Cómo modificar el modelo de psicoterapia
centrada en la transferencia (TFP),
para aplicarlo a los adolescentes*
OTTO F. KERNBERG**
La psicoterapia centrada en la transferencia (TFP)1 se basa en el proyecto
de investigación en psicoterapia de la Fundación Menninger (Kernberg et al., 1972) que demostró que el tratamiento óptimo de pacientes con graves proble-mas de personalidad o «con un Yo débil» era una psicoterapia psicoanalítica con interpretación sistemática de la transferencia en las sesiones y con el mayor apoyo externo que requiriera el paciente y que permitiera que el tratamiento se llevara a cabo con éxito. Por el contrario, ni el tratamiento puramente psicoana-lítico ni los apoyos basados en principios psicoanapsicoana-líticos fueron efectivos. Con estas bases, en el Instituto de Conflictos de la Personalidad del Weill Cornell Medical College y en el Hospital de Nueva York, desarrollamos una psicotera-pia psicoanalítica centrada en el principio de interpretaciones sistemáticas de la transferencia y en el establecimiento de una estructura del tratamiento, en la que se incluían unos límites del encuadre cuando era necesario, con la finalidad de proteger al paciente y al tratamiento de un paso al acto grave, lo que es prácticamente inevitable en el tratamiento de estos pacientes.
Tales esfuerzos, durante un período aproximado de 15 años, culminaron en el desarrollo de una psicoterapia psicoanalítica sistematizada —psicotera-pia centrada en la transferencia— que cumple con las características generales mencionadas antes (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006). Probamos la
posi-* Título original: «The Adolescent Modification of the Transference Focused Psychotherapy Mo-del (TFP)». Traducción: Mercedes Valcarce Avelló. Trabajo presentado en las Jornadas «MoMo-delos de abordaje de la conflictiva adolescente», celebrcbrada en Madrid los días 8 y 9 de abril de 2011.
** Director del Instituto de Conflictos de la Personalidad, en el Hospital Presbiteriano de Nueva York, Payne Whitney West chester. Profesor de Psiquiatría, Joan y Sandford I, en la facultad de Medici-na Weill de la Universidad de Cornell. AMedici-nalista didáctico en el Centro de Formación e Investigación Psicoanalítica de la Universidad de Columbia.
bilidad de formar psicoterapeutas para llevar a cabo tal tratamiento sistemati-zado y, después de comprobar una observancia y competencia suficientes en algunos profesionales, para llevar a cabo el tratamiento, establecimos un con-junto de proyectos de investigación en psicoterapia que, en un principio, confir-maron la eficacia de este tratamiento por encima del tratamiento corriente para pacientes fronterizos. Después se hizo una prueba aleatoria y controla-da, comparando la TFP con la terapia conductista dialéctica2 y con una
psico-terapia de apoyo basada en el modelo psicoanalítico. Los tres tratamientos fueron sistematizados, llevados a cabo por terapeutas que estaban convenci-dos de las posibilidades de ayuda del modelo y que tenían competencia para llevarlos a cabo. Los resultados confirmaron la eficacia de las tres formas de terapia y mostraron diferencias significativas respecto del tratamiento de los síntomas suicidas o para-suicidas, siendo más efectivas la TFP y la DBT que la Psicoterapia de apoyo. La TFP fue más efectiva en cuanto a disminuir algu-nos aspectos de la conducta y de los afectos agresivos de estos pacientes, en comparación con otras modalidades (Kernberg et al., 2008).
A continuación, haré primero un esbozo de los principios básicos de la TFP, aplicada a pacientes adultos y luego presentaré una perspectiva general del modo en que estos principios se aplican a pacientes adolescentes que pre-sentan problemas graves de personalidad. Es decir, organizaciones fronteri-zas de la personalidad. Tal perspectiva general es una síntesis de nuestros fuerzos por desarrollar una teoría de la técnica equilibrada para este tipo es-pecial de psicoterapia dirigida a adolescentes fronterizos y basada en cinco años de experiencia, aplicando la TFP a tales pacientes. Primero, haré un es-bozo de la TFP para pacientes adultos.
Perspectiva general de la TFP para pacientes adultos
Hemos establecido objetivos del tratamiento globales, de ámbito am-plio y que corresponden a «estrategias de tratamiento» y sistematización de intervenciones en cada sesión, como condiciones necesarias para trabajar con pacientes fronterizos; o «tratamientos tácticos», adoptando instrumen-tos concreinstrumen-tos del tratamiento psicoanalítico o «técnicas de tratamiento». A continuación haremos un resumen de estas estrategias, tácticas y técnicas del tratamiento.
2. En inglés, Dialectical Behavior Therapy, por lo que, a partir de ahora, la llamaremos DBT. (N. de la T.)
Estrategias
Nuestra hipótesis fue que el paciente con trastornos graves de la persona-lidad u organización fronteriza de la personapersona-lidad sufre el síndrome de la iden-tidad difusa. Es decir, de una falta crónica y estable del concepto de self y del concepto del significado de los demás y que la causa última de tal síndrome es el fallo de la integración psíquica, como resultado de la predominancia de las rela-ciones objetales internalizadas, agresivas, sobre las idealizadas (Kernberg, 2006). En un esfuerzo por proteger el segmento idealizado del self y las representacio-nes objetales, el Yo de estos pacientes queda fijado a un nivel de mecanismos defensivos o de escisión, por medio de una variedad de otras operaciones defen-sivas primitivas que son previas al dominio de la represión. Por ejemplo, la identificación proyectiva, la omnipotencia y el control omnipotente, la infrava-loración, la renegación y la idealización primitiva. La identidad difusa se refleja, clínicamente, en la incapacidad para valorarse adecuadamente y en profundi-dad a sí mismo y a los demás, para emprender a fondo un trabajo o una profe-sión, para establecer y mantener una relación íntima, estable y en una falta de perspicacia normal y de tacto para comprender las situaciones interpersonales. Las operaciones defensivas primitivas que corresponden a una estructura psí-quica escindida del paciente, así como la identidad difusa, se manifiestan en la conducta de éste y constituyen un rasgo importante de su mala relación con los afectos negativos y con las situaciones conflictivas interpersonales, lo que con-tribuye fundamentalmente al caos y al desmoronamiento en la intimidad, en el trabajo, en la creatividad y en la vida social.
La principal estrategia de la psicoterapia centrada en la transferencia (TFP), dirigida a la organización fronteriza de la personalidad, consiste en facilitar la (re) activación, en el tratamiento, de relaciones objetales escindidas e interna-lizadas, tanto persecutorias como idealizadas y que son observadas e inter-pretadas en la transferencia. La TFP se lleva a cabo en sesiones cara a cara, con un mínimo de dos y, generalmente, no más de tres sesiones por semana. Se le informa al paciente de la importancia de la asociación libre (de un modo deta-llado y preciso). El terapeuta restringe su papel a una observación cuidadosa de la reactivación de relaciones regresivas y escindidas en la transferencia, para ayudar al paciente a identificarlas y a interpretar el hecho de mantenerlas aparte, dada la enorme dificultad que tienen estos pacientes para reflexionar sobre su propia conducta y sobre las interacciones que ésta implica. La inter-pretación de tales relaciones objetales escindidas se basa en la hipótesis de que cada una de ellas refleja una unidad diádica de una autorrepresentación, un Objeto-representación con un afecto dominante que las une. Y también de que la activación de estas relaciones diádicas determinan la percepción del
terapeuta por parte del paciente además de que, en la transferencia, se suceden cambios muy rápidos: el paciente puede identificar al terapeuta con una auto-rrepresentación primitiva, al mismo tiempo que proyecta sobre él la corres-pondiente representación objetal; y, diez minutos más tarde, por ejemplo, el paciente se identifica con el Objeto-representación. El hecho de que el Yo observante del paciente entre en este fenómeno, allana el camino para inter-pretar los conflictos que implican tales díadas y los correspondientes puntos de vista de sí mismo y del otro, separados y exagerados. Hasta que tales repre-sentaciones queden integradas en otras más matizadas y moduladas, el pa-ciente continuará percibiéndose a sí mismo y a los demás en términos exage-rados, distorsionados y, rápidamente, cambiantes.
La oscilación o distribución alternativa de papeles de cada díada debe ser diferenciada de la escisión entre díadas opuestas que llevan cargas afectivas opuestas (idealizadas y persecutorias). El último paso de la interpretación consiste en poner en relación la transferencia disociada positiva y la negativa, lo que lleva a una integración de los segmentos de experiencia escindidos, idealizados y persecutorios, con la correspondiente resolución de la identi-dad difusa. La interpretación de estas relaciones escindidas tiene lugar en una secuencia característica de tres pasos.
Paso uno: se formula la relación total que parece quedar activada en
este punto, usando expresiones metafóricas para presentar la situación de una manera tan completa como sea posible y de modo que pueda ser en-tendida por el paciente; y se aclara quién pone en escena cada papel en tal interacción. Los comentarios del terapeuta se basan en sus observaciones, en la utilización de su contratransferencia y en las aclaraciones encontra-das en la experiencia del paciente, en la relación de cada momento.
Paso dos: consiste en la observación del intercambio de papeles que
co-rresponden a paciente y terapeuta. Un paso extremadamente importante que permite al paciente, con el tiempo, comprender su identificación inconsciente con la representación objetal, así como con la autorepresentación, lo que con-duce a tomar conciencia, gradualmente, de la complementariedad mutua de estos dos papeles. El paso dos es llevado a cabo con la aclaración y la confron-tación de ambos polos oscilantes de una díada concreta. Sin embargo, dado que las relaciones idealizadas y persecutorias que se activan siguen estando típicamente escindidas unas de otras en las diferentes díadas, el paciente se vuelve más capaz de reconocer la extrema naturaleza diádica de cada una de ellas, mientras todavía mantiene la escisión o la naturaleza disociada que sepa-ra las relaciones completamente buenas de las completamente malas. Com-prender los motivos para mantener estas díadas separadas es uno de los
prin-cipales objetivos del trabajo de interpretación, dode debe ponerse el foco para el paso siguiente.
Paso tres: finalmente, hay que establecer un lazo, mediante la
interpreta-ción, entre las transferencias positiva y negativa, mutuamente disociadas, trans-ferencias que reflejan las relaciones idealizadas y persecutorias, lo que lleva a una integración de segmentos de experiencia, mutuamente escindidos, ideali-zados y persecutorios; a una solución de la identidad difusa y a la modulación de disposiciones intensas de afecto, de modo que los afectos primitivos, eufó-ricos o hipomaníacos, quedan integrados con sus correspondientes opuestos, terroríficos, persecutorios o agresivos. Este tercer paso da lugar a una integra-ción significativa de la identidad yoica del paciente, como un aspecto integrado del self —más complejo, rico y matizado que el de las representaciones sim-plistas y extremadamente escindidas— y con un punto de vista integrado de las personas significativas que sustituye a su naturaleza previa escindida. Ade-más, se vuelve predominante una experiencia de afectos depresivos apropia-dos, afectos que reflejan la capacidad de reconocer la agresividad propia que, previamente, había sido proyectada o vivenciada como un afecto disfórico, haciéndose ahora cargo de ella, con culpa y con el deseo de reparar las buenas relaciones, dañadas en la fantasía o en la realidad.
El paso primero de esta secuencia empieza en la primera sesión de psico-terapia y el paso segundo aparece de un modo relativamente rápido, después de unas pocas semanas o meses de tratamiento. El paso tercero es propio de los estadios medios y avanzados de la psicoterapia. Sin embargo, al mismo tiempo, esta secuencia de tres pasos puede repetirse muchas veces. Algunas interpretaciones del paso tercero pueden ser posibles relativamente pronto. Y los pasos, segundo y tercero pueden repetirse una y otra vez. También puede tardar semanas el desarrollo de la secuencia entera y, otras veces, en el curso de unas pocas sesiones y, en estadios avanzados del tratamiento, los tres pasos pueden quedar elaborados durante una misma sesión.
La estrategia total que hemos expuesto —sobre todo la solución de la identidad difusa y la integración de relaciones mutuamente escindidas, ideali-zadas y persecutorias— se facilita por el hecho de que los conflictos incons-cientes se activan en la transferencia, sobre todo en la conducta del paciente más que en la emergencia de experiencias subjetivas preconscientes que refle-jen la fantasía inconsciente. La intolerancia para soportar experiencias emo-cionales se expresa en la tendencia a sustituirlas por el paso al acto, en el caso de la mayor parte de los pacientes fronterizos y por la somatización en algu-nos otros conflictos de la personalidad (A. Green, 1993). El hecho de que los conflictos primitivos se manifiesten en conductas disociadas más que en el
contenido de la asociación libre, es un rasgo fundamental de estos casos lo que facilita el análisis de la transferencia incluso con, relativamente, poca fre-cuencia de sesiones. Por otra parte, la gran intensidad de tales conflictos faci-lita el análisis completo de estos fenómenos transferenciales. Lo importante, en tales casos, es establecer muy claramente los límites y las condiciones de la situación del tratamiento, de modo que quede delimitada la relación «nor-mal» de la terapia, que contrasta, inmediatamente, con las distorsiones en la relación terapéutica, derivadas de la activación de las transferencias primiti-vas. Esto nos lleva a la discusión de un segundo aspecto del tratamiento que es esencial: las tácticas empleadas por el terapeuta en cada sesión que son las que crean las condiciones necesarias para el uso de la interpretación y otras técni-cas del tratamiento.
Tácticas
Las tácticas son reglas de compromiso que hacen que se aplique la téc-nica psicoanalítica con algunas modificaciones que tienen que ver con la naturaleza de los fenómenos transferenciales en estos casos. Las tácticas son: 1) establecer un contrato del tratamiento; 2) escoger la prioridad de un tema a tratar dentro del material que presenta el paciente; 3) mantener un equilibrio adecuado entre, por una parte, explorar los puntos de vista de la realidad incompatibles entre el paciente y el terapeuta, preparando la inter-pretación y, por otra, establecer elementos comunes, compartidos, acerca de la realidad y 4) regular la intensidad de la implicación afectiva y proteger el mantenimiento de los límites del tratamiento.
En el establecimiento de un contrato inicial del tratamiento, deben ser tenidas en cuenta y se deben estructurar las dificultades urgentes en la vida del paciente fronterizo, que puedan poner en peligro su integridad física o su super-vivencia o la integridad o supersuper-vivencia de otras personas o la continuación del tratamiento, en el sentido de establecer condiciones bajo las cuales el tratamien-to puede ser llevado a cabo, de modo que el paciente tenga ciertas responsabili-dades y también las tenga el terapeuta. Lo importante en estas decisiones sobre la estructura, al principio del tratamiento, es: 1.º) que la estructura terapéutica elimine la ganancia secundaria del tratamiento y 2.º) que, en una situación en la que los límites o las restricciones necesitan quedar establecidos con el fin de preservar la vida del paciente y el tratamiento, las implicaciones transferenciales de tales restricciones o límites del encuadre, deben ser interpretadas inmediata-mente. La combinación de los límites del encuadre y la interpretación del desa-rrollo correspondiente de la transferencia es una táctica muy efectiva y, a veces,
esencial para salvar el tratamiento. Yeomans et al. (1992) han descrito en detalle la técnica y las vicisitudes del contrato inicial del encuadre. Y el manual de los aspectos técnicos de la psicoterapia centrada en la transferencia (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006) describe, en detalle, las prioridades que hay que tener en cuenta para llevar a cabo esa terapia.
Respecto a cómo escoger en un momento dado, el tema a tratar, entre el material que el paciente trae a la sesión, la táctica más importante es la regla general analítica según la cual la interpretación debe llevarse al terreno en el que el afecto es más intenso: el predominio del afecto determina el foco de la interpretación. Los afectos más intensos pueden expresarse en la experiencia subjetiva del paciente, en la conducta no verbal de éste o, a veces, en la con-tratransferencia, aunque, en superficie, parezca una situación completamen-te fría o sin afectos (Kernberg, 2004). La acompletamen-tención simultánea, por parcompletamen-te del terapeuta, a la comunicación verbal del paciente, a la conducta no verbal y a la contratransferencia, permite diagnosticar cuál es el afecto dominante en ese momento y la correspondiente relación objetal activada en la situación del tratamiento. Todos los afectos se consideran manifestaciones de una sub-yacente relación objetal.
La segunda consideración más importante para determinar qué es lo que hay que interpretar, es la naturaleza de la transferencia. Cuando la aparición de un afecto importante coincide con un momento transferencial intenso, eso es fácil de determinar pero hay veces en que muchos afectos tienen lugar en rela-ción con condiciones extratransferenciales o con el mundo externo del pacien-te. Por supuesto, ese predominio afectivo en el mundo externo del paciente tiene siempre también implicaciones transferenciales. Pero el foco tiene que empezar en la situación externa investida afectivamente, sólo virando a una interpretación transferencial cuando la correspondiente transferencia ocupe, claramente, el centro de la interacción actual del paciente con el analista. Ésta es una táctica importante derivada de las recomendaciones técnicas de Fenichel (1941) y refleja una flexibilidad de su enfoque que pone el foco, al mismo tiem-po, en la transferencia y en la vida externa del paciente en cualquier momento. Además, otros enfoques tácticos tienen que ver con prioridades genera-les que necesitan ser tomadas en consideración inmediatamente, reflejen o no un predominio afectivo en la sesión, aunque normalmente lo reflejan. Tales prioridades incluyen, por orden de importancia: 1) conducta suicida u homi-cida; 2) indicios de ataques al tratamiento; 3) pasos al acto graves, en la sesión o fuera, que amenazan la vida del paciente o el tratamiento; 4) deshonestidad; 5) trivialización del contenido de la sesión; 6) resistencias narcisistas fuertes, que pueden ser resueltas por un análisis sistemático de las implicaciones trans-ferenciales del self grandioso patológico (Kernberg, 1984, Clarkin, Yeomans
y Kernberg, 2006). Cuando ninguna de estas prioridades parezca dominante durante la sesión, lo que prevalece es la táctica general en cuanto predominan-cia de los afectos y el análisis de la transferenpredominan-cia.
Un aspecto importante de la táctica del tratamiento supone las condicio-nes de una regresión severa, que incluye afectos tormentosos, episodios mi-cropsicóticos, reacciones terapéuticas negativas y «realidades incompatibles». Nosotros hemos desarrollado enfoques técnicos concretos para tales situa-ciones, cuya descripción detallada excedería los límites de este resumen.
Un aspecto de la táctica final y global, supone que el terapeuta tenga en cuenta siempre que debe ser consciente de los conflictos más importantes del paciente en la realidad de su situación vital: en el trabajo o profesión, amor y sexo, vida social y creatividad; y dejar que su comprensión influya en su deci-sión respecto a qué afectos dominan en el desarrollo concreto de una sedeci-sión.
Técnicas
Mientras que las «estrategias» se refieren a todo, son metas de largo alcan-ce para poner en funcionamiento el análisis de la transferencia y las «tácticas» se refieren a las intervenciones particulares en los momentos concretos del trata-miento, las «técnicas», por su parte, se refieren a la aplicación general y sistemá-tica de los instrumentos técnicos derivados de la técnica psicoanalísistemá-tica. Los prin-cipales instrumentos técnicos de la psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) son los que Gill (1954) llamó técnicas esenciales del psicoanálisis. Concreta-mente, la interpretación, el análisis de la transferencia y la neutralidad técnica. Si el psicoanálisis consiste en facilitar una neurosis transferencial regresiva y en resolver esta neurosis transferencial sólo con la interpretación, llevada a cabo por el psicoanalista desde una posición de neutralidad técnica, la TFP puede ser definida, en términos de su utilización técnica, por estos mismos tres instru-mentos, algo modificados, sin embargo, como explicaremos a continuación y la importante contribución del análisis de la contratransferencia como un instru-mento técnico adicional, muy importante.
El uso de la interpretación es particularmente importante en las fases tempranas del proceso interpretativo, aclarando, sobre todo, la experiencia subjetiva del paciente (aclaración de lo que está en su mente, más que aclararle información a él) y confrontación, en el sentido de llamar la atención, con tacto, sobre cualquier inconsistencia o contradicción en la comunicación del paciente. Ya sea lo que éste dice sobre algo que esté en contradicción con otra cosa, entre comunicación verbal y no verbal o entre la comunicación del pa-ciente y lo que sintamos en la contratransferencia. Los aspectos no verbales
de la conducta resultan extremadamente importantes en la psicoterapia psi-coanalítica de los conflictos de personalidad graves. La interpretación como una hipótesis sobre el significado del inconsciente se refiere, sobre todo, a la interpretación de ese inconsciente en el «aquí y ahora», el «presente incons-ciente» (Sandler y Sandler, 1987) y no a las interpretaciones genéticas que enlazan el significado del inconsciente en el «aquí y ahora» con supuestos significados inconscientes en el «allí y entonces», que sólo son importantes en estadios avanzados del tratamiento de problemas graves de la personalidad. En resumen, la interpretación se utiliza sistemáticamente pero con mayor énfasis en sus fases preliminares: aclaración y confrontación e interpretación del «presente inconsciente».
Aquí el análisis de la transferencia es diferente del análisis de la transfe-rencia en el psicoanálisis tradicional en el que, como ya dije antes, está siem-pre totalmente ligado al análisis de los problemas del paciente en la vida exter-na. El análisis de la transferencia aquí también incluye, en gran manera, otras metas amplias del tratamiento en las que, normalmente, no se centra el psi-coanálisis corriente, a no ser que surjan en la transferencia. En la TFP, nos ocupamos mucho de los principales problemas de la vida del paciente, lo que se refleja en la introducción ocasional de referencias a los conflictos principa-les que éste trae al tratamiento o que han sido descubiertos en el curso del tratamiento, trayendo tales conflictos a la situación del tratamiento, incluso si, en ese momento, no son totalmente transferenciales. La introducción de «material extratransferencial» debe realizarse cuando el terapeuta cree que está teniendo lugar una operación significativa de escisión, que oculta algún conflicto importante de la vida externa del paciente y que no es traído al tra-tamiento. Aquí la perspectiva general que tiene el terapeuta de la situación global del tratamiento y de la vida del paciente, es lo que puede determinar si introduce un tema de modo arbitrario (a veces, al menos, según la opinión del paciente) centrándose a continuación en el desarrollo de la transferencia que tiene lugar como consecuencia de la introducción de ese tema vital. Mientras el análisis de la transferencia comienza desde la primera sesión y, en este sen-tido, el tratamiento se parece significativamente a la técnica kleiniana (tanto por el énfasis en el análisis de la transferencia como de las defensas primitivas y de las relaciones objetales), el tener tan en cuenta la realidad externa es una diferencia fundamental de dicha técnica y hasta cierto sentido, también del psicoanálisis de la psicología del Yo.
La neutralidad técnica —y espero que sea evidente a causa de lo dicho hasta ahora— es lo ideal para el tratamiento en conjunto y para cada sesión, aunque, a veces, tal neutralidad pueda quedar afectada por exigencias urgen-tes de los límiurgen-tes del encuadre o también por la introducción de un problema
vital importante del paciente que, en ese momento, podría parecer una inter-vención no neutral del terapeuta. Tal desviación de la neutralidad técnica pue-de resultar indispensable para proteger los límites pue-de la situación pue-del trata-miento y para proteger al paciente de conductas suicidas graves u otras con-ductas autodestructivas y requiere una actitud particular para restaurarla, una vez que haya podido ser abandonada. Lo que nosotros hacemos, después de una intervención que significa, claramente, una desviación de la neutralidad técnica (por ejemplo, cuando tomamos medidas para controlar la acumula-ción, por parte del paciente, de medicinas con intenciones suicidas) es el aná-lisis de las consecuencias transferenciales de nuestra intervención, hasta don-de tales fenómenos transferenciales puedan resolverse, lo que don-debe ser segui-do por el análisis de las implicaciones transferenciales de los motivos que forzaron al terapeuta a apartarse de la neutralidad técnica. Resumiendo, la neutralidad técnica fluctúa durante el tratamiento pero es, constantemente, elaborada y re-instalada como una meta importante del proceso.
Ya nos hemos referido a que la utilización de la contratransferencia como una herramienta terapéutica de la mayor importancia, es también una fuente importante de información acerca de cuáles son los afectos dominantes en la sesión. La intensidad de la contratransferencia que nos despierta el paciente con una severa patología del carácter y, por lo tanto, conducta severamente regresi-va y pasos al acto en la transferencia, requiere un estado de alerta continuo de la contratransferencia que el terapeuta debe tolerar en sí mismo, incluso cuando se dan regresiones significativas de las fantasías contratransferenciales y de los impulsos, de tipo agresivo, dependiente o sexual. Esta tolerancia interna de la contratransferencia permite su análisis en términos de la naturaleza de la auto-representación o de la auto-representación objetal que está siendo proyectada en el terapeuta en ese momento, lo que facilita la más completa interpretación de la relación diádica en la transferencia, de tal modo que la contratransferencia sea utilizada por el terapeuta para poner en claro la transferencia. Es importante que la contratransferencia no sea comunicada directamente al paciente sino que sea elaborada en la interpretación transferencial. En este sentido la TFP sigue, estrictamente, los criterios típicos de las escuelas de la psicología del Yo, de los kleinianos, del grupo independiente británico y de los franceses. A veces, un cierto paso al acto de la contratransferencia es inevitable y el terapeuta debe ser honesto reconociendo la realidad de lo que su conducta ha mostrado al pacien-te, sin que esta comunicación vaya más allá, con determinadas confesiones de culpa o negando la realidad de la reacción que ha tenido y que ha resultado obvia para el paciente. Esto, en esencia, no es diferente de lo que la técnica psicoanalítica clásica espera del analista, excepto el hecho de que la muy intensa y predominante naturaleza de la información contratransferencial es una carac-terística del proceso de la TFP en los problemas graves de la personalidad.
Éstos son, pues, los elementos esenciales de las técnicas de la TFP. Pero también hay que decir que la frecuencia de las interpretaciones, a cualquier nivel de regresión, es alta en comparación con las interpretaciones transferen-ciales en psicoanálisis. Como A. Green (2000) ha subrayado, los pacientes fronterizos, para evitar asociaciones traumáticas, saltan de un tema a otro, expresando así su «posición central fóbica» y puede parecer desconcertante, incluso para un analista con experiencia que espera un desarrollo gradual de un tema concreto con asociación libre, lo que lleva a aclarar de qué tema se está tratando. Aquí esperar una profundización gradual por medio de la aso-ciación libre, no sirve de nada, a causa de estos saltos defensivos de un tema a otro, que también tienen relación con operaciones de escisión que afectan a todo el lenguaje del paciente (Bion, 1968).
La técnica de la TFP consiste en hacer un esfuerzo por interpretar, rápi-damente, la repercusión de cada uno de los fragmentos, que surgen en las sesiones, con la finalidad de establecer una continuidad en las interpretacio-nes que, gradualmente, vayan estableciendo una continuidad propia. Esta pos-tura podría compararse con la del trabajo interpretativo de los sueños, en el que la interpretación de fragmentos, aparentemente aislados del contenido manifiesto del sueño, conduce —gradualmente— al contenido latente de éste, lo que establece la continuidad entre los elementos, aparentemente dispares, del contenido manifiesto.
Indicaciones y contraindicaciones
La indicación más general de Psicoterapia Centrada en la Transferencia (TFP) es para pacientes con una organización fronteriza de la personalidad. Es decir, que presenten una grave identidad difusa, fracaso grave en el trabajo y en las relaciones íntimas, en su vida social y con síntomas concretos ligados a su conflicto específico de la personalidad. Esta indicación incluye la mayor parte de los conflictos de personalidad que funcionan a un nivel fronterizo, tales como el problema de la personalidad fronteriza per se, los casos más graves de problemas de la personalidad histriónica, problemas de la persona-lidad paranoide, problemas de la personapersona-lidad esquizoide, problemas de la personalidad narcisista, que funciona a un nivel claramente fronterizo (es de-cir, teniendo todos los síntomas de la personalidad narcisista y fronteriza al mismo tiempo) y pacientes que funcionan a un nivel fronterizo, con compli-caciones graves, típicas de estos casos, siempre que tales complicompli-caciones pue-dan ser tratadas primero y controladas. Esto incluye alcoholismo, dependen-cia de las drogas, problemas graves de la alimentación, sobre todo anorexia
nerviosa grave y pacientes con conducta antisocial pero, claramente, no con una personalidad antisocial propiamente dicha (no indicada, en absoluto, para este tratamiento), conflictos esquizotípicos y graves hipocondrías. En cada caso individual, evaluamos primero si —incluso en tales conflictos graves de la personalidad— el psicoanálisis pudiera ser el tratamiento mejor, como es el caso de muchos conflictos de la personalidad histriónica. El amplio espectro de problemas graves de la personalidad que, además, normalmente, sufren también de ansiedad crónica, de depresión caracterológica, somatización, sín-tomas fóbicos y reacciones disociativas, son candidatos óptimos a la TFP, que así extiende el campo de los pacientes que pueden ser tratados con un enfoque de base psicoanalítica.
La principal contraindicación incluye como he mencionado antes la per-sonalidad propiamente anti-social y algunos pacientes narcisistas con rasgos graves antisociales, así como pacientes crónicamente deshonestos, lo que afecta a su capacidad para la comunicación verbal, como la invasiva pseudología fantástica. En resumen, grados severos de deshonestidad crónica que limitan la capacidad de una comunicación honesta y hacen que la resolución de tales transferencias psicopáticas sean muy difíciles. Por el contrario, pacientes con conducta agresiva, provocativa, irresponsable socialmente que, sin embargo, son capaces todavía de vivenciar algún grado de lealtad, investimiento y amis-tad en el trabajo, son candidatos óptimos para la TFP.
Otra contraindicación importante es cuando se dan abrumadoras ga-nancia secundarias de la enfermedad, que provienen de ayudas financieras sociales, ayudas familiares u otros medios financieros que se ofrecen a pacien-tes con conflictos graves de la personalidad y que, desgraciadamente, son tra-tados como si fueran pacientes esquizofrénicos crónicos y cuya capacidad para llevar una vida de parásito, dependiendo del Estado o de una familia rica, se convierte en la principal meta de su vida. Pacientes sin vida social alguna, reducidos durante años a permanecer en su habitación, mirando la televisión y llevando una vida a la deriva, también tienen un pronóstico reservado pero, en muchos casos, pueden ser tratados si se establece un contrato de trata-miento adecuado. También lo mejor es que, los pacientes que se sometan a una TFP, tengan un QI adecuado.
Hay pacientes cuyo enorme montante de agresividad dirigida contra sí mismos expresa que la autodestrucción es una de las metas más importantes de su vida y los deseos de destruirse pueden ser más poderosos que los deseos de vivir y de ser tratados. Algunos de tales pacientes pueden ser reconocidos antes de que empiece el tratamiento; otros, sólo durante el tratamiento, aun-que hay señales de aun-que pertenezcan a este tipo, como el hecho de aun-que haya habido intentos suicidas muy graves o una larga historia de lo que sería casi
una destrucción premeditada de cualquier oportunidad en la vida. Lo mismo sucede con pacientes con un grado muy alto de reacciones terapéuticas nega-tivas, lo que refleja una identificación profunda con un Objeto maltratador y con pacientes con el síndrome de narcisismo maligno, en los que la auto-destructividad implica el único triunfo posible sobre el mundo externo envi-diado que no sufre lo mismo que ellos. Muchos de los pacientes con contrain-dicaciones para la TFP pueden tener una indicación de psicoterapia de apoyo, tema que va más allá de las metas de esta comunicación, pero al cual nuestro Instituto de Conflictos de la personalidad ha contribuido de modo significa-tivo (Rockland, 1992; Appelbaum, 2006). Con esto se completa el resumen de la TFP para pacientes adultos.
Psicoterapia centrada en la transferencia para adolescentes
A continuación, se describen los principios generales de la TFP para pacientes adolescentes. Seguiremos la misma organización del resumen de la TFP para pacientes adultos, refiriéndonos primero a las estrategias del trata-miento, después a las tácticas y, finalmente, a la técnica.
Estrategias
Como en el caso de la TFP para adultos, el principal objetivo del trata-miento y las estrategias correspondientes están centrados en la resolución del síndrome de la identidad difusa, en la integración del concepto de sí mismo y del concepto de las personas significativas. Y, en este contexto, también en la integración de las escisiones mutuas de las disposiciones extremadamente afec-tivas y en el logro correspondiente de modulación y maduración de las reac-ciones afectivas.
Un problema importante de diagnóstico es distinguir entre el síndrome de la identidad difusa y las crisis de identidad en la adolescencia. Las crisis de identidad tienen que ver con la disociación frecuente y limitada en el tiempo entre la percepción que, por una parte, tiene el adolescente de sí mismo y la percepción que tiene de ese adolescente la familia y el medio social, en gene-ral, quienes no captan bien las profundas transformaciones internas que tie-nen lugar en la pubertad y adolescencia. La falta de confirmación de la per-cepción de sí mismo en la interacción con las personas significativas, puede llevar a los adolescentes a un sentimiento de alienación y de confusión, aun-que, en realidad, tengan un punto de vista adecuado de sí mismos en la
actua-lidad y también de las personas significativas. Los conflictos de los adolescen-tes de dependencia regresiva y de afirmación de la autonomía de un modo rebelde pueden dar un cuadro de inestabilidad emocional y de conflictos in-terpersonales que no correspondan, sin embargo, al síndrome de identidad difusa. En el caso de identidad difusa hay una falta general de integración del concepto de sí mismo reflejada en autoexperiencias contradictorias que no pueden reconciliarse entre sí, distorsiones graves en los puntos de vista sobre las personas significativas, el desarrollo típico de una fuerte escisión, relacio-nes objetales idealizadas y persecutorias y una oscilación extrema de la au-toestima. Lo que demuestra una identidad integrada es la capacidad del ado-lescente para describir un estado interno de confusión, desde la perspectiva de un punto de vista, implícitamente equilibrado, tanto de sí mismo como de los miembros más importantes de su familia, a pesar de la confusión y de los con-flictos en sus relaciones; la presencia de un sistema equilibrado de valores morales y éticos; el compromiso con ciertos ideales más allá de objetivos egoís-tas, la capacidad para amistades profundas con los pares; buenos resultados escolares, y la evidencia de capacidad para un amor romántico.
El síndrome de la identidad difusa se refleja, típicamente, en discontinui-dades graves del concepto de sí mismo y en una evaluación poco realista y distorsiones afectivas en la relación con personas significativas, fracasos signi-ficativos en la vida social en el colegio, en los logros escolares, en las relaciones en casa, en una grave disociación entre la conducta sexual y la intimidad emo-cional y en el desarrollo de conducta antisocial.
Una de las tareas más importantes del tratamiento es la resolución de la identidad difusa y el desarrollo de una identidad normal. Esta meta, sin embar-go, no se debe confundir con creer que lo que necesita el adolescente fronterizo es ayuda para desarrollar una madurez emocional normal, de modo que la es-trategia del tratamiento se centre en ayudar al adolescente a alcanzar los indica-dores normales de tiempo para llegar a la maduración de la identidad. Lo que permitirá a los adolescentes fronterizos reanudar una evolución normal de su desarrollo será la resolución de la identidad difusa y no una tarea educativa o los esfuerzos del terapeuta. En resumen, una valoración diagnóstica cuidadosa es una precondición esencial para la indicación del tratamiento y esta valoración debe incluir la valoración del mismo adolescente y de la estructura de la familia; el funcionamiento del adolescente en el colegio y en las relaciones sociales. Es decir, debe valorarse tanto la conducta global y las interacciones como las in-fluencias ambientales protectoras y las potencialmente traumatizantes.
La activación de relaciones objetales significativas en la transferencia, que nos conduzcan a la posibilidad de diagnosticar relaciones escindidas, idea-lizadas y persecutorias, en la activación del self y de las representaciones
obje-tales en las constelaciones transferencia-contratransferencia, es más compleja y más difícil de valorar que en el caso de los pacientes fronterizos adultos. Con frecuencia, las primeras manifestaciones transferenciales se caracterizan por actitudes del paciente más bien poco concretas y estereotipadas que re-presentan un punto de vista convencional del adolescente confrontado a su también convencional punto de vista sobre los adultos representados por el terapeuta, por lo que pasará un cierto tiempo hasta que tales conductas defen-sivas y estereotipadas y esas interacciones se transformen en otras personali-zadas de modo significativo. Sobre todo, ante los pasos al acto rebeldes de los adolescentes, el terapeuta puede ser seducido, hasta adoptar un acuerdo se-ductor con el paciente o puede verse empujado a convertirse en un adulto más crítico. Es esencial una postura de neutralidad técnica aunque resulta comple-jo. Ésta requiere una exposición abierta y directa, al paciente y a los padres, de los límites de la situación del tratamiento y de sus motivos y un trabajo edu-cativo activo, paciente y persistente con los padres respecto al hecho de que ellos continúen manteniendo toda la autoridad fuera de las sesiones del trata-miento. El terapeuta puede hacer recomendaciones en cuanto a algunas inter-acciones problemáticas en casa pero no asume autoridad alguna a este respec-to. Conversaciones sobre temas relativos a la autoridad, en reuniones conjun-tas del paciente, de los padres y del terapeuta, permitirán aclaraciones y seguridad cada vez mayores respecto de la postura de neutralidad técnica del terapeuta y también comprender las reacciones transferenciales del paciente que vayan apareciendo.
La fuerte predominancia de las operaciones defensivas primitivas, cen-tradas en la escisión, identificación proyectiva, renegación, control omnipo-tente, idealización primitiva y desvalorización, además de somatización fre-cuente, todo ello se combina para facilitar la expresión de transferencias im-portantes sobre personas que están fuera del tratamiento y requieren que el terapeuta evalúe con cuidado tales desplazamientos transferenciales, aclarán-dolos en detalle, antes de referir sus interpretaciones, directamente, a la rela-ción con él mismo.
El examen cuidadoso de la percepción que tiene el paciente de las perso-nas significativas que le ayuda a reflexionar sobre por qué tales persoperso-nas pue-den reaccionar como lo hacen y cómo las reacciones del paciente ante las conductas que percibe de los demás pueden ser comprendidas y verbalizadas, aporta un material preparatorio importante para la interpretación de la iden-tificación proyectiva y del paso al acto en la transferencia.
La investigación tolerante del significado de la transferencia que va apa-reciendo, particularmente del paso al acto de la transferencia negativa en las sesiones, lo que incluye una «desintoxicación lúdica» que explore las
implica-ciones fantasmáticas de los pasos al acto transferenciales, aporta un espacio importante para la puesta en escena y la solución gradual, por medio de inter-pretaciones, de la transferencia dominante y de la escisión profunda entre la transferencia idealizada y la paranoide, hacia el terapeuta.
Los pasos al acto transferenciales graves, reflejados en faltar a las sesio-nes, en los esfuerzos generales por interrumpir la terapia, en la conducta pro-vocativa en casa con la finalidad de enfrentar al terapeuta con los padres, nece-sitan tanto ser analizados en las sesiones como ser controlados con esfuerzo, para mantener la estructura y los límites del tratamiento. Al mismo tiempo, que hay que lidiar, activamente, con cualquier implicación emocional y pasos al acto que surjan por parte de los padres.
La transformación analítica de los puntos de vista defensivos del pacien-te acerca del pacien-terapeuta como «un agenpacien-te pagado» de los padres o como un idealizado «luchador por la libertad» contra ellos, hasta una concreta y nueva puesta en escena, de conflictos inconscientes edípicos y preedípicos, proce-dentes del pasado, recibirá ayuda de la continua activación de las reacciones transferenciales del paciente hacia los mismos padres, quienes, a su vez, se liberarán de su —frecuentemente— rígido y estereotipado punto de vista so-bre el adolescente.
Quizá la mayor dificultad para profundizar en el análisis estratégico de unas relaciones predominantemente idealizadas y persecutorias, así como de su disociación mutua en la transferencia, la presentan los pacientes con un conflic-to narcisista de la personalidad. Sobre conflic-todo, los que presentan, con frecuencia, una tendencia a tener conductas antisociales. Un marco claramente estructura-do y controlaestructura-do por parte de la familia y del colegio, puede ser un complemen-to indispensable de la posibilidad de profundizar en los confliccomplemen-tos correspon-dientes del tratamiento, cuando una conducta antisocial significativa amenaza al adolescente con la expulsión del colegio o con verse implicado en procedi-mientos legales. El terapeuta, como siempre, tiene que ser «moral pero no mo-ralista» y estudiar la conducta antisocial y su dinámica, sobre todo la relativa a los riesgos autodestructivos. Si, en cambio, los padres, el colegio u otras autori-dades toman medidas drásticas, excesivas e, incluso, sádicas y el terapeuta adop-ta la postura de declarar qué es lo que se debe esperar del adolescente, esto significa el abandono de la neutralidad técnica.
La neutralidad técnica implica una equidistancia entre el Ello, el Super-yó, el Yo que actúa y la realidad externa, además de una identificación no sólo con la parte observante del Yo del paciente sino también con los valores gene-rales humanísticos que favorecen y apoyan la vida, el respeto por las perso-nas, por la salud física y por el bienestar emocional. En el caso de la patología narcisista sin conducta antisocial significativa pero con la característica
acti-vación, en la transferencia, de un self omnipotente, patológicamente grandio-so y un pagrandio-so al acto de una grandiosidad autodestructiva en la familia, en la calle y en el colegio, la relación entre la grandiosidad patológica del self y la escisión de la parte devaluada, humillada del self del paciente, puede dar lugar a un tipo de transferencia negativa dominante durante un período importante de tiempo, con sólo una emergencia muy gradual de la capacidad para una dependencia normal en la transferencia. En este caso, la estrategia objetiva del tratamiento puede quedar limitada, durante bastante tiempo, a una resolu-ción gradual de ese self grandioso, patológico.
En algunos casos, la ganancia secundaria de la enfermedad complica la situación del tratamiento, agrava el pronóstico y requiere la colaboración de los padres y del colegio para sostener la estructura del tratamiento. Por ejem-plo, los adolescentes que «se angustian demasiado» cuando tienen que ir al colegio pero que les encanta divertirse con sus amigos, pueden ser el ejemplo de una situación de ese tipo. O, en otros casos, una pasividad general que lo domina todo y los esfuerzos por obtener privilegios «a causa de sus dificulta-des emocionales» hacen que el adolescente tenga motivos para mantener sus síntomas y sus dificultades. En estos casos, el que los padres apoyen al tera-peuta en su control apropiado de la estructura y de las condiciones del trata-miento es muy importante, siempre que tales condiciones del tratatrata-miento sean verbalizadas, pacientemente, en sesiones en las que participen el pacien-te, los padres y el terapeuta y que las reacciones transferenciales del paciente ante las intervenciones del terapeuta, se estudien a fondo.
Cuando la identidad difusa y su correspondiente escisión en las manifes-taciones transferenciales empiezan a predominar de modo gradual, las sesio-nes pueden volverse más diferenciadas y el paso al acto disminuye. Un buen indicador del progreso en los esfuerzos estratégicos del terapeuta es que au-mente la agitación en las sesiones, al mismo tiempo que se va normalizando la vida externa del adolescente.
Tácticas
Como ya dije antes, las tácticas se refieren a las intervenciones parti-culares, requeridas por acontecimientos concretos en las sesiones; y, en ge-neral, las intervenciones tácticas más importantes descritas en la Psicotera-pia centrada en la transferencia con pacientes adultos, pueden aplicarse tam-bién a los adolescentes fronterizos. A continuación, voy a tratar de algunos problemas tácticos que son particularmente relevantes en el caso de los adolescentes.
El contrato del encuadre del tratamiento es complejo, ya que requiere acuerdos que conciernen a los padres y, algunas veces, al colegio e, incluso, a las autoridades legales, además del contrato directo con el paciente. El hecho de que, normalmente, son los padres los que pagan el tratamiento, les da el derecho a ser informados de si su gasto está justificado y de si el tratamiento debe continuar. Los padres también pueden necesitar llevar a cabo controles significativos de la vida del adolescente fuera de las sesiones, relativos al cole-gio, la vida social, la calle, su familia y sus amigos. Los adolescentes fronteri-zos tienden a despertar fuertes reacciones emocionales en su familia que in-fluirán en las reacciones transferenciales de esas familias hacia el terapeuta y que representan una enorme influencia sobre el tratamiento a causa de los pasos al acto transferenciales del paciente que implican a su familia. El paso al acto de las actitudes transferenciales por parte de los padres puede influir en su disposición y capacidad para colaborar con el tratamiento, en el sentido de facilitar que el adolescente vaya a las sesiones, ser responsables en cuanto a los aspectos financieros y continuar estructurando, de mutuo acuerdo, la vida del paciente fuera de las sesiones.
Como ya mencioné antes, la autoridad del terapeuta tiene los límites espaciales de su consulta y lo que sucede fuera puede dar lugar a su consejo u opinión pero no es su responsabilidad. El acordar reuniones periódicas con el paciente y los padres, quizá cada tres meses o de modo más frecuente si el caso lo demanda, permitirá a todos ir resolviendo muchos de los problemas que vayan surgiendo. Por ejemplo, la tendencia de muchos padres a abando-nar sus responsabilidades, «lanzando» al paciente a las manos del terapeuta; o los padres que se sienten envidiosos o resentidos por la influencia del terapeu-ta sobre su hijo, amenazados por la posibilidad de que el terapeuterapeu-ta socave su autoridad o porque el terapeuta no comparta sus particulares valores éticos o sus exigencias morales relativas a su hijo. En el caso de las chicas, los padres pueden prohibir, de modo estricto, toda conducta sexual, mientras la paciente hace pasos al acto de su rebelión, practicando el sexo sin protección, por lo que el terapeuta puede tener que ayudar a los padres a encontrar un modo más eficaz de relacionarse con su hija para protegerla de un embarazo o de enfermedades de transmisión sexual.
Los padres pueden necesitar ayuda ante los esfuerzos de pacientes narci-sistas por tener un control omnipotente en casa, con graves pasos al acto en la familia o en relación con el colegio. Algunas veces, los conflictos entre los pa-dres pueden expresarse en su falta de claridad en cuanto al apoyo al tratamiento, en su falta de responsabilidad por ocuparse del paciente, del pago y también la poca responsabilidad de ambos para acudir a las entrevistas conjuntas progra-madas con el terapeuta y el paciente. Algunas veces, debe sugerirse que los
padres vayan a una terapia de pareja; y, en el caso de padres separados o divor-ciados, todas estas dificultades pueden ser aún mucho mayores.
Otro punto importante al plantear el encuadre del contrato es la cues-tión de la confidencialidad. Cómo hay que manejar los «secretos» del pacien-te y de la familia, así como las fuenpacien-tes de información colapacien-terales. La norma general debe ser que toda la información relativa al paciente y a sus fuentes tiene que ser compartida con el mismo paciente. Todo el material de las sesio-nes entre terapeuta y paciente es confidencial, con la excepción de los temas que el terapeuta considera esenciales para proteger al paciente y el tratamien-to y que puedan requerir el contactratamien-to con otra persona. En este caso, el pacien-te debería ser informado primero de la inpacien-tención del pacien-terapeuta para que haya posibilidad de una discusión a fondo de la cuestión, antes de que el terapeuta actúe. Hay que subrayar que, en todos esos casos, será responsabilidad del terapeuta el indicar por qué tales acciones le parecen esenciales para proteger la situación social del paciente, la salud física, el bienestar psíquico o incluso la supervivencia. Esto, por supuesto, es particularmente importante con pacien-tes que presenten conductas crónicas suicidas o parasuicidas, en cuyo caso deben ser claramente formuladas tanto la responsabilidad del terapeuta como la del paciente y de la familia.
En general, si el suicidio es una manifestación de una depresión grave, ésta, por supuesto, debe ser tratada. Si, por el contrario, es una intención suicida de tipo caracterológico, en relación con un problema de la personalidad pero no una expresión depresiva, los términos del contrato del tratamiento con el pa-ciente y la familia requieren formular claramente que el papa-ciente y, hasta cierto punto, la familia pero no el terapeuta son responsables de la conducta del pa-ciente fuera de las sesiones. El papa-ciente tendrá que asumir su responsabilidad contractual de controlar sus impulsos hablando de ellos en las sesiones o de buscar ayuda de un servicio de urgencia de un hospital general o psiquiátrico, en el caso de que crea que no puede controlar sus impulsos hasta la siguiente sesión con el terapeuta. Esta difícil cuestión ha sido estudiada en detalle en el texto de Yeomans et al. (1992). Un aspecto importante de la evaluación diagnóstica ini-cial y del establecimiento del encuadre del tratamiento, es diagnosticar hasta qué punto la patología del paciente está apoyada o, incluso, exacerbada, hasta un grado significativo, por la patología activa de la familia; y si el tratamiento del núcleo familiar no tendría que formar parte del conjunto de disposiciones para llevar a cabo ese tratamiento. En este punto también, son esenciales cuidadosas evaluaciones de la familia y del ambiente social del paciente.
Otro aspecto táctico del tratamiento de adolescentes por medio de la TFP es mantener siempre el foco sobre lo que está pasando en las mismas sesiones. Se anima a los pacientes a que hablen libremente sobre todo lo que
les viene a la mente durante la sesión, con instrucciones detalladas sobre lo que es la asociación libre que deben ser repetidas de vez en cuando, en las primeras etapas del tratamiento, cuando los silencios prolongados dominan la sesión. El manejo interpretativo es parecido al que se observa con los pa-cientes adultos, en el sentido de que se estimula al paciente a hablar y si el paciente sigue callado, lo que hay que hacer es expresar ideas provisionales, respecto de una posible explicación de tal conducta, que tienen que ser confir-madas o no por lo que dice el paciente, lo que debe ser seguido por un período de espera de la reacción del paciente y de una renovada estimulación más tarde, si el paciente continúa en silencio. Si esta estimulación no produce cam-bio alguno, en tal caso la reacción silenciosa del paciente al esfuerzo del tera-peuta debe ser interpretada como parte de lo que está sucediendo en la sesión y se continúa este ciclo de estimulación, espera, interpretación, espera, esti-mulación, etc., interpretando así, gradualmente, el significado de la comuni-cación no verbal. Este método suele ser eficaz para tratar los silencios y ex-plorar las implicaciones transferenciales.
La estimulación frecuente del paciente, en términos de lo que significan sus reacciones respecto de lo que está sucediendo en la sesión y de lo que se ha hablado y las opiniones del paciente sobre la sesión, son métodos para esti-mular al paciente a que explore su autoexperiencia y la experiencia de las intervenciones del terapeuta en la sesión. Siguiendo sus esfuerzos interpreta-tivos, el terapeuta puede también preguntar al paciente si sabe por qué él (el terapeuta) ha dicho lo que ha dicho. Una repetición de ciertos temas en este «meandro reflexivo» puede parecer que disminuye el material a tratar en cada sesión pero, de hecho, aumenta la posibilidad de ayudar al paciente a tomar conciencia de sus propios estados mentales y de los estados mentales del tera-peuta. Es el proceso de «mentalización». Durante este proceso, el terapeuta puede evaluar las autorepresentaciones del paciente y sus representaciones objetales, sus proyecciones, la intensidad de la activación de sus afectos, hasta qué punto lo cognitivo influye en sus experiencias afectivas y también cono-cer la capacidad reflexiva del paciente que está teniendo lugar y su empatía.
En la TFP para adolescentes hay que tener más en cuenta la realidad externa, donde el adolescente está anclado y está teniendo lugar su proceso de desarrollo. ¿Qué hace en el colegio, en casa, en la vida social y en cuanto a su bienestar personal? Los adolescentes fronterizos que tienen que ver con dro-gas, alcohol o conductas extremadamente agresivas y que descuidan el cuida-do de sí mismos en la vida diaria, requieren una vigilancia cuidacuida-dosa de tales conductas y una evaluación continua de sus implicaciones, en términos de los pasos al acto transferenciales. El análisis de la transferencia y la consideración de la realidad externa tienen que ir completamente juntos. En este sentido,
como ya dije antes, que el terapeuta tome conciencia, constantemente, de los principales problemas de la relación del adolescente con la realidad, ayuda a que aparezcan, a veces, tales temas, cuando la intensa turbulencia de transfe-rencia-contratransferencia parece dirigir el foco del tratamiento, casi exclusi-vamente, a lo que está sucediendo en las sesiones.
Puede ser particularmente importante centrarse en la vida erótica del adolescente, un terreno que es un tabú cultural convencional en cuanto a las comunicaciones entre adolescentes y adultos y que sólo puede surgir de un modo indirecto y sutil en la conducta erotizada de la sesión, en las contra-transferencias eróticas y en una discrepancia clara entre, por una parte, la conducta erotizada del paciente y, por otra, la ausencia completa de informa-ción sobre las experiencias eróticas y las conductas en la vida externa del ado-lescente. En el mismo sentido, la realidad externa puede quedar más clara si estamos abiertos a que los adolescentes traigan su agenda a la sesión, cuando insisten en que el terapeuta vea a sus amigos, que vaya a actos del colegio en los que ellos participan y que estudien sus creaciones artísticas. Pero hay que subrayar que el terapeuta no está actuando como un «experto» cultural sino que está interesado en la implicación psíquica de la productividad literaria y artística del adolescente.
Como ya dije antes, muchos enfoques tácticos son parecidos a los utiliza-dos en la TFP para adultos. Por ejemplo: la importancia del contrato del encua-dre, como ya hemos dicho; y, en ese contexto asegurar un marco al tratamiento que proteja a éste y a la expresión de la transferencia de pasos al acto peligrosos, de amenazas al tratamiento así como al paciente mismo y tenga en cuenta la realidad concreta del adolescente en términos de sus relaciones en el hogar, en el colegio y en la calle. Dentro de cada sesión, la selección de qué material debe ser investigado depende de qué es lo predominante en el afecto del adolescente y, si esto no está claro, qué es lo predominante en la transferencia y, si tampoco esto fuera claro, qué es lo predominante en la contratransferencia. Al mismo tiem-po, la toma de conciencia de los problemas que predominan en la vida del ado-lescente permite intervenir al terapeuta teniendo en cuenta estos temas, incluso en sesiones en las que no se ve claramente ni qué afectos predominan, ni cuál es la transferencia ni la contratransferencia.
Las prioridades para hacer intervenciones que derivan de señales de pe-ligro que invalidan los criterios generales para seleccionar el material que hay que trabajar, son también parecidas a las de los adultos. Primero, amenaza la vida, sobre todo intenciones o conducta suicida. Segundo, amenaza el trata-miento, ambas representadas por rechazo a ir a las sesiones, así como señales indirectas de que el paciente y la familia están considerando el abandonarlas. Tercero, confusiones en los horarios, todo lo cual indica una transferencia
«paranoide-psicopática» que necesita ser estudiada. En general, el engaño cró-nico debe ser trabajado como una prioridad, en algunos casos, durante un largo período de tiempo, porque, normalmente, revela una transferencia pa-ranoide subyacente: para «confesar» abiertamente ciertos temas a los que el paciente tiene miedo, debe sentir el peligro de la retaliación o el castigo por parte del terapeuta, de los padres o de otras autoridades. Cuarto, pasos al acto graves, tanto en las sesiones como fuera de ellas, que indican —normalmen-te— la predominancia afectiva de ese tema y necesitan ser investigadas en la transferencia. Quinto, trivialización. A veces, lo único que el terapeuta puede diagnosticar es que el contenido de las sesiones es trivial. No se activa afecto alguno en particular ni hay afectos «congelados». Tanto las manifestaciones transferenciales como las actitudes contratransferenciales están relativamente en calma pero, ¿de qué estamos hablando?, ¿cuál es la relevancia de todo esto?, ¿estamos dejando de lado temas importantes? En otras palabras, el «meandro» técnico (reflejado en la interacción reciente) puede ser usado para interpretar las funciones defensivas de la trivialización.
El manejo de la transferencia erótica puede presentar la dificultad de mostrar las reacciones contratransferenciales, cuando el adolescente está evi-tando, cuidadosamente, cualquier referencia a su fantasía o conducta eróti-cas. Lo que puede llevarnos a investigar el tema a fondo es el subrayar con tacto las implicaciones eróticas de la conducta del adolescente en las sesio-nes y su contraste con el hecho de no referirse a experiencias eróticas fuera de éstas, con lo que falta un aspecto importante de la experiencia vital del paciente. La discusión directa y abierta de los temas sexuales en un contexto no erotizado y sin tomar el papel de Superyó crítico ni estimular la rebeldía de la «libertad sexual», permite dejar abierto este importante espacio de la experiencia vital del adolescente, incluyendo la dificultad de hablar de las in-hibiciones sexuales, de las conductas y fantasías sexuales polimorfas y de la confusión y ansiedades relativas a sus deseos o inhibiciones.
El desarrollo de tormentas afectivas es una complicación particularmen-te frecuenparticularmen-te y un reto táctico en el tratamiento de adolescenparticularmen-tes. El pacienparticularmen-te tiene que ser libre para expresar sus afectos en la sesión, siempre que no haya un ataque físico ni al terapeuta ni al consultorio, ni una conducta sexual in-apropiada y que el volumen de la voz del paciente no traspase la puerta del consultorio. Es importante que el terapeuta reaccione en términos afectivos que correspondan a la activación del afecto del paciente, sin entrar en discu-siones verbales ni en exprediscu-siones afectivas impulsivas. En el caso de que estén teniendo lugar cosas opuestas, con grave congelación afectiva e inhibición, el terapeuta tiene que estar preparado también para interpretar, gradualmente, las implicaciones transferenciales de lo que está sucediendo. A veces, los
afec-tos gravemente congelados son una defensa contra una posible y fuerte tor-menta afectiva.
Una tarea importante de la táctica suele ser el analizar, sistemáticamente, el paso al acto tanto fuera como dentro de las sesiones, con la finalidad de transformar esto en una experiencia emocional con un marco cognitivo, que puede ser compartida y explorada, conjuntamente, en las sesiones. Igualmen-te, la transformación de una somatización grave en una experiencia afectiva también compartida, dentro de un marco cognitivo y que pueda ser elabora-da en la transferencia, es una aplicación del mismo principio. Los procesos de escisión en los adolescentes suelen tomar la forma de una disociación entre, por una parte, un paso al acto grave y, por otra, reacciones afectivas de angus-tia y depresión que parecerían no tener relación alguna. Por ejemplo, a un adolescente con fallos importantes en el colegio y total negligencia de su tra-bajo, lo que le augura un fracaso académico, por una parte, parece que no le importa nada y que no se preocupa por ello en absoluto pero, por otra, surgen pesadillas, sueños terroríficos y angustias inexplicables sin contenido aparen-te alguno. En esaparen-te caso, la tarea más importanaparen-te es resolver la escisión mutua del paso al acto y sus correspondientes afectos —con frecuencia unida a otras operaciones defensivas, como grave renegación de los efectos destructivos potenciales de la conducta de paso al acto— y la puesta en escena inconsciente de culpa, excesivamente competitiva, autoasertiva o de gratificación sexual.
Los sentimientos de culpa inconscientes, que están en relación con con-flictos edípicos, suelen estar condensados con fuentes preedípicas agresivas que tienen que ver con dependencia frustrada y con el abandono. Mientras el adolescente puede ser capaz de avanzar en el establecimiento de una relación amorosa romántica en la que tiene experiencias sexuales gratificantes, incons-cientemente, siente que tiene que pagar un precio por fallar en otros aspectos de su vida y ello es evidente en los afectos que no pueden convertirse, directa-mente, en una experiencia consciente. A los adolescentes que nos dicen sen-tirse angustiados y deprimidos y que no saben por qué, suele ser de gran ayuda preguntarles acerca de sus conductas aparentemente desconectadas unas de otras. Esto puede darnos la clave de los conflictos inconscientes que tienen relación con el problema. A veces, el uso de un discurso metafórico como, por ejemplo, que el terapeuta cuente una historia centrada en el tema y que revele el conflicto que ha sido disociado en la separación entre afecto y paso al acto, puede permitir que el adolescente se dé cuenta de cuál es la moraleja de la historia y ser capaz, entonces, de aplicársela a sí mismo.
Una situación particularmente difícil puede surgir con los adolescentes que combinan el engaño en las sesiones con lo que llamamos «transferencias psicopáticas» con desarrollos intensamente paranoides y pasos al acto, con
secretos múltiples distribuidos entre los miembros de la familia, amigos y el colegio; y cuando el terapeuta, a su vez, recibe información «secreta» de la familia, con la gran preocupación de ésta. En tales condiciones, es importante mantener un contacto continuo con la familia, una comunicación clara con el paciente en cuanto a la información a la que el terapeuta ha tenido acceso, así como preguntar sobre otras informaciones que siente que se le han podido ocultar. El paciente puede echar a correr de la sesión con rabia o los padres pueden enfurecerse con su hijo o con el terapeuta, como último recurso de protección contra lo que suponen amenazas relacionadas con tales «secre-tos». Es importante dejar decidir al adolescente si quiere participar en una sesión con unos padres furiosos o prefiere que, primero, se reúna el terapeuta solo con ellos y después todos juntos. Con los padres pueden mostrarse rea-cios a seguir pidiendo a su hijo, con firmeza, que vaya a las sesiones.
Lo que puede contribuir a una comunicación clara, en esos casos de cri-sis, es añadir visitas al hogar de un tercero: un asistente social psiquiátrico, un profesor u otro miembro de la familia. A veces, los esfuerzos por estructurar la situación de la familia por medio de un asistente social psiquiátrico, pueden ayudar a estabilizar la situación antes de ir más allá. Es importante diferenciar, claramente, el trabajo social psiquiátrico para apoyar la psicoterapia de la te-rapia de familia que, de hecho, puede estar contraindicada en el caso de mu-chos adolescentes fronterizos cuya individuación y capacidad para funcionar fuera de la familia es lo más importante. La terapia de familia puede tener, a veces, efectos regresivos para el paciente y escindir la transferencia. Por el contrario, un adecuado trabajo social psiquiátrico, con una buena coordina-ción entre el trabajador social y el terapeuta, puede restaurar o mantener la estructura de un tratamiento dañado.
Los silencios pertinaces en las sesiones pueden tener la contrapartida de pasos al acto violentos fuera de las sesiones y el terapeuta puede usar tales silencios para señalar que «eso le recuerda» lo que está pasando en otros as-pectos de la vida del paciente. Es importante llevar al principio de la sesión toda la comunicación que el terapeuta ha recibido sobre éste para disponer de suficiente tiempo para ver la reacción del paciente a esta información, estudiar su punto de vista y todas sus implicaciones. Cuando tiene lugar una transfe-rencia significativamente paranoide, con engaño y muchos silencios, puede ser de gran ayuda el continuar trabajando sobre los desarrollos predominan-tes de la transferencia-contratransferencia, interpretando, en primer lugar, los motivos por los que una conversación clara sobre los conflictos correspon-dientes parecen ser tan peligroso. La secuencia general de interpretar primero la conducta manifiesta o defensiva, seguido por su motivación, seguido por la interpretación de los impulsos subyacentes reprimidos o disociados,
repre-senta el principio dinámico de la interpretación, complementando el princi-pio económico de atender al contenido afectivo predominante en las sesiones. Un importante problema táctico es el desarrollo de reacciones terapéuticas negativas, es decir, las experiencias del propio paciente de que se está poniendo peor, cuando, en realidad, están teniendo lugar cambios positivos importantes. Tales reacciones deben distinguirse de las transferencias negativas. Uno de los motivos de la reacción terapéutica negativa son los sentimientos inconscientes de culpa al mejorar. Y otro punto importante, típico de las personalidades narci-sistas, es la envidia inconsciente de la mucha capacidad del terapeuta para ayudar al paciente. El tipo más grave de reacción terapéutica negativa es la identificación inconsciente del paciente con un Objeto sádico y maltratador, sobre todo en casos de adolescentes muy traumatizados, que han desarrollado la fantasía de que sólo quien les hace sufrir se interesa, realmente, por ellos. Otra causa de la reacción terapéutica negativa puede reflejar también una reacción hacia algunos padres que no son capaces de tolerar la mejoría del paciente.
El hecho de que la TFP se centre, de modo importante, en la responsabili-dad del paciente de decidir entre ir al hospital o controlar él mismo su conducta suicida hasta tratarla en la sesión terapéutica siguiente, puede ser difícil de tole-rar por los padres que tienen hijos con conducta suicida crónica. El aumentar las reuniones con los padres y el paciente para explicar las razones que hay para mantener la neutralidad técnica y para compartir las responsabilidades en cuan-to a la integridad física y a la supervivencia del paciente con él mismo, puede dar lugar a un espacio donde se explique a fondo la postura del terapeuta.
Como ya dije antes, el desarrollo de la disociación entre la conducta sexual y la capacidad para relaciones íntimas amorosas y para la ternura, pue-de crear un problema significativo en el caso pue-de algunos adolescentes, compli-cado más tarde por el peligro de las enfermedades de transmisión sexual y el embarazo. Las principales tareas terapéuticas en este punto se refieren a escla-recer la condensación de los temas edípicos con la agresión preedípica y a la expresión de la sexualidad como necesidad de apego, más que como integra-ción de la ternura y el erotismo. Un ejemplo frecuente es la búsqueda por parte de las chicas adolescentes de una relación de dependencia con un chico, que es sentida y se desarrolla de un modo mecánico o como un modo de expresar la culpa inconsciente por la rabia de haber sufrido un rechazo. Mu-chas chicas, con grave limitación de su capacidad para las relaciones sociales, resultan deseables para los chicos durante la pubertad a causa de sus atributos sexuales, lo que lleva a implicaciones sexuales tempranas, decepcionantes, confusas y traumáticas y que requieren un trabajo terapéutico para facilitar la reintegración de la conducta sexual y de la capacidad para la intimidad con sus implicaciones evolutivas edípicas.
