Consentimiento informado para cirugía o un procedimiento designado
☐ University of Minnesota Medical Center ☐ University of Minnesota Masonic Children’s Hospital ☐ Fairview Southdale Hospital
☐ University of Minnesota Health Clinics and Surgery Center ☐ Fairview Lakes Medical Center ☐ Fairview Range Medical Center
☐ Fairview Northland Medical Center ☐ Fairview Ridges Hospital ☐ University of Minnesota Health Maple Grove Clinics
☐ Maple Grove Ambulatory Surgery Center ☐ Grand Itasca Clinics and Hospital ☐ Fairview Clinic: _____________________________
Nombre del paciente (Patient’s name)_____________________________________ F de N (DOB) _____-_____-_____
To be completed by provider/practitioner or authorized staff. An order for the procedure from
the provider/practitioner is required.(Debe ser completado por el proveedor/médico o enfermera registrada. Se requiere una orden del proveedor/médico para el procedimiento.)
Procedimiento o repetición esperada de dicho procedimiento en términos médicos (agregar lenguaje coloquial según sea necesario) (Procedure or expected repeat of same procedure in medical terms [add lay language as needed]):
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Motivo del procedimiento (Reason for the procedure): ___________________________________________________
Procedimiento a ser llevado a cabo o supervisado por (Procedure will be done or supervised by):_____________________
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I have discussed the procedure and the information stated above with the patient (or the patient’s
authorized decision-maker) and answered his or her questions. The patient (or decision-maker) consented to the procedure. (He explicado el procedimiento y la información detallada al paciente [o la persona autorizada responsable de tomar decisiones por el paciente] y he respondido sus preguntas. El paciente [o la persona que decide por el paciente] ha dado su consentimiento para el procedimiento.)
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Provider / practitioner’s signature (Firma del proveedor/médico) Date (Fecha) Time (Hora) __________________________________________ ___________________________________ _____________ _________
Interpreter name, if used Language/Organization Date Time (Nombre del intérprete, si se utilizan sus servicios) (Idioma/organización) (Fecha) (Hora)
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Firma del paciente o persona autorizada que decide por el paciente Fecha Hora (Signature of patient or patient’s authorized decision-maker) (Date) (Time) _______________________________________________________________________ _______________________________
Nombre en imprenta de la persona autorizada para tomar decisiones por el paciente Relación con el paciente
He leído todo este formulario de 5 páginas y mis preguntas han sido respondidas. Comprendo la información que se me ha dado. Estoy de acuerdo con el procedimiento. He dado a conocer mis necesidades e instrucciones especiales.
(I have read this entire 5-page form, and my questions have been answered. I understand the information I have been given. I agree to the procedure. I have made my special needs and instructions known.)
Use this version (#507065) when there is no need for blood components or supplemental documentation.
Otherwise, use long version (#521189).
paciente, a menos que hayan cambiado los factores de riesgo.
(Consent for procedure[s] is valid beginning within 90 days of patient signature date, unless risk factors have changed.) To be completed by person(s) witnessing or verifying the patient’s or authorized decision-maker’s signature.
Initial one of the three options below, and then sign the signature line. (Debe ser completado por la o las personas que
• I have witnessed the signature of the patient or patient’s authorized decision-maker. ______ (initials) Or:
• I have heard the telephone consent of the patient’s authorized decision-maker._____ (initials) _____ (initials) Or:
He escuchado la aprobación telefónica de la persona autorizada a tomar decisiones por el paciente. (iniciales)
•
patient’s authorized decision-maker. ______ (initials) autorizada a tomar decisiones por el paciente. (iniciales)
Signature:_________________________________________ Date:________________ Time:_____________
(Firma) (Fecha) (Hora) Signature of 2nd person witnessing authorized decision-maker’s telephone consent:
(Firma de la seguna persona testigo del consentimiento telefónico de la persona autorizada a tomar decisiones por el _________________________________________ Date:________________ Time:_____________
(Fecha) (Hora) Interpreter name, if used
Language/Organization:___ Date:_______________ Time:____________
(Idioma/organización) (Fecha) (Hora)
He hablado con mi médico acerca de este procedimiento. Me han informado:
• Cómo puede causarme daño (los riesgos más probables y más serios).
• Los efectos a largo plazo que el procedimiento tendrá o puede tener.
• Qué es lo que probablemente sucederá si digo que “no” a este procedimiento.
• Cómo me puedo llegar a sentir luego del procedimiento y lo rápido que puedo esperar recuperarme.
• Qué medicamentos se utilizarán para manejar el dolor o sedarme.
• Si se encuentran problemas durante el procedimiento, es posible que deban detenerlo o cambiarlo para ayudarme.
Estoy de acuerdo con que: (Si no está de acuerdo con una oración, táchela y escriba sus iniciales a su lado).
1. Incluso si he expresado deseos de “no ser resucitado” (DNR), me resucitarán si mi corazón o mi respiración se detienen durante el procedimiento.
2. Mi médico podrá ser ayudado por otras personas durante el procedimiento. Estas otras personas pueden incluir médicos, médicos o enfermeros en capacitación, estudiantes y otros que el centro permita. La ayuda que ellos puedan brindar dependerá de su capacitación. Se me ha dicho quién va a ayudar, si se sabe, al 3. Los estudiantes y otras personas adecuadas que el centro apruebe podrán observar el procedimiento.
4. Los tejidos u órganos que se extirpen de mi cuerpo como parte normal del procedimiento podrán ser examinados o analizados. Los restos de tejidos u órganos que no se necesiten para mis cuidados podrán ser utilizados para la enseñanza o investigación. Los restos de tejidos no serán etiquetados con mi nombre respeto.
hepatitis. Mientras antes se hagan las pruebas, más pronto podrán comenzar los tratamientos en caso de ser necesarios. Los resultados de mis pruebas se me informarán a mí y a mi médico. Por ley, mis resultados también irán a:
es un trabajador de cuidados de la salud.
• Prevención de infecciones en este centro (para reportar a las autoridades de salud estatales si los
I’ve talked with my doctor about this procedure. I’ve been told:
• The long-term effects the procedure will or might have.
• What will likely happen if I say “no” to this procedure.
• What medicines will be used to manage pain or sedate me.
• If problems are found during the procedure, the procedure may need to be stopped or changed to help me.
I agree that: [If you do not agree with a statement, cross it out and write your initials next to it.]
1. Even if I have “do not resuscitate” (DNR) wishes, I will be resuscitated if my heart or breathing stops during the procedure.
2. My doctor may have help from others during the procedure. These others may include doctors, doctors or nurses in training, students and others as approved by the facility. The help they may give will depend on their training. I have been told who will help, if known, at the time I sign this form.
3. Students and other appropriate people, approved by the facility, may watch the procedure.
4. Tissues or organs removed from my body as part of the normal course of the procedure may be examined or tested.
Leftover tissues or organs that are not needed for care may be used for research or teaching purposes. Leftover tissues will not be labeled with my name or other information that would identify me. Tissues will not be sold. All will be disposed of with respect.
treatment can be started if it is needed. My test results will be reported to me and my doctor. By law, my test results will also go to:
•
is a health care worker.
• Infection Prevention at this facility (for reporting
I understand that:
• My doctor and care team want me to ask any questions I may have.
• I can change my mind. If I do, I must tell my doctor or care team as soon as possible.
• Problems or complications can happen. No one can predict exactly what will happen.
• The team members may change during the procedure if necessary.
