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Ciudad Estado Código Postal. Teléfono de casa Teléfono de trabajo Telefono Celular

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Academic year: 2021

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(1)

INFORMACION DEL PACIENTE

(Por favor, complete ambos lados de la forma)

Fecha

Clínica

Nombre

(Primer

nombre)

(Apellido)

(Segundo

nombre)

Dirección

Apartamento

#

Ciudad

Estado

Código Postal

Teléfono de casa

Teléfono de trabajo

Telefono Celular

Fecha de nacimiento

Número de Seguro Social

E-Mail

Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos

Estado civil

Casado(a) Soltero(a)

Otro

Sexo M

H

¿Aparte de su doctor, como supo acerca de AthletiCo? (

por favor circule una categoría y provea información específica cuando posible

)

Antiguo Paciente * Escuela * Golf * Artes Amaestreadas * Clínica de AthletiCo * Club/Org

Resistencia * Rugby * Anuncio * Ninguno, médico referió * Otro, especifique:

¿Ha

sido

tratado

por

AthletiCo

anteriormente?

INFORMACIÓN DEL EMPLEO

Empleador / Escuela

Ocupación

Departamento

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

INFORMACION MÉDICA

Nombre de Médico que refiere

Teléfono

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Si desea que le enviemos copia de la correspondencia a su médico primario, por favor complete:

Nombre

de

Medico

Primario

Teléfono

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

INFORMACION ADICIONAL

¿Es esta lesión aprobada por el programa de Compensación de Trabajadores? Si No

Fecha de la lesión/Cirugía

Accidente de auto Si No ¿Es una demanda legal? Si No

(2)

INFORMACIÓN DE LA COMPAÑIA DE SEGUROS

INFORMACIÓN DE LA COMPAÑIA DE SEGUROS

Compañía

primaria

de

Seguros

Compañía

primaria

de

Seguros

Nombre del responsable de la póliza:

Relación

Número

de

Seguro

Social

Fecha de nacimiento

Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:

# de Identificación

# de Grupo

Compañía secundaria de Seguros

Nombre del responsable de la póliza:

Relación

Número

de

Seguro

Social

Fecha de nacimiento

Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:

# de Identificación

# de Grupo

SEGURO DE COMPENSACION DEL TRABAJADOR

Nombre de la Compañía de Seguros de Compensación del Trabajador

Compensación del trabajador es a través

de:

(Nombre

del

Empleador)

Nombre del Administrador

Número de Teléfono

Número de la reclamación

Nombre de la Enfermera de Rehabilitación

# de Teléfono

# de Fax

Abogado: Si

‰

No

‰

PÓLIZA FINANCIERA DE ATHLETICO

Pacientes con seguros de salud deben recordar que los servicios prestados son cargados a usted, al paciente, no a la compañía de seguros

Como cortesía a pacientes, verificaremos su cobertura y beneficios de seguro (* La verificación solo es una cuota) archivaremos los reclamos de terapia para usted. pero no aceptaremos la responsabilidad para cobrar el reclamo con tu compañía de seguros.

Si el pago se retrasa, se reduce por negación, usted será responsable por llegar a un acuerdo del balance con nosotros.

Requerimos 24 HORAS DE AVISO para cualquier cancelación. Una multa será agregada a su cuenta por falta de cumplimiento.

AUTORIZACION DE TRATAMIENTO

Su firma es requerida abajo para autorizar el tratamiento. Su firma también autoriza la liberación de información médica necesaria para procesar su reclamación, permitiendo una asignación de beneficios de la reclamación que ha sido presentada y para que usted nos confirme su entendimiento de las normas de oficina anteriormente mencionada. Se requiere una firma adicional del padre o tutor legal dando autorización del tratamiento para todos los menores.

Firma

del

Paciente

Fecha

/

Firma del Padre o tutor

/

Escriba su Nombre Completo

Fecha

AUTORIZACION DE HIPPA

En cumplimiento con las regulaciones de HIPAA, Yo autorizo a los siguientes individuos para recibir información verbal con respecto a las facturas de gastos de mi cuenta

Nombre/

Relación

Nombre/

Relación

Nombre/

Relación

(3)

SPANISH 

FORMA DE EVALUACIÓN AMBULATORIA

Por favor conteste todas las preguntas lo mejor que pueda

Nombre del Paciente: Edad:

Estatura: Peso:

¿Cuál es el problema por el cual está siendo tratado hoy? ¿En qué fecha (aproximada) empezaron sus síntomas actuales?

Mis síntomas actualmente: MEJORAN EMPEORAN ESTÁN EN LO MISMO

Tratamiento que ha recibido para este problema (circule): Quiropráctica Acupuntura Inyecciones

Terapia Física/Ocupacional Otro:

¿Ha recibido terapia física/ocupacional en el año pasado? SI NO

¿Aproximadamente, cuantas sesiones de tratamiento ha recibido este año?

Exámenes realizados para este problema y los resultados (circule): Rayo X Escanografía Ósea

Escanografía CT MRI Otro:

Ocupación, incluyendo actividades que comprenden su día laboral (favor circule): Sentado/a Levantando

De Pie Caminando Otro:

Tiene Ud. orden de trabajo restringido por su doctor? Liviano Sin Limitaciones Ningún Esfuerzo/Trabajo ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE: incluya rutinas de ejercicio:

Favor de proveer nombres específicos de medicamentos que Ud. está tomando actualmente (incluyendo

pastillas, inyecciones y/o parches:

ALERGIAS: Liste cualquier medicamento al cual Ud. tiene alergia: Favor liste cualquier historial médico y/o cirugías (favor incluya si fue para la condición actual)

¿Durante el último mes, le han molestado sentimientos de tristeza, depresión o desesperación? SI NO

¿Durante el último mes, le ha molestado sentimientos de poco interés o disfrutar en hacer cosas? SI NO ¿Sería esto algo con lo que Ud. quisiera ayuda? SI SI, PERO NO HOY NO

(4)

¿Hay algo más que deberíamos saber que guarda relación a su tratamiento?

¿Cuál es su meta de tratamiento?

¿Cuál es su idioma principal?

Si no es el inglés, proveerá Ud. traductor? 22. Gráfico Corporal:

Favor de marcar las áreas donde Usted ↓ Dolor Punzante/agudo Siente síntomas en el gráfico O Dolor Sordo/persistente Con los siguientes símbolos ║║ Entumecido

Para describir sus síntomas: ≡ Hormigueo

Síntomas en la actualidad: VAN Y VIENEN SON CONSTANTES CONSTANTES, PERO CAMBIAN

CON ACTIVIDAD

¿Que mejora sus síntomas? ¿Qué empeora sus síntomas?

Persona a contactar en caso de emergencia si nadie contesta el teléfono de su casa:

Nombre: # Teléfono: Relación:

Firma del Paciente: Fecha:

Firma de Padre/Guardián: Fecha:

(5)

RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

El Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) le dice como nosotros podemos usar y revelar su información

de salud de acuerdo a las leyes aplicables. Esto también describe sus derechos en cuanto a como usted

puede ganar el acceso a y controlar su información de salud. Le animamos a leer el Aviso de Prácticas de

Privacidad en su totalidad. Usted puede solicitar una copia o visitar nuestro sitio Web (www.athletico.com)

• Usaremos y revelaremos su información de salud en el transcurso de suministro, coordinación, o

dirección de su tratamiento médico.

• Usaremos y revelaremos su información de salud para obtener el pago para los servicios de asistencia

médica proporcionados a usted.

• Usaremos o revelaremos como necesario, su información de salud a fin de apoyar nuestras actividades

de negocio.

• Nosotros podemos ponernos en contacto con usted y/o dejar un mensaje de voz para recordarle de su

cita prevista.

Reconozco que he recibido el Aviso de AthletiCo de Prácticas de Privacidad. Entiendo que AthletiCo tiene

el derecho de cambiar su Aviso en cualquier momento y que puedo solicitar una copia del Aviso revisado.

Firma del Paciente o Representante Personal

Fecha

Nombre del Paciente o Representante Personal

Relación al Paciente

E

s

p

a

ñ

o

l

ATHLETICO USE ONLY *** Scan and email to: Carol Czaplicki, Director of Marketing and Karin Butikofer, Privacy Officer ***

WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT NOT OBTAINED Notice Given - Patient Declined to Sign Reason(s) patient did not sign

Signature of AthletiCo Representative Print Name Date Clinic

RECONOCIMIENTO DE LA POLÍTICA DE CANCELACIÓN

• Tenga la amabilidad de notificar su cancelación por lo menos 24 horas antes o haga otra cita.

Por favor este consciente de notificar su cancelación con 24 horas de anticipación o una multa será

agregada a su cuenta por falta de cumplimiento.

• Por favor sea oportuno para las citas.

Si usted llega más de 15 minutos tarde a una cita fijada, puede

ser que le tengamos que dar otra cita. Esto es para el beneficio de usted y otros pacientes que son

atendidos.

• Cuando sea posible, por favor haga sus citas con una semana de anticipación para asegurar el horario

que usted necesita.

La cita dada una semana no se fija automáticamente para las semanas subsecuentes.

El paciente y terapeuta han hablado a cerca de la importancia de frecuencia y duración.

Gracias por su cooperación.

Firma del Paciente o Representante Personal

Fecha

Firma del Terapeuta / Therapist Signature

Fecha / Date

E

s

p

a

ñ

o

l

Referencias

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