VIH Y RIESGO
CARDIOVASCULAR
Dra. Ana Belén Araúz Rodríguez 1 de julio de 2017
Hospital SantoTomás
Panamá
Contenido
Introducción
Epidemiología
Diagnóstico-¿Cómo identificar al paciente?
Caso Clínico
Antiretrovirales y Enfermedad CV
Manejo Riesgo CV en PVVIH
Estrategias
Conclusiones
Introducción
La TAR ha transformado al VIH en una enfermedad
crónica
Los que mantienen un buen control tienen una
expectativa de vida casi normal
Hay un cambio de ERC causada por
inmunosupresión a
relacionada a la edad o antiretrovirales
La población mayor de 50 años representa un 15% de la población en la clínica HST
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Impacto en la salud
PVVIH tienen 1.5-2 veces más riesgo de tener un IAM y 4 veces más riesgo de muerte súbita.
En una cohorte de veteranos el riesgo de IAM fue de HR 1.48 (1.27-1.72) comparando VIH+ con
seronegativos
Mayor riesgo en aquellos con CD4 <200 (1.88, (1.46- 2,49)) y Cargas virales elevadas (HR 1.60, (1.14-2.22))
Entre los veteranos sin factores de riesgo tradicional, VIH+ tenían 2 veces mása probabilidades de IAM
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Más allá de la enfermedad de arterias coronarias
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¿Cómo identificar al
paciente?
CASO CLINICO
Masculino de 40 años se presenta para atención de VIH
CD4=325 cél/mm3 (16%)
CV= 42000 copias/ml
Lípidos:
Col: 196mg/dL
LDL: 145mg/dL
HDL:25mg/dL
TG: 175mg/dL
Fumador: Sí
IMC=24.5kg/m2
Hx Familiar no contributoria
PA 145/80
Sedentarismo
¿Cuál sería la Intervención más importante para reducir riego CV?
A. Iniciar Estatinas inmediatamente
B. Iniciar terapia antiretroviral
C. Iniciar Aspirina como prevención primaria
D. Iniciar fibratos
¿Cuál sería la intervención más importante para reducir el riesgo CV?
Tratamiento antiretroviral efectivo
Además reduce
Nefropatía
Enfermedad Hepática
ECV
Neoplasias
TAR contemporáneo es más neutral con los lípidos
TAR IP Impacto
Lopinavir/ritonavir Aumento CT/TG
Atazanavir/ritonavir Mejor perfil Darunavir/ritonavir Buen perfil
TAR NRTIs Impacto
Zidovudina Aumento CT/LDL
Abacavir Neutral
TDF Disminuye CT/LDL
TAR NNRTI Impacto
Nevirapina Puede aumentar HDL
Etravirina No cambio significativo
Efavirenz Puede aumentar
TAR Impacto
Inhibidores de integrasa
Baja frecuencia de cambios
Maraviroc Sin cambios significativos
MBBCh A. HIV and Ischemic Heart Disease. Journal of the American
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Tratamiento antiretroviral contemporáneo
ACTG A5206
TDF reduce niveles de lípidos aterogénicos
Elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir alafenamide (TAF) vs
elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/TDF
Mayores aumentos de LDL, HDL, Triglicéridos, pero con proporción igual de relación Col/HDL
Sax P.TAF versus TDF, coformulated with elvitegravir, cobicistat, and emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised,
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10.
Tratamiento antiretroviral y riesgo Cv
D:A:D el RR para IAM aumentaba 1.16 por cada año adicional de exposición a IP (RR adj 1.10(1.02-1.18))
ACTG 5260: Naïve, que fueron asignados a TDF/FTC con ATV/r, o DRV/r o RAL. El grosor de la íntima-media
carotídea progresó lentamente en ATV/r vs DRV/r, Intermedia en raltegravir
MACS: No hubo asociación consistente
ABACAVIR y Riesgo Cardiovascular
D:A:D (2008): Aumento de riesgo de IAM con uso
reciente y acumulativo de abacavir. (RR 1.7, 1.17-2.47), (RR 1.07/año 1-1.14)
D:A:D (2013): Asociación aún luego de ajuste RR aju1.98 (1.72-2.29)
Registro de VA: No encontró asociación. HR (1.18 (0.92- 1.5)
NA-ACCORD: Uso reciente de abacavir asociado con aumento del riesgo para IAM (Rraj 1.71 (1.11-2.64))
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Un año después
El paciente inició TDF/FTC + Raltegravir
CD4 = 450 células/mm3 (23%)
CV <20 copias/ml
PA: 145/80 mmHg
Cambio en los estilos de vida
Continua fumando
No hace ejercicio
Ha ganado 15 los, IMC= 27kg/m2
Perfil de lípidos
Lípidos Basal 1 año
TC 196 210
TG 175 180
HDL 25 30
LDL 145 165
Riesgo CV en pacientes con VIH
Tratamiento antiretroviral
Factores de riego clásicos Cigarrillo
Hipertensión Diabetes Dislipidemia
Factores de riesgo CV hereditarios
Factores de riesgo relacionados al VIH Inflamación
Activación inmunológica
Trombosis
Evaluación del Riesgo CV en el paciente con vih
Medir perfil de lípidos Antes de inicar TAR 3-6 meses de iniciado
TAR
Evaluar otros factores de riesgo CV
PA, tabaquismo, diabetes, HDL bajo, historia familiar
Contar número de factores
Cálculo del riesgo Existen múltiples
calculadoreas disponibles Puede ser subestimado
Múltiples factores de riesgo CV
+LDL elevado
=Fácil toma de decisión
Pacientes con riesgo bajo o moderado?
El VIH es un factor riesgo
CV también?
VIH y sus efectos
Depleción de población Células T reguladoras clave
Cambios en la integridad de la mucosa intestinal Exceso de traslación bacteriana
Promoción de inflamación sistémica
Activación de linfocitos Activación de monocitos
Elevación de biomarcadores inflamatorios
Activación de neutrófilos
Estado de hipercoagulación
Perfil de lípidos proaterogénico
Shrestha S. HIV, Inflammation, and Calcium in Atherosclerosis.
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Recomendaciones
Los pacientes VIH tienen un riesgo aumentado CV, independiente de los factores de riesgo
Se debe obtener perfil de lípidos
VIH puede ser considerado un factor de riesgo adicional para estratificación
Las estatinas son el tx de primera línea para LDL elevado
Considerar interacciones medicamentosas
Preferir Atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina
ASCVD Evaluación de riesgo
Stone NJ, l. 2013 ACC/AHA guidelines on the treatment of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a
report of the ACC/ AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol. 2014;63:2889-934
Evaluación del riesgo
Framingham
D:a:D
D:A:D modelo para la predicción de riesgo CV en VIH
Estimación de riesgo CV dentro de los próximos 5 ñaos en adultos infectados con VIH de 18-75 años
Actualización del modelo en el 2015
Incluye: Sexo, edad, tabaquismo, diabetes, historia
familiar de enfermedad CV, presión sistólica, colesterol total, HDL. CD4
Desenlace: IAM, stroke, procedimiento de
revascularización o muerte por enfermedad coronaria
Friis-Moller. An updated prediction model of the global risk of cardiovascular disease
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Evaluación
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INTERACCIONES CON ESTATINAS.
Aumentar la dosis de: Simvastatina cuando se administran con INNTR.
Disminuir la dosis de: Atorvastatina y Rosuvastatina cuando se administran con IP.
NO ADMINISTRAR SIMVASTATINA CON IP
European AIDS Clinical Society. Guías Clínicas 7.1. 2013
Otras estrategias
Franà ois Raffi. Ritonavir-boosted darunavir combined with raltegravir or tenofovir–emtricitabine in antiretroviral-naive adults infected with HIV-1: 96 week results from the NEAT001/ ANRS143 randomised non-inferiority trial. The
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