Para cada adulto del hogar, complete una sección por cada uno de sus empleadores y/o actividades educativas/capacitación en las que esté inscrito.

(1)

“Workforce Solutions for North Central Texas es un empleador o programa de igualdad de oportunidades. Hay recursos auxiliares y servicios disponibles, a pedido, para personas con

Solicitud de Asistencia de Cuidado Infantil

Solicitante

Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

(opcional) Dirección física: ___________________ Ciudad: Estado: _ C.P.: ________

Dirección postal: ___________________ Ciudad: Estado: _ C.P.: ________

Teléfono preferido: __ Otro teléfono:

Correo electrónico: ________________________________________________________________

Método de contacto preferido: Correo electrónico Teléfono

Fecha de nacimiento: ______/______/______ Sexo: Femenino Masculino Etnia: ¿Hispano o latino? Sí No

Raza: Caucásica Afroamericana Amerindia o indígena de Alaska Asiática Nativa hawaiana o de las islas del Pacífico

Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado* Viudo * ¿El padre que no tiene la custodia de los hijos goza de un régimen de visitas con la orden de un tribunal? Si la respuesta es afirmativa, incluya una copia de todos los documentos del tribunal

Cónyuge u Otro Padre/Adulto (complete SÓLO si comparte la misma vivienda)

Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

(opcional)

Fecha de nacimiento: ______/______/______ Sexo: Femenino Masculino Etnia: ¿Hispano o latino? Sí No Raza: Caucásica Afroamericana Amerindia o indígena de Alaska Asiática Nativa hawaiana o de las islas del Pacífico

Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado* Viudo * ¿El padre que no tiene la custodia de los hijos goza de un régimen de visitas con la orden de un tribunal? Si la respuesta es afirmativa, incluya una copia de todos los documentos del tribunal

.

Para cada adulto del hogar, complete una sección por cada uno de sus empleadores y/o actividades educativas/capacitación en las que esté inscrito.

INFORMACIÓN del EMPLEADOR/EDUCACIÓN (especifique el nombre del adulto): _________________________

Nombre del empleador/entidad educativa: _________________________________ Teléfono: ______________________________

Si está empleado, consigne las denominaciones de su cargo: ____________________________________________________

Dirección:____________________________________ Ciudad: __________________ Estado:_____ C.P.:__________

Fecha de contratación/ Horas trabajadas por semana/

Fecha de inicio del semestre: _________________ Horas en las que está inscrito actualmente: __________ Salario por hora: $__________

¿Con qué frecuencia le pagan? Semanalmente Quincenalmente Dos veces al mes Mensualmente Otro Horario laboral/de clase:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

P.O. Box 130 Denton, Texas 76202

Local: 940-382-5619 Toll Free: 1-800-234-9306 Fax: 940-323-4394 o 940-320-5017 o 940-320-5010 www.dfwjobs.com E-mal: childcare@dfwjobs.com

(2)

INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR/EDUCACIÓN (especifique el nombre del adulto): _________________________

¿Con qué frecuencia le pagan? Semanalmente Quincenalmente Dos veces al mes Mensualmente Otro

Horario laboral/de clase:

**Si tiene más empleadores/entidades educativas, agréguelos en una hoja adicional**

(3)

Incluya a todos los hijos que viven en el hogar

Marque este casillero si el menor mencionado a continuación necesita cuidado infantil

1. Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

(opcional)

Relación con el menor: Padre Tutor legal Otro: ___________________________*Consulte la Matriz de personas que sustituyen a los padres*

Nombre de la madre biológica/adoptiva: ___________________________ Nombre del padre biológico/adoptivo: ___________________________

¿El menor asiste a la escuela? Sí No Si la respuesta es afirmativa, indique el nombre de la escuela ____________________________________________

Marque este casillero si el menor mencionado a continuación necesita cuidado infantil

2. Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

(opcional)

Marque este casillero si el menor mencionado a continuación necesita cuidado infantil

3. Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

(opcional)

Marque este casillero si el menor mencionado a continuación necesita cuidado infantil

4. Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

(opcional)

**Si tiene más hijos, agréguelos en una hoja adicional*

(4)

Información adicional de la familia Los menores mencionados:

A) ¿Son hijos de un veterano calificado o del cónyuge de un veterano? Sí No Nombre del veterano:

________________________

B) ¿Son hijos de un padre sustituto menor de 23 años? Sí No

C) ¿Son menores sin hogar? Sí No

D) ¿Son hijos de padres que están en una misión militar? Sí No

E) ¿Son hijos de padres adolescentes? Sí No

F) ¿Son menor(es) con una discapacidad certificada? Sí No**

Indique el nombre del menor con la discapacidad certificada: ___________

**Definición: un menor con algún tipo de impedimento físico o mental que limita, sustancialmente, una o más

actividades principales de la vida, que tiene un registro de ese impedimento o que es considerado como alguien que lo padece.**

Si la respuesta es “Sí”, ¿el menor necesita asistencia individual de un adulto, dentro de su entorno de cuidado

infantil, para participar completamente en las actividades diarias? Nota: Esto no incluye servicios de terapia Sí No

Si la respuesta es “Si”, esta interesada(o) en particpar en el Programa de Ninos con Discapacidades? Si No

¿El niño tiene gastos médicos regulares? Sí No Si la respuesta es “Sí”, entregue copias de los gastos.

(5)

Ingresos del hogar

(incluya TODAS las fuentes de ingreso. Proporcione documentación actual de TODAS ellas [recibos de sueldo, estados bancarios, etc.])

FUENTE DE INGRESO BRUTO MENSUAL

MONTO MONTO

Empleo

$________ Ingresos provenientes de

renta de propiedad o $________

compañeros de habitación

Ingresos de trabajo independiente $ Pensión alimenticia $

Ganancias de capital gravables, $ Ingresos de patrimonios o $

dividendos e intereses fondos fiduciarios

Beneficios del Seguro Social para $ Indemnización laboral $

discapacitados

Beneficios de retiro $ Pagos de la lotería por $600 $_

(a excepción de pagos regulares o mayores

del Seguro Social)

Total del ingreso bruto mensual del hogar: $___________

¿Su familia tiene activos en la cantidad de $1,000,000 o menos ? Sí No Cantidad total en el hogar (incluye todos los dependientes del hogar):

Cantidad de niños que necesitan cuidados:

Declaración del padre/tutor

COMPRENDO QUE:

1. Tengo derecho a recibir una notificación sobre la elegibilidad de los servicios, dentro de los 20 días corridos posteriores a la recepción de una solicitud completada.

2. Puedo apelar, directamente o mediante mi representante, toda negativa, reducción o finalización de los servicios.

3. Los servicios se suministrarán sin importar el sexo, la raza, el credo, el color, la nacionalidad o la discapacidad de la persona.

4. La información que contiene este formulario es confidencial.

5. Entiendo que si brindo información falsa a sabiendas o no comunico algún hecho significativo que conduzca a pensar que soy elegible para los servicios de cuidado infantil, es posible que deba reembolsarle al programa los servicios recibidos de manera fraudulenta y, probablemente, se presenten cargos penales en mi contra, ante la fiscalía local.

6. Al firmar este formulario, comprendo que: (1) una persona que obtiene o intenta obtener, a través de medios fraudulentos, servicios a los que no tiene derecho puede ser enjuiciada conforme las leyes estatales y federales aplicables; (2) solicito los servicios de Workforce Solutions for North Central Texas, y toda la información incluida, en esta solicitud, constituye una declaración completa y exacta de mi trabajo, educación u horas de capacitación, ingresos del hogar y tamaño de la familia, al momento de la presentación.

Autorizo a Workforce Solutions for North Central Texas para que contacte a terceros, a fin de verificar los ingresos o el tamaño de la familia, la ciudadanía y la edad de los niños que necesitan asistencia infantil, así como para que use los números del Seguro Social, si están incluidos, para la identificación y la verificación de todos los beneficios públicos e ingresos percibidos.

Toda la información proporcionada constituye una declaración completa y exacta de mis circunstancias familiares, al momento de la presentación.

Firma del padre/tutor: _____________________ Fecha:

(6)

Formulario de Reconocimiento del Cliente

Padre/Tutor (nombre en imprenta): ______________ TWIST ID:

Número telefónico donde se lo puede localizar durante el día: _____________________________________________

IMPORTANTE: se hará el intento de contactarlo, por teléfono, para verificar oralmente esta información con usted.

Trabajo/Capacitación/Educación:

1. Comprendo que puedo recibir cuidado infantil para poder trabajar, asistir a clases de educación o capacitación. Debo estar inscrito en una de las actividades anteriores, con un mínimo de 25 horas semanales por cada padre o 50 horas semanales combinadas para un hogar con 2 padres. Si dejo de trabajar, estudiar o asistir a clases de capacitación laboral, o si alguna de estas situaciones cambia, les enviaré una notificación dentro de los 14 días de realizado el cambio.

IngresosFamiliares:

2. Comprendo que mi elegibilidad para los cuidados infantiles se basa sobre los ingresos brutos mensuales de mi familia y el tamaño de ésta. Si los ingresos familiares superan el 85 % de la mediana de ingreso estatal (SMI, según sus siglas en inglés) (vea el gráfico a continuación) o el tamaño de la familia cambia, lo notificaré dentro de los 14 días de realizado el cambio.

Elegibilidad de ingresos máximos para los servicios de cuidado infantil – del 1.° de Octubre de 2017 al 30 de Septiembre de 2018 Tamaño

de la Familia

Semanalmente Quincenalmente Dos veces

al mes Mensualmente

2

$806 $1,613 $1,746 $3,493

3

$996 $1,993 $2,157 $4,315

4

$1,186 $2,372 $2,568 $5,137

5

$1,376 $2,752 $2,979 $5,959

6

$1,565 $3,131 $3,390 $6,780

3. No informar los cambios antedichos puede dar lugar a una investigación por sospecha de fraude, y es posible que usted deba reembolsar las cantidades pagadas a su nombre de manera inadecuada.

Información Falsa:

4. Entiendo que si proporciono información falsa que conduzca a pensar que soy elegible para los servicios de cuidado infantil es posible que se realice una investigación por sospecha de fraude y, posiblemente, deba reembolsar las cantidades pagadas a mi nombre de manera inadecuada. Asimismo, pueden presentarse cargos penales en mi contra, ante la fiscalía local.

Validación de la Elegibilidad:

5. Entiendo que la información que proporciono para determinar mi elegibilidad está sujeta a validación, mediante un cotejo con las bases de datos estatales y federales, y que es posible que me soliciten que participe en entrevistas personales y suministre documentos originales para verificar mi identidad y elegibilidad, para los servicios de cuidado infantil.

Comprendo que tengo la responsabilidad de suministrar información veraz y correcta a los servicios de cuidado infantil, en un plazo de 14 días. Todas mis preguntas sobre la información de cambios en la elegibilidad fueron respondidas antes de firmar este formulario o al momento de hacerlo.

Firma del Padre/Tutor: ________________________________ Fecha:

Para completar, firmar y devolver

(7)

“Workforce Solutions for North Central Texas es un empleador o programa de igualdad de oportunidades. Hay recursos auxiliares y servicios disponibles, a pedido, para personas con discapacidades. Los servicios de Workforce Solutions for North Central Texas se prestan según la

Para completar, firmar y devolver

Acuerdo de la Credencial de Asistencia

Padre/Tutor: ___________________________________________TWIST ID:________________________

Como requisito para gozar de los servicios de cuidado infantil, acuerdo lo siguiente:

 Entiendo que el uso de la credencial de asistencia es obligatorio.

 Debo usar la credencial de asistencia para informar cada asistencia y ausencia.

Requisitos de asistencia:

1. Su hijo debe asistir para el cuidado infantil, con regularidad, conforme los días autorizados en que esté inscrito.

2. «Estándares de asistencia para los servicios de cuidado infantil» significa:

a) Menos de 5 ausencias consecutivas en un mes.

b) 10 ausencias o menos en un mes.

c) Un total de 65 ausencias o menos durante el periodo de elegibilidad de 12 meses.

3. Si no cumple con los requisitos de asistencia enunciados anteriormente, es posible que los servicios de cuidado infantil:

a) Se suspendan al solicitarlos.

b) Sirvan de motivo para determinar que se ha presentado un cambio en su trabajo o en su participación en un programa de educación o capacitación laboral, y es probable que se inicie una investigación para establecer si se produjo un cese laboral permanente que no se informó.

4. Los provedores de cuidado infantil pueden dar por finalizada la inscripción de su hijo si éste no satisface los requisitos de asistencia acordados.

 Puedo designar hasta tres (3) personas como titulares de la credencial para que informen las asistencias y ausencias por mí. Los titulares de las credenciales adicionales son los siguientes:

Nombre completo del titular de la credencial adicional

Fecha de

nacimiento Relación con el padre

¿Se emitió la credencial o ya cuenta con una?

(marque con un círculo la opción que corresponda) Emitida Ya tiene una

Emitida Ya tiene una

 Comprendo que debo informarle a mi provedor toda cuestión que surja con el uso de la credencial.

 Entiendo que debo informar al CCS cuando me nieguen o rechacen la oportunidad de registrar la asistencia, y ésta no se pueda corregir en el centro del provedor. Si no lo informo al CCS, la omisión en el registro de asistencia puede considerarse una ausencia.

 Entiendo que el titular de la credencial adicional debe tener, al menos, 16 años, salvo que sea el padre del niño.

Comprendo que no debo designar al propietario, al subdirector o al director de las instalaciones de cuidado infantil NI a un provedor relacionado como el titular de la credencial adicional.

 Entiendo que el cotitular no puede usar la credencial de asistencia de forma indebida y que debe comprender y cumplir las responsabilidades de su uso.

 No compartiré mi número de identificación personal (PIN) ni la credencial de asistencia con otra persona, incluido el provedor de cuidado infantil.

 Entiendo que las ausencias debidas a enfermedades crónicas documentadas del niño, su discapacidad o las visitas que ordena el tribunal no se incluyen en la cantidad de ausencias permitidas.

Reconozco haber leído el presente acuerdo de la credencial de asistencia y lo acepto; asimismo, declaro que se han respondido todas mis preguntas:

Firma del padre/tutor: __________________________________________ Fecha: ___________________________________

(8)

“Workforce Solutions for North Central Texas es un empleador o programa de igualdad de oportunidades. Hay recursos auxiliares y servicios

Elección del Provedor de Cuidado Infantil

Padre/Tutor: ______________ TWIST ID:

(si lo conociera)

Tenga en cuenta que los honorarios por el cuidado infantil se basan sobre sus ingresos brutos mensuales y no dependen del provedor que usted elija. Piense en un provedor de su preferencia para que puedamos procesar su solicitud con mayor rapidez. Visite www.dfwjobs.com/childcare/providers para obtener asistencia sobre cómo seleccionar un provedor.

Marque la opción que corresponda:

Mi(s) hijo(s) ya recibe(n) cuidado infantil del siguiente prestador. Me gustaría conservarlo en este centro si es un prestador de servicios de cuidado infantil (CCS, según sus siglas en inglés) elegible.

Mi(s) hijo(s) no recibe(n) cuidado infantil, pero me gustaría que lo(s) atendiera el siguiente provedor. (Importante: contacte a su prestador preferido para concertar una visita del centro y obtener los documentos de registro).

Actualmente, el familiar que se menciona a continuación cuida de mi(s) hijo(s), y me gustaría que reciba el pago

correspondiente mediante CCS. (Un familiar que tenga, al menos, 18 años y sea una de las siguientes personas puede ser elegible para proporcionar cuidado infantil: abuelos, tatarabuelos, tíos del menor o un hermano, si éste no vive en el mismo hogar que el niño elegible). Importante: la finalización del proceso para que un familiar califique puede tomar hasta 3 meses.

Si desea transferir a los prestadores de su(s) hijo(s), debe solicitarlo con 15 días de antelación, y la gestión sólo se puede realizar el primer día del siguiente mes.

Complete la información sobre el prestador de cuidado infantil:

Centro de Cuidado infantil o Hogar O Familiar que actúa como provedor

Nombre del provedor: Nombre del familiar:

Dirección: _ Dirección: _____

Ciudad: _C.P.: Ciudad: C.P.: __

Condado: ________ Teléfono: _ Teléfono de contacto durante el día: _________

Persona de contacto: __ Relación con el menor:

Para completar, firmar y devolver

(9)

NORTH CENTRAL TEXAS WORKFORCE DEVELOPMENT BOARD

FORMULARIO PARA LA ORIENTACIÓN A LOS PROCEDIMIENTOS DE QUEJA DE DISCRIMINACIÓN

(29 CFR Part 38)

Este Formulario para la Orientación a los Procedimientos de Queja de Discriminación explica los procedimientos de queja de discriminación para los programas y los servicios mencionados administrados en el Local Workforce Development Area por el Workforce Development Board y sus contratistas:

Workforce Innovation and Opportunity Act (WOIA) Temporary Assistance for Needy Families (TANF) / CHOICES

Supplemental Nutrition Assistance Program Employment & Training (SNAP E&T) Child Care Services (CC)

Trade Adjustment Assistance (TAA) and Trade Readjustment Allowances (TRA)

RECIPIENTE DEL APOYO FINANCIERO FEDERAL ES:

North Central Texas Workforce Development Board Oficial de Igualdad de Oportunidades (EO): Debra Kosarek

P.O. Box 5888 Número telefónico: ( 817 ) 640-3300

Arlington, TX 76005-5888 Relay Texas: 1-800-735-2989/ TTY 1-800-735-2988 (Voz) El North Central Texas Workforce Development Board (el Board) resolverá quejas de la igualdad de oportunidades de una manera justa y expediente.

Se prohiben los actos de internamiento, de interferencia, de la coerción, de la discriminación, o de la represalia hacia los denunciantes que ejercitan sus derechos de presentar una queja conforme a este procedimiento. Este procedimiento se aplica a todos los aspirantes y participantes que tengan causa para presentar una queja de la discriminación relacionada con las actividades o los programas administrados por el Board. Si tiene una queja de la igualdad de oportunidades referente a cualquiera de estos programas, puede presentar su queja oficial por escrito al Oficial de EO del Board o del contratista, como sea apropiado.

Después de que se haya recibido su queja de la igualdad de oportunidades, el oficial del EO le notificará del paso siguiente en el proceso de la queja.

Mientras desea perseguir su queja, el Board o el contratista seguirá los pasos descritos abajo. Debe estudiar el procedimiento de queja de la discriminación cuidadosamente, y si se siente que los pasos requeridos no se están siguiendo, póngase en contacto con el oficial del EO. Recuerde que si se siente que no le están proporcionando bastante ayuda en cualquier etapa del proceso de la queja, usted debe ponerse en contacto con:

Texas Workforce Commission (TWC) Números telefónicos:

Equal Opportunity Monitoring 512-463-2400

101 E. 15^th St., Room 242-T Relay Texas: 1-800-735-2989

Austin, TX 78778-0001 TTY 1-800-735-2988 (Voz)

LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES ES LA LEY

El destinatario de asistencia financiera del Gobierno Federal tiene prohibido por ley discriminar, con base en los conceptos a continuación: discriminar a cualquier persona en los Estados Unidos por motivos de su raza, color, religión, sexo, origen nacional, edad, incapacitación, afiliación o ideología política; discriminar a cualquier beneficiario de programas que cuenten con apoyo financiero a tenor del Título I de la Acta Fuerza Laboral de Innovacion y Oportunidad (Workforce Innovation and Opportunity Act o WIOA), por motivo de la ciudadanía o calidad migratoria del beneficiario en tanto inmigrante legalmente autorizado para trabajar en los Estado Unidos; o por motivo de su participación en cualquier programa o actividad que cuente con apoyo financiero a tenor del Título I de la WIOA. El destinatario de tal asistencia no debe discriminar en ninguno de los conceptos a continuación: en decidir quiénes han de ser admitidos o tener acceso a cualquier programa o actividad que cuente con apoyo financiero a tenor del Título I de la WIOA; en la provisión de oportunidades en tal programa o actividad y en el trato a cualquier personal con respecto al programa o actividad; o en la toma de decisiones de empleo en la administración de tal programa o actividad o con respecto al mismo.

Qué hacer si usted cree haber sido discriminado/a: Si cree haber sufrido discriminación en un programa o actividad con apoyo financiado a tenor del Título I de la WIA, puede presentar una queja, dentro de los 180 días subsiguientes a la fecha de la supuesta infracción, con el Oficial de Igualdad de Oportunidades del destinatario de asistencia federal (o la persona designada por el destinatario para ese efecto), o bien, con el Director, Civil Rights Center (CRC), U.S. Dept. of Labor, 200 Constitution Avenue NW, Room N-4123, Washington, D.C. 20210. Si presenta su queja con el destinatario de asistencia federal, tendrá que esperar a que éste le expida un Aviso de Acción Definitiva por escrito, o hasta transcurridos 90 días (en la más temprana de las dos fechas) antes de presentar su queja al CRC). Si el destinatario de asistencia federal no le entrega un Aviso de Acción Definitiva por escrito dentro de los 90 días de la fecha de presentación de su queja, usted no tiene obligación de esperar a que el destinatario le expida dicho Aviso para presentar una queja con el CRC. Por otra parte, la queja con el CRC debe presentarse dentro de los 30 días del vencimiento del plazo de 90 días, es decir, dentro de 120 días a partir de la fecha en que presentó su queja con el destinatario. Si éste le entrega un Aviso de Acción Definitiva por escrito con respecto a su queja y usted sigue inconforme con la decisión o resolución, puede presentar una queja con el CRC. Hay que presentarla dentro de los 30 días subsiguientes a la fecha en que recibió el Aviso de Acción Definitiva.

INSTRUCCIONES DETALLADAS PARA CLASIFICAR UNA QUEJA

 WORKFORCE INNOVATION AND OPPORTUNITY ACT (WIOA) / TRADE ADJUSTMENT ASSISTANCE (TAA) y TRADE READJUSTMENT ALLOWANCES (TRA):

Si cree haber sufrido discriminación en un programa o actividad con apoyo financiero a tenor del Titulo I de la WIOA o TAA/TRA, puede presentar una queja dentro de los 180 días subsiguientes a la fecha de la supuesta infracción, con el Oficial de Igualdad de Oportunidades del destinatario de asistencia federal (o la persona designada por el destinatario para ese efecto), o bien, con el Director, Civil Rights Center (CRC), U.S. Dept. of Labor, 200 Constitution Avenue NW, Room N-4123, Washington, DC 20210. Si presenta su queja con el destinatario de asistencia federal o su contratista, tendrá que esperar a que éste le expida un Aviso de Acción Definitiva por escrito, o hasta transcurridos 90 días (en el más temprano de las dos fechas) antes de presentar su queja al CRC. Sí el destinatario de asistencia federal no le entrega un Aviso de Acción Definitiva por escrito dentro de los 90 días de la fecha de presentación de su queja, usted puede presentar una queja con el CRC. La queja CRC debe presentarse dentro de los 30 días del vencimiento del plazo de 90 días, es decir, dentro de 120 días a partir de la fecha en que presentó su queja con el destinatario. Si éste le entrega un Aviso de Acción Definitiva por escrito con respecto a su queja y usted sigue inconforme con la decisión o resolución, puede presentar una queja con el CRC. Hay que presentarla con el CRC dentro de los 30 días subsiguientes a la fecha en que recibió el Aviso de Acción Definitiva.

 TEMPORARY ASSISTANCE FOR NEEDY FAMILIES (TANF) / CHOICES and/or CHILD CARE SERVICES (CC):

Si cree haber sufrido discriminación en un programa o actividad a tenor TANF/Choices y/o Child Care Services (CC) que recibe asistencia financiera federal, puede presentar una queja, dentro de los 180 días subsiguientes a la fecha de la supuesta infracción, con el Oficial de Igualdad de Oportunidades del destinatario de asistencia federal (o la persona designada por el destinatario para ese efecto), o bien, con la Office for Civil Rights, 1301 Young Street, Suite 1169, Dallas, TX 75202, (800) 368-1019. Si cree haber sufrido discriminación en un programa o actividad a tenor de la CC que recibe asistencia financiera federal de USDA, puede proponerse en contacto con el U.S. Department of Agriculture (USDA), Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410. Si presenta su queja con el destinatario de asistencia federal, tendrá que esperar a que éste le expida un Aviso de Acción Definitiva por escrito, o hasta transcurridos 90 días (en el más temprano de las dos fechas) antes de presentar su queja al U.S. Dept. of Health and Human Services.

 SUPPLEMENTAL NUTRITION ASSISTANCE PROGRAM EMPLOYMENT AND TRAINING (SNAP E&T):

Si cree haber sufrido discriminación en un programa o actividad con apoyo financiero a tenor del programa SNAP E&T, puede presentar una queja, dentro de los 180 días subsiguientes a la fecha de la supuesta infracción, con el Oficial de Igualdad de Oportunidades del destinatario de asistencia federal (o la persona designada por el destinatario para ese efecto), o bien, con el U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al 202-260-1026. Si presenta su queja con el destinatario de asistencia federal o su contratista, tendrá que esperar a que éste le expida un Aviso de Acción Definitiva por escrito, o hasta transcurridos 90 días (en el más temprano de las dos fechas) antes de presentar su queja al U.S. Dept. of Agriculture.

Favor de no firmar sin haber leído este aviso y haber comprendido su contenido.

Por mi firma abajo, reconozco esta orientación al procedimiento de queja de la discriminación y la declaración con respecto a que la igualdad de oportunidades es la ley. Afirmo que he leído el Formulario para la Orientación a los Procedimientos de Queja de Discriminación y que me han dado la oportunidad de hacer preguntas acerca de su contenido. Entiendo que el formulario One-Stop no es solicitud para trabajo; se utiliza para determinar mi elegibilidad para recibir servicios de programa y para cumplir con requisitos federales de información. Entiendo también que la falta de proporcionar la información pedida puede evitar que reciba servicios.

Para cada adulto del hogar, complete una sección por cada uno de sus empleadores y/o actividades educativas/capacitación en las que esté inscrito.

Solicitud de Asistencia de Cuidado Infantil

Solicitante

Apellido: ___________________ Nombre: ___________________ MI: _____ N.º SS: ______-______-______

(opcional) Dirección física: _______________________________ Ciudad: ______________ Estado: _____ C.P.: __________

Dirección postal: _______________________________ Ciudad: ______________ Estado: _____ C.P.: __________

Teléfono preferido: ________________________________ Otro teléfono: ______________________________

Correo electrónico: ________________________________________________________________

Método de contacto preferido: Correo electrónico Teléfono

Cónyuge u Otro Padre/Adulto (complete SÓLO si comparte la misma vivienda)

Apellido: ___________________ Nombre: ___________________ MI: _____ N.º SS: ______-______-______

(opcional)

Para cada adulto del hogar, complete una sección por cada uno de sus empleadores y/o actividades educativas/capacitación en las que esté inscrito.

INFORMACIÓN del EMPLEADOR/EDUCACIÓN (especifique el nombre del adulto): _________________________

INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR/EDUCACIÓN (especifique el nombre del adulto): _________________________

INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR/EDUCACIÓN (especifique el nombre del adulto): _________________________

INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR/EDUCACIÓN (especifique el nombre del adulto): _________________________

Incluya a todos los hijos que viven en el hogar

Marque este casillero si el menor mencionado a continuación necesita cuidado infantil

1. Apellido: ___________________ Nombre: ___________________ MI: _____ N.º SS: ______-______-______

(opcional)

Marque este casillero si el menor mencionado a continuación necesita cuidado infantil

2. Apellido: ___________________ Nombre: ___________________ MI: _____ N.º SS: ______-______-______

(opcional)

Marque este casillero si el menor mencionado a continuación necesita cuidado infantil

3. Apellido: ___________________ Nombre: ___________________ MI: _____ N.º SS: ______-______-______

(opcional)

Marque este casillero si el menor mencionado a continuación necesita cuidado infantil

4. Apellido: ___________________ Nombre: ___________________ MI: _____ N.º SS: ______-______-______

(opcional)

Información adicional de la familia Los menores mencionados:

A) ¿Son hijos de un veterano calificado o del cónyuge de un veterano? Sí No Nombre del veterano:

________________________

B) ¿Son hijos de un padre sustituto menor de 23 años? Sí No

C) ¿Son menores sin hogar? Sí No

D) ¿Son hijos de padres que están en una misión militar? Sí No

E) ¿Son hijos de padres adolescentes? Sí No

F) ¿Son menor(es) con una discapacidad certificada? Sí No**

Indique el nombre del menor con la discapacidad certificada: ___________

**Definición: un menor con algún tipo de impedimento físico o mental que limita, sustancialmente, una o más

actividades principales de la vida, que tiene un registro de ese impedimento o que es considerado como alguien que lo padece.**

Si la respuesta es “Sí”, ¿el menor necesita asistencia individual de un adulto, dentro de su entorno de cuidado

infantil, para participar completamente en las actividades diarias? Nota: Esto no incluye servicios de terapia Sí No

Si la respuesta es “Si”, esta interesada(o) en particpar en el Programa de Ninos con Discapacidades? Si No

¿El niño tiene gastos médicos regulares? Sí No Si la respuesta es “Sí”, entregue copias de los gastos.

Ingresos del hogar

FUENTE DE INGRESO BRUTO MENSUAL

MONTO MONTO

Empleo

$________ Ingresos provenientes de

renta de propiedad o $________

compañeros de habitación

Ingresos de trabajo independiente $________ Pensión alimenticia $________

Ganancias de capital gravables, $________ Ingresos de patrimonios o $________

dividendos e intereses fondos fiduciarios

Beneficios del Seguro Social para $________ Indemnización laboral $________

discapacitados

Beneficios de retiro $________ Pagos de la lotería por $600 $_________

(a excepción de pagos regulares o mayores

del Seguro Social)

Total del ingreso bruto mensual del hogar: $___________

¿Su familia tiene activos en la cantidad de $1,000,000 o menos ? Sí No Cantidad total en el hogar (incluye todos los dependientes del hogar):

Cantidad de niños que necesitan cuidados:

Declaración del padre/tutor

Firma del padre/tutor: _____________________________________ Fecha: ________________

Firma del padre/tutor: _____________________________________ Fecha: ________________

Formulario de Reconocimiento del Cliente

Padre/Tutor (nombre en imprenta): ________________________________ TWIST ID:__________________

Número telefónico donde se lo puede localizar durante el día: _____________________________________________

IMPORTANTE: se hará el intento de contactarlo, por teléfono, para verificar oralmente esta información con usted.

Trabajo/Capacitación/Educación:

IngresosFamiliares:

Semanalmente Quincenalmente Dos veces

al mes Mensualmente

$806 $1,613 $1,746 $3,493

$996 $1,993 $2,157 $4,315

$1,186 $2,372 $2,568 $5,137

$1,376 $2,752 $2,979 $5,959

$1,565 $3,131 $3,390 $6,780

3. No informar los cambios antedichos puede dar lugar a una investigación por sospecha de fraude, y es posible que usted deba reembolsar las cantidades pagadas a su nombre de manera inadecuada.

Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

(opcional) Dirección física: ___________________ Ciudad: Estado: _ C.P.: ________

Dirección postal: ___________________ Ciudad: Estado: _ C.P.: ________

Teléfono preferido: __ Otro teléfono:

Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

1. Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

2. Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

3. Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

4. Apellido: ___ Nombre: _ MI: _ N.º SS: --____

Ingresos de trabajo independiente $ Pensión alimenticia $

Ganancias de capital gravables, $ Ingresos de patrimonios o $

Beneficios del Seguro Social para $ Indemnización laboral $

Beneficios de retiro $ Pagos de la lotería por $600 $_

Firma del padre/tutor: _____________________ Fecha:

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Padre/Tutor (nombre en imprenta): ______________ TWIST ID:

Firma del Padre/Tutor: ________________________________ Fecha:

Padre/Tutor: ______________ TWIST ID:

Nombre del provedor: Nombre del familiar:

Dirección: _ Dirección: _____

Ciudad: _C.P.: Ciudad: C.P.: __

Condado: ________ Teléfono: _ Teléfono de contacto durante el día: _________

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