una perfo-ración del esófago (infarto agudo de miocardio, neumonía, úlcera péptica con pe-netración…) hace que con frecuencia el diagnóstico se realice tarde. Ello comporta un aumento notable de la mortalidad (14% si el diagnóstico es precoz; 27% si se demora más de 24 horas).2.
Con frecuencia se excluye el diagnóstico de perforación del esófago, solo por el hecho de existir una Rx simple de tórax normal. Este pensamiento puede llevar a un diagnóstico tardío, cuando las manifestaciones clínicas están muy avanzadas (ej:Figura. (a y b) Imágenes de esofagograma con contraste hidrosoluble (Gastrografin®) en
paciente con sospecha de perforación esofágica secundaria a síndrome de Boerhaave. Puede comprobarse la salida de contraste a través de perforación en esófago distal (flecha).
(c) Imágenes obtenidas por TC en el que se confirma la presencia de neumomediastino y de derrame pleural bilateral.
3.
No es práctica habitual asociar antifúngicos entre los antimicrobianos usual-mente indicados en el manejo de una perforación esofágica. Esta actitud comporta riesgo de sepsis por hongos en determinadas circunstancias, incluyendo a los pa-cientes con infección por VIH, aquellos que han recibido previamente antibióticos de amplio espectro, corticoides o inmunosupresores, o simplemente en aquellos con mala respuesta al tratamiento inicial. En todos estos casos está indicada la adminis-tración de antifúngicos, tipo fluconazol i.v.Tabla 1. Causas de perforación esofágica
Etiología Yatrogénicas Espontáneas Traumáticas Enfermedades intra o extraesofágicas Frecuencia 30-75% 7-19% 9-21% 2-3% Mortalidad 7-33% 0-72% 0-33% -- Endoscopia diagnóstica (riesgo: 0,03%)
- Endoscopia terapéutica: • Dilatación (riesgo: 0,1-0,3%) • Esclerosis, endoprótesis, etc. - Tubos nasogástricos o endotraqueales - Cirugía antirreflujo o de resección tiroidea - Mediastinoscopia
Síndrome de Boerhaave - Cuerpos extraños - Ingesta de cáusticos
- Fármacos (AINEs, Abs, quinidina…) - Heridas penetrantes
- Accidentes tráfico - Neoplasias - Aneurisma aorta - Divertículos
BIBLIOGRaFía
1. Duncan M, Wong RK. Esophageal emergencies: things that will wake you from a sound sleep. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1035-52.
2. Wu JT, Mattox KL, Wall MJ Jr. Esophageal perforations: new perspectives and treatment paradigms. J Trauma 2007;63:1173-84.
3. van Boeckel PG, Dua KS, Weusten BL, Schmits RJ, Surapaneni N, Timmer R, Vleggaar FP, Sier-sema PD. Endoscopic Fully covered self-expandable metal stents (SEMS), partially covered SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks. BMC Gastroenterol 2012;29:12-19.
Tratamiento
Cierre primario quirúrgico Drenaje Exclusión esofágica Stent endoscópico Esofaguectomía Manejo conservador Criterios de elección
De elección en perforaciones de esófago torácico, abdominal y aquellas cervicales con perforación visualizada
Perforación de esófago cervical no visualizada y sin obstrucción distal Inestabilidad clínica o imposibilidad técnica de realizar un cierre primario por destrucción tisular
Pacientes con comorbilidades graves, sepsis grave o lesión de gran tamaño en paciente inoperable
Pacientes con neoplasia esofágica, lesión de gran tamaño o estadio final de una enfermedad esofágica benigna como una acalasia
Perforación contenida sin evidencia de comunicación con espacio pleural o peritoneo sin obstrucción esofágica y sin evidencias de sepsis.
Perforación instrumental detectada precozmente o de manera crónica
