La esclerosis múltiple es

L

a esclerosis múltiple es un desorden inflamatorio idiopático, de etiología des-conocida, que compromete la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, el tallo, los nervios ópticos, el cerebelo y la médula espinal y su presentación clínica es muy variable, debido a la distribución casi al azar de las lesiones desmielinizantes. Diversos estudios recientes han demos-trado que un 40 a 65 por ciento de los pacientes con EM presentan alteraciones cognoscitivas y que estas alteraciones se pueden presentar desde etapas muy tempranas, aún antes de que se presenten limitaciones físicas.

La evaluación neuropsicológica está conformada por un conjunto de métodos y técnicas que nos permiten definir desde el punto de vista clínico, las capacidades mentales superiores de los pacientes. Es un proceso complejo en donde lo fundamental no es obtener datos cuantitativos, sino realizar una adecuada interpretación de los mismos. Las pruebas neuropsicológicas empleadas, deben fundamentarse en conceptos neurobiológicos y neurofuncionales; deben ser confiables (en la medida en que en las mismas circunstancias,

E

VALUACIÓN

NEUROPSICOLÓGICA

EN

ESCLEROSIS

MÚLTIPLE

P

ATRICIA

M

ONTAÑÉS

producen el mismo resultado) y válidas (cuando miden lo que están diseñadas para medir).

La evaluación neuropsicológica es una herramienta fundamental en la demos-tración de las alteraciones cognoscitivas de los pacientes con EM; para establecer el impacto de los factores emocionales en el rendimiento cognoscitivo; en la determinación del grado de competencia en asuntos legales y en la evaluación de los casos en los cuales se deben tomar decisiones importantes que tengan repercusión en el ámbito laboral o familiar del paciente. Esta evaluación, consiste en una exploración de los dominios cognoscitivos. Es decir, del nivel de inteligencia, de la orientación, de la memoria, (a corto plazo, episódica y semántica), del lenguaje (oral, leído y escrito), del cálculo, de las praxias, de las gnosias, de la atención y de las funciones ejecutivas. Estos dominios se exploran a partir de pruebas específicas que van a permitir evaluar las capacidades cognoscitivas de los pacientes y de establecer el cuadro de capacidades preservadas y comprometidas.

Muchas investigaciones clínicas han demostrado que la EM se asocia con alteraciones cognoscitivas, pero existen

muchas preguntas y controversia acerca de la magnitud de las dificultades, del patrón de alteraciones, del curso clínico o de las alteraciones asociadas a los subtipos de enfermedad.

La EM normalmente tiene un curso variable en el compromiso de la mielina espinal, en el cerebelo y la corteza cerebral, lo cual resulta en problemas variables de la coordinación, la visión, la fatiga, la debilidad, el temblor, la incon-tinencia, las alteraciones cognoscitivas, la disartria o disfasia y la depresión. De los síntomas primarios de la EM, los síntomas cognoscitivos son los más devastadores. Incluyen dificultades atencionales, de memoria, de percepción visual y construccional y de pensamiento abstracto. Usualmente, el nivel global de inteligencia, el lenguaje y la memoria de reconocimiento, no se alteran. Tareas simples, pueden crear la impresión de ausencia de alteración. Tareas con mayor nivel de complejidad y que requieren atención sostenida, selectiva y dividida o que permiten medir la velocidad de procesamiento de información, permiten evidenciar las dificultades. Las funciones ejecutivas, normalmente asociadas a funciones de los lóbulos frontales, como la planeación, la solución de problemas, el automonitoreo pueden estar afectadas y por esto, las pruebas que permiten avaluar estas funciones deben incluirse en la evaluación.

Algunos estudios sugieren que la Escle-rosis Múltiple puede considerarse una demencia subcortical (DSC), como la enfermedad de Huntington, la enfer-medad de Parkinson o la parálisis supranuclear progresiva.

La idea de que la EM presenta un patrón neuropsicológico propio de una demencia subcortical, se ve apoyada por numerosos estudios sobre la memoria en EM. Los pacientes con demencias subcorticales, como aquellos con EM, responden con mayor lentitud en los procesos de evocación. La evaluación de la evocación y el reconocimiento es útil. En las demencias subcorticales se conserva muy bien la capacidad de reconocimiento de la información, a pesar de que se encuentre alterada la evocación. El paciente no puede recobrar espontáneamente la información aprendida, pero puede reconocerla. A su vez, los pacientes con DSC y aquellos con EM, tienen un aumento significativo en la velocidad de procesamiento, en la atención sostenida y en resolución de problemas. Los signos afásicos son inusuales en las demencias subcorticales, pero son comunes el enlentecimiento y la reducción de la iniciativa verbal.

Según Cummings, las funciones neurop-sicológicas asociadas a las demencias corticales y subcorticales pueden divi-dirse en instrumentales y fundamentales. Las funciones instrumentales cuyo deterioro estaría asociado a las demencias corticales, incluirían el lenguaje, la memoria, la percepción, las praxias y el cálculo. Este tipo de habilidades dependen de estructuras corticales focales o bien de conexiones tanto intra-hemisféricas como interintra-hemisféricas. El compromiso de estas estructuras y vías provocaría, por tanto, alteraciones neuropsicológicas tales como afasia, amnesia, agnosia, apraxias y acalculia, que son inusuales en la EM.

Por otra parte, las funciones fundamenta-les incluirían la atención, la programación motora, el humor, la motivación y la rapidez. Todas ellas dependen de núcleos subcorticales y sus conexiones con la corteza. Los déficits asociados serían la apatía, la depresión, la lentificación, el olvido y la alteración difusa del funcionamiento cognoscitivo, que semeja más el cuadro clínico descrito en pacientes con EM. Calabrese, propuso mas bien el término de “síndrome de desconexión múltiple” para describir esta variedad de síntomas asociados a la EM.

Diversas investigaciones han presentado las manifestaciones neuropsicológicas de la EM como algo muy heterogéneo. Se puede decir que la heterogeneidad clínica es la norma en vez de la excepción. Puede en general presentarse un perfil definido como “subcortical”, pero puede ocurrir que solo se afecte un dominio cognoscitivo durante largo tiempo, que corresponda a una variante cortical o al contrario, que una función cognoscitiva determinada se mantenga sin modificación durante todo el curso de la enfermedad. En cualquier evaluación neuropsicoló-gica, es importante definir los objetivos clínicos, definir la extensión de las exploraciones en función de los objetivos y conocer las características de los instrumentos de evaluación, así como las interacciones cognitivo-funcionales. Igualmente, es importante tener en cuenta el efecto de variables asociadas con la enfermedad que a su vez pueden incidir en el desempeño cognoscitivo, como son la presencia de depresión, el tipo de enfermedad y el grado de incapacidad. En la EM, se distinguen

fundamentalmente dos clases de enfer-medad: la remitente-recidivante (R-R) o de recaída - remisión y la progresiva. Algunos autores dividen esta última entre progresiva primaria y progresiva secundaria (previamente RR y que luego evoluciona hacia un curso progresivo) y han planteado diferentes tipo de perfiles clínicos y neuropsicológicos. Por ejemplo, se plantea que en la EM R-R predominan las alteraciones viso-perceptuales y construccionales, mientras que en la progresiva predominan las alteraciones de memoria y la lentificación y que en general tienen más compromiso que aquellos con R-R. Algunos autores compararon los resultados obtenidos en una amplia evaluación neuropsicológica entre un grupo de pacientes con demencia tipo Alzheimer y otro con EM remitente-recidivante y crónico-progresiva. En este caso, se observó un grado de alteración global más grave en los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA). La EA se asoció a alteraciones significativas en tareas de aprendizaje, memoria, y lenguaje. Los pacientes con EM presentaron un perfil de alteraciones centrado principalmente en atención, memoria incidental y trastornos motores. En la serie de 163 pacientes con EM benigna (definida como duración mayor de 15 años y escala de incapacidad menor de 3) estudiados por Amato y cols, el patrón de alteración de los 74 (45 %) pacientes con alteraciones cognoscitivas fue comparable al reportado en los pacientes con EM R-R, con alteraciones de la atención, la concentración, las funciones ejecutivas y la fluidez verbal y se encontró una alta correlación entre incapacidad social y alteración cognoscitiva.

Zakzanis, evaluó 34 estudios publicados entre 1983 y 1997 e identificó los resultados de 1845 pacientes y 1265 controles en su metanálisis de la literatura neuropsicológica sobre la EM. Sus eva-luaciones indicaron que las alteraciones cognoscitivas están presentes en la enfermedad y que se identifican distintos patrones neurocognoscitivos entre los pacientes con RR y los progresivos, que presentan mayor deterioro y más compromiso en tareas frontales-ejecutivas que en tareas de memoria, como en los pacientes de RR. A su vez, enfatizó la importancia de las relaciones entre alteraciones cognoscitivas y atributos clínicos y demográficos.

La evaluación neuropsicológica es importante pues es la conservación o alteración de funciones cognoscitivas la que tiene mayor impacto en la vida de los pacientes, incidiendo en la capacidad laboral, la calidad de vida y la carga de los cuidadores. Es importante a su vez porque permite delimitar las capaci-dades conservadas y diseñar programas compensatorios, aprovechando el hecho de que normalmente el nivel global de inteligencia se conserva. Hay rasgos y hallazgos generales descritos en diversas investigaciones, pero cada persona tiene un patrón único de alteración que depende de sus variables demográficas, así como del tipo de enfermedad, su curso, la duración, el grado de incapacidad, la presencia o no de depresión y de su entorno emocional y social. En el estudio de Denney y cols, los pacientes con EM con y sin depresión tuvieron puntajes significativamente inferiores a los controles, pero no tuvieron diferencias significatias entre ellos.

Las alteraciones de la memoria son una de las quejas mas frecuentemente entre los cambios cognoscitivos asociados a la EM.

En la clínica la evaluación en EM puede tener diferentes objetivos:

• Evaluar alteraciones existentes y efec-tos de otras funciones cognoscitivas. Por ejemplo, determinar el efecto de variables asociadas con motiva-ción, concentramotiva-ción, inteligencia, incapacidad para codificar o evocar información o la presencia de una amnesia “pura”.

• Determinar de que forma cambian las alteraciones en el tiempo, si hay o no una recuperación espontánea o si hay efectos de una terapia cognoscitiva o farmacológica.

• Proveer una descripción detallada de un caso clínico, evaluaciones esenciales por ejemplo en casos médico-legales, para determinar capacidad laboral y efecto de las alteraciones sobre el estilo de vida.

• Determinar la respuesta a un procedi-miento de rehabilitación.

Los criterios que deben cumplir las pruebas de memoria, incluyen idealmente el ser confiables, validas, sensibles, cubrir un amplio rango en rangos de eje-cución, estar estandarizadas y evaluar los diferentes tipos de memoria que pueden ser afectados por lesiones cerebrales y además, ser interesantes y rápidas. Evidentemente, en la práctica, no existe ninguna prueba que cumpla con todos los criterios. Por esto, se seleccionan las pruebas dependiendo de los fines para los cuales se pretenden utilizar.

Con pruebas estandarizadas de memo-ria, la interpretación de los puntajes obtenidos por los pacientes, depende de la comparación con puntajes de controles pareados. En investigación, se utilizan pruebas construídas con fines específicos, pero a su vez se requiere un grupo control de referencia, pareado en variables como edad y nivel cultural, para poder establecer desviaciones del puntaje promedio.

Si se utiliza una prueba inadecuada o si las pruebas utilizadas no son sensibles, la evaluación de la memoria puede no detectar alteraciones presentes. Dado que la memoria no es un proceso unitario y se han descrito más de siete tipos de alteraciones de la memoria, asociados con lesiones cerebrales de diferente loca-lización, la ejecución es variable según el tipo de prueba utilizada. Las pruebas estandarizadas de memoria, idealmente deberían evaluar estos diferentes aspectos y permitir identificar si el déficit es de codificación, almacenamiento o recobro y predecir la severidad de las implicaciones del problema en la vida diaria, pero en la realidad hay fallas en uno u otro sentido, en todas las pruebas disponibles.

La memoria de trabajo, definida como la memoria “que permite mantener información en la mente, internalizar información y utilizar esta información para guiar el comportamiento”, es una memoria dinámica, temporal, que requiere simultáneamente el manteni-miento y la manipulación de información sin la ayuda de o en la ausencia de claves externas confiables. Es una memoria que implica mantener la atención, ignorando distracciones internas y externas.

En la ejecución en tareas de atención, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento es donde mayor evidencia de compromiso se ha documentado. La integración de datos neuropsicológicos y de hallazgos de RMN o de resonancia funcional ha demostrado que las altera-ciones cognoscitivas en la EM no se deben solo a destrucción de tejido, sino a un balance entre este daño y su recuperación, así como de la reorganización adaptativa y funcional. Existen diversas pruebas neuropsicoló-gicas especializadas, diversos enfoques para el estudio neuropsicológico de diferentes funciones y se han realizado diferentes propuestas de evaluación a través del tiempo. La batería de evaluación neuropsicológica corta, propuesta por Rao, es el instrumento más ampliamente utilizado para estimar la alteración cognoscitiva en la EM. Sin embargo, la ausencia de traducciones y de datos normativos en nuestro país, limita su aplicabilidad. No existe un acuerdo general en la definición de puntos confiables de corte. Los estudios de seguimiento a su vez tienen la limitación de los efectos de práctica. Cuando se pretende comparar diversos pacientes con el mismo diagnóstico clínico o realizar el estudio longitudinal del mismo paciente, debe utilizarse un protocolo fijo de evaluación. Siempre, la historia clínica es lo más importante para guiar el examen. El papel central del informante o cuidador y la habilidad para contrastar hipótesis generadas durante la historia clínica es lo más importante para guiar la evaluación realizada por un experto. En algunos pacientes, lograr

un diagnóstico tras una sola evaluación, aún con un protocolo neuropsicológico, es difícil. Esto es particularmente cierto en etapas leves de enfermedades degenerativas y refleja una relativa insensibilidad tanto clínica como de imágenes diagnósticas en patología temprana. En estos casos, el seguimiento longitudinal es invaluable.

Diversos autores han demostrado que el daño axonal debido a la inflamación y al proceso neurogenerativo ocurre desde etapas muy tempranas de la enfermedad. La evaluación neuropsicológica debe por lo tanto realizarse de rutina en las etapas tempranas, aún si el daño neurológico es mínimo. Cualquier bateria de pruebas neuropsicológicas debe incluir pruebas de atención, con medidas de tiempo de respuesta, medidas de aprendizaje y memoria, de funciones viso-construccio-nales y de funciones ejecutivas.

Según varios autores el rasgo más significativo del impacto de la EM es la lentificación generalizada de la velocidad de procesamiento de información. Por lo tanto, la evaluación de estos pacientes debe incluir pruebas capaces de detectar y evaluar la progresión de las capacidades de procesamiento y la velocidad de procesamiento.

En general, los trabajos centrados en el estudio de la atención y la velocidad de procesamiento en la esclerosis múltiple, han encontrado compromiso de esta función. Aunque la prueba de retención de dígitos en progresión y reversión se ha usado tradicionalmente como patrón para evaluar esta función, es muy sencilla en las etapas iniciales de la EM. Para evaluar adecuadamente los pacientes

con EM, se recomienda utilizar pruebas que requieran una carga atencional más elaborada, tanto de atención sostenida como dividida y selectiva y pruebas ejecutivas, que permitan evaluar la capacidad de administrar de manera eficiente las funciones cognoscitivas. Pruebas que involucren la capacidad de planificación, programación, concep-tualización, abstracción y flexibilidad conceptual.

Las pruebas de tamizaje no pueden aportar una descripción detallada de las funciones cognoscitivas. Se requiere un diagnóstico neuropsicológico elaborado, enfocado en las funciones que ya por diversas investigaciones se han delimitado claramente como aquellas que se comprometen específicamente en la EM.

La evaluación neuropsicológica que se propone seguir en el estudio de estos pacientes en Colombia (Tabla 1), realizando su validación en el marco de la investigación académica en neuropsicología, incluye una serie de pruebas que dentro de la revisión de la literatura, han demostrado ser sensibles para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con EM, con las cuales hay familiaridad en su uso y para algunas de las cuáles existen ya medidas de punto de corte en población colombiana. Este protocolo, permitirá evaluar las capaci-dades cognoscitivas de los pacientes y establecer el conjunto de capacidades preservadas y comprometidas.

El proceso de evaluación se abre con el contacto inicial con el paciente, la realización de una buena historia clínica. Este enfoque neuropsicológico debe

hacer énfasis en los aspectos de la vida diaria a nivel personal, familiar y social y de las funciones mentales superiores. La evaluación y el diagnóstico neurop-sicológico requieren de un enfoque integrado que implique en conjunto los datos del paciente, la historia clínica, las observaciones de la conducta durante la evaluación, la exploración neurológica y las pruebas complementarias como las imágenes diagnósticas, entre otras. Son datos básicos para iniciar el proceso de evaluación neuropsicológica la edad, los años de estudio, la edad al diagnóstico, los años transcurridos desde éste, la escala de presencia y severidad de alteraciones neurológicas, número de brotes, presencia de cambios emocionales y comportamentales, de sus limitaciones funcionales y de los hallazgos para-clínicos.

La comprensión del curso de la enfer-medad, proporciona tanto a los pacientes como a los familiares, la oportunidad de planificar con antelación las intervencio-nes y disminuir la carga que el proceso de deterioro implica.

Sin duda, la evaluación integral e interdisciplinaria es la herramienta más eficaz para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con EM. Teniendo en cuenta los campos en los que actúa la EM, la evaluación completa exige el uso de diversos instrumentos: La tabla 1 recoge un protocolo de evaluación suficiente para los pacientes con EM.

Se recomienda una evaluación global de incapacidad, con escalas como la escala del estado de disfunción ampliada (EEDA), que permite valorar el grado de alteración de diferentes sistemas funcionales (piramidal, cerebeloso, troncocerebral, sensorial, intestinal y urinario, visual, mental y otros) en una escala de 0 a 9 puntos. La escala de fatiga (Fatigue Severity Scale (FSS) y las escalas de evaluación del comportamiento, en particular de la depresión, como la escala de Montgomery (MADRS). Escalas de actividades básicas y de actividades funcionales. Las escalas funcionales pueden medir actividades básicas o actividades instrumentales. Las escalas básicas evalúan actividades de cuidado personal: lavarse, vestirse, comer, desplazarse, controlar esfínteres e ir al baño. Las instrumentales evalúan actividades más complejas en las que interviene el uso de un instrumento. En conclusión, se ha insistido en la importancia de una evaluación exhaus-tiva de diferentes dimensiones relacio-nadas con la enfermedad, como son la motora, la cognoscitiva, la psicológica y la social y dado el conocimiento cada vez más amplio de la EM, la sensibilización por parte de la sociedad y la posibilidad de uso de fármacos que modifiquen su proceso, cada vez resulta más importante disponer de pruebas que puedan detectar los cambios desde estadios iniciales e iniciar todo el manejo de recursos posibles para mejorar la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores.

TABLA 1.PROPUESTA DEPROTOCOLODEEVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICAPARAPACIENTESCON ESCLEROSISMÚLTIPLE LENGUAJE Denominación de palabras/48 Vocabulario Wechsler, D. (2000). Evocación de palabras

Definición y Fluidez del lenguaje

Max: 10 minutos MEMORIA Wechsler Memory Scale-III Wechsler, D. (1987). Tiene medidas de memoria de trabajo, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo verbal y visual

Es una de las baterías más conocidas y más completas para la medición de las funciones mnésicas. Permite evaluar tanto memoria verbal como visual y memoria de trabajo como recobro y reconocimiento de la información. Max: 60 minutos ATENCION El Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)

(Gronwall, 1977)

Atención dividida y

sostenida El PASAT es una prueba utilizada para evaluar la capacidad de atención sostenida y tasa de procesamiento de información y para algunos autores, es una prueba clave en la EM. Se presentan en forma seriada 60 números y se registra la precisión y tiempo en cada respuesta. Requiere que mentalmente se retengan ciertos números y se inhiba la codificación de las respuestas. Se instruye al sujeto para que sume pares de dígitos, de modo que cada uno se sume siempre al que le precedió, y decir el resultado en voz alta. Por ejemplo, si se le dicen los siguientes números: 2 + 3 el sujeto debe sumarlos y responder 5, pero esta respuesta la debe “inhibir” y ante el siguiente número que se le dice (4 por ejemplo) debe sumarle el 3 al 4 y responder 7 y así sucesivamente.

Max: 5 minutos

Stroop Test

(Goleen, 1975). Atención DivididaCapacidad de inhibición

El Stroop Color Test es una prueba que mide el control inhibitorio. En una primera lista compuesta por nombres de colores (NEGRO, VERDE, etc) impresos en negro, se les pide a los participantes que lean en voz alta cada uno de los estímulos. En una segunda lista deben leer el nombre del color de cada uno de los estímulos. Finalmente, en una tercera lista, compuesta por nombres de colores impresos en un color diferente al nombre del color escrito (ROJO), se les pide a los participantes que mencionen el color en el que está escrita la palabra, e inhiban la lectura de la misma. Se contabilizan los errores de omisión y de inhibición y el tiempo empleado para leer cada lista.

Max: 5 minutos

TABLA 1.PROPUESTA DEPROTOCOLODEEVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICAPARAPACIENTES CON ESCLEROSISMÚLTIPLE. CONTINUACIÓN.

Digito Símbolo Weschler, D. (Lezak, M 1995)

Atención - Alerta -

Búsqueda Visual Evalúa la capacidad para el sostenimiento de la atención visual, la persistencia motora, la velocidad de respuesta y la actividad imitativa.

La Prueba de Digito-Símbolo es una modificación de la prueba Wechsler, Los símbolos están impresos y los números deben copiarse, permitiendo al paciente responder con familiaridad en la escritura de los números, al igual que con la respuesta verbal. Debe realizarse en un tiempo límite de 2 minutos y en su totalidad existen 110 items. Max: 2 minutos TMT - A (Spreen & Strauss, 1991) Atención Sostenida

Búsqueda Visual Permite valorar la atención sostenida, a través de la búsqueda y seguimiento visual. Requiere que el paciente dibuje líneas para conectar 25 números consecutivos en un tiempo máximo de 2 minutos

Max: 2 minutos

TABLA 1.PROPUESTA DEPROTOCOLODEEVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICAPARAPACIENTESCON ESCLEROSISMÚLTIPLE. CONTINUACIÓN.

Continuous Performance Task (CPT)

(Conners, 2005).

Atención Sostenida En esta prueba, se presentan 45 letras en forma sucesiva, de las cuales 8 corresponden a la letra C. La tarea consiste en hacer responder únicamente ante la aparición de ésta letra, e inhibir la respuesta frente a cualquier otra letra. El tiempo de duración total de esta versión es de 3 min.Se contabiliza el tiempo de reacción, la comisión de errores y la omisión de respuestas acertadas.

Max: 3 minutos FUNCIONES EJECUTIVAS WCST (Heaton, 1997). Generación de

estrategias En esta prueba se evalúa la capacidad para formar conceptos o categorías y clasificar una serie de tarjetas. Se tiene en cuenta la flexibilidad para cambiar el principio de clasificación. El sujeto dispone de 48 tarjetas, en las que esta impreso un símbolo (círculo, cruz, triángulo o estrella), en un determinado color (rojo, azul, verde o amarillo) y con un número variable de elementos (1...4) Se inicia la prueba presentando cuatro tarjetas en posición horizontal que servirán de modelo, y se le pide que empareje las tarjetas con esas cuatro y solo se le informa si lo está haciendo mal o bien en función de un criterio preestablecido que sólo conoce el examinador (color, forma o número). Sin informar al sujeto, el principio clasificatorio varía cada 6 respuestas correctas consecutivas.El test finaliza una vez que el sujeto ha realizado 6 categorías correctas, o bien cuando utiliza todas las tarjetas. Se contabilizan los aciertos, los errores y respuestas perseverativos y el número de categorías.

TABLA 1.PROPUESTA DEPROTOCOLODEEVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICAPARAPACIENTES CON ESCLEROSISMÚLTIPLE. CONTINUACIÓN.

Fluidez verbal (Spreen & Strauss, 1991).

Pensamiento

Divergente Esta prueba está diseñada para explorar la generación de estrategias de búsqueda activa de información y la producción de palabras a partir de una categoría establecida. El paciente debe evocar en un tiempo límite de 60 segundos, la mayor cantidad de palabras que comiencen por una letra específica (fluidez fonológica) o una categoría específica, como animales o frutas

(fluidez semántica) Max: 4 minutos FUNCIONES VISUALES-ESPACIALES Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Rey, 1999). Permite evaluar la praxis construccional y las habilidades viso-espaciales y la capacidad para

generar estrategias de planeación La prueba consiste en una figura compleja, de fácil realización gráfica, sin significado evidente, donde la correcta reproducción de cada una de sus partes equivale a dos puntos, para un puntaje máximo de 36. Tiene una duración de 5 minutos, en donde cada minuto se le proporciona al sujeto un color diferente para que realice la prueba.

Max: 5 minutos

L

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