OBJECTIUS FORMATIUS
1. Saber interpretar l’electrocardiograma en pedia-tria.
2. Conèixer les principals diferències amb l’adult. 3. Conèixer les principals arítmies cardíaques
su-praventriculars, l’expressió electrocardiogràfica que té i les causes principals.
Introducció
Les arítmies cardíaques són una entitat que ens po-dem trobar amb freqüència en la nostra pràctica diària. Tot i que la majoria de vegades es tractarà de situa-cions sense compromís vital, cal conèixer les arítmies que requereixen una actuació immediata i específica i les que s’han de derivar a l’especialista.
La lectura i la interpretació correctes de l’electrocardio-grama (ECG) són fonamentals per reconèixer-ne les anomalies, i com que en pediatria els valors de norma-litat difereixen dels adults, cal conèixer-los.
Què és l’electrocardiograma?
L’ECG és un registre de l’activitat elèctrica cardíaca, de la despolarització i la repolarització auricular i ventricular.
Les ones de l’ECG reflecteixen les forces elèctriques cardíaques. L’ona P representa la despolarització auri-cular. El complex QRS representa la despolarització ventricular i inclou la repolarització auricular. L’interval S-T és el període d’inactivitat elèctrica. L’ona T repre-senta la repolarització ventricular. De vegades apareix
Interpretació de l’electrocardiograma en pediatria (I):
in-troducció i arítmies supraventriculars
Maria Belen Caurín1, Angela Deyá1, Iolanda Jordan2, Lorenzo Jiménez3
1 Servei de Pediatria; 2 Unitat de Cures Intensives Pediàtriques; 3 Servei de Cardiologia Pediàtrica. Hospital Universitari Sant Joan de
Déu. Barcelona
l’ona U, de significat no gaire ben conegut (repolaritza-ció de cèl·lules de Purkinje, postpotencials...).
En condicions normals, l’impuls cardíac s’inicia al node sinusal o de Keith-Flack; d’aquí la conducció és cap al node auriculoventricular (AV) o d’Aschoff-Tawara, i a continuació pel feix de Hiss es dirigeix per les bran-ques dreta i esquerra fins a la xarxa subendocàrdica de Purkinje.
Quines derivacions té l’ECG i quina és la
seva utilitat?
L’electrocardiograma consta de dotze derivacions. Analitzant-les podem conèixer l’eix cardíac: les ones positives indiquen que la força elèctrica es dirigeix cap a la derivació i les negatives que se n’allunya.
A continuació detallarem com es fa l’anàlisi de les dotze derivacions de l’ECG, que consta de les deriva-cions de les extremitats i de les precordials:
a) Derivacions de les extremitats: consten de tres deri-vacions bipolars: DI, DII i DIII; i de tres derideri-vacions unipolars: aVR, aVL i aVF.
b) Derivacions precordials: consten de sis derivacions unipolars V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Les derivacions de les extremitats les unim en un sis-tema hexaxial que ens és útil per conèixer la direcció de l’eix elèctric de l’ona P i del complex QRS (Fig. 1). Per fer-ho hem de tenir en compte que tota ona que és positiva ho és perquè en aquella zona o derivació hi arriba l’electricitat. Si l’ona és negativa, l’electricitat se n’allunya. En zones intermèdies, l’ona acostuma a ser bifàsica.
Caurín MB, Deyá A, Jordan I, Jiménez L.
Interpretació de l’electrocardiograma en pediatria (I): introducció i arítmies supraventriculars. Pediatr Catalana 2013; 73: 122-128.
Correspondència: Iolanda Jordan Garcia
Unitat de Cures Intensives Pediàtriques. Hospital Universitari Sant Joan de Déu Pg. Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat
ijordan@hsjdbcn.org
Treball rebut: 29.02.2012 Treball acceptat: 29.06.2013
Per determinar l’eix cardíac podem prendre les deriva-cions DI i aVF. A DI, que és horitzontal, l’orientació po-sitiva serà cap a l’esquerra (negativa cap a la dreta) i a aVF l’orientació positiva serà cap a baix (negativa cap a dalt). És a dir, si les ones són positives a DI i aVF l’eix estarà entre 0 i 90º; si són positives a DI i negatives a aVF, entre 0º i –90º, i així successivament. A continua-ció podem cercar en quina de les derivacions de les extremitats trobem un QRS més positiu i així fer una millor aproximació a l’eix.
La durada habitual i les característiques normals de les ones i dels intervals són les següents:
- Ona P: < 0,09 seg (< 0,07 en lactants). L’amplitud sol ser de menys de 3 mm. La P normal és positiva a DI i DII. Una ona P negativa en aquestes derivacions pot significar inversió d’elèctrodes (entre braç esque-rre i dret), dextrocàrdia o ritme nodal.
- Interval QRS: < 0,10 seg (0,05-0,10 segons l’edat). - Interval P-R: 0,10-0,16 seg (segons l’edat).
- Interval Q-T corregit (que es calcula: QT/arrel qua-drada de l’interval R-R previ): < 0,4 seg (0,32-0,42).
Quines diferències hi ha amb l’adult?
Hi ha unes diferències ben definides entre l’ECG de l’infant i de l’adult, especialment pel que fa a la freqüència cardíaca (més alta en els infants), l’eix (dominància dreta en edats més baixes) i ona T.
En primer lloc, la freqüència cardíaca (FC) és més alta en els infants. Això ocasiona períodes i intervals de les ones de l’ECG més curts, que augmenten de manera progressiva amb l’edat.
Una altra característica fonamental és que en nounats i lactants hi ha una dominància dreta que es manifesta per un eix cardíac a la dreta (entre +90º i +180º). Les forces dretes estan augmentades, i per tant trobem ones P elevades a aVR i precordials dretes i ones S pro-fundes a DI i precordials esquerres, la relació R/S està augmentada en precordials dretes i disminuïda en es-querres i en lactants.
En els infants petits podem trobar l’ona T invertida a V1 sense que això signifiqui patologia.
A partir dels 8-10 anys, l’ECG és igual al de l’adult.
Com hem de llegir l’ECG?
Per tal d’establir una sistemàtica que faciliti la lec-tura de l’ECG sense oblidar cap dels paràmetres obligats, es proposa l’ordre de lectura següent: ritme, eix, freqüència, anàlisi d’ones i intervals, re-polarització, signes d’hipertròfia.
A continuació descriurem la sistemàtica de lectura de l’ECG, que hauria de tenir l’ordre següent: 1) ritme, 2) eix, 3) freqüència cardíaca, 4) ones-intervals, 5) altera-cions de la repolarització i 6) signes d’hipertròfia.
Ritme
Del node sinusal s’origina el ritme normotòpic, que os-cil·la entre 60 i 150 batecs per minut (bpm), segons l’edat. L’identifiquem per la presència d’una ona P de morfologia normal, situada davant de cada complex QRS. El node sinusal és el que té una freqüència de
Fig. 1. Detall dels principals eixos cardíacs i cap a quin costat es troba l’extrem positiu.
L’ECG normal
Quines característiques té l’ECG normal?
Per poder interpretar les arítmies, primer hem de conèixer les característiques de l’ECG normal, mit-jançant l’anàlisi de l’ona P, del QRS i del segment ST.
El primer que hem de saber és la velocitat del registre de l’ECG, que habitualment és de 25 mm per segon. Així doncs:
- cada quadret petit = 1mm = 0,04 segons (seg) - quadres grans = 5 mm = 0,2 seg
- 5 quadres més grans = 25 mm = 1 seg
L’eix cardíac normal depèn de l’edat, com es detalla a la Taula I.
TAULAI
Valors de l’eix normal de l’ECG segons l’edat (mitjana i rang)
Edat Mitjana (rang)
1 set. -1 mes +110º (+30 a +180) 1-3 mesos +70º (+10 a +125) 3 mesos - 3 anys +60º (+10 a + 110) Més de 3 anys +60º (+20 a +120)
descàrrega més alta, per la qual cosa inhibeix els altres marcapassos cardíacs.
Si aquest marcapàs no funciona, sorgeixen ritmes he-terotòpics. Podem trobar el ritme nodal, originat al node AV a una freqüència de 50-60 bpm i que no va precedit d’ona P (la podem trobar inclosa al QRS o da-rrere seu). Les causes del ritme nodal seran les que deprimeixin el node sinusal (bradicàrdia sinusal) i pro-voquin alteracions en la conducció auricular.
Finalment tenim el ritme idioventricular, que s’origina al ventricle a 30-40 bpm; en aquest no trobem ones P i l’interval QRS és ample. Hi ha un ritme idioventricular accelerat, a 60-100 bpm.
Eix
Per conèixer l’eix ens fixarem en les derivacions de les extremitats, segons el que s’ha comentat prèviament.
Freqüència cardíaca
Sabem que la velocitat de registre és de 25 mm/seg (5 quadres grans = 1 segon, per tant 300 quadres són 1 minut). Podem calcular la FC en batecs per minut (bpm) si dividim 300 entre el nombre de quadres grans entre dos batecs consecutius. En cas d’arítmies, aquesta eina pot no ser útil; aleshores podem comptar quans batecs hi ha en 30 quadres grans i multiplicar el nombre resultant per 10. A la figura 2 trobem un exem-ple de com fer la mesura.
Arítmies en pediatria
Les arítmies més freqüents en pediatria són la taquicàrdia sinusal, seguida de la taquicàrdia pa-roxística supraventricular. Per identificar-les ens fixarem especialment en el complex QRS i en la fre-qüència cardíaca que generen.
Quins tipus d’arítmies hi ha?
Des del punt de vista fisiopatològic podem distingir en-tre les que són degudes a un trastorn en la formació de l’estímul i les que ho són per alteració de la conducció de l’estímul.
De cara a un enfocament més didàctic les dividirem en supraventriculars (si l’impuls s’origina per sobre del node AV o en el node mateix) o ventriculars (l’impuls s’origina al feix de Hiss o més enllà). Les primeres són les que tractarem en aquest article.
Quines són més freqüents en pediatria?
L’arítmia més freqüent en pediatria és la taquicàrdia si-nusal, que en algunes ocasions serà fisiològica, però en altres serà patològica. En segon lloc trobem la ta-quicàrdia paroxística supraventricular.
Com s’identifica una arítmia supraventricular?
La característica principal a l’ECG és que el complex QRS és estret. L’ona P tindrà diferents característiques segons el lloc on s’iniciï l’impuls.
Com es classifiquen les principals arítmies
su-praventriculars en pediatria?
Les arítmies supraventriculars es classifiquen segons si es tracta d’un trastorn en la formació de l’estímul (en l’origen) o en la conducció. Segons el lloc on s’originen, les podem classificar en arítmies sinusals, arítmies au-riculars i arítmies de la unió AV.
Principals arítmies supraventriculars en
pediatria
Trastorns en la formació de l’estímul
Arítmies sinusals
Són les també anomenades normotòpiques, en les quals l’estímul s’origina al node sinusal que és on habitualment s’origina l’impuls. Per aquest motiu, en totes trobarem ona P.
Taquicàrdia sinusal
L’impuls s’origina al node sinusal, però a una FC més alta que l’habitual (més de 100-150 bpm, segons
Fig. 2. Dividint 300 entre el nombre de quadres grans entre dos complexos QRS (fletxa superior; en aquest cas 2,2), podem trobar la FC (136 bpm). Si es tractés d’una arítmia, comptaríem els complexos QRS que hi ha en 30 quadres grans i els multiplicaríem per 10 (fletxa inferior; 13 complexos, per tant 130 bpm).
Les freqüències habituals dels nodes són: auricular 75 bpm, AV 60 bpm, ventricular 30-40 bpm. Això ens pot ajudar a conèixer on s’inicia la conducció en cas de bloqueig en què observem un ritme d’escapament.
Ones-intervals
N’haurem d’analitzar tant la morfologia com la durada, com ja s’ha comentat prèviament.
Alteracions de la repolarització
Ens ajuda al diagnòstic d’entitats tan variades com les diselectrolitèmies o la isquèmia.
Signes d’hipertròfia
Aquest punt, juntament amb les alteracions de la re-polarització, es tracta a la segona part d’aquest article sobre la interpretació de l’ECG.
l’edat). Entre les etiologies més freqüents hi trobem hi-povolèmia, febre, dolor, ansietat, hipertiroïdisme i anè-mia. La figura 3 en mostra un exemple.
La podrem diferenciar de la taquicàrdia supraventricu-lar per un seguit de diferències (Taula II).
Fig. 5. Arítmia respiratòria. Ones P davant cada QRS. QRS estret.
Pausa sinusal
Cessament momentani de l’activitat del node sinusal, per tant no trobarem ona P ni QRS. Es pot trobar en presència d’augment de to vagal, hipòxia, toxicitat per digital i síndrome del node sinusal malalt (idiopàtica, postcirurgia...). La figura 6 en mostra un exemple.
Fig. 3. Taquicàrdia sinusal. Ona P visible davant cada QRS. QRS estret.
TAULAII
Principals diferències entre la taquicàrdia sinusal i la taquicàrdia supraventricular
Paràmetre Taquicàrdia Taquicàrdia
sinusal supraventricular
FC lactants Habitualment < 220 bpm Habitualment ≥220 bpm infants Habitualment < 180 bpm Habitualment ≥180 bpm
Curs Inici gradual, compatible Inici sobtat, vague, història amb causa coneguda no específica, símptomes (febre, dolor, pèrdua d’insuficiència cardíaca de volum...)
Ona P Present, normal Absent, anormal
(positiva en I/aVF) (negativa a II/III/avF)
Interval R-R Variable segons l’activitat Invariable
Interval P-R Constant Variable
RX de tòrax Habitualment cor petit i Signes d’insuficiència pulmons clars (en cas cardíaca (cardiomegàlia, que no hi hagi pneumònia edema pulmonar...) o cardiopatia de base)
FC: freqüència cardíaca. RX: radiografia.
Bradicàrdia sinusal
L’impuls s’origina al node sinusal però a una FC més baixa que l’habitual (menys de 60-80 bpm, segons l’edat). És fisiològica en atletes. També es pot trobar després d’estimulació vagal, augment de pressió intra-cranial, hipotiroïdisme, hipotèrmia, hipòxia i després de l’administració de fàrmacs com digital i beta-bloca-dors. La figura 4 en mostra un exemple.
Fig. 4. Bradicàrdia sinusal. Ones P davant cada QRS. QRS estret
Arítmia respiratòria
És una exageració del fenomen normal de l’acceleració de la FC durant la inspiració i la disminució durant l’es-piració. No és una troballa patològica. La figura 5 en mostra un exemple.
Fig. 6. Pausa sinusal. Absència d’ona P i QRS posterior en un dels batecs. Ritme normal posteriorment.
Arítmies auriculars
Taquicàrdia auricular
Es pot classificar en ectòpica o multifocal, segons si s’origina en un o diversos focus.
- Ectòpica: complex QRS estret i ona P visible a una freqüència inapropiadament ràpida. L’eix de la P serà el mateix o diferent al del ritme sinusal, segons la localització del focus ectòpic. La FC sol ser de 110-160 bpm, però pot arribar fins a 300 bpm davant una descàrrega simpàtica. Es pot trobar en pacients amb cor normal, però també en casos amb miocar-ditis, miocardiopatia crònica, insuficiència de les vàlvules A-V, dilatació auricular, tumors auriculars o infeccions respiratòries per Mycoplasma o virus. - Multifocal: serà similar a l’anterior, però la
morfo-logia i l’eix de les ones P serà diferent, ja que s’ori-ginen en focus diferents. La majoria apareixen en infants amb anomalies cardíaques.
Marcapassos errant o migratori
El podrem identificar perquè l’ona P canvia de mida i forma en els diferents complexos i fins i tot és pot negativitzar en algun. A la figura 7 en trobem un exemple.
Fig. 7. Marcapassos errant o migratori. Ona P de diferents mides i formes, present davant de cada QRS.
Extrasístole auricular
L’impuls s’origina a l’aurícula, però en un focus ectòpic amb batec anticipat, i genera una ona P anòmala. El QRS sol ser normal, ja que la conducció no està alte-rada i trobem una pausa compensatòria incompleta. Són freqüents en infants sans, sobretot en nounats, no tenen significat patològic i no necessiten tractament.
En cas de ser molt freqüents o d’anar acompanyades de simptomatologia, cal descartar un focus ectòpic, miocardiopatia, cardiopatia congènita o hipertiroï-disme. A la figura 8 en trobem un exemple.
Fig. 8. Extrasístole auricular. Batec prematur amb QRS i ona T iguals als normals.
Aleteig auricular
L’impuls neix d’un focus ectòpic auricular. Com que es tracta d’un sol focus, les ones P són totes idèntiques i la FC és de 250-350 bpm. Els QRS són de morfologia normal, però no apareixen darrere totes les ones P, sinó en les que condueixen (relació 2:1, 3:1, 4:1). Habi-tualment tradueix patologia cardíaca: dilatació auricu-lar, malaltia infecciosa aguda, miocarditis, pericarditis, cirurgia prèvia auricular, toxicitat digitàlica, tirotoxicosi, entre d’altres. La figura 9 en mostra un exemple.
Fig. 9. Aleteig auricular. Ones P idèntiques, morfologia de serra (conegudes com a ones F).
Fibril·lació auricular
S’origina en molts focus ectòpics, per tant trobem una activitat auricular caòtica i irregular, amb una línia ba-sal irregular sense ones P a 400-600 bpm i QRS de forma normal (ocasionalment aberrants) amb FC de 120-180 bpm. Com comentàvem prèviament, per cal-cular la FC en aquest cas, comptem els QRS que hi ha en 30 quadres grans (= 6 seg) i multipliquem per 10. Habitualment apareix en malaltia cardíaca estructural que implica dilatació auricular, com l’afectació cardí-aca per febre reumàtica, l’anomalia d’Ebstein, l’atrèsia tricuspídia, els defectes septals atrials, la insuficiència de vàlvules AV i la cirurgia intraauricular prèvia. En in-fants prèviament sans amb aparició aguda cal sospitar tirotoxicosi, tromboembòlia pulmonar i pericarditis. La figura 10 en mostra un exemple.
Fig. 10. Fibril·lació auricular. Activitat auricular caòtica.
Taquicàrdia paroxística supraventricular
Aparició sobtada d’un ritme cardíac ràpid que sol ser ectòpic i a una FC de 150-250 bpm. És la taquicàrdia
que causa compromís hemodinàmic més sovint en la infància. És idiopàtica en el 50% dels casos; en el 10-20% es pot trobar una via accessòria. Es pot trobar en pacients postoperats cardíacs i alguns defectes car-díacs congènits tenen més risc de produir-la (anomalia d’Ebstein, ventricle únic, transposició de grans vasos congènitament corregida, entre d’altres). La figura 11 en mostra un exemple.
Fig. 11. Taquicàrdia paroxística supraventricular. QRS estret. No es visualitzen ones P. Traç final: ECG normal.
Arítmies de la unió AV
Batecs nodals prematurs
Complex QRS normal que té lloc de manera prema-tura. Les ones P habitualment no apareixen, però a vegades poden seguir el QRS. La pausa compensatò-ria pot ser completa o incompleta. Solen ser idiopàtics, però també es poden veure posteriors a cirurgia car-diaca o toxicitat digital. La figura 12 en mostra un exemple.
Fig. 12. Batecs nodals prematurs. QRS estret prematur. Ona P visible o no.
Extrasístole nodal
L’impuls s’origina al node AV. L’identificarem perquè el QRS és prematur. L’ona P pot precedir el QRS (amb un interval P-R < 0,1 seg), estar-hi inclosa o anar darrere seu. No trobem pausa compensatòria. Les causes són similars a les de les auriculars.
Ritme nodal
Ritme lent, a 40-60 bpm, amb ones P anormals segons la zona del node que s’excita i amb QRS normals. Les causes poden ser un augment del to vagal (augment de pressió intracranial, estimulació faríngia), toxicitat per digital o cirurgia cardíaca. Hi ha un ritme nodal ac-celerat quan la freqüència de descàrrega és més gran (60-120 bpm), i el podem trobar en casos de miocar-ditis, postcirurgia o idiopàtics.
Ritme d’escapament nodal
S’origina quan l’impuls del node sinusal no arriba al node AV. Per tant, després d’un complex normal tro-bem una pausa i a continuació un QRS normal després
de l’estimulació del node AV. Aquest ritme es pot ob-servar després de cirurgia que impliqui l’aurícula.
Taquicàrdia nodal
La FC és entre 120 i 200 bpm. Les ones P poden no aparèixer o fer-ho després dels complexos QRS, que tenen una morfologia normal la majoria de vegades. Pot resultar difícil diferenciar-la d’una taquicàrdia auri-cular ectòpica amb focus baix.
Trastorns en la conducció de l’estímul
Fins ara s’han comentat els trastorns en la formació de l’estímul. A continuació s’explicaran els trastorns en la conducció.
Wolf-Parkinson-White
És causat per la propagació de l’estímul a nivell auri-cular per un feix aberrant, el feix de Kent. Pot originar taquicàrdia supraventricular. Trobem una ona de mor-fologia empastada, anomenada ona delta, a l’inici del QRS. Això origina un PR curt i un QRS ample. Es vi-sualitza millor a les precordials. Les tres característi-ques a l’ECG són:
- P-R curt (< 3 anys < 0,08 seg, 3-16 anys < 0,1 seg, > 16 anys < 0,12 seg).
- Presència d’ona delta (que ocasiona un retard inicial del QRS).
- Interval QRS ample (< 3 anys > 0,07 seg, 3-12 anys > 0,09 seg, > 12 anys > 0,10 seg).
A la figura 13 en trobem un exemple.
Fig. 13. Wolf-Parkinson-White. PR curt amb presència d’ona delta. QRS llarg.
Long-Ganong-Levine
També trobem escurçament del P-R, en aquest cas per presència del feix de James, el qual connecta l’au-rícula amb el feix de Hiss, sense passar pel node AV. Pot originar taquicàrdia supraventricular.
Bloqueig cardíac
Es tracta d’alteracions en la conducció amb impuls si-nusal normal, però amb resposta ventricular eventual.
Es pot classificar en tres tipus, segons la gravetat de l’alteració en la conducció.
Bloqueig auriculoventricular (BAV) de primer grau
Augment del PR > 0,2 seg (mesurat des de l’inici de l’ona P fins a l’inici del QRS), però totes les ones P con-dueixen. Pot aparèixer en infants i joves sans, espe-cialment en atletes, però també pot ser patològic, i es pot veure, per exemple, en cardiopaties congènites, condicions inflamatòries (febre reumàtica), fàrmacs (digital, blocadors dels canals de calci) i degeneració del sistema de conducció.
BAV de segon grau
- Mobitz-I (o Wenckebach): augment progressiu del PR fins que una P no condueixi (faltarà un QRS). Apareix en infants sans o amb defectes cardíacs congènits, miocarditis, infart de miocardi, cirurgia cardíaca o toxicitat per digital. Habitualment no pro-gressa cap a bloqueig complet.
- Mobitz-II: no hi ha variació del PR però de sobte una P no condueix. Pot aparèixer com a conducció 2:1, 3:1, etc. Les causes són les mateixes que per al Mo-bitz-I. Sol progressar cap a bloqueig complet.
BAV de tercer grau (dissociació AV o bloqueig AV complet)
L’activitat auricular i ventricular són completament independents. Trobem ones P normals i amb interval P-P regular; absència de relació entre ones P i com-plexos QRS; QRS habitualment aberrants (amb durada normal en els de causa congènita, perquè el marca-passos està per damunt la bifurcació del feix de Hiss) i a freqüències més lentes, però també amb intervals R-R regulars; més ones P que complexos QRS. Pot ser congènit (cardiopaties congènites estructurals com la transposició de grans vasos anatòmicament corregida o malalties maternes com el lupus eritematós o la sín-drome de Sjögren) o adquirida (la causa principal és la cirurgia cardíaca).
A les figures següents trobem exemples dels diferents tipus de bloqueig.
Fig. 14. Bloqueig AV de 1r grau. Allargament de l’interval P-R.
Fig. 15. Bloqueig AV de 2n grau (Mobitz I). Allargament progressiu de l’interval P-R fins que una P no condueix.
Bibliografia
1. Crespo D, Pérez-Lescure J. Casos clínicos en cardiología (n.º 5): niño con auscultación cardíaca anómala. Rev Pediatr Aten Primaria 2010; 12: 89-94.
2. EKG Strip Identification and Evaluation. Accessible a la xarxa [data de consulta: 13/05/2012]. Disponible a: http://www.rnceus.com/ 3. España MC, Calvo R. Guías clínicas Fisterra, 2011. Patrones
electro-cardiográficos. Accessible a la xarxa [data de consulta: 15/05/2012]. Disponible a: http://www.fisterra.com/guias2/ecg.asp
4. Ghazala S, Sri R. The Pediatric ECG. Emerg Med Clin N Am 2006; 24: 195-208.
5. Hampton JR. The ECG in practice. 5a edició. Amsterdam: Elsevier, 2008.
6. Jat KR, Lodha R, Kabra SK. Arrhythmias in Children. Indian J Pediatr 2011; 78: 211–218.
7. Myung K. Park. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5a edició. Phila-delphia: Mosby-Elsevier, 2008.
8. Respiratory sinus arrhythmias EKG. Accessible a la xarxa [data de con-sulta: 18/05/2012].
Disponible a: http://humanpathology.info/category/cardiac-pathology/ 9. Tipple M. Paediatric ECG. Paediatric ECG of the Week 1997-201.
Ac-cessible a la xarxa [data de consulta: 12/05/2012]. Disponible a: http://www.paedcard.com
Fig. 16. Bloqueig AV de 3r grau. Ritmes auricular i ventricular indepen-dents.
Consideracions finals
El coneixement correcte de la normalitat en l’electro-cardiograma ens permet detectar els casos en què hi ha alguna alteració. Si seguim una sistemàtica de lec-tura, és menys probable que se’ns passin per alt ano-malies electrocardiogràfiques.
Les arítmies més freqüents en pediatria són la ta-quicàrdia sinusal i, en segon lloc, la tata-quicàrdia supra-ventricular. Aquesta darrera pot ocasionar compromís hemodinàmic.
