INFORMACION DEL PACIENTE
(Por favor, complete ambos lados de la forma)
Fecha
Clínica
Nombre
(Primer
nombre)
(Apellido)
(Segundo
nombre)
Dirección
Apartamento
#
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de casa
Teléfono de trabajo
Telefono Celular
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos
Estado civil
Casado(a) Soltero(a)
Otro
Sexo M
H
¿Aparte de su doctor, como supo acerca de AthletiCo? (
por favor circule una categoría y provea información específica cuando posible)
Antiguo Paciente * Escuela * Golf * Artes Amaestreadas * Clínica de AthletiCo * Club/Org
Resistencia * Rugby * Anuncio * Ninguno, médico referió * Otro, especifique:
¿Ha
sido
tratado
por
AthletiCo
anteriormente?
INFORMACIÓN DEL EMPLEO
Empleador / Escuela
Ocupación
Departamento
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
INFORMACION MÉDICA
Nombre de Médico que refiere
Teléfono
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Si desea que le enviemos copia de la correspondencia a su médico primario, por favor complete:
Nombre
de
Medico
Primario
Teléfono
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
INFORMACION ADICIONAL
¿Es esta lesión aprobada por el programa de Compensación de Trabajadores? Si No
Fecha de la lesión/Cirugía
Accidente de auto Si No ¿Es una demanda legal? Si No
INFORMACIÓN DE LA COMPAÑIA DE SEGUROS
INFORMACIÓN DE LA COMPAÑIA DE SEGUROS
Compañía
primaria
de
Seguros
Compañía
primaria
de
Seguros
Nombre del responsable de la póliza:
Relación
Número
de
Seguro
Social
Fecha de nacimiento
Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:
# de Identificación
# de Grupo
Compañía secundaria de Seguros
Nombre del responsable de la póliza:
Relación
Número
de
Seguro
Social
Fecha de nacimiento
Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:
# de Identificación
# de Grupo
SEGURO DE COMPENSACION DEL TRABAJADOR
Nombre de la Compañía de Seguros de Compensación del Trabajador
Compensación del trabajador es a través
de:
(Nombre
del
Empleador)
Nombre del Administrador
Número de Teléfono
Número de la reclamación
Nombre de la Enfermera de Rehabilitación
# de Teléfono
# de Fax
Abogado: Si
No
PÓLIZA FINANCIERA DE ATHLETICO
•
Pacientes con seguros de salud deben recordar que los servicios prestados son cargados a usted, al paciente, no a la compañía de seguros•
Como cortesía a pacientes, verificaremos su cobertura y beneficios de seguro (* La verificación solo es una cuota) archivaremos los reclamos de terapia para usted. pero no aceptaremos la responsabilidad para cobrar el reclamo con tu compañía de seguros.•
Si el pago se retrasa, se reduce por negación, usted será responsable por llegar a un acuerdo del balance con nosotros.•
Requerimos 24 HORAS DE AVISO para cualquier cancelación. Una multa será agregada a su cuenta por falta de cumplimiento.AUTORIZACION DE TRATAMIENTO
Su firma es requerida abajo para autorizar el tratamiento. Su firma también autoriza la liberación de información médica necesaria para procesar su reclamación, permitiendo una asignación de beneficios de la reclamación que ha sido presentada y para que usted nos confirme su entendimiento de las normas de oficina anteriormente mencionada. Se requiere una firma adicional del padre o tutor legal dando autorización del tratamiento para todos los menores.
Firma
del
Paciente
Fecha
/
Firma del Padre o tutor
/
Escriba su Nombre Completo
Fecha
AUTORIZACION DE HIPPA
En cumplimiento con las regulaciones de HIPAA, Yo autorizo a los siguientes individuos para recibir información verbal con respecto a las facturas de gastos de mi cuenta
Nombre/
Relación
Nombre/
Relación
Nombre/
Relación
SPANISH
FORMA DE EVALUACIÓN AMBULATORIA
Por favor conteste todas las preguntas lo mejor que puedaNombre del Paciente: Edad:
Estatura: Peso:
¿Cuál es el problema por el cual está siendo tratado hoy? ¿En qué fecha (aproximada) empezaron sus síntomas actuales?
Mis síntomas actualmente: MEJORAN EMPEORAN ESTÁN EN LO MISMO
Tratamiento que ha recibido para este problema (circule): Quiropráctica Acupuntura Inyecciones
Terapia Física/Ocupacional Otro:
¿Ha recibido terapia física/ocupacional en el año pasado? SI NO
¿Aproximadamente, cuantas sesiones de tratamiento ha recibido este año?
Exámenes realizados para este problema y los resultados (circule): Rayo X Escanografía Ósea
Escanografía CT MRI Otro:
Ocupación, incluyendo actividades que comprenden su día laboral (favor circule): Sentado/a Levantando
De Pie Caminando Otro:
Tiene Ud. orden de trabajo restringido por su doctor? Liviano Sin Limitaciones Ningún Esfuerzo/Trabajo ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE: incluya rutinas de ejercicio:
Favor de proveer nombres específicos de medicamentos que Ud. está tomando actualmente (incluyendo
pastillas, inyecciones y/o parches:
ALERGIAS: Liste cualquier medicamento al cual Ud. tiene alergia: Favor liste cualquier historial médico y/o cirugías (favor incluya si fue para la condición actual)
¿Durante el último mes, le han molestado sentimientos de tristeza, depresión o desesperación? SI NO
¿Durante el último mes, le ha molestado sentimientos de poco interés o disfrutar en hacer cosas? SI NO ¿Sería esto algo con lo que Ud. quisiera ayuda? SI SI, PERO NO HOY NO
¿Hay algo más que deberíamos saber que guarda relación a su tratamiento?
¿Cuál es su meta de tratamiento?
¿Cuál es su idioma principal?
Si no es el inglés, proveerá Ud. traductor? 22. Gráfico Corporal:
Favor de marcar las áreas donde Usted ↓ Dolor Punzante/agudo Siente síntomas en el gráfico O Dolor Sordo/persistente Con los siguientes símbolos ║║ Entumecido
Para describir sus síntomas: ≡ Hormigueo
Síntomas en la actualidad: VAN Y VIENEN SON CONSTANTES CONSTANTES, PERO CAMBIAN
CON ACTIVIDAD
¿Que mejora sus síntomas? ¿Qué empeora sus síntomas?
Persona a contactar en caso de emergencia si nadie contesta el teléfono de su casa:
Nombre: # Teléfono: Relación:
Firma del Paciente: Fecha:
Firma de Padre/Guardián: Fecha:
RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
El Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) le dice como nosotros podemos usar y revelar su información
de salud de acuerdo a las leyes aplicables. Esto también describe sus derechos en cuanto a como usted
puede ganar el acceso a y controlar su información de salud. Le animamos a leer el Aviso de Prácticas de
Privacidad en su totalidad. Usted puede solicitar una copia o visitar nuestro sitio Web (www.athletico.com)
• Usaremos y revelaremos su información de salud en el transcurso de suministro, coordinación, o
dirección de su tratamiento médico.
• Usaremos y revelaremos su información de salud para obtener el pago para los servicios de asistencia
médica proporcionados a usted.
• Usaremos o revelaremos como necesario, su información de salud a fin de apoyar nuestras actividades
de negocio.
• Nosotros podemos ponernos en contacto con usted y/o dejar un mensaje de voz para recordarle de su
cita prevista.
Reconozco que he recibido el Aviso de AthletiCo de Prácticas de Privacidad. Entiendo que AthletiCo tiene
el derecho de cambiar su Aviso en cualquier momento y que puedo solicitar una copia del Aviso revisado.
Firma del Paciente o Representante Personal
Fecha
Nombre del Paciente o Representante Personal
Relación al Paciente
E
s
p
a
ñ
o
l
ATHLETICO USE ONLY *** Scan and email to: Carol Czaplicki, Director of Marketing and Karin Butikofer, Privacy Officer ***
WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT NOT OBTAINED Notice Given - Patient Declined to Sign Reason(s) patient did not sign
Signature of AthletiCo Representative Print Name Date Clinic