OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
AGRADECIMIENTOS
A DIOS, por socorrerme en los momentos más difíciles y darme las fuerzas y fe para seguir adelante…
A MIS QUERIDOS PADRES, por darme su amor, ser mi razón de ser y el mejor ejemplo a seguir, por darme su apoyo incondicional en mi vida…
A MI QUERIDA MAMÁ ANDREA, por apoyarme siempre y brindarme su amor de madre…
A DORIS ELIANA, por brindarme su amor y apoyo incondicional, por nunca apartarse de mi lado y estar en cada paso de mi vida…
A MIS ASESORES DR. VICTOR LAU TORRES Y DRA MARÍA ELENA LUNA FARRO, por brindarme su amistad y su valioso tiempo para fortalecer mis
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
INDICE
RESUMEN……… Pág. 03
INTRODUCCIÓN……… Pág. 05
PROBLEMA……… Pág. 12
OBJETIVOS……… Pág. 13
MATERIAL Y MÈTODOS………. Pág. 15
RESULTADOS………. Pág. 23
DISCUSIÓN………... Pág. 31
CONCLUSIONES……….. Pág. 35
RECOMENDACIONES……… Pág. 36
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….. Pág. 37
ANEXOS……….. Pág. 42
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
RESUMEN
La colangitis aguda es una entidad con repercusión sistémica si no se instaura un tratamiento médico precoz y un drenaje biliar adecuados. Objetivos: Determinar si las alteraciones en el perfil hepático (elevación de bilirrubinas, transaminasas y/o fosfatasa alcalina) son un factor de riesgo de morbimortalidad en los paciente postoperados de Colangitis Aguda. Material y Método: Es un estudio Analítico – Casos y Controles, con un diseño Retrospectivo, de pacientes que fueron hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente por la presencia de Colangitis Aguda, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2000 – 2011. Resultados: De las 150 historias clínicas de pacientes incluidos en el estudio, 31,3% fueron del sexo masculino y 68,7% del sexo femenino. La edad promedio de los pacientes fue de 52,47 ± 19,86 años (rango de 17 a 102 años de edad). Las complicaciones más frecuentes fueron coledocolitiasis residual (72%) y sepsis a foco abdominal (12%), la mortalidad fue de 2%. La alteración de la Bilirrubina total tuvo un X2 = 17,112 (p < 0,001) y OR 5,46 (IC 95%, 2,33 a 12,81), la alteración de la Bilirrubina directa tuvo un X2 = 11,257 (p < 0,001) y OR 3,30 (IC 95%, 1,62 a 6,74), la alteración de la Fosfatasa Alcalina se presentó en el 100% de pacientes, la alteración de la ALT – GPT tuvo un X2 = 6,723 (p < 0,01) y OR de 4,68 (IC 95%, 1,33 a 16,44) y la AST – GOT tuvo un X2 = 6,865 (p < 0,01) y OR de 3,68 (IC 95%, 1,33 a 10,19) Conclusiones: La elevación de la Bilirrubina total y directa así como la alteración de las transaminasas (ALT – GPT y AST - GOT) son factores de riesgo de morbimortalidad en pacientes postoperados de Colangitis Aguda.
Palabras clave: Colangitis Aguda, Factores de riesgo, Perfil hepático.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
ABSTRACT
Acute cholangitis is an entity with systemic impact if medical treatment early and adequate biliary drainage are not established. Objectives. To determine whether alterations in hepatic profile (elevation of bilirubin, transaminases and / or alkaline phosphatase) are a risk factor for postoperative morbidity and mortality in patients with acute cholangitis. Material and Methods: An analytical study of cases and controls, with a retrospective design, with patients who were hospitalized and operated on by the presence of acute cholangitis in the General Surgery Department of Hospital Regional Docente de Trujillo, during the period 2000 – 2011. Results: Of the 150 medical records of patients included in the study, 31.3% were male and 68.7% female. The average age of the patients was 52.47 ± 19.86 years (range of 17-102 years). The most frequent complications were residual choledocholithiasis (72%) and sepsis of abdominal origin (12%), mortality was 2%. Alteration of total bilirubin had a X2 = 17.112 (p <0.001) and OR 5.46 (95% CI, 2.33 to 12.81), the alteration of direct bilirubin had a X2 = 11.257 (p <0.001 ) and OR 3.30 (95% CI 1.62 to 6.74), the alteration of alkaline phosphatase appeared in 100% of patients, the alteration of ALT - GPT had a X2
= 6.723 (p < 0.01) and OR of 4.68 (95% CI, 1.33 to 16.44) and AST - GOT had a X2 = 6.865 (p <0.01) and OR of 3.68 (95% , 1.33 to 10.19). Conclusions:
Elevation of total and direct bilirubin and alteration of transaminases (ALT - GPT and AST - GOT) are risk factors for morbidity and mortality in patients after acute cholangitis.
Keywords: acute cholangitis, Risk Factors, liver profile
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
I. INTRODUCCIÓN:
1.1.Marco Teórico:
La colangitis aguda, definida como la inflamación de las vías biliares secundaria a una infección bacteriana, es una entidad con repercusión sistémica si no se instaura un tratamiento médico precoz y un drenaje biliar adecuados. (1,2,3) La primera descripción sobre esta patología fue dada por Charcot en 1877 caracterizándola por la presencia de fiebre intermitente acompañada de escalofríos, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
Posteriormente, este complejo sintomático se reconoció como la tríada de Charcot; la cual se presenta en más del 50% de paciente (1,4).
En el año 1959 se definió la Colangitis obstructiva aguda por Reynolds and Dargan, un síndrome en el que se presenta letargia o confusión mental y Shock, asociados a la triada de Charcot (Pentada de Reynolds). La presencia de este síndrome se haya en aproximadamente el 30% de los pacientes y es indicación de cirugía de emergencia con descompresión de la vía biliar.
(1,4,5)
La prevalencia de la colelitiasis en la población en general es de aproximadamente un 10-15% en EE.UU. y en Europa. A pesar de que se sabe que en los pacientes con coledocolitiasis sintomática, la causa más frecuente de colangitis, el riesgo anual de desarrollar cólico biliar es del 0.2%, la
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
incidencia de colangitis es desconocida. La incidencia de la Colangitis Aguda tras la Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ha sido la más estudiada y se sitúa entre el 0.7 y el 5.4%. (4,6)
En nuestro medio, en un estudio realizado en el Hospital Regional Docente de Trujillo por Avila P., se ha estudiado que la prevalencia de colangitis aguda fue de 392 casos por 10000 pacientes con colecistitis, además que dicha patología se presenta más en las mujeres y que la mortalidad hallada fue elevada en relación a otros centros hospitalarios. (7)
La mortalidad de la Colangitis Aguda en la década de los 80 era cercana al 50%, pero en la actualidad ha descendido de forma relevante y se sitúa entre el 3 y el 10%, debido a la introducción rutinaria de las técnicas endoscópicas para el drenaje de la vía biliar obstructiva. (4,8)
Se han propuesto diversas clasificaciones de la enfermedad pero la más usada es la de Longmire, quien la divide en 5 tipos: colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda, colangitis no supurativa aguda, colangitis supurativa aguda, colangitis supurativa aguda obstructiva y colangitis supurativa acompañada de absceso hepático; aunque son una secuencia de eventos fisiopatológicos en relación con el tiempo de evolución de la enfermedad y/o presencia de obstrucción subyacente. (1,4)
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
La colangitis aguda requiere de la presencia de 2 factores para su desarrollo:
la obstrucción biliar y la infección bacteriana de la vía biliar. (1,4,9,10)
El factor más determinante para el desarrollo de la colangitis es la obstrucción de la vía biliar, que facilita la proliferación bacteriana a dicho nivel. Se ha descrito que el aumento de la presión intraluminal es la causa de la disrupción de las uniones hepatocelulares con la consiguiente translocación de bacterias y/o toxinas. (1,4,9) La causa más común de obstrucción de la vía biliar es la coledocolitiasis (del 30 al 70% de los casos de colangitis), seguido de las neoplasias malignas (en un 10-50%), fundamentalmente neoplasia del páncreas, tumores papilares, colangiocarcinomas y muy raramente tumores del hilio hepático. (1,11) Alrededor del 10-20% de las obstrucciones son causadas por estenosis benignas (postquirúrgicas o secundarias a tumores benignos de la vía biliar) y un 1-3% por colangitis esclerosante. (12,13)
La vía ascendente es la principal puerta de entrada de microrganismos, procedentes del duodeno, al sistema biliar. En una minoría de casos la entrada es a través de la vena porta o de los linfáticos. (1,4) Los gérmenes más frecuentes aislados en la bilis son E. coli (aproximadamente 30%), Klebsiella, Enterococcus y Proteus. Tras manipulaciones instrumentales suelen aparecer Pseudomona y Enterobacter. Frecuentemente las infecciones son polimicrobianas y dentro de los anaerobios más habituales tenemos a Bacteroides fragilis y Clostridium. Los hemocultivos resultan positivos en un
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
40 a 60% de los casos, siendo E. coli y Klebsiella los gérmenes más aislados.
(14,15)
En el Consenso de Tokyo se acordaron 4 criterios para el Diagnóstico de Colangitis Aguda: 1. Antecedente de enfermedad biliar, 2. Manifestaciones clínicas (fiebre, dolor abdominal e ictericia), 3. Resultados de laboratorio indicativos de proceso inflamatorio y obstrucción biliar (leucocitosis >
10000/mm3, elevación de fosfatasa alcalina, bilirrubinas y transaminasas AST y ALT); y 4. Hallazgos de imágenes indicativas de obstrucción biliar y/o evidencia de la etiología. (16) Se describe que la sospecha del Diagnóstico de Colangitis se dará ante la presencia de 2 o más hallazgos de antecedentes y/o manifestaciones clínicas; y que el diagnóstico definitivo se dará ante la evidencia de la Triada de Charcot o ante la sospecha de Colangitis asociado a los datos de laboratorio e imagenológicos. (16)
El diagnóstico de esta enfermedad es frecuentemente clínico, aunque un tercio de los pacientes con colangitis pueden estar afebriles, la ictericia se halla en el 60 a 80% y el dolor en hipocondrio derecho en el 70 a 90% de los pacientes. (11) Las pruebas de función hepática son comúnmente anormales, encontrándose valores sugerentes de colestasis hepática (aumento de bilirrubinas a predominio directo, fosfatasa alcalina y glutamil transferrasa), Por otro lado los estudios de imágenes cumplen el rol primario de confirmar la obstrucción e identificar la causa subyacente. (17,18)
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Las bilirrubinas son pigmentos que se dividen en 2 tipos (directa e indirecta) y cuya concentración en el suero no son un indicador sensible de disfunción hepática; sin embargo, tanto la magnitud de su elevación como su duración en las hepatopatías son factores pronósticos de éstas. (19)
Las transaminasas son los indicadores bioquímicos que sirven para reconocer la presencia de una lesión hepatocelular aguda. (19) La magnitud de su elevación en el suero así como su evolución temporal son orientativas, sin que haya una buena correlación entre el nivel del aumento y la gravedad y el pronóstico, de la lesión hepatocelular. Las elevaciones más importantes ocurren casi exclusivamente en trastornos asociados a una lesión hepatocelular extensa, como sucede en la enfermedad isquémica hepática y en las lesiones hepáticas de carácter tóxico (como en el caso de la sepsis y en la colangitis aguda). (19,20)
En las enfermedades hepatocelulares es frecuente la elevación de la fosfatasa alcalina, y su principal utilidad reside en los trastornos colestásicos; cuando se encuentran elevaciones de cuatro a más veces con respecto al valor de referencia debe pensarse en una enfermedad colestásica, tanto intra como extrahepática. (19,21)
En cuanto a las técnicas de imagen no invasivas para el diagnóstico de la presencia de la patología biliar se tiene a la Ecografía (muy útil para el diagnóstico de litiasis vesicular), la Tomografía Abdominal (más específica
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
para detección de obstrucción de la vía biliar), la Colangiorresonancia Magnética (superior en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la localización de la obstrucción de la vía biliar). (10,22) La CPER, procedimiento más sensible para detección de la obstrucción y determinación de benignidad o malignidad, actualmente se ha convertido en el método diagnóstico y de tratamiento de elección. (10,22,23,24)
Independientemente de la presentación inicial, el diagnóstico rápido y tratamiento adecuado son esenciales para mejorar el pronóstico de la colangitis aguda. (1,9,10,25) Los pacientes con cuadros clínico moderados y estabilidad hemodinámica pueden recibir tratamiento médico con antibióticos y medios de soporte (aporte de fluidos y electrolitos). (26) La exploración quirúrgica de la vía biliar seguida de la instalación de una sonda de Kehr ha sido por largo tiempo el tratamiento de elección; en casos estables puede demorarse hasta 48-72 horas, si la respuesta al tratamiento médico es buena (aproximadamente en el 80% del total). (27)
En casos con criterios de severidad o enfermedad progresiva se requiere práctica de drenaje urgente de la vía biliar, asociado al tratamiento médico, ya que el retraso en su realización empeora el pronóstico de la colangitis.
(1,10,26)
Lai et al. realizó un estudio con análisis multivariado con una población de 86 pacientes con Colangitis Aguda, donde encontró que la mortalidad
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
postoperatoria aumenta ante la presencia de comorbilidad (OR de 4.5), un pH menor de 7.4 (OR de 3.5), un nivel de bilirrubina mayor de 4 mg/dl (OR de 3.1), un recuento de plaquetas menor de 150 000 /ml y un nivel de albúmina menor de 30 g/l (OR de 2.9 cada uno). (28)
En el estudio con análisis univariado y multivariado realizado en la Universidad de Tokyo – Japón por Tsujino T. Et al. se encontró que los paciente con Colangitis Aguda muestran las siguientes características de laboratorio: leucocitosis, con un promedio de 12.7 x 103/mm3 (2.8 – 26.9 x 103/mm3); bilirrubinas elevadas con promedio de 4.9 mg/dl (0.6 – 35.2 mg/dl); y una proteína C reactiva con promedio de 8.5 mg/ml (0.3 – 27.1 mg/ml). (29)
En un estudio retrospectivo realizado en EE.UU. en Long Island Jewish Medical Center por Salek Et al. donde incluyó 108 pacientes encontró en su análisis de regresión logística que el nivel de bilirrubina mayor de 4 mg/dl (p
< 0.01), la presencia de abscesos hepáticos (p < 0.01) y un tiempo de protrombina prolongado (p < 0.01) se asocian significativamente con la presencia de mortalidad. (30)
Un estudio realizado por Barrera E., en el año 2009, se analizaron los factores de riesgo de morbimortalidad más frecuentes asociados al manejo quirúrgico de la colangitis aguda, y se demostró que la bilirrubina sérica ≥ 4 mg/dl obtuvo una frecuencia del 72% en el grupo de casos y un 44% en el grupo de
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
controles, con un OR de 3.27 y un intervalo de confianza del 95%;
concluyendo que dicho valor de bilirrubina se asocia significativamente como un factor de riesgo de morbimortalidad en pacientes con colangitis aguda sometidos a un manejo quirúrgico. (31)
1.2.Justificación:
La Colangitis Aguda es una entidad frecuente en nuestro medio, especialmente en los servicios de emergencia de la localidad, y constituye un problema de salud importante que tiene impacto negativo en nuestros sistemas de salud y cuyas complicaciones incrementan la morbimortalidad, de tal manera que se ha decido realizar la presente investigación con la finalidad de dar a conocer las alteraciones en el perfil hepático como un factor de riesgo de morbimortalidad en los pacientes postoperados de Colangitis Aguda y así reforzar la importancia del conocimiento epidemiológico de este factor de riesgo para establecer criterios de valor pronóstico. Se plantea en consecuencia el siguiente problema y objetivos.
1.3.Enunciado del problema:
¿Son las alteraciones en el perfil hepático (elevación de bilirrubinas, transaminasas y/o fosfatasa alcalina) un factor de riesgo de morbimortalidad en pacientes postoperados de colangitis aguda, Hospital Regional Docente de Trujillo, periodo 2000 - 2011?
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
1.4.Hipótesis:
Las alteraciones en el perfil hepático (elevación de bilirrubinas, transaminasas y/o fosfatasa alcalina) son factores de riesgo de morbimortalidad en los pacientes postoperados de Colangitis Aguda, Hospital Regional Docente de Trujillo, periodo 2000 – 2011.
1.5.Objetivos:
1.5.1. Objetivo General:
Determinar si las alteraciones en el perfil hepático (elevación de bilirrubinas, transaminasas y/o fosfatasa alcalina) son un factor de riesgo de morbimortalidad en los paciente postoperados de Colangitis Aguda, Hospital Regional Docente de Trujillo, periodo 2000 - 2011
1.5.2. Objetivos específicos:
Determinar la frecuencia de paciente postoperados de Colangitis Aguda que presentan elevación de los valores de bilirrubinas (total y directa) en el grupo de casos y controles
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Determinar la frecuencia de paciente postoperados de Colangitis Aguda que presentan elevación de los valores de transaminasas en el grupo de casos y controles.
Determinar la frecuencia de paciente postoperados de Colangitis Aguda que presentan elevación de los valores de fosfatasa alcalina en el grupo de casos y controles.
Determinar si las alteraciones en el perfil hepático se asocian con la morbimortalidad en los pacientes postoperados con Colangitis Aguda.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
II. MATERIALES Y MÉTODOS:
2.1.Población Objetivo:
Para la realización del presente trabajo de investigación, la población objetivo estuvo conformada por todos los pacientes que fueron hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente por la presencia de Colangitis Aguda, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2000 – 2011.
2.2.Unidad de Análisis:
La unidad de análisis estuvo conformada por cada una de las Historias Clínicas de los pacientes que fueron hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente por la presencia de Colangitis Aguda en el Servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2000 – 2011.
2.3.Determinación de la muestra:
TAMAÑO DE LA MUESTRA (31,32)
Por ser un estudio de Casos y Controles, para determinar el tamaño muestral se utilizó la siguiente fórmula:
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
( ⁄ ) ( )( ) ( )
Donde:
- Zα = 1.96 Coeficiente de confiabilidad para α = 0.05 - Zβ = 1.282 Coeficiente de confiabilidad para β = 0.10
- 0.44 proporción de alteraciones del perfil hepático en el grupo control según un estudio previo (31)
- 0.72 proporción de alteraciones del perfil hepático en el grupo casos según un estudio previo (31)
- r = 2 (razón de número de controles por caso) - n = Número de casos
- Hallando P = 0.533
Reemplazando los valores:
( ⁄ ) ( )( ) ( )
( ) ( )( ) ( )
Por tanto se calculó que 50 historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de Colangitis aguda, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, serían necesarias para el grupo de casos.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Debido a que por cada caso se incluyeron 2 controles, se calcularon que 100 historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de Colangitis aguda, que cumplan los criterios de inclusión y exclusión, serían necesarias para dicho grupo control.
2.3.1. Criterios de Inclusión:
AMBOS GRUPOS:
Historias clínicas de pacientes que fueron hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Colangitis Aguda en el servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo
Historias clínicas de pacientes de ambos sexos.
GRUPO CASOS:
Historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente bajo el diagnóstico de colangitis aguda y que fallecieron hasta los 30 días del postoperatorio.
Historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente por Colangitis aguda y que presentaron complicaciones hasta los 30 días del postoperatorio.
Historias clínicas completas de pacientes intervenidos quirúrgicamente por colangitis aguda que fallecieron y
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
presentaron complicaciones postoperatorias. (morbilidad agregada)
GRUPO CONTROLES:
Historias clínicas completas de pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Colangitis Aguda y que no fallecieron hasta los 30 días del postoperatorio.
Historias clínicas completas de pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Colangitis Aguda y que no presentaron complicaciones hasta los 30 días del postoperatorio.
Historias clínicas completas de pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Colangitis Aguda que no fallecieron y que no presentaron complicaciones postoperatorias.
(morbilidad agregada)
2.3.2. Criterios de Exclusión:
Historias clínicas incompletas de pacientes quienes fueron intervenidos quirúrgicamente bajo el diagnóstico de Colangitis Aguda.
Historias clínicas de paciente que fueron intervenidos quirúrgicamente por Colangitis Aguda en otros centros Hospitalarios y fueron referidos al servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Historias clínicas de pacientes que solicitaron su alta voluntaria después de su ingreso al servicio de Cirugía o fueron referidos a otros hospitales.
2.4.Métodos:
2.4.1. Diseño del Estudio:
La característica del presente trabajo de investigación es: Analítico – Casos y Controles, con un diseño Retrospectivo. (33)
Historias clínicas de paciente con Colangitis
Aguda tratados quirúrgicamente Pacientes CON
morbimortalidad
Pacientes SIN morbimortalidad CON alteración
en el Perfil hepático
SIN alteración en el Perfil hepático
CON alteración en el Perfil
hepático
SIN alteración en el Perfil hepático
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
2.5.Variables y Escalas de Medición:
VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICIÓN
DEPENDIENTE
Morbimortalidad Categórica Nominal
INDEPENDIENTE
Bilirrubina total Numérica De intervalo
Bilirrubina directa Numérica De intervalo
GOT – AST Numérica De intervalo
GPT - ALT Numérica De intervalo
Fosfatasa alcalina Numérica De intervalo
2.6.Definiciones Operacionales:
a) Caso de Colangitis Aguda:
Presencia de 2 o más de los siguientes signos: temperatura axilar mayor de 38ºC, frecuencia cardiaca ≥ 90 lat/min, frecuencia respiratoria ≥ 20 resp/min, recuento de leucocitos ≥ 12000 leuc/mm3 o ≤ 4000 leuc/mm3 o
≥ del 10% de formas inmaduras. (1,16)
b) Alteración del perfil hepático:
Presencia de la elevación de los valores de bilirrubinas, transaminasas (ALT, AST) y/o fosfatasa alcalina, teniendo como referencia los siguientes valores de referencia.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Alanina aminotransferasa (ALT): < 45 UI/L o ≥ 45 UI/L. (7) Aspartato aminotransferasa (AST): < 45 UI/L o ≥ 45 UI/L. (7) Bilirrubina Total: se tomará de < 4 mg/dl o ≥4 mg/dl. (31) Fosfatasa alcalina: < 45 UI/L o ≥ 45 UI/L. (7)
Dichos valores serán tomados al momento del ingreso al servicio y antes de ser intervenido quirúrgicamente.
c) Morbimortalidad:
Número de eventos infecciosos (neumonías intrahospitalaria, infección de herida operatoria, sepsis, shock séptico), no infecciosos (litiasis residual) o fallecimientos observados hasta los 30 días del postoperatorio después del manejo quirúrgico realizado. (31,35)
2.7.Proceso de Captación de la Información
Los datos fueron recopilados por el investigador (autor).
Para el proceso de captación se datos se revisaron las historias clínicas de los pacientes admitidos en el servicio de Cirugía general del Hospital Regional Docente de Trujillo quienes fueron intervenidos quirúrgicamente por el diagnóstico de Colangitis Aguda en el periodo 2000 – 2011 y que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Se hizo uso de un formato de recolección de datos diseñado por el investigador para dicho fin. (ANEXO Nº 01)
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
2.7.1. Análisis e Interpretación de la Información
El registro de datos fue consignado en las correspondientes hojas de recolección de datos y se tabulará utilizando la hoja de cálculo Microsoft Excel 2010; para el procesamiento de los datos se usará el programa de computación SPSS versión 11.0, cuyos datos se presentarán en cuadros de entrada doble con sus valores absolutos y relativos.
Para determinar si dicho factor de riesgo se asocia con la presencia de morbimortalidad tras el manejo quirúrgico de los pacientes con Colangitis Aguda se empleará la prueba no paramétrica de independencia de criterios, utilizando la distribución Chi-cuadrado, con un nivel de significancia del 5%.
Para determinar la fuerza de asociación de los factores, se calculará su Odds Ratio (OR) e intervalo de confianza al 95%.
2.8.Consideraciones éticas:
El presente estudio se realizará teniendo en cuenta los lineamientos éticos de la investigación científica con seres humanos de la Declaración de Helsinsky II. (36) Además la información se considerará confidencial incluso para su publicación.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
III. RESULTADOS
Durante el periodo en estudio 2000 – 2011, se revisaron 50 historias clínicas de pacientes que fueron hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Colangitis Aguda y que presentaron morbimortalidad postoperatoria y 100 historias clínicas de pacientes que fueron hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Colangitis Aguda y que no presentaron morbimortalidad postoperatoria, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo. Al analizar las variables en estudio, se encontró lo siguiente:
Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl: se obtuvo una frecuencia de 84% (42 pacientes) en el grupo casos y de 49% (49 pacientes) en el grupo controles. Se halló un X2 = 17,112, p < 0,001. El OR hallado fue 5,46 con un intervalo de confianza al 95%
de 2,33 a 12,81 (CUADRO Nº 01).
La Bilirrubina directa mostró un notable predominio (valor ≥ 4 mg/dl) en un 66%
(33 pacientes) en el grupo casos y de 37% (37 pacientes) en el grupo controles. Se halló un X2 = 11,257, p < 0,001. El OR hallado fue 3,30 con un intervalo de confianza al 95% de 1,62 – 6,74 (CUADRO Nº 02).
Alanina aminotransferasa (GPT - ALT) ≥ 45UI/L: se obtuvo una frecuencia de 94% (47 pacientes) en el grupo casos y de 77% (77 pacientes) en el grupo
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
controles. Se halló un X2 = 6,723, p < 0,01. El OR hallado fue 4,68 con un intervalo de confianza al 95% de 1,33 a 16,44 (CUADRO Nº 03).
Aspartato aminotransferasa (GOT - AST) ≥ 45UI/L: se obtuvo una frecuencia de 90% (45 pacientes) en el grupo casos y de 71% (71 pacientes) en el grupo controles. Se halló un X2 = 6,865, p < 0,01. El OR hallado fue 3,68 con un intervalo de confianza al 95% de 1,33 a 10,19 (CUADRO Nº 04).
Fosfatasa alcalina ≥ 45UI/L: se obtuvo una frecuencia de 100% (50 pacientes) en el grupo casos y de 100% (100 pacientes) en el grupo control. No se pudo realizar análisis estadístico. (CUADRO Nº 05)
De las 150 historias clínicas de los pacientes incluidos en el presente estudio se encontró que 47 (31,3%) eran del sexo masculino y 103 (68,7%) eran del sexo femenino (ANEXO Nº 02). En el grupo de Casos 31 (62%) fueron del sexo femenino y 19 (38%) del sexo masculino y, en el grupo Control 72 (72%) fueron de sexo femenino y 28 (28%) fueron del sexo masculino. (ANEXO Nº 03)
La edad promedio de los pacientes postoperados con el diagnóstico de Colangitis Aguda fue de 52,47 ± 19,86 años (rango de 17 a 102 años de edad), con un importante aumento entre la sexta y séptima década de vida (17,3% y 18,7%
respectivamente) (ANEXO Nº 04). En el grupo Casos hubo un notable aumento entre la segunda y la séptima década de vida con el diagnóstico de Colangitis
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Aguda (22% y 20% respectivamente). En el grupo Control hubo un predominio en la sexta década de vida con un 21%. (ANEXO Nº 05)
Las complicaciones que se presentaron en el presente estudio fueron la coledocolitiasis residual (72%), sepsis a foco abdominal (12%), infección de herida operatoria y neumonía intrahospitalaria (4% respectivamente), absceso vesicular (2%), estenosis de colédoco postquirúrgica (2%), pancreatitis litiásica residual (2%) y síndrome obstructivo bronquial (2%) (ANEXO Nº 06). La mortalidad encontrada en el presente estudio fue de 2% (1 paciente), el cual evolucionó de un cuadro de sepsis a foco abdominal a shock séptico y finalmente falla multiorgánica.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
CUADRO Nº 01
BILIRRUBINA TOTAL COMO FACTOR DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DE LOS PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERIODO 2000 – 2011.
MORBIMORTALIDAD ALTERACIÓN DE
BILIRRUBINA TOTAL
SI NO
PRUEBA
Nº % Nº %
SI 42 84,00 49 49,00 X2 = 17,112
NO 8 16,00 51 51,00 P < 0,001
TOTAL 50 100 100 100
OR: 5,46 IC 95%, 2,33 – 12,81
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
CUADRO Nº 02
BILIRRUBINA DIRECTA COMO FACTOR DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DE LOS PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERIODO 2000 – 2011.
MORBIMORTALIDAD ALTERACIÓN DE
BILIRRUBINA TOTAL
SI NO
PRUEBA
Nº % Nº %
SI 33 66,00 37 37,00 X2 = 11,257
NO 17 34,00 63 63,00 P < 0,001
TOTAL 50 100 100 100
OR: 3,30 IC 95%, 1,62 – 6,74
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
CUADRO Nº 03
ALANINA AMINOTRANSFERASA (GPT - ALT) COMO FACTOR DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DE LOS PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE
CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERIODO 2000 – 2011.
MORBIMORTALIDAD ALTERACIÓN DE
GPT - ALT
SI NO
PRUEBA
Nº % Nº %
SI 47 94,00 77 77,00 X2 = 6,723
NO 3 6,00 23 23,00 P < 0,01
TOTAL 50 100 100 100
OR: 4,68 IC 95%, 1,33 – 16,44
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
CUADRO Nº 04
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (GOT - AST) COMO FACTOR DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DE LOS PACIENTES
POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE
TRUJILLO, PERIODO 2000 – 2011.
MORBIMORTALIDAD ALTERACIÓN DE
GOT - AST
SI NO
PRUEBA
Nº % Nº %
SI 45 90 71 71,00 X2 = 6,865
NO 5 10 29 29,00 P < 0,01
TOTAL 50 100 100 100
OR: 3,68 IC 95%, 1,33 – 10,19
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
CUADRO Nº 05
FOSFATASA ALCALINA COMO FACTOR DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DE LOS PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERIODO 2000 – 2011.
MORBIMORTALIDAD
ALTERACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA
SI NO
Nº % Nº %
SI 50 100,00 100 100,00
NO 0 0,00 0 0,00
TOTAL 50 100 100 100
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
IV. DISCUSIÓN
En nuestro estudio se ha encontrado una asociación estadística altamente significativa (p < 0,001) entre la alteración de la Bilirrubina Total y la presencia de morbimortalidad de pacientes postoperados de Colangitis Aguda, lo que lo convierte en un factor de riesgo con un Odds ratio de 5,46; esto significa que los pacientes que presentaron morbimortalidad tuvieron una probabilidad de 5,46 veces de tener la Bilirrubina total alterada. Dong Et al, en un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 181 pacientes en Wonkwang University Hospital, encontró una asociación altamente significativa (p = 0,0012) entre el valor elevado de bilirrubina y la severidad de la Colangitis aguda y se concluyó que el valor de Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl es un factor predictivo de severidad y morbilidad en pacientes con dicha patología (37). Salek Et al, en un estudio retrospectivo en el que incluyó 108 pacientes con Colangitis Aguda, se halló una asociación muy significativa (p < 0,01) entre el valor de bilirrubina total ≥ 4 mg/dl y la presencia de mortalidad (30). Edward Et al, en un estudio retrospectivo realizado en la Universidad de Hong Kong en el que se incluyeron 86 pacientes, se encontró que un nivel de bilirrubina ≥ 4 mg/dl se asoció significativamente (p = 0,03) con la morbimortalidad hospitalaria en los pacientes postoperados con Colangitis aguda, y se halló un OR de 3,1; además al realizar un análisis multivariado, la bilirrubina total se mostró como un factor predictivo de mortalidad (p = 0,02) (38). Se podría decir que la morbimortalidad postoperatoria se relaciona con los niveles de bilirrubina, ya que esta refleja el grado de obstrucción así como un cierto grado de disfunción hepática, por lo que se
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
requiere una corrección de dichos niveles antes del acto operatorio, lo cual podría mejorar los resultados postoperatorios (39)
En cuanto al predominio de la bilirrubina directa (valor ≥ 4 mg/dl) sobre la indirecta se halló una asociación estadística altamente significativa (p < 0,001) entre la alteración de dicho análisis y la presencia de morbimortalidad de pacientes postoperados de Colangitis Aguda, lo que lo convierte en un factor de riesgo con un Odds ratio de 3,30; esto significa que los pacientes que presentaron morbimortalidad tuvieron una probabilidad de 3,3 veces de tener la Bilirrubina directa elevada. En diversos estudios se han encontrado que en los pacientes con Colangitis hay un notable predominio de la bilirrubina directa, pero no se ha descrito si es un factor de riesgo (2), Lozada Et al, en un estudio de serie de casos en el que se incluyeron 30 pacientes en el Hospital Regional de Temuco, se halló que el valor medio de la bilirrubina directa en dichos pacientes fue de 3,82 mg/dl con un rango de 0,2 a 9,34, datos que pueden contrastarse con los encontrados en el presente estudio (40). Nuñez Et al, en un estudio de casos retrospectivos, en el que se incluyeron 35 pacientes se demostró que 100% de la población en estudio mostró predominio de la Bilirrubina directa sobre la bilirrubina indirecta hallándose un valor promedio de 5,5 mg/dl (41), dato que se encuentra sobre el valor hallado en el presente estudio, teniendo en cuenta que estadísticamente ha demostrado ser un factor de riesgo.
Se ha encontrado una asociación estadística muy significativa (p < 0.01) entre la alteración de la Alanina transferrasa (GPT - ALT) y la presencia de
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
morbimortalidad de pacientes postoperados de Colangitis Aguda, esto la constituye en un factor de riesgo con un OR de 4,68; lo que indica que los pacientes que presentaron morbimortalidad tuvieron una probabilidad de 4,68 veces de tener la Alanina transferrasa (GPT - ALT) alterada. Además se encontró una asociación estadística muy significativa (p < 0.01) entre la alteración de la Aspartato transferrasa (GPT - ALT) y la presencia de morbimortalidad de pacientes postoperados de Colangitis Aguda, constituyendo así un factor de riesgo con un OR de 3,68; lo que indica que los pacientes que presentaron morbimortalidad tuvieron una probabilidad de 3,68 veces de tener la Aspartato transferrasa (GPT - ALT) alterada. Kiriyama Et al, en un estudio multicéntrico retrospectivo realizado en Japón, en el que se incluyeron 1432 pacientes, y cuyo objetivo fue analizar los criterios diagnósticos del Consenso de Tokyo, se demostró que un aumento de 1,5 veces el valor de referencia de las transaminasas (por encima de 45 UI/L) presenta una asociación significativa con las complicaciones postoperatorias de Colangitis aguda y se presentó en el 91,8% de los pacientes, en comparación con los valores encontrados en el presente estudio (94% de pacientes con alteración de ALT - GPT y 90% de pacientes con alteración de AST - GOT) (18). Dong Et al, encontró una asociación altamente significativa (p = 0,0002) entre la alteración de AST – GOT, y una asociación significativa (p = 0,0362) entre la alteración de ALT – GPT con la severidad de la Colangitis aguda y con la aparición de complicaciones postoperatorias, concluyéndose que los valores elevados de transaminasas son factores predictivos de severidad de Colangitis en una análisis estadístico univariado (37). Salek Et al, al realizar un análisis univariado de 18 variables, encontró que la elevación de la
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Alanina transferrasa (ALT -GPT) tiene una asociación muy significativa (p <
0,01) con la presencia de mortalidad postoperatoria de pacientes con colangitis (30). Thompson Et al, encontró que la alteración de los niveles de transaminasas (especialmente AST - GOT) se presentaron en el 81% de los pacientes en estudio, dato que se acerca al encontrado en la presente investigación (90% de los pacientes) (42). Se podría decir que la elevación de las transaminasas se correlaciona con la gravedad y el pronóstico de la lesión hepatocelular, así como con la aparición de complicaciones postoperatorias, debido a que dichos valores podrían indicar lesiones hepáticas de carácter tóxico, y estos a su vez predisponer a los pacientes postoperados al desarrollo de dichas complicaciones (19,39).
En cuanto a la Fosfatasa alcalina, se encontró que la totalidad de los pacientes postoperados de Colangitis Aguda presentaron alteración de los dichos valores, por lo que no se pudo realizar un análisis estadístico. Thompson Et al, en un estudio retrospectivo realizado en UCLA Hospital – Caliornia, se incluyeron 66 pacientes, de los cuales el 96% (63 pacientes) mostraron un valor elevado de Fosfatasa alcalina, mostrando la mayoría (63% de pacientes) una elevación tres veces mayor al valor de referencia (42). Se podría decir que los hallazgos del presente estudio corroboran a la literatura, la cual refiere que cuando se encuentran elevaciones de cuatro a más veces con respecto al valor de referencia debe pensarse en una enfermedad colestásica, tanto intra como extrahepática, como es el caso de la Colangitis Aguda (19,21), por tanto los niveles elevados de fosfatasa alcalina podrían correlacionarse con las complicaciones postoperatorias.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
V. CONCLUSIONES
1. La alteración del perfil hepático es un factor de riesgo de Morbimortalidad en pacientes postoperados de Colangitis Aguda.
2. La elevación de la Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl, así como un predominio de la Bilirrubina Directa son un factor de riesgo de morbimortalidad en los pacientes postoperados de Colangitis Aguda.
3. La elevación de las transaminasas (ALT – GPT y AST - GOT) son un factor de riesgo de morbimortalidad en los pacientes postoperados de Colangitis Aguda.
4. La elevación de la Fosfatasa alcalina se presentó en la totalidad de pacientes postoperados de Colangitis Aguda.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
VI. RECOMENDACIONES
1. Realizar estudios prospectivos y multicéntricos considerando un tamaño de muestra mayor para así obtener intervalos de confianza más pequeños, con lo que permitirá concluir con mayor significancia estadística e introducir mayor número y nuevas variables de estudio, contribuyendo así a la formación de conocimiento.
2. Se debe continuar protocolizando el manejo quirúrgico adecuado de los pacientes con Colangitis Aguda, como se viene realizando en el Hospital Regional Docente de Trujillo, así como hacer extensivo dicho protocolo a los diferentes nosocomios.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Almirante B, Pigrau C. Colangitis aguda. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010;
28(Supl 2):18-24.
2. Flisfisch H, Heredia A. Colangitis Aguda: Revisión de aspectos fundamentales. Rev. Medicina y Humanidades 2011; 3 (1-2): 39-44.
3. Lipsett P, Pitt H. Acute Cholangitis. Frontiers in Bioscience 2003:8, s1229- 1239.
4. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Sekimoto M et al.
Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;
14(1):15–26.
5. Sinnan M. Acute Cholangitis. Infect Dis Clin North Am 1992; 6(3):571.
6. Karlsen TH, Schrumpf E, Boberg K. Genetic epidemiology of primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol 2007; 13(41): 5421-5431
7. Avila P. Características clínico epidemiológicas de la colangitis aguda en el Hospital Regional Docente de Trujillo 2001 – 2006. [Tesis para optar título de Bachiller en Medicina]. Trujillo. Universidad Nacional de Trujillo;.2007.
8. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagomey D, Boberg K, Shneider B et al.
Diagnosis and Management of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2010; 51(2): 660 – 678.
9. Egea J, Valdés M. Enfermedades inflamatorias e infecciosas de la vía biliar.
Medicine 2008; 10(8): 518 – 524.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
10. Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M et al.
Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;
14(1):27–34.
11. Doganay M, Yuksek Y, Daglar G, Gozalan U, Tutuncu T, Kama N. Clinical determinants of suppurative cholangitis in malignant biliary tract obstruction.
Bratisl Lek Listy 2010; 111(6): 336 – 339.
12. Morales G, Zavala C. Colangitis esclerosante. Rev Mex Med Int 2004; 11(2):
109 – 117.
13. Boonstra K, Bruers U, Ponsioen C. Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis: A systematic review. Journal of Hepatology 2012; 56(5): 1181–1188.
14. Kumar M, Chacko A, Kumar A, Jude J. Microbial profile and antibiotic sensitivity pattern in acute bacterial cholangitis. Indian J Gastroenterol 2011;
30(5):204–208.
15. Nuñez L. Muñiz M. Muñoz R, Rodriguez U, García J, Pérez R. Flora bacteriana en bilis de pacientes con colangitis aguda del Servicio de Cirugía General del Hospital Juárez de México. Rev Hosp Jua Mex 2007; 74(3): 167 – 173.
16. Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M et al.
Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14(1):52–58.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
17. Sánchez J, Lagunas E, Lamata F, Monsalve E. Tratamiento de la Colecistitis Aguda en el Anciano: Cirugía Urgente frente a Terapia Médica y Cirugía Diferida. Rev. Gastroenterol. Perú 2009; 29-4: 332-340.
18. Kiriyama S, Takada T. Strasberg S, Solmkim J, Mayumi T, Pitt H et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012; 19(5): 548–556.
19. Sánchez D, Nogales P. Pruebas diagnósticas en el paciente con enfermedad hepatobiliar. JANO 2009:31-37.
20. Murray R, Bender D, Botham K. Et al. Harper Bioquímica ilustrada. 28º ed, España: Editorial Mc Graw Hill; 2010.
21. Charles F. Andersen D. Billiar T. Et al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª ed.
España: Editorial Mc Graw Hill Interamericana; 2005.
22. Felmer O, Cárcamo C, Franjola MP, Bertrán C, Venturelli F, López J et al.
Resultados del tratamiento qurúrgico clásico de la colangitis aguda. Cuad Cir 2005; 19: 17-21.
23. Mosler P. Management of Acute Cholangitis. Gastroenterology &
Hepatology 2011; 7(2): 121 – 123.
24. Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Mayumi T, Sekimoto M et al.
Background: Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14 (1):1–10.
25. Leese T, Neoptolemos J, Baker A et al. Management of acute cholangitis and the impact of endoscopic sphincteretomy. Br J Surg 1986; 73:988.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
26. Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Miura F et al.
Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14 (1):59-67.
27. Qureshi WA. Approach to the patient who has suspected acute bacterial cholangitis. Gastroenterol Clin North Am. 2006;35 (2):409-23.
28. Lai EC, Mok FP, Tan ES, Lo CM, Fan ST, You KT et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992; 326:1582-6.
29. Tsujino T, Sugita R, Yoshida H, Yagioka H, Kogure H, Sasaki T et al. Risk factor for acute suppurative colangitis caused by bile duct stones. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2007; 19(7):585-8.
30. Salek J, Livote E, Sideridis K, Bank S. Analysis of risk factors predictive of early mortality and urgent ERCP in acute colangitis. J Clin Gastroenterol 2009; 43(2):171-175. Citado en PubMed PMID: 18769362.
31. Barrera E. Factores de riesgo de morbimortalidad más frecuentes asociados al manejo quirúrgico de la colangitis aguda en el servicio de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo y del Hospital Regional Docente de Trujillo enero 1998-diciembre 2008. [Tesis para optar título de Bachiller en Medicina].
Trujillo. Universidad Nacional de Trujillo; 2009.
32. Exebio C. Estadística aplicada a la investigación del protocolo de investigación científica en ciencias de la salud. Trujillo: Exlo. 2001
33. Gomez M, Danglot C, Huerta S, Et al. El estudio de casos y controles: su diseño, análisis e interpretación, en investigación clínica. Rev Mex Ped 2003;
70(5): 257 – 263.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
34. Argimon JM, Jiménez Villas J. Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. 2ª Edición. Madrid: El Sevier. 2004.
35. O.M.S. definiciones y Recomendaciones para el registro de estadísticas vitales. Actas OMS 28:17,1950. 160:11 y anexo 18,1967.233:18,1976.
36. Declaración de Helsinski de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 59º Asamblea Geneal, Seúl, 2008.
37. Dong HY, Hyo JO, Young WS, Tae HK. What Are the Risk Factors for Acute Suppurative Cholangitis Caused by Common Bile Duct Stones? Gut and Liver, 2010; 4(3): 363 – 367.
38. Edward L, Po-Chor T, Paterson I, Mathew MT, Sheung-Tat F, Tat.Kuen Ch, Et al. Emergency Surgery for Severe Acute Cholangitis. Ann. Surg. January 1990; 211(1): 55 – 59.
39. Lipsett PA, Pitt HA. Acute Cholangitis. Frontiers in Bioscience. September 2003; 8: s1229-1239.
40. Losada H, Manterola C, Pineda V, Vial M. Recuento bacteriano en bilis de pacientes con colangitis aguda. Reporte preliminar. Rev. Chilena de Cirugía.
Febrero 2006; 1(58): 35-39.
41. Núñez LA, Muñiz M, Muñoz R, Rodríguez U, García J, Pérez R. Flora bacteriana en bilis de pacientes con Colangitis aguda del Servicio de Cirugía General del Hospital Juárez de México. Rev Hosp Jua Mex 2007; 74(3):167- 173.
42. Thompson JE, Tompkins R, Longmire W. Factor in Management of Acute Cholangitis. Ann. Surg. February 1982; 195(2): 137 – 145.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
ANEXO Nº 01
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
“ALTERACIONES EN EL PERFIL HEPATICO COMO FACTOR DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD EN PACIENTE POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA, HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO,
PERIODO 2000 - 2011”
1. Número de Historia Clínica:
2. Fecha y Hora de Ingreso: Fecha de Alta:
3. Sexo: Masculino Femenino 4. Edad:
5. Datos clínicos:
Dolor en Hipocondrio Derecho: SI NO
Fiebre: SI NO
Ictericia: SI NO
Alteración del estado mental: SI NO
Shock: SI NO
6. Datos de Laboratorio:
Bilirrubina Total: ____ Bilirrubina Directa: ____
Fosfatasa alcalina: ____
Alanina aminotransferasa (ALT - GPT): ____
Aspartato aminotransferasa (AST – GOT): ____
7. Complicaciones Postoperatorias: (morbilidad agregada)
_______________________________________________________________
___
8. Muerte: SI NO
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
ANEXO Nº 02
GRÁFICO Nº 01
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO SEGÚN SEXO, PERIODO 2000 –
2011
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
103 (68,7%) 47
(31,3%)
FEMENINO MASCULINO
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
ANEXO Nº 03
CUADRO Nº 06
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO SEGÚN SEXO Y GRUPO EN
ESTUDIO, PERIODO 2000 – 2011
CASOS CONTROLES TOTAL
SEXO Nº % Nº % Nº %
FEMENINO 31 62,0 72 72 103 68,7
MASCULINO 19 38,0 28 28 47 31,3
TOTAL 50 100 100 100 150 100,0
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
ANEXO Nº 04
GRÁFICO Nº 02
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO SEGÚN RANGO DE EDAD, PERIODO 2000 - 2011
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
15,3%
17,3%
13,3%
12,0%
17,3%
18,7%
4,0% 2,0%
17 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 102
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
0 5 10 15 20 25
17 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 102 22%
14%
16%
8%
10%
20%
8%
2%
12%
19%
12%
14%
21%
18%
2% 2%
GRUPO CASOS GRUPO CONTROLES ANEXO Nº 05
GRÁFICO Nº 03
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO SEGÚN EDAD Y GRUPO EN ESTUDIO, PERIODO 2000 - 2011
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
2,0%
72,0%
2,0%
4,0%
4,0%
2,0%
12,0% 2,0%
ABSCESO VESICULAR COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL ESTENOSIS DE COLÉDOCO POSTQUIRURGICA INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA PANCREATITIS LITIÁSICA RESIDUAL SEPSIS A FOCO ABDOMINAL SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL
ANEXO Nº 06
GRÁFICO Nº 04
DISTRIBUCIÓN DE COMPLICACIONES PRESENTES EN PACIENTES POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE
CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERIODO 2000 - 2011
Fuente: Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
ANEXO Nº 07
EVALUACIÓN DE LA TESIS El Jurado deberá:
a. Consignar las observaciones u objeciones pertinentes relacionadas a los siguientes ítems.
b. Anotar el calificativo final.
c. Firmar los tres miembros del jurado.
TESIS:
………...
………
1. DE LAS GENERALIDADES
El Título: ……….
……….
Tipo de Investigación:
………..
……….
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN Antecedentes:
………..
Justificación:
……….
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Problema:
………...
……….
Objetivos:
………..
Hipótesis:
………..
Diseño de Contrastación:
………..
Tamaño Muestral:
………..
Análisis Estadístico: ………
3. RESULTADOS:……….
4. DISCUSIÓN: ……….
5. CONCLUSIONES: ………
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ……….
……….
7. RESUMEN: ………
……….
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ………
……….
9. ORIGINALIDAD: ……….
10. SUSTENTACIÓN:
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
10.1. Formalidad: ………..
10.2. Exposición: ………...
10.3. Conocimiento del Tema:
………..
CALIFICACIÓN
(Promedio de las 03 notas del jurado)
JURADO Nombre Código Firma
Presidente: Dr.………...
Grado Académico: ……….
Secretario: Dr..………
Grado Académico: ……….
Miembro: Dr. ………..
Grado Académico: ………
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
ANEXO N° 08
RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO
El tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
a. Fundamentando su discrepancia.
b. Si está de acuerdo con la observación registrada.
c. Firmar.
TESIS:
………...
………
1. DE LAS GENERALIDADES El Título:
………
Tipo de Investigación:
………..
………..
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN Antecedentes:
………..
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
Justificación:
………..
Problema:
………...
Objetivos:
………..
Hipótesis:
………..
Diseño de Contrastación:
………..
Tamaño Muestral:
………...
Análisis Estadístico:
………..
3. RESULTADOS:……….
4. DISCUSIÓN: ……….
5. CONCLUSIONES: ………
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ……….
……….
7. RESUMEN: ………
……….
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ……….
……….
9. ORIGINALIDAD: ……….
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
10. SUSTENTACIÓN:
10.1. Formalidad: ……….
10.2. Exposición: ……….
10.3. Conocimiento del Tema: ………..…
………..
Renato Santiago Catacora Risco
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
CONSTANCIA DE ASESORÍA
El que suscribe, doctor VICTOR LAU TORRES, docente principal a tiempo completo del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo,
CERTIFICA:
Haber asesorado el proyecto de tesis titulado: “ALTERACIONES EN EL PERFIL HEPATICO COMO FACTOR DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD EN PACIENTE POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA, HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERIODO 2000 - 2011”, del autor RENATO SANTIAGO CATACORA RISCO, alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.
Por medio de la presente hago constar dicha asesoría.
Trujillo, 10 de Abril del 2012
____________________________________
VICTOR LAU TORRES CMP:
OFICINA DE
SISTEMAS
E INFORMATICA
CONSTANCIA DE ASESORÍA
La que suscribe, doctora MARÍA ELENA LUNA FARRO, docente auxiliar contratado a tiempo completo del departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo,
CERTIFICA:
Haber asesorado el proyecto de tesis titulado: “ALTERACIONES EN EL PERFIL HEPATICO COMO FACTOR DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD EN PACIENTE POSTOPERADOS DE COLANGITIS AGUDA, HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERIODO 2000 - 2011”, del autor RENATO SANTIAGO CATACORA RISCO, alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.
Por medio de la presente hago constar dicha asesoría.
Trujillo, 10 de Abril del 2012
____________________________________
MARÍA ELENA LUNA FARRO CMP:
