UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE POST-GRADO
Eficacia de la cardioversión farmacológica en pacientes con fibrilación auricular de reciente inicio atendidos en
la Unidad de Trauma Shock del Hospital Emergencias Grau - EsSalud 2009 - 2010
Trabajo de Investigación
Para optar el Título de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
AUTOR
Andrei Gregorio Ponce Picho
LIMA – PERÚ 2013
ÍNDICE
Pág.
RESUMEN………...………..04
INTRODUCCIÓN………..……….05
CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO………..………...06
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………06
1.2.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA………...……..07
1.3.- MARCO TEÓRICO……….…………09
1.4.- HIPÓTESIS……….……….37
1.5.- OBJETIVOS……….………37
1.5.1.- OBJETIVO GENERAL………37
1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS……….…37
CAPÍTULO II: MATERIAL Y MÉTODOS………..39
2.1.- TIPO DE ESTUDIO……….…39
2.2.- DISEÑO DE INVESTIGACIÓN……….………39
2.3.- UNIVERSO……….…….…39
2.4.- MUESTRA……….……..39
2.5.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN………...39
2.6.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN………..40
2.7.- DESCRIPCIÓN DE VARIABLES……….40
2.7.1.- VARIABLE INDEPENDIENTE………..40
2.7.2.- VARIABLE DEPENDIENTE………..41
2.7.3.- VARIABLES INTERVINIENTES………...41
2.8.- RECOLECCIÓN DE DATOS………41
2.8.1.- TÉCNICA……….…….41
2.8.2.- INSTRUMENTO………..42
2.9.- PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS………42
CAPÍTULO III: RESULTADOS………..……….43
3.1.- RESULTADOS……….……...43
CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN………..………..52
4.1.- DISCUSIÓN Y COMENTARIOS………..…..…………..52
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………..………...55
5.1.- CONCLUSIONES……….……….………...…………..55
5.2.- RECOMENDACIONES……….……….56
CAPÍTULO VI: BIBLIOGRAFÍA………..57
6.1.- BIBLIOGRAFÍA………..……….57
CAPÍTULO VII: ANEXOS………....62
7.1.- DEFINICIÓN DE TÉRMINOS……….……..62
7.2.- FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS………63
RESUMEN
Autor : Mé d ico Ciru ja n o A n d re i Gre g o rio Po n ce Pich o . As e s or: Dr. F ra n cisco Pin to Sá n ch e z.
Obje tiv os : De te rm in a r la e fica cia d e la Ca rd io ve rsió n Fa rma co ló g ica e n p a cie n te s co n fib rila c ió n a u ricu la r d e re ci e n te in icio a te n d id o s e n la Un id a d d e Tra u ma Sh o ck.
Ma te ria l y mé todos : Se re a lizó u n e stu d io o b se rva cio n a l, a n a lítico , d e ca so s. Se re visa ro n 14 1 h isto ria s clín ica s d e p a cie n te s qu e in g resa ro n a la Un id a d d e Tra u ma Sh o ck d e l Ho sp ita l d e Eme rg e n cia s Gra u – EsSa lu d co n e l d iag n ó stico d e Fib rila ci ó n A u ricu la r d e re sp u e sta ve n tricu la r a lta d e re ci e n te in icio d u ra n te e l p e rio d o 2 0 0 9 – 2 0 1 0 .
Re s ulta dos : E l 5 6 .7 % d e lo s p a cie n te s co n fib ri la ció n a u ricu la r fu e ron d e l se xo ma scu lin o y 4 3 .3 % d e l se xo fe me n in o , sie n d o la me d ia d e la e d a d de lo s va ro n e s d e 7 2 .8 +/-1 5 .2 a ñ o s, y d e la s muje re s d e 7 1 .8 +/- 1 3 .6 a ñ o s. La e d ad ma yo r d e 7 5 a ñ o s fue e l fa cto r d e rie sg o d e ma yo r fre cu e n cia (3 9 .7 %), s e g u id o d e la e d a d co mp re n d id a e n tre lo s 6 4 a 7 4 a ñ o s (2 0 .6 %) y la h ip e rte n sió n a rte ria l (1 1 .3 %); a d e má s q u e e l 9 2 .9 % d e lo s p a cie n te s p re se n tó a lg u n a co mo rb ilid a d . El 4 7 .5 % d e lo s p a cie n te s e stu vie ro n re cib ie n d o A mio d a ro n a , se g u id o d e la n a tó sid o (2 5 .5 %), y Ve ra p a milo (1 8 .4 %). E l 7 8 % d e lo s p a cie n tes re cib ie ro n a n tico a g ula ció n . L a e fica cia d e la Ca rdio ve rsió n Fa rma co ló g ica fu e de l 3 3 .3 % sie n d o má s fre cu e n te a n te s d e la s 3 h o ra s y la e fica cia d e la Ca rd io ve rsió n Elé ctrica fu e d e l 1 00 %. De lo s p a cie n te s q ue re cib ie ro n ca rd io ve rsió n fa rma co ló g ica e l 1 2 .8 % tu vo h ip o te n sió n . L o s p a cie n te s q u e re ci b ie ro n Ca rd io ve rs ió n Fa rma co ló g ica tu vie ro n u n a me d ia d e l tie mp o d e h o sp ita liza ció n d e 5 .4 +/-4 .4 d ía s y d e lo s q u e re cib ie ro n Ca rd io v e rsió n Elé ctrica fu e d e 1 .8 +/0 .7 d ía s
Conc lus ione s : L a Ca r d io ve rsió n Fa r ma co ló g ica e s me d ia n a me n te e fica z e n p a cie n te s con Fib ri la ció n A u ricu la r d e re cie n te in icio a te n d id os e n la Un id a d d e Tra u ma Sh o ck. En cu a n to a l p e rfil e p id e mio ló g ico d e lo s p a cie n te s co n fib rila ció n a u ricu la r d e re c ie n te in icio la ma yo r ía so n va ro n e s ma yo re s d e 7 0 a ñ o s. El fa cto r de rie sg o d e ma yo r fre cu e n cia e s la e d a d ma yo r d e 7 5 a ñ o s El a n tia rrítm ico u sa d o co n ma yo r fre cu e n cia fu e la A mio d a ro n a . El tie mp o d e Ca rd io ve rsió n fu e e n su ma yo ría me n o r a tre s h o ra s. L a co mp lica ció n d e la Ca rd io ve rsió n Fa rma co ló g ica d e lo s p a cie n te s co n fib ril a ció n a u ricu la r d e r e cie n te in icio má s f re cu e n te fu e la h ip o te n sió n . El tie mp o d e h o sp ita liza ció n d e lo s p a cie n te s co n fib rila ció n a u ricu la r d e re cie n te in icio fu e me n or d e 6 d ía s.
Pa la bra s c la ve : Ca rd io ve rsió n , Fib r ila ció n A u ricu la r, Efi ca cia .
INTROD UCCIÓ N
L a Fib rila ció n A u ricu l a r e s la a rritmia ca r d ía ca má s fre cu e n te e n la p rá ctica clín ica , y la q u e ge n e ra ma yo r n ú me ro d e co n su lta s a lo s se rvic io s d e e me rg e n cia y má s d ía s d e in g re so h o sp ita la rio , p o r e n cima d e la s a rritmia s ve n tri cu la re s. Su p re va le n cia e n la p o b la ció n g e ne ra l e s d e 0 .4 % y e n lo s ma y o re s d e 6 5 a ñ o s de 4 -5 %.
Se ca lcu la q u e u n o s 2 .2 mi llo n e s d e a d u lto s, e s d e ci r, e l 1 % d e la p o b la ció n a d u lta su fre d e Fib rila c ió n A u ricu l a r e n a lg ú n mo me n to d e su vid a (1 ).
L a Un id a d de Tra u ma Sh o ck de l Ho sp ita l d e Eme rg e n cia s Gra u - EsSa lu d n o e s ajen o a la ca su ística mu n d ia l, tie n e u n a in cid e n cia a lta d e fib rila c ió n a u ricu l a r, e sto co n lle va a la re a liza c ió n d e l p r e se n te tra b ajo d e in ve stig a ci ó n , p a ra d e e sta ma n e ra a cla ra r e l ma n ejo d e e sta p a to lo g ía e n Eme rg e ncia , a sí co mo d e la e fica cia d e la ca rd io ve rsió n a la ve z q u e se to me n e n cu e n ta e l u so de re cu rso s, p e rso n a l mé d ico in vo lu cra d o , ca lid a d d e a te n ció n , re su lta do s o b te n id o s, p a ra de e sta ma n e ra mejo ra r e l ma n ejo d e e sta pa to lo g ía e n n u e st ro me d io .
CAPITULO I
PLANTEA MIENTO DEL ESTUDIO
1 .1 .- PLANTEA MIENT O DEL PROBLE MA
A d e má s la Fib rila ció n A u ricu la r e s la ca u sa má s co mú n d e e ve n tos ce re b ro va scu la re s ca rd io e mb ó lico s y e s u n fa cto r d e rie sg o in d e p e n d ie n te y p od e ro so p a ra la is q u e mia ce re b ra l. E s re sp o n sa b le d e cerca d e l 1 6 % d e to d o s lo s e ve n to s ce re b ro va scu la re s isq u é mico s y e s u n a ca u sa fre cu e n te d e e ve n to s ce re b ro va scu la re s in c a p a cita n te s e n la veje z, p a rticu la r me n te e n muje re s (2 ).
El p ro b le ma d e l d ia g n ó stico p re co z d e la Fi b rila ció n A u ri cu la r (F A ) se e n cu e n tra ag ra va do p o r la n a tu ra le za a me n u d o “sile n te ” d e l tra sto rn o d e l ritmo . E n a p ro xima d a me n te u n te rcio d e lo s p a cie n te s co n e sta a rritm ia , e l p a cie n te n o e s co n scie n te d e la e xiste n cia d e e sta (“FA a sin to má tic a ”). Un a d e te cció n mu ch o má s p re co z d e la a rrit mia p u e d e fa cilita r la a d min istra c ió n a tie mp o d e tra ta mie n tos p a ra p ro te g e r a l p a c ie n te n o só lo d e la s co n se cu e n cia s d e l a a rrit mia , sin o ta mb ié n d e la p ro g re sió n d e la FA d e sd e u na co n d ició n fá cilme n te tra ta b le h a cia u n p ro b le ma to t a lme n te re fra cta rio . L a mo n ito riza ció n y la b ú sq u e d a siste má tica p u e de n a yu d a r a a lca n za r e ste o bje tivo .
L a s cre cie n te s y d i ve rsa s p o sib i lid a d e s y re st ricc io n e s d e la a te n ció n mé d ica a n ive l mu n d ia l h a ce n q u e e xista n d ife re n cia s en la d isp o n ib ilid a d d e lo s tra ta mie n to s, e l a cce so a la a te n ción mé d ica y la s ca ra cte rí stica s d e lo s p a cie n te s e n e l Pe rú y to d a s la s p a rte s d e l mu n d o. Po r lo ta n to , se h a ce n e ce sa rio e l lo g ra r b rin d a r u n a a d e cu a da a te n ció n a lo s p a cie n te s q u e p re se n te n e sta a rrit mi a co n lo s lim ita d o s e le m e n to s q u e co nta mo s a la ma n o .
1 .2 .- ANTECEDE NTES DEL PROBLE MA
E l e stu d io d e co h o rte d e Fra min g h a m ca lcu l ó q u e a lo s 4 0 a ñ o s de e d a d la po sib ilid a d d e d e sa rro lla r u n a Fib rila c ió n A u ricu la r a l o la rg o d e la vid a se rá d e l 2 6 % e n h o mb re s y 2 3 % e n muje re s. L a p re va le n cia o b se rva d a a u me n tó co n la e da d : d e 0 .2 – 0 .3 % e n me n o re s d e 3 5 a ñ o s, a l 5 – 9 % e n lo s ma yore s d e 6 5 añ o s, 1 1 % en lo s ma yo re s d e 7 0 a ñ o s y h a sta e l 1 7 % e n lo s q u e su p e ra n lo s 8 5 a ñ o s (3 ). En e l e s tu d io e p id e mio ló g ico d e Ro tte rd a m so b r e Fib ri la ció n A u ricu la r e n a d u lto s la p re va le n cia fu e d e 1 % e n e l g ru p o e tá re o d e 5 5 – 5 9 a ñ o s y 1 8 % e n ma yo re s d e 8 5 a ñ o s (4 ).
L a Fib rila c ió n A u ricu la r ( FA ) e s e n to n ce s la a r ritm ia ca rd ia c a so ste n id a má s fre cu e n te y a fe cta a u n 1 -2 % d e la p o b la ció n , y e ste p o rce n taje p ro b a b le me n te a u me n ta rá e n lo s p ró ximo s 5 0 a ñ o s (5 ,6 ). En p a cie n tes co n A CV a g u do , la mo n ito riza ció n e le ctro ca rd io g rá fica ( ECG) siste má tica p u e d e id e n tifica r la FA e n
1 /2 0 in d ivid u o s, un núme ro sig n ifica tiva me n te ma yo r q u e e l q ue se p u e d e id e n tifica r me d ia n te u n ECG e stán d a r d e 1 2 d e riva cio n e s. La FA p u e d e p e rma n e ce r sin d ia g n o stica r d u ran te mu ch o tie mp o (FA sile n te ) (7 ) y mu ch o s p a cie n te s co n FA n u n ca va n a a cu d ir a l h o sp ita l (4 ). Po r lo ta n to , la p re va le n cia “re a l ” d e la F A p ro b a b le me n te e sté má s ce rca d e l 2 % d e la p ob la ció n (7 ). Lo s va ro n e s e stá n a fe ctad o s má s fre cu e n te me n te q u e la s muje re s. El rie sg o d e su frir FA a l o la rg o d e la vid a e stá e n t o rn o a l 2 5 % e n la s p e rso n a s q u e h a n a lca n za d o la e d a d d e 4 0 a ñ o s (8 ). L a p re va le n cia e in cid e ncia d e FA e n la s p o bla cio n e s n o ca u cá sica s n o e stá ta n b ie n e stud ia d a . L a in cid e n cia d e FA p a re ce se g u ir u n a te n d e n cia a l a lza (e l 1 3 % e n la s p a sa d a s d os d é ca d a s).
El rie sg o g lo b a l d e a ccid e n te ce re b ro va scu la r e n tre p a cie n te s co n Fib ri la ció n A u ricu la r sin a n tico a g u la n tes y sin u n e ve n to ce re b ro va scu la r o A ccid e n te Isq u é mico Tra n sito rio p re v io e ra ce rca n o a l 4 % a n u a l en tre lo s p a rticip a n te s e n e n sa yo s clín ico s (9) y d e 2 ,5 % a n u a l e n un a co h o rte g ra n d e de p a cie n te s a mb u la to rio s (1 0 ).
L a ta sa d e e ve n to s ce re b ro va scu la re s va ría e n o rme me n te , y d e p e n de d e la coe xiste n cia d e tra sto rn o s ca rd io va scu la re s. E s imp o rta n te la id e n tifica ció n d e su b g ru po s d e p a cie n te s con Fib ri la ció n A u ricu la r co n ta sa s a b so lu ta s d e e ve n to s
ce re b ro va scu la re s re la tiva me n te a lta s p a ra la se le cció n d e l tra ta mie n to p ro filá cti co a d e cu a d o . Estu dio s p ro sp e ctivo s h a n mo stra d o q u e la e d a d , la h ip e rte n sió n , a ccid e n te s ce re b ro va scu la re s o A ccid e n te Isq ué mico Tra n sito rio p re vio s, d ia b e te s, in su ficie n ci a ca rd ía ca co n g e stiv a y se xo fe me n in o s o n fa cto re s p re d icto re s in d e p e nd ie n te s d e e ven to s ce re b ro va scu la re s e n p a cie n te s con Fib rila ció n A u r icu la r y a u me n ta n sig n ifica tiva me n te e l r ie sg o d e a ccid e n te ce re b ro va scu la r (1 1 ).
1 .3 .- MARCO TEÓRIC O
DEFINICIÓN
L a Fib rila c ió n A u ricu l a r (FA ) se d e fin e co m o u n a a rritmia ca rd ia c a co n la s sig u ie n te s ca ra cte rística s:
• El ECG de superf icie muestra intervalos R -R “abso lutamente”
irre g u la re s, e s d e cir, lo s in te r va lo s R -R n o sig u e n u n p a tró n re p e titivo .
• No hay ondas P definidas en el ECG de superficie. Se puede o b se rva r u n a cie rta a ctivid a d e lé ctrica a u ricu la r re g u la r e n a lg u n a s d e riva cio n e s d e l ECG, má s fre cu e n te me n te e n la d e riva ció n V1 .
• La longitud del ciclo auricular (cuando es visible ), es decir, e l in te rva lo e n tre d o s a ctiva cio n e s a u ricu la re s , su e le se r va ria b le y < 2 0 0 ms (> 3 0 0 lp m ).
• La eficacia de la Cardioversión Farmacológi ca según las guías d e re visió n e u ro p e a y a me rica n a e sta a lre d e d o r e s d e l 5 0 % a la s 4 – 6 ho ra s y a l 7 0 – 80 % e n la s 2 4 h o ra s co n e l u so de a mio d a ro n a y d e la Ca rd io ve rs ió n Elé ctri c a e s má s d e l 9 0 % (2 1 ,2 4 ).
En tre lo s Ep iso d io s ca rd io va scu la re s re la cio n a d o s la fib r ila ció n a u ricu la r e stá a so c ia d a a u n in cre me n to d e la ta sa d e mu e rte , A C V y o tro s e p iso d io s tro mb o e mb ó lico s, in s u ficie n cia ca rd ia ca y h o sp ita liza cio n e s, p é rd id a d e ca lid a d d e vid a , ca p a cid a d re d u cida p a ra e l eje rcicio y d isf u n ció n ve n tricu la r izq u ie rd a .
• La FA dobla la tasa de mortal idad, independientemente de o tro s p re d icto re s co n o cid o s d e mo rta l id a d . Só lo e l t ra ta mie n to a n titro mb ó tico se h a d e mo stra d o ca p a z d e re d u cir la s mu e rte s re la cio n a d a s co n la FA (1 2 ).
• Los ACV en la FA son a menudo graves y producen d isca p a cid a d a la rg o p la zo o mu e rte . A p ro xima d a me n t e 1 de ca d a 5 A CV se d e b e a FA ; a d e má s, la “FA s ile n te ” n o d ia g n o stica d a e s un a ca u sa p ro b ab le d e a lg u n o s A CV crip to g é n ico s. L a FA p a ro xística co n lle va e l mismo r ie sg o d e A CV q u e la FA p e rsiste n te o p e rma n e n te (1 3).
• Las hospitalizaciones debidas a FA son causa de un tercio de to d o s lo s in g re so s p o r a rr itmia s ca rd ia ca s. L a s p rin cip a le s ca u sa s so n p o r sín d ro me co ro n a rio a g u d o (SCA ),
e mp e o ra mie n to d e la in su ficie n cia ca rd ia ca , co mp lic a cio n e s tro mb o e mb ó lica s y ma n ejo a g u d o d e la a rritmia .
• La disfunción cognitiv a, incluida la demenc ia vascu lar, puede e sta r re la cio n a d a co n la FA . A lg u n o s e stu d io s o b se rva cio n a le s p e q u e ño s in d ica n q u e lo s e p iso d io s e mb ó lico s a sin to má t ico s p u e d e n con trib u ir a la d isfu n ció n co g n itiva e n p a cie n te s co n FA e n a u se n cia d e u n A CV ma n ifie sto (1 4 ).
• La calidad de vida y la capacidad para el ejerc icio están d ismin u id a s e n lo s p a cie n te s co n FA . L o s p a cie n te s co n FA tie n e n u n a ca lid a d de vid a sig n ifica tiva me n te p e o r qu e la de co n tro le s sa n o s, la p o b la ció n g en e ra l o lo s p a cie n t e s co n ca rd io p a tía isq u é mica e n ritmo sin u sa l (1 5 ).
• La función ventricular izquierda a menudo está deteriorada por e l ritmo ve n tri cu la r i r re g u la r y rá p id o y p or la p é rd id a d e la fu n ció n co n trá ctil a u ricu la r y e l a u me n to d e la p re sió n te le d ia stó lica d e lle n a d o d e l ve n trícu lo izq u ie rd o . Ta n to e l co n tro l d e la fre cu en cia co mo e l ma n ten imie n to d e l ritmo sin u sa l p u e d e n mejora r la fu n ció n ve n tri cu la r izq u ie rd a e n p a cie n te s co n FA .
L a Fib rila c ió n A u ricu l a r e stá a so cia d a a d ive rsa s e n fe rme d a d e s ca rd io va scu la re s (1 6 ,1 7 ). L a s co n d icio n e s mé d ica s c o n co m ita n te s tie n e n u n e fe cto a d itivo e n la pe rp e tu a ció n d e la FA a l p ro mo ve r la e xiste n cia d e u n su stra to q u e ma n tie n e la FA . L a s e n fe rme d a d e s
a so cia d a s a FA ta mb ié n so n ma rca d o re s d e l rie sg o ca rd io va scu l a r to ta l y/o d a ñ o ca rd ía co , y n o so lo simp le s fa cto re s ca u sa le s.
• El envejecimiento aumenta el riesgo de FA , probablemente por p é rd id a y a isla mie n to d e l mio ca rd io a u ricu la r d e p e n d ie n te d e la e d a d y p o r lo s tra sto rn o s d e co n d u cció n a so cia d o s a e llo .
• La hipertensión es un factor de riesgo de la incidencia d ia g n o stica d a p o r p rime ra ve z d e FA y l a s co mp lica c io n e s re la cio n a d a s co n la F A , ta le s co mo lo s A CV y la t ro mb o e mb o lia sisté mi ca .
• La insuficiencia ca rdíaca sintomática (clas e funcio nal II-IV de la Ne w Yo rk He a rt A sso cia tio n - NYHA ) e stá p re se n te e n un 3 0 % d e lo s p a cie n te s co n FA , y la FA se encu e n tra e n ha sta un 3 0 -4 0 % d e lo s pa cie n te s co n in su ficie n cia ca rd ía ca , d e p e n d ie nd o d e la ca u sa su b ya ce n te y la g ra ve d a d d e la in su ficie n cia ca rd ía c a . L a in su ficie n cia ca rd ía ca p u e de ser ta n to un a co n se cue n cia d e la FA co mo u na ca u sa d e la a rritmia d e b id a a l a u me n to d e la p re sió n a u r icu la r y so b re ca rg a d e vo lu me n , d isfu n ció n va lvu la r se cu n d a ri a o e stimu la c ió n n e u ro h u mo ra l cró n ica .
• Debe sospecharse taquimiocardiopatía cuando la disfunción ve n tricu la r izq u ie rd a se p re se n ta e n pa cie n te s co n ritmo ve n tricu la r rá p id o e n a u se n cia d e sig n o s d e ca rd io mio p a tía e stru ctu ra l. Se co n firma me d ia n te n o rma liz a ció n o mejo ría de
la fu n ció n d e l ve n trícu lo izq u ie rd o cu a n d o se co n sig u e u n b uen co n tro l d e l rit mo e n la FA o u n a re ve rsió n a ritmo s in u sa l.
• Las valvulopatías se encuentran en un 30% aprox imadamente d e lo s p a cie n te s co n FA . L a FA ca u sa da p or u n a d ist e n sió n de la a u rícu la izq u ie rd a e s u n a ma n ife sta ció n p re co z d e e ste n o sis y/o in su ficie n cia mitr a l. L a FA o cu rre e n fa se s ta rd ía s de la va lvu lo p a tía a ó rtica .
• Las miocardiopatías, incluidas las enfermedades cardíacas e lé ctrica s p ri ma ria s, su p o n en u n rie sg o a u me n ta do d e FA , e sp e cia lme n te e n p acie n te s jó ve n e s. Cie rta s mio ca rd io p a tía s re la tiva me n te ra ra s s e e n cu en tra n e n u n 10 % d e lo s p a cie n tes co n FA . Un a p e q u e ña p ro p o rció n d e p a cie n te s co n FA “a isla d a ” p re se n ta n mu ta cio ne s co n o cid a s p a ra mio ca rd io p a tía s
“e lé ctri ca s ”.
• La comunicación interauricular se asocia a FA en un 10-15% de lo s p a cie n te s d e lo s re g istro s má s a n tig u o s. Esta a so cia ció n tie n e imp o rta n te s imp lica c io n e s clín ica s p a ra e l ma n ejo a n titro mb ó tico d e pa cie n te s co n A CV p re vio o a ccid e n te isq u é mico tra n sito r io p re vio y u n d e fe cto sep ta l a u ricu la r.
• Otros defectos cardíacos congénitos con riesgo de FA son los p a cie n te s co n ve n trícu lo s ú n ico s, tra s la o p e ra ció n d e Mu sta rd p a ra la tra n sp o sició n d e la s g ra n d e s a rte ria s o d e sp u é s d e la ciru g ía d e Fo n ta n .
• La cardiopatía isquémica está presente en más del 2 0% de la p o b la ció n co n FA . No se co n o ce si la e n fe r me d a d co ro n a ria n o co mp lica d a p e r se (is q u e mia a u ricu la r ) p re d isp o n e a la FA n i có mo la FA in te ra ccio n a co n la p e rfu sió n coro n a ria .
• La disfunción tiroidea manifiesta puede ser la única causa de FA y p u e d e p re d isp o ne r a co mp lica c io n e s r e la cio n a d a s co n la FA . En re g istro s re cie n te s, se h a visto q u e e l h ip e rtiro id i smo y e l h ip o tiro id is mo so n ca u sa s re la tiva me n te in fre cu e n te s e n la p o b la ció n co n FA , au n q u e la d isfu n ció n tiro id e a su b clín ica p u e d e co n trib u ir a e lla .
• La obesidad se encuentra en un 25% de los pacientes con FA y e l ín d ice d e ma sa co rp o ra l me d io fu e 2 7 ,5 (e q u iva le n te a una o b e sid a d mo d e ra d a ).
• La diabetes mellitus que requiere tratamiento médico se e n cu e n tra e n u n 2 0% d e lo s p a cie n te s co n FA y p u e d e co n trib u ir a l d a ñ o a u ri cu la r.
• La enfermedad pulmonar obstructiva c rónica (EPOC ) se e n cu e n tra e n u n 10 -1 5 % d e lo s p a ci e n te s co n FA , y p ro b a b le me n te e s má s u n ma rca d o r d e rie sg o ca rd io va scu la r to ta l q u e u n fa cto r p re d isp o n e rte a la FA e spe cífico .
• La apnea del sueño, especialmente cuando se asocia a h ip e rte n sió n , d ia b e te s me ll itu s y ca rd io p a tía e stru ctu ra l, p u e d e se r u n fa cto r fisio p a to ló g ico d e FA d e b id o a lo s a u me n to s e n la
p re sió n y e l ta ma ñ o a u ricu la re s in d u cid o s p o r la a p n e a o los ca mb io s a u to n ó mico s.
• La enfermedad renal crónica está presente en un 10-15% de lo s p a cie n te s co n FA . L a in su ficie n cia re n a l p u e d e a u me n ta r e l rie sg o d e co mp lica cio n e s ca rd io va scu la re s re la cio n a d a s co n la FA .
DIAGNÓSTICO DIFER ENCIAL
Dive rsa s a rr itmia s su p ra ve n tricu la re s, so b r e to d o la s ta q u ica rd ia s a u ricu la re s y e l a le t e o o flu tte r a u ricu la r , p e ro t a mb ié n a lg u n a s fo rma s ra ra s d e e cto p ia a u ricu la r f re cu e n te o in clu so la co n d u cció n n o d a l a u ricu lo ve n tricu la r a n te ró g ra d a d ua l, p u e d e n p re se n ta rse co n in te rva lo s R- R rá p id o s e irre g u la re s y p a re c e rse a la FA . L a ma yo r p a rte d e la s ta q u ica rd ia s a u ricu la re s y e l a le te o p re se n ta n ciclo s a u ricu la re s d e d u ra ció n ≥ 2 00 ms. L o s p a cie n te s q u e to man fá rma co s a n tia rrít mi co s p u e d e n te n e r ciclo s a u r icu la re s d e d u ra ció n má s le n ta d u ra n te la FA .
No rma l me n te se re q u ie re u n a mo n ito riza c i ó n p o r ECG d u ra n te la a rrit mia p a ra d ife re n cia r e l d ia g n ó stico h a b itu a l d e FA d e o tro s ritmo s su p ra ve n tricu la re s ra ro s co n in te rva l o s R-R ir re g u la re s o d e la p re se n cia h a b itu a l d e e xtra sísto le s v e n tricu la re s. Cu a lq u ie r e p iso d io d e so sp e ch a d e FA d e b e mo n ito riza rse me d ia n te ECG d e 1 2 d e riva cio n e s d e d u ra ció n y ca lid a d su fi cie n te s p a ra va lo ra r l a
a ctivid a d a u ricu la r. O ca sio n a lme n te , cu a n do e l ritmo ve n tricu la r e s rá p id o , e l b lo q u e o d e l n o d o a u ricu lo ve n tricu la r d u ra n te la ma n io b r a d e Va lsa lva , e l ma saj e ca ro tíd e o o la a d min istra ció n in tra ve n o sa d e a d e n o sin a (1 8 ) p u ed e n a yu da r a d e sen ma sca ra r la a ct iv id a d a u ricu la r.
DETECCIÓN.
L a e xiste n cia d e pu lso irre g u la r d e b e d e sp e rta r sie mp re la so sp e ch a d e FA , au n qu e e s n e ce sa ria u n a mo n ito riza c ió n p o r ECG p a ra d ia g n o stica r la FA . Cu a lq u ie r a rritmia q u e ten g a ca ra cte rística s e le ctr o ca rd io g rá fica s d e FA y d u re lo su ficie n te p a ra q u e se p u e d a reg istra r co n u n ECG d e 1 2 d e riva cio n e s, o p o r lo me n o s 3 0 se g un d os e n tira d e ritmo , se d e b e co n sid e ra r co mo FA (7 ,1 9 ). L a fre cu e n cia ca rd ía ca e n la FA se p u e d e ca lcu la r a p a rtir d e u n E CG e st á n d a r d e 1 2 d e riva cio n e s mu ltip l ica n d o p o r 6 e l n ú me ro d e in te r va l o s R- R so b re la ti ra d e rit mo d e 1 0 se g u n d o s (re g istra d a a 2 5 mm/s). El rie sg o d e co mp lica cio n e s re la cio n a d a s co n la FA n o e s d ife r e n te e n tre lo s e p iso d io s d e FA co rto s y la s fo rma s p e rsiste n te s d e la a rritm ia (1 3 ). Po r lo ta n to , e s imp o rta n te d e te cta r la FA p a ro xística p a ra p re ve n ir la s co mp li ca cio n e s re la cio n a d a s co n la F A (co mo lo s A CV ). Sin e mb a rg o , lo s e p iso d i o s co rto s d e ta qu ica rd ia a u ricu la r rá p id a , co mo lo s d e te cta d o s po r ma rca p a so s, d e sfib ri l a d o re s y o tro s d isp o sitivo s i mp la n ta b le s,
p u e d e n no e star re la c io n a d o s co n co mp lica c io n e s tro mb o e mb ó lica s, a m e n o s q u e su du ra ció n e xce d a va ria s h o ra s.
L a FA p ue d e ma n ife sta rse in icia l me n te co mo u n A CV isq u é mico o u n a ta qu e isq u é mico tra n sito rio , y e s ra z o n a b le p re su mir q u e la ma yo r p a rte d e lo s p a cie n te s e xp e rime n ta n e p iso d io s a sin to má tic o s d e a rritm ia , a me n u d o a u to limita d o s, a n te s d e q u e se d ia gn o stiq ue la FA p o r p r ime ra ve z . L a ta sa d e re cu rre n cia d e la FA e s d e l 1 0 % e n e l p rime r a ñ o d e sp u é s d e l d ia g n ó stico in icia l y u n 5 % a n ua l d e sp u é s. L a s co mo rb i lid a d e s y la e d a d a ce l e ra n sig n ifica ti va me n te la p ro g re sió n d e la FA y la a p a rició n d e co m p lica cio n e s (7 ).
CURSO N ATU RAL
L a FA p ro g re sa d e sd e e p iso d io s co rto s y ra ro s h a cia a ta q u e s má s fre cu e n te s y p ro lo n g a d o s. Co n e l tie mp o (a ñ o s), mu ch o s p a cie n t e s a d q u ie re n fo rma s p e rs iste n te s d e FA . Só lo u n a p e q u eñ a p ro p o rció n d e p a cie n te s qu e no tie n e n e n fe rme d a d es q u e fa vo re ce n la FA p e rma n e ce n e n FA p aro xística d u ra n te va ri a s d é ca d a s (2 -3 %) (2 0 ).
L a d istrib u ció n d e la s re cu rre n cia s d e FA p a ro xística n o es a le a to ria , sin o q u e se e n cu e n tra a g ru p a da (7 ). L a FA a sin to má tica e s co mú n in cl u so e n tre p a cie n te s sin to má tico s, in d e p e n d ie n te me n te de si la p re se n ta ció n in icia l fu e p a ro xística o p e rsiste n te . Este a sp e cto tie n e imp o rta n te s imp l ica cio n e s p a ra la
co n tin u a ció n o la in te rru p ció n d e lo s tr a ta mie n to s d irig id o s a p re ve n ir la s co mp lica c io n e s a so cia d a s a la FA .
TIPOS DE FIBRIL ACI ÓN AURI CUL AR (2 1 )
Clín ica me n te , e s ra zo n a b le d istin g u ir cin co tip o s d e FA b a sán d o se e n la p re se n ta ció n y la d u ra ció n d e la a rri tmia : FA d ia g n o stica d a p o r p ri me ra ve z, p a ro xística , p e r siste n te , p e rsiste n te d e la r g a d u ra ció n y p e rma n e n te .
• A cada paciente que se presenta por primera vez con FA se lo co n sid e ra co mo co n FA d ia g n o stica d a p o r p rime ra ve z, in d e p e n d ie n te me n te d e la d u ra ció n d e la a rritm ia o d e la p re se n cia y la g ra ve d a d d e lo s sín to ma s re la cio n a d o s co n la FA .
• La FA paroxística es autolimitada, normalmente dentro de las 4 8 h . A u n q u e lo s p a ro xismo s d e FA p u e d e n co n tin u a r h a sta 7 d ía s, e l mo me n to de la s 4 8 h o ra s e s clín ica me n te imp o rta n te : d e sp u é s d e e se mo m e n to , la p ro b a b ilid a d d e u n a co n ve rsió n e sp o n tá n ea e s b aja y d e b e co n sid e ra rse la a n tico a g u la ció n .
• Se considera FA per sistente cuando un episodio de FA dura má s d e 7 d ía s o cu a n d o se re q u ie re te rm in a rlo p o r ca rd io ve rsió n , ya se a fa rma co ló g ica o e lé ctr ica .
• La FA persistente de larga duración es la que ha durado un a ñ o o má s en e l mo me n to e n q u e se de cid e a d o p ta r una e stra te g ia d e co n tro l de l ritmo .
• Se considera que hay FA permanente cuando la arrit mia es a ce p ta d a po r e l p a cie n te y e l mé d ico .
Po r lo ta n to , la s in te rve n cio n e s d e co n tro l d e l rit mo n o so n , p o r d e fin ició n , u n o bje tivo e n p a cie n te s co n FA p e rma n e n te . En caso d e q u e se a do p te u na e stra te g ia d e co n tro l d e l ritmo , se re d e fin e la a rrit mia co mo “FA p e rsiste n te d e la rg a d u ració n ”.
Esta cla sifi ca ció n e s ú til p a ra e l ma n ejo c l ín ico d e lo s p a cie n te s co n FA , e sp e cia lme n te cu a n d o se tie n e e n cu e n ta ta mb ié n lo s sín to ma s re la cio n a d o s co n la FA . Mu ch a s d e cisio n e s te ra p é u tica s re q u ie re n u n a co n side ra ció n cu id a d o sa de fa cto re s in d ivid u a le s a d icio n a le s y co mo rb i l id a d e s.
L a FA s ile nte (a si n to má tica ) se p u e de ma n ife sta r p o r u n a co mp lica c ió n re la cio n a d a con la FA (A CV isq u é mico o ta q u imio ca rd io p a tía ) o p u e d e se r d ia g no stica d a p o r u n ECG o p o rtu n o . L a FA sile n te se p u e de p re se n tar e n cu a lq u ie ra d e las fo rma s te mp o ra le s d e FA .
MANEJ O INICI AL.
Se d e b e re a liza r u n a h isto ria clín ica r ig u r o sa e n pa cie n te s con so sp e ch a d e FA o FA co n o cid a . El ma n ejo a g u d o de lo s p a cie n tes co n FA se d e b e ce n tra r e n a livia r lo s sín to ma s y va lo ra r e l r ie sg o a so cia d o a la FA . L a e va lu a ció n clín ica d e b e in clu ir l a d e te rmin a ció n d e la cla sifica ció n EHRA (7 ), la e stima ció n d e l rie sg o d e A CV y la b ú sq u e d a d e fa cto re s q ue p re d isp o n e n a la FA y co mp lica c io n e s d e la a rritm ia . Se d e b e an a liza r e l ECG d e 12 d e riva cio n e s e n b u sca d e sig n o s d e ca rd io p a tía e stru ctu ra l (in fa rt o d e mio ca rd io a g u d o o cró n ico , h ip e rtro f ia ve n tricu la r izq u ie rd a , b lo q u e o d e ra ma o p re e xcita ció n ve n tricu la r, s ig n o s d e mio ca rd io p a tía o isq u e mia ).
P UN T U ACI O N CH A2 DS 2 - V AS c Y T AS A DE AC CI DE N TE CE RE BRO V AS CU L AR ( 2 1 )
FACTO RES DE RIESG O DE ACCI DENTE CE REBROVASC ULA R Y TROMBOE MBOLI A EN LA FA NO VALVU LAR
Fa c tore s de Rie s go Ma y ore s Fa c tore s de Rie s go N o Ma y ore s A ccid e n te ce re b ro va scu la r
p re vio , A IT o e mb o lia sisté mi ca .
Ed a d ≥ 7 5 a ñ o s.
In su ficie n cia ca rd ia ca o d isfu n ció n sistó lica ve n tricu la r i zq u ie rd a mo d e ra d a a g ra ve (FEVI ≤ 4 0 %).
Hip e rte n sió n . Dia b e te s Me llitu s.
Se xo fe me n in o . Ed a d 6 5 – 7 4 a ño s.
En fe rme d a d va scu la r.
ENFOQUE BAS ADO E N FAC TORES DE RIE SGO EXPRESADO COMO UN
SISTEMA DE PUN TUA CION CON EL ACRO N IMO CHA2 DS2 -VASc Fa c tor de Rie s go Puntua c ión A ccid e n te ce re b ro va scu la r p re vio , A IT o e mb o lia
sisté mi ca .
Ed a d ≥ 7 5 a ñ o s.
In su ficie n cia ca rd ia ca o d isfu n ció n sistó li ca ve n tricu la r izq u ie rd a .
Hip e rte n sió n . Dia b e te s Me llitu s.
Se xo fe me n in o . Ed a d 6 5 – 7 4 a ño s.
En fe rme d a d va scu la r.
2 2 1 1 1 1 1 1
PUNTUA CIO N 1 0
E N F O Q U E P AR A L A T R O M B O P R O F I L AX I S E N P AC I E N T E S C O N F A C a t e g o r í a d e
R i e s g o
P u n t u a c i ó n C H A2 D S 2 -
V AS c
T r a t a m i e n t o a n t i t r o m b ó t i c o
1 f a c t o r d e r i e s g o
m a yo r o ≥ 2
f a c t o r e s d e r i e s g o n o m a yo r e s
≥ 2 A n t i c o a g u l a c i ó n O r a l ( A C O ) : A n t a g o n i s t a s d e V i t a m i n a K ( I N R 2 - 3 ) .
1 f a c t o r d e r i e s g o n o m a yo r
1 A C O o 7 5 – 3 2 5 m g d i a r i o s d e a s p i r i n a . P r e f e r i b l e m e n t e : A C O m e j o r q u e a s p i r i n a
S i n f a c t o r e s d e r i e s g o
0 7 5 – 3 2 5 m g d i a r i o s d e a s p i r i n a o n i n g ú n t r a t a m i e n t o a n t i t r o m b ó t i c o . P r e f e r i b l e m e n t e n i n g ú n t r a t a m i e n t o a n t i t r o m b ó t i c o m e j o r q u e a s p i r i n a .
EVALUACIÓ N DIAG N ÓSTICA.
Re cie n te me n te se h a p ro p u e sto u n a cla sifica ció n (la cla sif ica ci ó n EHRA ) (7 ) q u e p ro p orcio n a u n a he rra mie n ta clín ica simp le p a ra e va lu a r lo s sín to ma s d u ra n te la FA . L a C a n a d ia n Ca rd io va scu la r So cie ty (2 2 ) h a va lid a d o u n a e sca la mu y simi la r. L a c la sifica c i ó n EHRA só lo co n sid e ra lo s sín to ma s q u e son a trib u ib le s a la FA y p u e d e n re ve rtirse o re d u cirse d e sp u é s d e la re sta u ra ció n d e l rit m o sin u sa l o co n u n co n tro l e fica z d e la fre cu e n cia .
Puntua c ión EH RA de los s íntoma s re la c iona dos de la FA (2 1 ) Gra do EHRA Ex plic a c ión
EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV
Sin sín to ma s
Sín to ma s le ve s: la a ctivid a d d ia ria n o rma l Sín to ma s g ra ve s: a ctivid a d d ia ria a fe cta d a
Sín to ma s in ca p a cita n te s: se in te rru mp e la a ctivid a d d ia ria EHRA: Eu rope a n He a rt Rhy t hm As s oc ia tio n FA: Fibrilla tio n Aur ic ula r
El tra b ajo d e d ia g n ó stico in icia l d e b e g u ia rse p o r la p re se n ta ción in icia l. Se d e b e e stab le ce r e l mo me n to d e in icio d e l e p iso d io d e a rrit mia p a ra d e fin ir e l tip o d e FA . L a ma yo r p a rte d e lo s pa cie n tes co n FA d e me n o s d e 4 8 h d e d u ra ció n p ue d e n se r ca rd io ve rtid o s co n h e pa rin a d e b ajo p e so mo le cu la r sin rie sg o d e A CV. Si la d u ra ció n d e la FA e s > 4 8 h o h a y d u d a s so b re su d u ra c ió n , s e p u e d e u tiliza r la e co ca rd io g ra fía tra n se so fá g ica (E TE) p ara d e sca rta r la p re se n ci a d e tro mb o s in tra ca r d ia co s p re via me n te a la ca rd io ve rsió n (2 3 ), a u n q u e p ue d e se r d ifícil e n p a cie n te s q u e se
e n cu e n tre n in e sta b le s y p u e d e n o e sta r d isp o n ib le e n e l se rvi cio d e Eme rg e n cia . El e co ca rd io g ra ma tra n sto r á cico p u e d e a p o rtar in fo rma ció n ú ti l p a ra g u ia r la d e cis ió n clí n ica , a u n q u e n o p ued e e xclu ir la p re se n cia d e u n tro mb o e n la o reju e la izq u ie rd a .
L o s p a cie n te s co n FA y sig n o s d e in su ficie n cia ca rd ia ca a g u d a re q u ie re n u n con tro l u rg e n te d e la fre cu e n cia y, a me n u d o, ca rd io ve rsió n . Se d e b e re a liza r u n e co ca rd i o g ra ma d e u rg e n cia en p a cie n te s co n d e te rio ro h e mo d in á mico p a ra e va lu a r la fu n ció n d e l ve n trícu lo izq u ie rd o , la s vá lvu la s ca rd ia ca s y la p re sió n d e l ve n trícu lo d e re ch o .
Se d e b e re a liza r u n d ia g n ó stico in me d ia to d e A CV e n p a cie n te s co n A CV o a taq u e isq u é mico tra n sito rio , n o rma l me n te p o r to mo g ra fía co mp u ta riz a d a d e e me rg e n cia y p ro ce d e r a l tra ta mie n t o a d e cu a d o .
Se d e be va lo ra r e l rie sg o d e A CV. L a ma yo ría d e lo s p a cie n te s con FA a g u d a ne ce sita n an tico a g u la ció n , a me no s q u e te ng a n u n rie sg o b ajo d e co mp lica cio n e s tro mb o e mb ó lica s (si n fa cto re s d e rie sg o de A CV) y n o n e ce site n ca rd io ve rsió n (cu a n d o la FA te rmin a d e n tro de la s 2 4 -4 8 h ).
De sp u é s d e l ma n ejo in icia l d e lo s sín to ma s y la s co mp lica cio n e s, se d e b e b u sca r la s ca u sa s su b ya ce n te s d e FA . El e co ca rd io g rama e s ú til p a ra d e te cta r e n fe rme d a d ve n tricu la r, va lvu la r y a u ricu la r , a sí co mo a lg u n a s fo rma s ra ra s d e ca rd io p a tía co n g én ita . Es ú til re a liza r p ru e b a s d e fu n ció n tiro id e a (n o r m a lme n te d e te rmin a ció n sé rica d e la tiro tro p in a ), N sa n g u íne o co mp le to , d e te rmin a ció n d e cre a tin in a sé rica y a n á lisis d e p ro te in u r ia , d e te rmin a ció n d e l a p re sió n a rte ria l y u n a p ru e b a p a ra d ia b e te s me ll itu s (n o r ma lme n t e d e te rmin a ció n d e g lu co sa e n a yu n a s). En de te rmin a d o s p a cie n tes, p u e d e co n sid e ra rse e l e stu d io d e la fu n ció n h e p á tica . Es ra zo n a b le re a liza r u n a p ru e b a d e e stré s e n p a cie n te s co n sig n o s o fa cto re s d e rie sg o d e ca rd io p a tía isq u é mica . L o s p a cie n te s co n sig n o s p e rsiste n te s d e d isf u n ció n ve n tricu la r i zq u ie rd a o sig n o s d e isq u e mia mio cá rd ica s o n ca n d id a to s pa ra a ng io g ra fía co ro n a ria .
CARDIOVERSIÓ N
Es b ie n co no cid o e l au me n to d e rie sg o d e tro mb o e mb o lia d e sp u és d e u n a ca rd io ve rsió n . Po r lo ta n to , es o b lig a to rio u tiliza r a n tico a g u la ció n a n te s d e u n a ca rd io ve rsió n e le ctiva e n la FA ma y o r a 4 8 h o ra s o e n la FA d e d u ra ció n d e sco n o cid a . Se g ú n lo s e stu d io s o b se rva cio n a le s d e c o h o rte s, se d e b e a d min istra r tra ta m ie n to co n A n ta g o n ista s d e la Vita min a K (INR 2 -3 ) a l me n o s d u ra n te 3 se ma n a s a n te s d e la ca rd io ve rsió n . L a tro mb o p ro fila xis e s tá re co me n d a d a p a ra la ca rd io ve rsió n e lé ctr ic a y fa rma co ló g ica d e la
FA ma yo r a 4 8 h o ra s. El tra ta mie n to co n A n ta go n ista s d e la Vita min a K d e b e co n tin u a rse d u ra n te u n mín imo d e 4 se ma n a s d e sp u é s de la ca rd io ve rsió n d e b id o a l rie sg o d e tro mb o e mb o lia po r d isfu n ció n a u ricu la r/o r eju e la izq u ie rd a tra s c a rd io ve rsió n ( lo q u e s e d e n o min a “a tu rd i mie n to a u ricu la r ”). En p a c ie n te s co n fa cto re s d e rie sg o d e A CV o re cu rre n cia d e FA , e l tra ta mie n to co n A n ta g o n ista s d e la Vita min a K d e b e co n tin u a rse to d a la vid a in d e p e nd ie n te me n te d e l ma n te n imie n to ap a re n te d e l ritmo sin u sa l d e sp u é s d e la ca rd io ve rsió n .
En p a cie n te s co n u n in icio d e fin id o d e FA d e me n o s d e 4 8 ho ra s, la ca rd io ve rsió n se p u ed e re a liza r e xp e d itiva me n te co n h e p a rin a n o fra ccio n a d a e n d o ve no sa se g u id a d e h ep a rin a d e b ajo p e so mo le cu la r e n in fu sió n o su b cu tá n e a . En p acie n te s co n fa cto re s d e rie sg o d e A CV, e l tra ta mie n to co n a n tico a g u la n te s o ra le s de be in icia r se d e sp u é s de la ca rd io ve rsió n y co n tin u a rse d e po r vid a . La h e p a rin a n o fra ccio n a d a o h e p a rin a d e b ajo p e so mo le cu la r d e b e co n tin u a rse h a sta q u e e l INR e sté e n e l in te rva lo t e ra p é u tico (2 -3 ) . No se p re cisa a n tico a g u la ció n o ra l e n lo s p a cie n te s sin fa cto re s d e rie sg o tro mb o e mb ó lico .
En p a cie n te s co n FA d e má s d e 4 8 h o ra s d e e vo lu ció n e in e sta b ilid a d h e mo d in á mica (a n g in a , in fa rto d e mio ca rd io , sh o ck o e d e ma p u lmo n a r), se d e b e re a liza r u n a ca rd io ve rsió n in me d ia ta y
a d min istra r h e p a rin a n o fra ccio n a d a o h e p a rin a d e bajo p eso mo le cu la r a n te s d e la ca rd io ve rs ió n . De sp u é s d e la ca rd io ve rs ió n , e s n e ce sa rio in icia r tra ta mie n to co n a ntico a g u la n te s o ra le s y co n tin u a r co n la h e p a rin a h a sta q u e e l I NR a lca n ce e l in te rv a lo te ra p é u tico (2 -3 ). L a d u ra ció n d e l tra ta mie n to d e a n tico a g u la ción o ra l (4 se ma n a s o t o d a la vid a ) d e p e n d e d e la p re se n cia d e fa cto re s d e rie sg o d e A CV.
Ca rdiov e rs ión guia da por e c oc a rdiogra fía tra ns e s ofágic a (ETE) El p e rio d o o b lig a to rio d e 3 se ma n a s d e an tico a g u la ció n o ra l p re vi o a la ca rd io ve rsió n p u e d e a co rta rse si la ETE d e mu e stra la a u se n cia d e tro mb o e n la a u rícu la izq u ie rd a o e n la o reju e la . L a ETE p ued e n o so la me n te d e te cta r u n tro mb o d e la o reju e la o e n o tro sitio d e la a u rícu la izq u ie rd a , sin o q u e ta mb ié n p u e d e id e n tifica r e co co n tra st e e sp o n tá n eo o p la ca a ó rtica co mp leja . L a c a rd io ve rsió n g u ia d a p o r ETE e s u n a e stra t e g ia re co me n d a d a co mo a lte rn a tiva a l a a n tico a g u la ció n e n la s 3 se ma n a s p re via s a la ca rd io ve rsió n cu a n d o se a n e ce sa ria u n a ca rd io ve rsió n p re co z y la co a g u la ción p re via a la ca rd io v e rsió n n o e sté in d ica d a p o r e le cció n d e l p a cie n te , p o rq u e h a ya rie sg o p o te n cia l d e sa n g ra d o o cu an d o ha ya rie sg o e le va d o d e tro mb o e n la a u rícu la /o reju e la izq u ie rd a (2 3 ).
Cu a n d o n o se de te cte tro mb o e n la a u rícu la izq u ie rd a p o r ETE, s e d e b e in icia r u n ré g ime n d e tra ta mie n to co n he p a rin a n o fra ccio n a da
o h e pa rin a d e b ajo p e so mo le cu la r a n te s d e la ca rd io ve rsió n y co n tin u a rlo d e sp u é s h a sta q u e se a lca n ce e l o bje tiv o INR co n a n tico a g u la ció n o ra l.
Si la ETE d e te cta un tro mb o e n la a u rícu la izq u ie rd a o e n la o reju e la , se d e b e re a liza r u n t ra ta mie n to c o n A n ta g on ista s d e la Vita min a K (I NR 2 -3 ) d u ra n te a l me n o s 3 se ma n a s y d e b e re p e tirs e la ETE. Cu a n d o la reso lu ció n d e l tro mb o se a e vid e n t e , se p u e de re a liza r la ca rd io ve rs ió n , y se d e b e co n tin u a r la a n tico a g u la ció n o ra l tra s la ca rd io ve r sió n d e p o r vid a . Si e l tro mb o sig u e sie n d o e vid e n te , la e stra te g ia d e co n tro l d e l ritmo de b e ca mb ia rse p o r u na e stra te g ia d e co n tro l d e la fre cu e n cia , so b re to d o cu an d o los sín to ma s re la cio n a d o s co n la FA e sté n co n t ro la d o s, ya q u e h a y u n rie sg o e le va d o d e tro mb o e mb o lia si se re a l i za ca rd io ve rsió n .
MANEJ O DE L A FREC UENCIA Y EL RITMO Ma nejo a gudo de la f re c ue nc ia y e l ritmo
El ma n ejo a g u d o d e lo s p a cie n te s co n FA co n lle va a la p ro te cci ó n a g u d a co n tra lo s ep iso d io s tro mb o e mb ó lica s y la mejo ría a g ud a d e la fu n ció n ca rd ia ca . La g ra ve d a d d e lo s sínto ma s re la cio n a d o s co n la FA d e b e d irig ir la d e cisió n d e l re sta b le cimie n to a g u d o d e l ritmo sin u sa l (e n p a cie n te s g ra ve s) o e l ma n ejo a g u d o d e la fre cu e n cia ve n tricu la r (e n la ma y o ría d e lo s p a cie n te s).
Contr ol a gudo de la f re c ue nc ia .
Un a fre cu e n cia ve n tric u la r in a d e cu a d a y u n a ir re g u la rid a d d e l r itm o p u e d e n ca u sa r sín toma s y tra sto rn o h e mo d in á mico g ra ve e n p a cie n te s co n FA . L o s p a cie n te s co n u n a re sp u e sta ve n tricu l a r rá p id a n o rma lme n te ne ce sita n u n con tro l ag u d o de su fre cue n cia ve n tricu la r. En p a cie n te s e sta b le s, e sto se p u ed e co n seg u ir co n a d min istra c ió n o ra l d e b lo q u e ad o re s b eta o a n ta g on ista s n o h id ro p irid ín ico s d e lo s ca n a le s d e l ca lcio . En p a cie n te s g ra ve s, p u e d e se r mu y ú til la a d min istra ció n d e Vera p a milo e n d o ve n o so o me to p ro lo l p a ra re d u cir la ve lo cid a d d e co n d u cció n d e l nod o a u ricu lo ve n tricu la r. E n la fa se a g u d a , e l o bje tivo d e fre cu e n ci a ve n tricu la r d e b e se r n o rma lme n te d e 8 0 -1 0 0 lp m. En p a cie n tes se le ccio n a d o s, p u e de u tiliza rse A mio d a ro n a , so b re t o d o e n a q u e llo s co n fu n ció n ve n tricu la r izq u ie rd a g ra ve me n te d e p rimid a . L a FA co n fre cu e n cia ve n tricu la r b aja p u e d e re sp o nd e r a la a tro p in a (0 ,5 -2 mg e n d o ve n o sa ), p e ro mu ch o s p a cie n t e s co n b ra d ia rrit mia s in to má tica p u e d e n n e ce sita r u n a ca rd io ve rsió n u rg e n te o la imp la n ta ció n d e u n ma rca p a so s te mp o ra l.
CARDIOVERSIÓ N FA RMA COLÓGICA (2 1 ).
Mu ch o s e p iso d io s d e FA te rm in a n e sp o n tá n e a me n te e n la s p rime ra s h o ra s o e n d ía s. Cu a n d o e sté méd ica me n te in d ica d o , se p u e d e in icia r u n a ca rd io ve rsió n fa rma co ló g ica d e la FA me d ia n te a d min istra c ió n d e un b o lo d e u n fá rma co an tia rrítm ico a p a cie n te s
q u e p e rma n e ce n sin to má tico s a p e sa r d e u n co n tro l a d e cu a d o d e la fre cu e n cia o e n p a cien te s e n q u ie n e s se pe rsig u e u n tra ta mie n to d e co n tro l d e l ritmo .
L a ta sa d e co n ve rsió n co n fá rma co s a n tia rrí tmico s e s me n o r q u e l a o b te n id a co n ca rd io ve rsió n e lé ct rica , p e ro n o re q u ie re se d a ció n o a n e ste sia y p u e de fa cilita r la e le c ció n d e l tra ta mie n to fa rma co ló g ico a n tia rr ítmico p a ra p re ve n ir la FA re cu rre n te . L a ma yo ría d e lo s p acie n te s q u e se some te n a ca rd io ve rsió n fa rma co ló g ica n e ce si ta n u n a sup e rvisió n mé d ica co n t in u a y mo n ito riza c ió n co n ECG d u ra n te la in fu sió n d e l fá rma co , y d e sp u é s d u ra n te u n tie mp o (n o rma lme n te la mita d d e la vid a me d ia d e e limin a c ió n d e l fá rm a co ) p a ra d e te cta r e p iso d io s p ro a rrít mico s, co mo p ro a rritm ia ve n tricu la r, p a ra d a sin u sa l o b lo q ue o a u ricu lo ve n tricu la r. Se e n cu e n tra n d isp o n ib le s d ive rso s fá rma c o s p a ra la ca rd io ve rsió n f a rma co ló g ica :
• La Amiodarona es el fármaco de uso más f recuente en nuestro me d io p a ra in d u cir l a re ve rsió n fa rma co l ó g ica d e la FA . Se in fu n d e a ra zó n de 3 0 0 a 4 50 mg e n d o ve n o so e n 30 – 60 min u to s, se g u id o s p o r 9 0 0 a 1 2 00 mg e n la s 2 4 h o ras sig u ie n te s, y lu e g o s e co n tin ú a p o r vía o ra l e n d o sis d e 2 0 0 a 4 0 0 mg /d ía . Se ha n p u b lica d o n u mero so s e n sa yo s d e d ime n sio n e s p e q u e ñ as, co n u n a ta sa d e re ve rsió n d e l 5 0 % a 4 – 6 h o ra s y 7 0 – 8 0% e n la s 2 4 ho ra s de in fu sió n . Tie n e e l
rie sg o d e h ip o te n sió n cu a n d o la in fu sió n in icia l e s rá p id a , y la ve n taja d e d ismin u ir la fre cu e n cia ve n tricu la r p o r su b lo q u e o d e l n ó d u lo A V, re sp e cto d e la s d ro g a s d e l g ru p o I (q u in id in a ) q u e p u ed e n au me n ta r la fre cu e n cia ca rd ía ca (2 4 ).
En u n me ta n á lisis q u e co mp a ro e l e fe cto d e la A mio d a ro n a co n d ro g a s a n tia rrítmico s d e l g ru p o Ic (fle ca in id a o p ro p a fe no n a ) en FA re cie n te , la A mio d a ro n a re su lto se r má s e fe ctiva q u e el p la ce b o a la s 6 – 8 ho ra s: (lo s s ig u ie n te s RR in d ica n e l rie sg o re la tivo d e re ve rsió n y p o r lo ta n to su p e ra r 1 imp lica b e n e ficio ) RR d e re ve rs ió n 1 .2 4 ; p =0 .0 2 2 , y a la s 2 4 h o ra s (RR 1 .4 4 ; p <0 .0 0 1 ). L a e fica cia d e la A mio d a ro n a fu e in fe rio r a la d e lo s a n tia rritm ico s I c h a st a la s 8 h o ra s (R R 0 .6 7 ; p <0 .0 0 1 ) a u n que sin d ife re n cia s sig n ifi ca tiva s a la s 2 4 h o ra s (R R 0 .9 5 ; p =0 .0 5 ).
L a co n clu sió n e s q u e la A mio d a ro n a e s ig u a lme n te e f ica z a u n q u e con e fe cto re ta rd a d o (2 4 ).
• Varios estudios clínicos aleatorizados y controlado s con p la ce b o h a n d e mo stra d o la e fica cia d e la propa fe nona p a ra ca rd io ve rti r u n a FA de re cie n te co mie n zo a ritmo sin u sa l. En u n a s h o ra s, la ta sa d e ca rd io ve rsió n e sp e r a d a e stu vo e n tre el 4 1 y e l 9 1 % d e sp u és d e su a d min istra ci ó n e n d o ven o sa (2 mg /kg d u ra n te 1 0 -2 0 min u to s). L a s ta sa s co rre sp o n d ie n te s de ca rd io ve rsió n p re co z e n p a cie n te s tra ta d o s co n p la ce b o fu e ro n d e u n 1 0 -2 9 %. L a Pro p a fe n o na tie n e u n a e fica cia lim ita d a p a ra
la ca rd io ve rs ió n d e FA p e rsiste n te o a le te o a u ricu la r. A l ig u a l q u e la fle ca in id a , la p ro p a fe n o na d e b e e vita rse e n p a cie n te s co n ca rd io p a tía su b ya ce n te q u e te n g a n fu n ció n ve n tricu la r izq u ie rd a a lte ra d a e isq u e mia . A d e má s, d eb id o a su s dé b ile s p ro p ie d a d e s d e b lo qu e o b e ta , ta mb ié n d e b e e vita rse e n la e n fe rme d a d p u lmo n ar o b stru ctiva g ra ve . El tie mp o d e ca rd io ve rsió n va ría d e sd e 3 0 min u to s a 2 h o ra s. L a Pro p a fe n o n a ta mb ié n e s e fe ctiva e n a d min istra c ió n o ra l (ca rd io ve rs ió n e n tre 2 y 6 h o ra s) a u n a d o sis e n tre 4 5 0 – 6 0 0 mg .
• La administración en dovenosa de flecainida en pacie ntes con FA d e co rta d u ra ción (e sp e cia lme n te < 2 4 h o ra s) tie n e un e fe cto b ie n e sta b le cid o (u n 6 7 -9 2 % a la s 6 h o ra s) e n la re sta u ra ció n d e l rit mo sin u sa l. L a d o sis h a b itu a l e s d e 2 mg /kg d u ra n te 1 0 min u to s. L a ma yo ría d e lo s p a cie n te s se re vie rte n e n la p rime ra h o ra de sp u é s d e la a d min istra ció n e n d o ve n o sa.
Ra ra me n te e s e fe ctiva p a ra te rmin a r e l a le te o a u ricu la r o la FA p e rsiste n te . L a a d mi n istra ció n o ra l d e fl e ca in id a p u e d e ser e fe ctiva p a ra u n a FA d e re cie n te co mie n zo . L a s d o sis re co me n d a d a s so n de 2 0 0 - 4 0 0 mg . La fle ca in id a d e b e e vita rse e n p a cie n te s co n ca rd io p a tía su b ya ce n te q u e te n gan fu n ció n ve n tricu la r izq u ie rd a a lte ra d a e isq ue mia .
• En pacientes con FA de reciente comienzo, con la ibutilida en u n a o d o s in fu sio n e s de 1 mg d u ra n te 1 0 minu to s ca d a u n a, con u n tie mp o d e e sp e ra d e 1 0 min u to s en tre d o sis, se h an d e mo stra d o ta sa s d e ca rd io ve rsió n e n lo s p rime ro s 9 0 min u to s d e u n 5 0 % e n va rio s e stu d io s clín ico s a le a to riza d o s b ien d ise ñ a d o s, co n tro la d os co n p la ce b o o co n u n g ru p o co n tro l d e fá rma co s co n e fe cto co n o cid o b ajo . El tie mp o d e ca rd io ve rsión e s d e u n o s 3 0 min u to s. El e fe cto se cu n d a ri o má s i mp o rta n te e s la ta q u ica rd ia ve n tricu la r p o limó rfica , f re cu e n te me n te no so ste n id a , p e ro q u e pu e d e re q u e rir ca rd io v e rsió n e lé ctr ica , y e l in te rva lo QT Co rre g i d o p u e d e a u me n ta r u n o s 6 0 ms. No o b sta n te , la ib u tilid a e s má s e fica z p a ra e l a le te o a u ricu la r q u e p a ra la FA .
• Otros fármacos:
En un estudio de 79 pacientes con FA, pero sin grupo co n tro l, e l 1 3 % se ca rd io ve rtió a ritmo sin u sa l d e sp u é s d el tra ta mie n to co n un bloque a dor be t a e n d o ven o so (me to p ro lo l ). No se h a n p u b lica d o e stu d io s re le va n t e s co n a te n o lo l, ca rve d ilo l, b iso p ro lo l, p ro p a n o lo l, Ti mo lo l n i e smo lo l.
No hay publicaciones sobre estudios clínicos controlados y a le a to riza d o s d e tama ñ o su ficie n te q ue co mp a re n el Ve ra pa milo co n p la ce b o . En lo s e stu d io s q u e h a n
co mp a ra d o e l Ve rap a milo co n fle ca in id a , e smo lo l o p ro p a fe n o na , se h a d e scrito u n 6 , u n 1 2 y u n 1 4 %, re sp e ctiva me n te , d e c a rd io ve rsió n a ritmo si n u sa l e n 1 7 , 24 y 2 9 p a cie n te s q u e recib ie ro n Ve ra p a milo .
La digoxina no es efectiva para la terminación de FA. En u n e stu d io d e 2 3 9 p acie n te s co n FA < 7 d ía s d e d u ra ció n , la ta sa d e ca rd io ve rs ió n a la s 1 6 h fu e d e l 4 6 % e n lo s p a cie n te s tra ta d o s con p la ce b o y e l 5 1 % e n lo s p a cie n tes q u e re cib ie ro n d ig o xin a ; e n o tro s d o s e stu d io s, co n 4 0 y 8 2 p a cie n te s, se ob se rva ro n ta sa s d e ca rd io ve rsió n (p la ce b o fre n te a d ig o xin a ) del 4 0 fre n te a l 4 7 % y e l 1 4 fre n te a l 3 2 %, re sp e ctiva me n te .
Compa ra c ione s e ntre fá rma c os .
Se h a n re a liza d o d ive rsa s co mp a ra cio n e s e n tre la fle ca in id a y l a p ro p a fe n o na , p e ro só l o u n e stu d io h a d e mo stra d o mejo re s ta sa s d e ca rd io ve rsió n co n fle ca in id a (e l 9 0 y e l 6 4%, re sp e ctiva me n te ). L a ib u tilid a ca rd io ve rtió a l 7 1 % d e lo s p a cie n t e s, fre n te a l 4 9 % d e la p ro p a fe n o na , p e ro un 1 0 % d e lo s p a cie n tes d e l g ru p o d e ib u tilid a p re se n ta ro n ta q u ica rd ia ve n tricu la r n o so ste n id a .
A p a rtir d e e sto s e stu d io s n o se p u e de e xtra e r co n clu sio n e s cla r a s so b re la s d ife re n cia s e n e l e fe cto d e e sto s fá rma co s e n la
ca rd io ve rsió n . Po r lo ta n to , la e le cció n d e be re a liza rse b a sá n d o se e n la s co n tra in d ica cio n e s, lo s e fe cto s se cu nd a rio s o lo s co sto s.
En re su me n , en p a cien te s a d e cua d o s con FA d e re cie n te co mie n zo (n o rma l me n te me n o s d e 4 8 h o ra s d e d u ra ció n ), se p u e d e o fre ce r u n in te n to d e ca rd io ve rsió n a ritmo sin u sa l co n fle ca in id a o Pro p a fe n o n a en d o ve no sa (cu a n d o h a y p o ca o n in g u n a ca rd io p a tía e stru ctu ra l su b ya ce n te ) o A mio d a ro n a (cu a n d o h a y en fe rme d ad e stru ctu ra l). L a ta sa a n ticip a d a d e ca rd io ve rsió n e s ≥ 5 0 % e n u n o s 1 5 - 1 2 0 min u to s.
L a s re co me n d a cio n es d e la s Gu ía s A HA -A CC -ESC p a ra e l tra ta mie n to d e ca rd io ve rsió n fa rma co ló g ica e s (2 4 ):
• Flecainida, dofetilide, Propafenona o ibutilide para revers ión fa rma co ló g ica . Re co m e n d a ció n cla se I, n ive l d e e vid e n cia A .
• Amiodarona para reversión farmacológic a. Recomendación cla se IIa , n ive l d e e vid e n cia A .
• Quinidina o procainamida para revers ión farmacológica.
Re co me n d a ció n cla se IIb , n ive l d e e vid e n cia C.
• Digoxina y sotalol pueden ser contraproducentes para reversión fa rma co ló g ica . Re co m e n d a ció n cla se III, n ive l d e e vid e n cia A .
CARDIOVERSIO N EL ECTRIC A (2 4 ).
L a ca rd io ve rsió n e lé ctrica e s u n p ro ce d imie n to e fica z y seg u ro , y se a so cia a má s d e l 9 0 % d e é xito e n la re ve rsió n a rit mo sin u s a l.
L a p re me d ica ció n p o r va rio s d ía s co n A mio d a ro n a p u e d e mejo ra r lo s re su lta d o s e n p a cie n te s co n cu a d ro s su ba g u d o s.
Re co me n d a cio n e s d e la s Gu ía s A HA -A CC-E SC:
• Cardiovers ión eléctri ca sincronizada en caso de isq uemia mio cá rd ica , h ip o te n sió n , a n g in a o in su ficie n cia ca rd ia ca . Re co me n d a ció n cla se I, n ive l d e e vid e n cia C.
• Cardiovers ión como parte del tratamiento crónico para re sta u ra r e l rit mo sin u sa l. Re co me n d a ció n cla se IIa , n ive l de e vid e n cia B.
• Pretratamiento con Amiodarona, ibutilide, sotalol, flecainida o Pro p a fe n o n a a u me n tan e l é xito d e la Ca rd i o ve rsió n e lé ctri ca y p re vie n e n la re ca íd a . Re co me n d a ció n cla se IIa , n ive l d e e vid e n cia B.
L a Ca rd io ve rs ió n e lé ct rica e s e fica z e n má s d e l 9 0 % d e lo s ca so s y e l fa cto r p re d ictivo m á s imp o rta n te e s la a n tig ü e d a d de la a rritm ia ; o tra va ria b le a so cia d a co n e l é xito d e l p ro ced imie n to e s e l p e so de l p a cie n te (a ma yo r p e so ma yo r imp e d a n cia e lé ctrica , ma y o r re fra cta rie d a d ). En p a cie n te s o b e so s la u b i ca ció n a n te ro -p o ste ri o r d e la s p a le ta s mejo ra e l u mb ra l e lé ctri co a la re ve rs ió n . L a se le cció n d e lo s p a ci e n te s y e l t ra ta mie n t o fa rma co ló g ico p re vi o
mejo ra n e l p ro n ó stic o d e re ve rsió n y la p e rma n e n cia e n ritmo sin u sa l.
Indic a c ione s de Ca rdiov e rs ión de Eme rge nc ia .
Existe n situ a cio n e s e n la s q u e la fre cu e n ci a ca rd ia ca e le va d a l le va a situ a cio n e s clín ica s q u e re q u ie re n u n a Ca rd io ve rsió n u rg e n te :
• Infarto agudo de miocardio o angina de pecho durante la FA.
• Hipotensión significati va sintomática.
• Insuficiencia Cardiac a grave que no responde rápidamente a me d id a s fa rma co ló g ic a s.
• Síndrome de preexcitación que puede llevara a una frecuencia ve n tricu la r e xt re ma d a me n te rá p id a .
Un a ca rg a a de cu a d a in icia l p a ra la Ca rd io ve rsió n so n 2 0 0 Jo u le s, q u e se e le va n a 3 0 0 Jo u le s e n p a cie n te s con so b re p e so . El ch o que e lé ctrico p u e d e re ite r a rse e n va ria s o p o rt u n id a d e s y e n ca so d e fa lta d e re sp u e sta p u e d e en sa ya rse la co lo ca ció n d e p a leta s a n te ro -p o ste rio r co n e l p a cie n te e n d e cú bito la te ra l. L a re cid iv a a n u a l p o st-Ca rd io ve r sió n e lé ctrica e s d e l 5 0 % a l 7 5 % si n tra ta mie n to . L o s fa cto re s má s imp o rta n te s q u e p re d isp o ne n a la re cid iva so n e l ta ma ñ o a u ricu la r izq u ie rd o ma yo r d e 4 .7 cm, la d u ra ció n d e la a r ritm ia , la p re se n cia d e Va lvu lo p a t ía mitra l y l a e d a d .
1 .4 .- HIPÓTESIS
• Hipótesis Nula: No existe eficacia de la Cardiovers ión fa rma co ló g ica e n p a cie n te s co n fib rila ció n a u ricu la r d e re cie n te in icio a te n d id o s e n la u n id a d d e tra u ma sh ock.
• Hipótesis Alternativa : Existe eficacia de la Cardioversión fa rma co ló g ica e n p a cie n te s co n fib rila ció n a u ricu la r d e re cie n te in icio a te n d id o s e n la u n id a d d e tra u ma sh ock
1 .5 .- OBJ ETIVOS
1 .5 .1 .- OBJ ETIVO GENERAL
• Determinar la Eficacia de la Cardiovers ión F armacológica en p a cie n te s co n Fib ril a ció n A u ricu la r d e Re cie n te In icio a te n d id o s e n la Un id ad d e Tra u ma Sh o ck.
1 .5 .2 .- OBJ ETIVOS ESPECÍFICOS
• Determinar el perfi l epidemiológico de los pacientes con Fib ri la ció n A u ri cu la r d e re cie n te in i cio a te n d id o s e n la Un id a d d e Tra u ma Sh o ck.
• Determinar los factore s de riesgo asociados de los pacientes co n Fib rila ció n A u ricu la r d e re cie n te in icio a te n d id o s e n la Un id a d d e Tra u ma Sh o ck.
• Establecer el tratami ento instaurado de los pacientes con Fib ri la ció n A u ri cu la r d e re cie n te in i cio a te n d id o s e n la Un id a d d e Tra u ma Sh o ck.
• Fijar e l tiempo de Cardiovers ión de los pacientes con Fib ri la ció n A u ri cu la r d e re cie n te in i cio a te n d id o s e n la Un id a d d e Tra u ma Sh o ck.
• Determinar la s co mp lica c io n e s d e la Ca rd io ve rsió n fa rma co ló g ica d e lo s p a cie n te s co n Fib rila c ió n A u ricu la r d e re cie n te in icio a te n d id o s e n la Un id a d d e Tra u ma S h o ck.
• Fijar el t iempo de hospitalización de los pacientes con Fib ri la ció n A u ri cu la r d e re cie n te in i cio a te n d id o s e n la Un id a d d e Tra u ma Sh o ck.
CAPÍTULO II
MATERI AL Y MÉTO D OS
2 .1 .- TIPO DE ESTUDI O
E l t i p o d e e s t u d i o e s n o e x p e r i m e n t a l , s e gú n l a m a n i p u l ac i ó n de v a r i a b l e s d e s c r i p t i vo , s e g ú n e l d e s a r r o l l o e n e l t i e m p o d e c o r te t r a n s v e r s a l r e t r o s p e c t i vo .
2 .2 .- DISEÑO DE INV ESTIGACIÓN T r a n s v e r s a l r e t r o s p e c t i vo .
2 .3 .- UNIVERSO
T o d o s l o s p ac i e n t e s q ue i n g r e s a r o n a l a Un i d a d d e T r a u m a S h o c k de l Ho s p i t a l d e E m e r g e n c i a s G r a u – E s S a l u d c o n e l d i a g n ó s t i c o d e F i b r i l a c i ó n A u r i c u l a r d e r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r a lt a .
2 .4 .- MUESTRA
L a p o b la ció n fue la mu e stra , se lle g a ro n a te n e r lo s d a to s d e 1 41 p a cie n te s.
2 .5 .- CRITERIOS DE I NCLUSIÓ N
To d o s lo s p a cie n te s qu e in g re sa ro n a la Unid a d d e Tra u ma Sh o ck d e l Ho sp ita l d e Eme rge n cia s Gra u – EsSa lud co n e l d ia g n ó stico de
