OSTEOMIELITIS POR SERRATIA
MARCESCENS CON DIMORFISMO COLONIAL.
CASO 567
Paciente de 14 años que acude al Servicio de Urgencias con fractura abierta grado I en el tercio medio de la diáfisis del radio y cubito izquierdos por traumatismo en antebrazo izquierdo.
Antecedentes personales: bronquitis asmatiforme en la infancia y púrpura trombocitopénica idiopática a los 4 años de edad, dado de alta hace 5 años.
Ingresa y se prescribe tratamiento analgésico y antibiótico con cefazolina iv, 1 g/8 h, y gentamicina iv, 80 mg/12 h. A los 3 días del ingreso se realiza reducción ortopédica y osteosíntesis con dos agujas de Kirschner percutáneas e inmovilización con férula braquiopalmar.
La evolución postoperatoria es favorable por lo que es dado de alta con tratamiento antibiótico oral con amoxicilina-ácido clavulánico, 500 mg/8 h, durante 10 días y paracetamol oral, 500 mg/6-8 h, si dolor.
A los 45 días de la intervención es citado para retirarle la férula. Se plantea la extracción del material de osteosíntesis de forma programada debido a la migración de las agujas, para lo cual se cita un mes y medio más tarde. La profilaxis antibiótica empleada en esta intervención fue tobramicina y amoxicilina- ácido clavulánico. Evoluciona favorablemente.
Diez meses más tarde, acude al Servicio de Urgencias con dolor e impotencia funcional en miembro superior izquierdo, aumento de volumen del miembro, fluctuación en tejidos blandos por el lado cubital y fiebre. Ante la sospecha clínica de osteomielitis, se realiza una resonancia magnética del antebrazo izquierdo observándose la antigua fractura de cubito y radio con signos de adecuada consolidación y una imagen bien delimitada a nivel de la cara cubital de 8 x 18 x 38 mm de diámetro, que se dirige hacia el tejido celular subcutáneo. Se sugiere descartar un posible hematoma capsulado o un seroma.
Se decide extraer una muestra por punción-aspiración y se observa que sale contenido purulento. La muestra se envía al laboratorio de Microbiología. Se prescribe tratamiento con cloxacilina iv, 1,5 g /6 h, asociada a cefotaxima iv, 1 g/8 h, y se programa cirugía evacuadora durante la cual se observa un gran absceso en el lado cubital. Se obtienen nuevas muestras intraoperatorias que se envían para cultivo microbiológico.
Las muestras fueron procesadas según protocolo en placas de agar sangre y agar chocolate, incubadas a 37ºC en atmósfera enriquecida con un 5-7% de CO2, y de agar Mac Conkey y caldo tioglicolato incubados a 37ºC. También se inocularon placas para cultivo anaerobio en agar Schaedler con un 5% de sangre de carnero y agar sangre lacada con kanamicina y vancomicina (ASLKV), y se realizó extensión para tinción de Gram.
Tras 24 h de incubación, se revisaron las placas y se apreció el crecimiento de dos tipos de colonias
(figura 1); una tenía forma convexa, era lisa, brillante y de color rosáceo, otra tenía una forma irregular, como una “muela”, era mate y de color blanco.
Tras el análisis de las muestras se prescribe tratamiento con imipenem 1 g/8 h. Evoluciona favorablemente y a las dos semanas del ingreso se le da de alta con tratamiento oral con cotrimoxazol, 800 mg/12 h, durante 3 meses y analgésicos si dolor.
En las sucesivas revisiones se muestra asintomático por lo que se da de alta definitiva.
Figura 1. Dimorfismo colonial de Serratia marcescens.
Ante el crecimiento en placa que se muestra en la figura 1, ¿se
podría pensar en una infección polimicrobiana?
Podría tratarse de una infección polimicrobiana por los dos morfotipos distintos del aislamiento en placa.
El 5% de los pacientes con osteomielitis aguda y el 30-60% de los pacientes con osteomielitis crónica tienen infecciones polimicrobianas.
Para la identificación se realizó una tinción Gram de las colonias, siendo las dos gramnegativas, aunque la cepa de la colonia blanca tenía una morfología más cocoide que la de la colonia rosa, que se veía claramente con forma bacilar. Ambas cepas eran oxidasa negativas y catalasa positivas. La identificación bioquímica y el estudio de sensibilidad se realizó de forma automatizada utilizando los paneles de MicroScan (Siemens) de bacilos gramnegativos, identificando las dos colonias como Serratia marcescens, con la misma sensibilidad a los antibióticos.
¿Qué produce este cambio morfológico?
La prodigiosina es un pigmento rojo sintetizado por S. marcescens. La regulación de la biosíntesis de prodigiosina en esta bacteria implica una compleja jerarquía, con un regulador transcripcional clave, denominado PigP, de los múltiples genes implicados en la producción de este pigmento. Este regulador PigP, se ha visto que está involucrado en la promoción de la producción de surfactante, la hemólisis, la movilidad y una morfología de colonias rugosas.
La mutación de PigP en cepas clínicas y ambientales de S. marcescens confiere fenotipos pleiotrópicos, incluyendo la pérdida de la movilidad, hemólisis y reducción importante de la síntesis de prodigiosina (1).
¿La presencia de una variante implica cambio en la sensibilidad?
Las dos cepas tenían igual perfil de sensibilidad mostrando ambas el patrón de resistencia natural (resistente a ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas de 1ª generación y cefuroxima).
No se ha encontrado relación entre la producción o no de pigmento y cambios en los patrones de sensibilidad a los antimicrobianos en estas bacterias.
¿La producción de pigmento está asociada a mayor patogenicidad?
No parece que la producción de pigmento esté asociada a mayor patogenicidad ya que la mayoría de los serotipos de S. marcescens involucrados en infecciones humanas son no pigmentados. Además, la capacidad de producir prodigiosina se correlaciona con la ausencia de plásmidos, sugiriéndose que algunos plásmidos con factores de virulencia podrían estar involucrados en la divergencia evolutiva de las cepas productoras y no productoras de prodigiosina (2).
Hay estudios que demuestran que la pigmentación se relaciona con la naturaleza hidrófoba de la superficie de la célula, lo que a su vez juega un papel importante en la adsorción de cepas de Serratia a las interfases de aire-agua, que permite la adherencia y colonización a una amplia variedad de superficies.
Bibliografía
Shanks RMQ, Lahr RM, Stella NA, et al. A Serratia marcescens PigP Homolog Controls Prodigiosin Biosynthesis, Swarming Motility and Hemolysis and Is Regulated by cAMP-CRP and HexS. PLoS ONE 2013; 8(3): e57634. doi:10.1371/journal.pone.0057634
Barbosa FC, Irino K, Carbonell GV, et al. Characterization of Serratia marcescens isolates from subgingival biofilm, extraoral infections and environment by prodigiosin production, serotyping, and genotyping. Oral Microbiol Immunol. 2006; 21: 53-60.
Caso descrito y discutido por:
Mª Carmen Domínguez Jiménez
Laboratorio de Microbiología. U.G.C. de Laboratorios Clínicos Hospital de la Merced
Osuna. Sevilla
Correo electrónico: mariac.dominguez.sspa@juntadeandalucia.es
Palabras Clave: Serratia marcescens, Osteomielitis.
OSTEOMIELITIS CRÓNICA POR
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE. CASO 511
Varón de 43 años sin antecedentes médicos de interés, excepto una paraplejia desde hacía 23 años a consecuencia de un accidente de tráfico. Respecto a los antecedentes quirúrgicos, refiere que 2 años antes fue sometido a un drenaje quirúrgico de un absceso perianal de más de 5 cm de diámetro, con un
orificio de drenaje espontáneo. A pesar de la cirugía y hasta el ingreso actual refiere un manchado diario a través de la herida. Hacía un par de meses que empeoró la sintomatología y se realizó drenaje por el médico de atención primaria. El día previo al ingreso presentó aumento de la supuración asociado a fiebre de más de 39ºC sin otra sintomatología. No presentó dolor debido a su patología de base.
En la exploración física se observó un orificio de drenaje de 1,5 cm de diámetro en glúteo izquierdo con abundante débito seroso. No se apreció tumoración ni enrojecimiento periorificio, aunque sí un aumento de la temperatura local. En la analítica sólo destacó una PCR de 33 mg/L, estando el resto de los parámetros analíticos en el rango de la normalidad.
Se le realizó una TAC de pelvis (figura 1) en el que se observó una marcada afectación inflamatoria de la grasa perineal izquierda con varias colecciones líquidas, una de ellas situada caudal a la rama isquiopubiana y que asoció afectación inflamatoria del hueso con reacción perióstica y cambios esclerosos del mismo, sugerentes de una osteomielitis crónica focal. Se hizo una exploración bajo anestesia observándose osteomielitis a nivel de la tuberosidad isquiática y se envió material para estudio microbiológico y anatomopatológico.
Figura 1.
¿Cuál puede ser el agente causal?
La osteomielitis se define como una infección ósea que afecta la cortical, la médula o ambas estructuras.
Su incidencia ha aumentado significativamente en los últimos años, entre otras razones por el aumento de pacientes politraumatizados, diabéticos y portadores de implantes osteoarticulares. En la actualidad la osteomielitis por contigüidad es, con gran diferencia, la forma más prevalente y se produce por la
extensión de un foco infeccioso adyacente. Todas las osteomielitis por contigüidad se consideran por definición crónicas. Respecto a la patogenia, el hueso sano es resistente a la infección, pero puede ser desvitalizado por inflamaciones locales o traumatismos que producen zonas desvascularizadas,
aprovechadas por los microorganismos para desarrollar la infección. La clínica en los adultos es más vaga y suelen faltar las manifestaciones sistémicas, siendo lo más característico la aparición de una fístula.
Los agentes etiológicos principales son los microorganismos grampositivos y dentro de ellos Staphylococcus aureus continúa siendo el más frecuente. Los estafilococos coagulasa negativa, principalmente Staphylococcus epidermidis, son los más importantes en las osteomielitis asociadas a la presencia de material de osteosíntesis o protésico. Los estreptococos no son una causa frecuente de osteomielitis, aunque Streptococcus agalactiae se ha observado en edades extremas de la vida y en pacientes inmunodeprimidos. Respecto a los bacilos gramnegativos, suelen ser los agentes causales de las osteomielitis postquirúrgicas, las postraumáticas y las de adquisición nosocomial.
En el caso que nos ocupa se aisló S. agalactiae.
Anotaciones respecto al diagnóstico.
El principal nicho ecológico de S. agalactiae es el tracto gastrointestinal y son cocos grampositivos
anaerobios facultativos que se corresponden con el grupo B de Lancefield. El antígeno capsular de tipo es un factor clave de virulencia de este microorganismo. El diagnóstico microbiológico de las infecciones por S. agalactiae no suele resultar difícil, al ser un microorganismo de fácil crecimiento en medios de cultivo tradicionales. En agar sangre forma unas colonias pequeñas con un estrecho halo de beta- hemólisis (figura 2), aunque algunas cepas no son hemolíticas (1-2%). En el medio Granada las cepas hemolíticas producen un pigmento anaranjado específico que permite su identificación (figura 2).
La recuperación de microorganismos en los estudios microbiológicos de fístulas no indica necesariamente que sean los agentes causales de la osteomielitis, ya que el valor predictivo positivo del exudado de la fístula es inferior al 50% para S. aureus y más bajo para otros microorganismos. Anotación que no se cumplió en nuestro caso, ya que tanto del cultivo de la fístula como de la biopsia posterior se recuperó el mismo microorganismo.
figura 2.
Figura 2. S. agalactiae en agar sangre (arriba) y en medio Granada (abajo).
¿Qué debemos saber sobre las infecciones por agalactiae en adultos?
Las estrategias de cribado en las embarazadas han disminuido la incidencia de infecciones por estreptococos del grupo B. Clásicamente a este microorganismo se le ha relacionado con patología gestacional, puerperal y del recién nacido; sin embargo, en los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de infecciones invasivas en adultos sin relación con la gestación. Las bacteriemias primarias sin foco y las infecciones de piel y partes blandas son las presentaciones clínicas más frecuentes, seguidas de las infecciones osteoarticulares, peritonitis, meningitis y endocarditis. Se han descrito ciertos factores predisponentes que implican habitualmente cierto grado de inmunodepresión, como tener más de 55 años, la diabetes mellitus, la hepatopatía crónica y las neoplasias.
Las formas osteoarticulares suponen el 8% de las infecciones por S. agalactiae en adultos y tras la
afectación de las articulaciones metatarsofalángicas, generalmente en pacientes diabéticos, la principal localización ósea es la vertebral. La localización en la pelvis, como en el caso que se presenta, es inusual.
El reciente incremento en la incidencia de enfermedad invasiva por S. agalactiae en adultos se ha atribuido al aumento de la esperanza de vida de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, ya que principalmente afecta a los de edad avanzada o con enfermedades subyacentes graves. En una revisión de los casos de osteomielitis vertebral publicados entre 1976 y 2008 con información suficiente para ser analizados en detalle, en varios de ellos no se recogen factores predisponentes asociados, lo que permite sospechar que el aumento de la esperanza de vida de pacientes con enfermedades crónicas no es razón suficiente para explicar el incremento en la incidencia de la enfermedad. Algunos autores sugieren posibles motivos epidemiológicos y ambientales de transmisión persona-persona o cambios en la distribución de los serotipos.
Comentarios sobre terapia antibiótica y recomendaciones terapéuticas.
En el tratamiento de las osteomielitis se prefieren antibióticos con determinadas características:
bactericidas, buena penetración en tejido óseo, actividad en condiciones de pH bajo y anaerobiosis, entre otras. S. agalactiae es uniformemente sensible a penicilina, que es el antibiótico de elección para el tratamiento de la infecciones por este microorganismo, pero el tratamiento oral en las osteomielitis es difícil de hacer con beta-lactámicos debido a su limitada biodisponibilidad y a su escasa tolerancia
gastrointestinal en dosis elevadas. Lo contrario sucede con las fluoroquinolonas, con un biodisponibilidad muy elevada, alternativa que no se pudo tener en cuenta por ser nuestro microorganismo resistente a quinolonas. El tratamiento en las osteomielitis crónicas se debe comenzar cuando se conoce el agente causal. El desbridamiento quirúrgico amplio para eliminar los tejidos desvitalizados es casi siempre preciso en esta forma de presentación, aunque la destrucción ósea por este microorganismo parece más limitada. La duración del tratamiento no está bien definida, aunque en general se utilizan pautas de 4-6 meses de duración.
Bibliografía
Diaz-Gonzalvez E, Zarza B, Abreu P, et al. Espondilodiscitis y sacroileitis por Streptococcus agalactiae en adultos: caso clínico y revisión de la literatura. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 71-5.
Rivero Marcotegui M, Hidalgo Ovejero A, Cia Lecumberri M, et al. Osteomielitis vertebral por
Streptococcus agalactiae en adultos sanos: descripción de 2 nuevos casos. Rev Clin Esp 2009; 209: 424-7.
Caso descrito y discutido por:
Mª Isabel Sánchez Romero
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda Majadahonda. Madrid
Correo electrónico: isanchezromero@telefonica.net
Palabras Clave: Streptococcus agalactiae, Osteomielitis.
