Hospital General de Agudos Enrique Tornú Sección de ORL-Fonoaudiología

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Hospital General de Agudos “Enrique Tornú”

Sección de ORL-Fonoaudiología

Curso: Capacitación en la Práctica Clínica sobre los Trastornos

Deglutorios en Pacientes Adultos

Director: Dr. Roberto Mazzarella

Co-Directora y Docente: Lic. Liliana Arjona

Monografía Tema:

Disfagia en Pacientes con ACV

Año: 2011

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DIAGRAMA CONCEPTUAL

INTRODUCCIÓN

DESARROLLO

LA ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

DEGLUCIÓN Y DISFAGIA

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIA EN ACV DEGLUCIÓN Y DISFAGIA

EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN EN ACV INTERDISCIPINA EN DISFAGIA POR ACV

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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

27-50% ACV DISFAGIA NEUROGÉNICA

Cerca de la mitad de los pacientes disfágicos

por ACV, mueren o se recuperan

espontáneamente dentro de los 14 días

siguientes al ictus.

siguientes al ictus.

El resto convive con una alteración de la

deglución que puede impedir

significativamente la función, afectar a la

recuperación y a la calidad de vida.

DISFAGIA incremento en el riesgo de

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ENFERMEDAD CEREBRO

ENFERMEDAD CEREBRO--VASCULAR

VASCULAR

Los eventos

cerebro-vasculares

son episodios de

déficit neurológico.

déficit neurológico.

Su instalación es aguda,

de duración variable.

Causados por isquemia

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CLASIFICACIONES

SEGÚN SU DURACIÓN

Y SECUELAS:

Accidente isquémico

transitorio (AIT)

SEGÚN EL TERRITORIO

CEREBRAL AFECTADO

Enfermedad carotídea

Enfermedad vertebro

Déficit neurológico

isquémico reversible

Accidente cerebro

vascular parcial no

progresivo

Accidente cerebro

vascular (ACV)

Enfermedad vertebro

basilar (arteria

vertebral y/o basilar)

Síndromes lacunares

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CLASIFICACIONES

ACV isquémico:

Oclusión de un vaso cerebral, por un mecanismo trombótico o embólico.

El ACV isquémico puede sufrir

transformación hemorrágica secundaria por necrosis tisular y/o horadación de vasos vecinos, en especial cuando el infarto es extenso. ACV hemorrágico:

Tipos de ACV

12% 8% ACV hemorrágico:

Hemorragia dentro del cerebro con aumento súbito de la presión

endocraneana, que suele ser el resultado de la ruptura de un

aneurisma o de una arteriola lesionada por la HTA o la aterioclerosis. Otra causa de hemorragia puede ser secundaria a una malformación vascular cerebral.

Hemorragia subaracnoidea:

La lesión es secundaria al vaso

espasmo arterial. Suele acompañarse por cefalea, signos meníngeos y

afección de los nervios craneales adyacentes.

80%

ACV isquém ico ACV hem orrágico

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Epidemiología

Los ACV constituyen la tercera causa de muerte

en los países desarrollados.

Su incidencia aumenta con la edad y es más

frecuente en los varones.

El 5% de los individuos mayores de 65 años

sufrirá un ACV en algún momento de su vida.

sufrirá un ACV en algún momento de su vida.

El 75% de los ACV ocurre en este grupo etario

y representa -para este grupo-, la segunda

causa de muerte.

La mortalidad del ACV en los primeros 30 días

es de alrededor del 20% y puede llegar al 40%

dentro del primer año.

La prevalencia de pacientes que ha sufrido un

ACV es de 5 en 1.000 (0.5%)

(8)

DEGLUCIÓN Y DISFAGIA

DEGLUCIÓN Y DISFAGIA

Etapas de la deglución

Etapas de la deglución

1

2

4

3

(9)

Control Neurológico de la deglución

1) Tronco cerebral:

Organiza los actos

reflejos de la deglución.

2) Control cortical:

Aparece más

Aparece más

tardíamente, durante el

1° año de vida.

3) Otras estructuras:

Como los núcleos

grises centrales y el

cerebelo.

(10)

La disfagia se define como la alteración de la deglución, y alude a

un signo o síntoma de una enfermedad subyacente. Comprende

desde la alteración de la simple sensación, al trastorno motor grave

con bloqueo de los alimentos o bronco aspiración, cuya

sintomatología es marcada por el propio paciente o el familiar que

lo acompaña.

El concepto de trastorno deglutorio, en cambio, alude a una

Definición y etiología de la disfagia

El concepto de trastorno deglutorio, en cambio, alude a una

incoordinación en el mecanismo de la deglución, pero que el

paciente no reconoce o no es consciente de ello.

Las etiologías son múltiples:

-Lesiones neurológicas agudas (ACV, TEC, etc.)

o crónicas y progresivas (ELA, enfermedad de Parkinson, Esclerosis en placas, entre otras)

-Lesiones neoplásicas ORL o sus secuelas (cirugía, radioterapia, quimioterapia)

-Trastornos de las funciones superiores (demencias degenerativas o vasculares, patol. psiquiátricas) -Déficit vinculado con la edad y al envejecimiento de las estructuras: algunas manifestaciones

son la dificultad para masticar, insalivación mediocre, lentificación de las funciones neurológicas, mala calidad de la atención y posición anómala durante las comidas.

(11)

Síntomas de Disfagia

Babeo

Disartria grave

Dificultad para mantener,

masticar y controlar la

comida en la boca

Restos de alimento en la

boca luego de la

Cianosis, disnea,

desaturación

Variaciones en las

cualidades de la voz

Obstrucción bronquial a

posteriori

Pérdida de apetito y/o

pérdida de peso

boca luego de la

deglución

Estornudo, nariz sucia,

secreción mucosa

Tos: antes, durante o

después de la deglución

Molestia en la garganta,

dolor al tragar

Bloqueo en la garganta

Vómito

Pérdida de apetito y/o

pérdida de peso

Sensación de acidez o ardor

Infecciones respiratorias

frecuentes

Excesivas secreciones

Picos de fiebre sin causa

aparente

Acumulación de saliva en la

boca

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Factores Predisponentes para

desarrollar Neumonía Aspirativa

Ácido: Pacientes con Reflujo Gastro Esofágico (RGE)

pueden aspirar el material ácido, mucho más irritante

para la mucosa respiratoria.

Grasas: Las dietas grasas son más peligrosas que los

alimentos a base de agua.

Cantidad: Cuanto mayor la cantidad de alimento

aspirado, más riesgo de neumonía.

Bacterias: Si hay falta de higiene bucal, las bacterias

acumuladas pueden aspirarse y causar neumonía

bacteriana.

Salud: El estado de salud general y pulmonar, así como

los antecedentes pulmonares previos a la disfagia son

determinantes para el desarrollo de neumonías

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Disfagia en el ACV

LESIÓN

Gral: Espasticidad, hipertonía,

hiperrreflexia

Vocal: Disfonía espástica

LESIÓN

NMS

NMI

Vocal: Disfonía espástica Deglución: Reducción de la

fuerza y sensibilidad de la zona oral, afectada la competencia del cricofaríngeo

Gral: hipotonía, flaccidez,

afección de los movimientos, fasciculaciones, hiporeflexia

Vocal: Disfonía fláccida

Deglución: Debilidad, retención

de restos en valéculas, débiles Contracciones del cricofaríngeo

(14)

Disfagia en el ACV

Puede decirse que hay una mayor incidencia de disfagia en ACV hemorrágico que en ACV isquémico. (6)

Según Robbins y cols., también existe una relación en cuanto al hemisferio cerebral lesionado y el tipo de disfagia causada, que se

LESIÓN HD

LESIÓN HI

Mov. Laríngeo Alterado

Mov. Laríngeo Normal

tipo de disfagia causada, que se vuelca en el siguiente cuadro: (6)

Sme de Wallenberg

infarto bulbo medular lateral (20% de los ACV isquémicos).

Disfagia y disfonía, compromiso del núcleo ambiguo y de las aferencias propioceptivas que provienen del tracto solitario. Disfunción del músculo cricofaríngeo, que imposibilita la alimentación por

vía oral. Alteración faríngea con penetración de líquidos Alteración oral y en relación a la apraxia oral y verbal Retraso en el disparo Grado de disfagia moderado a severo Grado de disfagia leve a moderado

(15)

Tipos de disfagia

-Penetración: es el paso de los

alimentos a nivel del vestíbulo

laríngeo. Cualquier presencia de

comida o de saliva a este nivel no

es fisiológica. En general, la tos

permite evacuar los residuos (si no

está inhibida).

-Aspiración: es el paso de alimentos

o de saliva bajo el plano glótico

o de saliva bajo el plano glótico

delimitado por las cuerdas vocales.

A partir de allí existe una vía abierta

hacia la tráquea y los bronquios.

Tanto la penetración como la

aspiración de alimentos a la vía

aérea, pueden ocurrir en tres

momentos diferentes relacionados

con el reflejo deglutorio.

Antes del disparo deglutorio

Durante el disparo deglutorio

Después del disparo deglutorio

a.Fase oral; b. fase faríngea; c. fase esofágica; 1.lengua; 2. velo del paladar; 3. músculos suprahioideos; 4. epiglotis; 5. faringe;

6. esófago; 7. vestíbulo laríngeo; 8. cavidades nasales.

(16)

Grados de severidad de la disfagia

Escala PAS (penetration-aspiration scale) de

Rosenbeck, JC y col.

Escala de deglución de Karnell (SPSS, Swallowing

Escala de deglución de Karnell (SPSS, Swallowing

Performance Status Scale)

Estadios de Deglución del Lic. Horacio Cámpora

Grados de severidad de la disfagia de Nazar, Ortega

y Godoy

(17)

Grados de Severidad de la Disfagia(1)

(Escala ampliamente utilizada en los informes de estudios de

Videofluoroscopía, por Técnicos radiólogos, o Especialistas en Diagnóstico por

imágenes.)

Disfagia Mínima: la VF muestra una ligera desviación de la deglución

normal, el paciente puede referir cambios en la sensación durante la deglución. No requiere cambios en la dieta.

Disfagia Leve: presenta una disfunción orofaríngea que puede ser

manejada con sugerencias a la hora de comer, ligeras modificaciones en la consistencia de la dieta.

Disfagia Leve a moderada: posibilidades de aspiración que disminuyen

con técnicas específicas de deglución y una dieta modificada. El tiempo

Disfagia Leve a moderada: posibilidades de aspiración que disminuyen

con técnicas específicas de deglución y una dieta modificada. El tiempo para alimentarse esta aumentado, puede indicarse complemento

nutricional.

Disfagia. moderada: potencial significativo de aspiración. Evidencia de

aspiración de 1 o más consistencias. Puede comer ciertas consistencias pero usando técnicas específicas para minimizar el riesgo de aspiración. Requiere supervisión durante las comidas.

Disfagia Moderadamente severa: se aspira de un 5% a un 10% de una

o más consistencias. Reflejo tusígeno ausente o poco efectivo. Requiere vía alternativa para asegurar nutrición.

Disfagia Severa: más del 10% de aspiración con todas las consistencias.

(18)

EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN EN

PACIENTES CON ACV

1) Examen clínico.

2) Auscultación cervical.

3) Video fluoroscopia.

(19)

Examen clínico

El examen clínico de la

deglución o ‘evaluación

bedside’ comprende:

ANAMNESIS,

ANAMNESIS,

OBSERVACIÓN Y

EVALUACIÓN DE LA

CAVIDAD ORAL,

OBSERVACIÓN DEL

MOMENTO DE LA

ALIMENTACIÓN.

(20)

Auscultación cervical:

Es el empleo de un dispositivo de audición (estetoscopio) para evaluar los sonidos durante la deglución. Abordaje no invasivo, de fácil acceso y económico.

Colocando el estetoscopio sobre la piel en la región de la laringe al lado lateral del cartílago tiroides; pueden lateral del cartílago tiroides; pueden detectarse los sonidos de la

deglución y de esta forma

determinar la posibilidad de una falsa ruta, la presencia de disfagia y la probabilidad de aspiración.

Los datos que se pueden recopilar son de carácter perceptual (sonidos respiratorios, sonidos click y

sonidos propios deglutorios, número de degluciones por bolo) y de

carácter acústico (la duración,

frecuencia y amplitud de onda de la señal).

Diferentes estudios, manifiestan un % de especificidad y sensibilidad del

procedimiento entre un 73 y un 87.3 %, lo cual indica que es altamente sensible para detectar personas con deglución anormal, pero poco específico para detectar

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Videofluoroscopia

Es un estudio radiológico contrastado que evalúa el acto deglutorio en forma dinámica, examinando las distintas etapas que lo componen.

Proyección de perfil: Permite analizar las estructuras digestivas superiores, así como una observación dinámica con diferentes consistencias de producto de contraste

(22)

Videofluoroscopia

Proyección de frente: Esta visión completa el estudio de perfil y sólo se realiza si no existe broncoaspiración. Se pueden observar la simetría del paso del alimento y el peristaltismo faríngeo.

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FEES Fiberoptic Endoscopic

Evaluation of Swallowing

Se realiza con una fibra óptica flexible introducida por vía

nasofaríngea, conectada a una micro cámara, sistema de

video y monitor, que permite realizar una buena evaluación

anatómica y funcional de la etapa faringolaríngea de la

deglución.

Este método es de utilidad tanto en el diagnóstico como en la

reevaluación del tratamiento escogido.

reevaluación del tratamiento escogido.

Brinda información sobre la anatomía, sensibilidad, motilidad

y coordinación de las estructuras que intervienen en la etapa

faringolaríngea.

La etapa esofágica se evalúa indirectamente (ya que no se

ve), por la presencia o persistencia del lago faríngeo, aunque

si bien puede deberse a un aumento de la resistencia

cricofaríngea, también puede deberse a una contracción

faríngea insuficiente o incluso a la combinación de ambas

situaciones.

(24)

FEES Fiberoptic Endoscopic

Evaluation of Swallowing

Aspectos a tener en cuenta en la realización de la FEES:

1. Es un método sencillo, portátil, breve y económico, que puede realizarse en

consultorio o al pie de cama,

2. Tiene concordancia comprobada con la VDG, sin utilizar radiación ionizante o

bario,

3. No se utilizan anestésicos (disminuirían la sensibilidad de la zona), 4. Se puede realizar con y sin alimento,

5. El alimento (semisólidos, sólidos y líquidos) se tiñe con anilina comestible índigo

blue, para una mejor visualización de su recorrido. (17) blue, para una mejor visualización de su recorrido. (17)

6. Una parte fundamental de la FEES es la exploración de las degluciones “secas”,

sin alimento, que permite valorar la localización de las secreciones y la

capacidad del paciente para liberarlas.

Imagen de FEES (Retención de secreciones y penetración al vestíbulo laríngeo) (Tomado de http://www.actaorl.com.br)

(25)

FEES Fiberoptic Endoscopic

Evaluation of Swallowing

FEES con alimento

Objetivo principal: valorar la funcionalidad durante la ingesta.

Se realiza con volúmenes crecientes (3, 5, 10, 15 y 20ml) y en texturas pudín, néctar, líquida y sólida.

Permite visualizar la presencia de reflujo nasal, alteraciones en la movilidad de la base de la lengua, discurrimiento del alimento antes del disparo deglutorio, detectar la presencia de residuos postdeglución en valécula y senos piriformes, la base de la lengua, discurrimiento del alimento antes del disparo deglutorio, detectar la presencia de residuos postdeglución en valécula y senos piriformes, penetración laríngea y aspiración laringotraqueal, tanto sintomática como

silente.

Asimismo, la capacidad del paciente para liberar los residuos de la vía respiratoria.

Además, durante la exploración pueden introducirse cambios en la postura

cervical o maniobras compensatorias para valorar su eficacia en la reducción de los signos de disfagia.

El test sensitivo durante la FEES, puede realizarse mediante la insuflación de aire en el repliegue aritenoepiglótico. Si la sensibilidad es adecuada (nervio laríngeo superior), se producirá la aducción de esa cuerda vocal. También se puede estimular con líquidos o bien, tocando dicho repliegue y observando la respuesta. (17)

(26)

INTERDISCIPLINA EN DISFAGIA POR ACV

Equipo de los profesionales involucrados en la detección, MEDICO CLÍNICO NEURÓLOGO ORL RADIÓLOGO NUTRICIONISTA FONOAUDIÓLOGO detección, evaluación, tratamiento y rehabilitación del paciente

que ha sufrido un ACV y cursa con una secuela

de disfagia FONOAUDIÓLOGO NEUROCIRUJANO FISIATRA GASTROENTERÓLOGO NEUMONÓLOGO PSICÓLOGO ODONTÓLOGO KINISIÓLOGO TERAPISTA OCUPACIONAL ETC.

(27)

INTERDISCIPLINA EN DISFAGIA POR ACV

Los principales objetivos de este equipo deben ser:

a)

la identificación precoz de aquellos con riesgo de

presentar aspiraciones;

b)

la exclusión de cualquier causa estructural de disfagia,

agregada a la funcional;

c)

la caracterización de las alteraciones de la respuesta

motora oro faríngea mediante exploraciones funcionales

como la VDG y la FEES;

d)

la selección de las estrategias terapéuticas más

apropiadas para lograr una deglución segura y eficaz del

paciente, o la indicación de una vía alternativa de

alimentación en base a signos objetivos y reproducibles.

(7)

(28)

LA REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIA EN ACV

Se basa en los resultados de

la evaluación de la disfagia.

Prioridad: garantizar las

necesidades en relación a la

nutrición e hidratación del

paciente, permitiendo una

alimentación segura y eficaz.

alimentación segura y eficaz.

El objetivo será el de

recuperar la función perdida

o afectada tras el ictus, o

bien trabajar en la búsqueda

e implementación de un

nuevo mecanismo que

reemplace al anterior.

En algunos enfermos la

alimentación oral es

imposible o insuficiente y

debe complementarse con

una sonda o debe ser

(29)

Terapia Indirecta (Intervención Compensatoria)

Intervención Compensatoria: Redirigir el bolo. Eliminar los síntomas de la

disfagia sin modificar la fisiología de la deglución. Pautas e indicaciones al paciente y su familia acerca de qué y cómo debe comer.

SABOR

POSTURA CONSISTENCIA TÉCNICAS

POSTURALES

AMBIENTE

RITMO VOLUMEN HIGIENE

MANIOBRAS VOLUNTARIAS

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Terapia Directa (Intervención Directa)

Intervención directa: Se busca cambiar la fisiología de la

deglución, ayudando al desarrollo de movimientos sincrónicos

y coordinados del aparato vocal y de los sistemas

respiratorio, fonatorio y deglutorio. Todo esto con el objetivo

de reestablecer la mecánica deglutoria y asegurar una

adecuada nutrición e hidratación a través de la vía oral.

La estimulación que se realiza es multimodal, con el fin de

La estimulación que se realiza es multimodal, con el fin de

aumentar y facilitar la propioceptividad, coordinación y fuerza

neuromuscular, basándose para la elección de la misma en

los desórdenes presentes en las diferentes fases de la

deglución. Son requisitos para su aplicación, que el paciente

tenga un nivel de vigilancia adecuado, y un nivel nutricional

acorde. Con respecto a este último punto, un peso un 10%

menor al peso ideal, significa un riesgo elevado de sufrir

complicaciones por desnutrición. Asimismo, la pérdida de un

10% del peso habitual en un período inferior a seis meses

también sitúa al paciente en un lugar de riesgo.

(31)

Terapia Directa (Intervención Directa)

Praxias Orolinguofaciales

Emisiones

Maniobras de resistencia, presión y estiramiento

Estimulación termo táctil con frío

Estimulación termo táctil con frío

Electroestimulación

Técnicas inhibitorias o facilitatorias que se aplican de

acuerdo al perfil neuromuscular

Estimulación gustativa

Ejercicios respiratorios y vocales

Reflejos orales y faríngeos

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CONCLUSIONES

El ACV es una patología de

alta prevalencia, que en la

mayoría de los casos, deja

secuelas permanentes en

quienes la han sufrido, tales

como la disfagia.

A su vez, la disfagia se

Los mejores resultados se

obtienen cuando la

evaluación, tratamiento y

seguimiento es llevado a

cabo por un equipo

interdisciplinario de

especialistas en el tema, y

cuando se cuenta con una

buena adherencia al

A su vez, la disfagia se

relaciona con complicaciones

graves tales como la

neumonía aspirativa, la

malnutrición y la

deshidratación.

La recuperación de estos

pacientes, muchos de ellos

complejos, depende de su

correcta evaluación y de la

elección de un abordaje

adecuado.

cuando se cuenta con una

buena adherencia al

tratamiento por parte del

paciente.

Este último punto se

relaciona con el status

cognitivo y psicológico del

individuo y la contención

familiar con que cuenta, que

determina, a su vez, en

muchos casos, la conducta

profesional.

(33)

¡Muchas gracias!

¡Muchas gracias!

(34)

BIBLIOGRAFÍA REVISADA

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Enfermedades Digestivas Vol.99 N°.1 Madrid Enero 2007

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