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Injerto de conectivo subepitelial para mejorar la estética de implantes

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Academic year: 2021

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Injerto de conectivo subepitelial para mejorar la estética de implantes

Desarrollo de los trabajos que compartieron el Premio

(IV Reunión SEPA Joven, en Barcelona

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Dr. José Nart Molina

AUTORES Dr. José Nart Molina.Odontólogo.

Certificado en Periodoncia e Implantes, Tufts University. Profesor Asociado del Departamento de Periodoncia de la UIC.

Práctica privada en exclusiva, Barcelona.

Dr. Fabio Mazzocco.Odontólogo.

Certificado en Periodoncia e Implantes, Tufts University. Profesor Invitado del Departamento de Periodoncia de la UIC.

Práctica privada en exclusiva, Padua (Italia).

Dr. Mario Gatti.Odontólogo.

Certificado en Prostodoncia, Tufts University. Práctica privada en exclusiva, Boston (EEUU).

María Nart Molina.Alumna de 5º curso de Odontología, UIC (Barcelona).

Existe cierta cantidad de reabsorción ósea alrededor de los implantes cuando éstos entran en contacto con el medio oral y, por ello, la distancia entre implantes, entre dientes e implantes y el volumen óseo en vestibular de la cabeza de los implantes son fundamentales para el resul- tado a largo plazo de éstos. Este póster discute, a través de un caso clínico, la posición tridimensional del implan- te y su influencia en la estética de los tejidos blandos.

Caso clínico

Nos visita un paciente de 24 años de edad, sin antece- dentes médicos de interés, para mejorar su estética en la zona anterior. Presenta una prótesis fija implantoso- portada metal-cerámica en la posición del diente 22. Su historia dental explica que perdió, tras fracturarse, el incisivo lateral superior izquierdo cuando estaba endo- donciado. Él tenía 20 años. Su dentista realizó la extrac- ción y, tras tres o cuatro meses de cicatrización, le colo- có un implante de 3,75 x 13 mm de conexión interna.

Tras el examen clínico se aprecia que:

• El margen gingival de la restauración del 22 es más apical que el de los dientes adyacentes y que su con- tralateral 12.

• El 22 presenta un defecto mucogingival y exposición del muñón metálico en la zona del margen gingival (fig. 1).

al Mejor Póster Clínico SEPA Joven-M AXILLARIS

14 y 15 de noviembre de 2008)

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• La situación tridimensional del implante no sigue los estándares ideales1, 2, su posición es muy vestibular y apical y su angulación es demasiado vestibular (figs.

2 y 4). Estas circunstancias hacen que el grosor de la encía, y seguramente del hueso, sea mínimo a vesti- bular del implante, y el margen gingival de la restau- ración esté muy apical3, 4(fig. 3).

El objetivo del tratamiento es mejorar la estética de la restauración implantosoportada del 22, corrigiendo la situación de los tejidos blandos, en anchura y altura.

Para ello colocamos un injerto de tejido conectivo subepitelial desde palatino, que extendemos a la zona más apical y vestibular al implante5, 6:

• Antes de empezar el tratamiento quirúrgico coloca- mos un tapón de cierre sobre el implante para elimi- nar cualquier emergencia del mismo y evitar que el tejido blando se introduzca en su interior (fig. 5).

• Levantamos un colgajo a espesor total desde mesial del 11 a mesial del 24 sin descargas verticales, evitan- do posibles cicatrices posoperatorias, y con una inci- sión palatina en la zona del 22 (fig. 6). Observamos un grosor óseo vestibular mínimo, incluso alguna espira del implante expuesta.

• Seguidamente, colocamos un injerto de tejido conectivo subepitelial grueso, de 3 mm aproximadamente (20 mm de longitud y 8 mm de anchura), desde palatino que se extiende a la zona más apical y vestibular del implante.

• Lo estabilizamos con una sutura reabsorbible (Chro- mic-Gut 5/0) a la parte vestibular del colgajo y tam- bién en palatino (fig. 7).

• Una vez que el injerto se ha estabilizado, avanzamos coro- nalmente el colgajo y lo liberamos del periostio. Lo sutu- ramos sin tensión con puntos simples y un colchonero horizontal mediante sutura de Vicryl 5/0 (figs. 8 y 9).

Fig. 2.

Fig. 3a. Fig. 3b.

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Premio Sepa-

Premio Sepa- M M AXILLARIS AXILLARIS

Fig. 4.

Fig. 5. Fig. 6.

Fig. 7a. Fig. 7b.

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Resultados

Después de tres meses de cicatrización, el tejido blando se encuentra en una posición más coronal y la línea mucogingival está bien definida. No se aprecia ninguna cicatriz como consecuencia de la cirugía (fig. 10):

• Antes de realizar la cirugía, el prostodoncista tomó un registro del implante (mediante un pilar de impresión) para fabricar un pilar angulado sin ninguna emergencia por vestibular (figs. 4 y 11).

• Así, en el momento de la segunda cirugía, realizada con una incisión circular ligeramente a palatino y el pilar protésico se atornilló (fig. 12).

• Sobre él se cementó una corona provisional de resina durante seis meses mientras se completaba la cicatrización de los tejidos blandos alrededor del pilar protésico y los dientes adyacentes (fig. 13).

• Finalmente, seis meses después del inicio del tratamiento, se cementó la corona cerámica definitiva sobre el pilar angu- lado, consiguiendo armonía y naturalidad en la encía y en la prótesis implantosoportada, además de la satisfacción estética del paciente (fig. 14).

Fig. 8.

Fig. 9.

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Fig. 10.

Fig. 11a. Fig. 11b.

Fig. 12.

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Conclusiones

• La predecibilidad y el éxito en la implantología actual son muy satisfactorios y no discutibles. Sin embargo, pocos estudios valoran la satisfacción del paciente en cuanto a la estética conseguida con los tratamientos de implantes.

• Los clínicos deben concentrarse en la posición tridimensional del implante para que la situación de los tejidos blandos sea idónea y armoniosa, además de estable en un largo periodo de tiempo.

• El uso de injertos de tejido conectivo para mejorar defectos de tejido blando alrededor de implantes resulta exi- toso o muy predecible. La técnica quirúrgica empleada no compromete la vascularización del colgajo, obtiene un grosor importante de tejido conectivo y permite el avance coronal del colgajo, siendo estos factores funda- mentales para conseguir un resultado estético satisfactorio.

Bibliografía

1. 1. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salama H.Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective.

Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Aug;27(4):313-23.

2. Belser U, Buser D, Higginbottom F.Consensus statements and recommended clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:73-4. Review.

3. Grunder U, Gracis S, Capelli M.Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Apr;25(2):113-9.

4. Carrión JB, Barbosa IR.Single implant-supported restorations in the anterior maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Apr;25(2):149-55.

5. Shibli JA, D'avila S, Marcantonio E Jr.Connective tissue graft to correct peri-implant soft tissue margin: A clinical report. J Prosthet Dent. 2004 Feb;91(2):119-22.

6. Silverstein LH, Kurtzman D, Garnick JJ, Trager PS, Waters PK.Connective tissue grafting for improved implant esthetics: clinical technique. Implant Dent. 1994 Winter;3(4):231-4.

Fig. 13.

Fig. 14.

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Tratamiento multidisciplinar en un paciente con periodontitis agresiva:

a propósito de un caso

Premio Sepa-

Premio Sepa- M M AXILLARIS AXILLARIS

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Dra. Belén González López.Odontóloga.

Alumna del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona.

Dra. Ana Fuertes Armengol.

Odontóloga. Alumna del Máster de Odontología Integrada de Adultos.

Universidad de Barcelona.

Dra. Mariona Gamell Mateu.Odontóloga.

Alumna del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona.

Dr. Jaume Girons Inglés.Odontólogo.

Alumno del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona.

Dr. Carles Subirà Pifarré.Profesor titular.

Codirector del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona.

Introducción

La evidencia científica disponible muestra que el trata- miento del paciente con periodontitis leve o moderada es predecible, a largo plazo, si se sigue el protocolo esta- blecido desde 1975 por Lindhe y cols. Dicho protocolo consiste en la remoción mecánica de la placa supra y sub- gingival, ya sea mediante raspado o cirugía1. Sin embar-

go, los pacientes que sufren una periodontitis crónica avanzada o agresiva requieren herramientas terapéuticas coadyuvantes al tratamiento periodontal básico, a fin de controlar la enfermedad. El estudio microbiológico de las bolsas de estos pacientes ha mostrado la presencia de especies particularmente agresivas, algunas de ellas de carácter exógeno2. Además, en los pacientes que presen- tan periodontitis agresivas, a menudo debe considerarse la posibilidad de una susceptibilidad aumentada a dicha patología debido a alteraciones de tipo congénito.

Ambas condiciones obligan al uso de antibióticos sisté- micos con el fin de eliminar bacterias que, debido a su patogenicidad, son resistentes al tratamiento convencio- nal3. Por otra parte, a menudo se ha considerado al paciente periodontal un paciente de riesgo y poco ade- cuado para tratamientos complejos, como ortodoncia de adultos o prótesis sobre implantes. Sin embargo, los estu- dios a largo plazo del mantenimiento del paciente perio- dontal demuestran que el seguimiento adecuado de los mismos permite considerarlos como pacientes sanos y, por tanto, realizar tratamientos de cualquier tipo con seguridad4.

A continuación se presenta el tratamiento multidisci- plinar de un paciente inicialmente diagnosticado con enfermedad periodontal agresiva.

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Premio Sepa-

Premio Sepa- M M AXILLARIS AXILLARIS

Caso clínico

Paciente de 34 años de edad, que acudió al Máster de Odontología Integrada de Adultos de la Universidad de Barcelona por sangrado, movilidad dentaria y presencia de espacios interdentales abiertos (fig. 1). La historia clí- nica no mostraba antecedentes patológicos de interés, indicaba que el paciente estaba muy motivado con mejo- rar su salud oral y que sus expectativas en cuanto a resul- tados del tratamiento odontológico eran, en orden de prioridad, restaurar la salud oral, la función y por último la estética.

Tras realizar los exámenes clínicos periodontal, radioló- gico y microbiológico, se le diagnosticó con una enferme- dad periodontal agresiva de pronóstico general reservado.

En el periodontograma inicial (fig. 2) se observó una pér- dida de inserción avanzada generalizada, con un índice de placa y gingival prácticamente del 100% y localizaciones que supuraban espontáneamente en la zona del 11 y del 23.

Además, el diagnóstico microbiológico del paciente puso en evidencia que la masa total de bacterias estaba muy por encima de la media y que un porcentaje muy elevado de la misma (85%) pertenecía a la bacteria exógena P. gingivalis.

Además, también se pudo detectar A. actinomycetemcomi- tans, aunque, como es habitual, su proporción con respec- to a la masa total era pequeña.

Debido a que el paciente respondió bien a las instruc- ciones de higiene oral y a su grado de motivación, se optó por conservar todos los dientes y realizar tratamiento periodontal básico, seguido de tratamiento quirúrgico en aquellas localizaciones donde las bolsas superasen los 5 mm. Sin embargo, como el resultado de las pruebas diag- nósticas indicaba la necesidad de tratamiento antibiótico a fin de poder erradicar las especies exógenas, se optó por dar el fármaco justo después de la última sesión de raspa- do y antes de la cirugía. El antibiótico de elección, de acuerdo con los resultados del cultivo, fue amoxicilina 500 mg junto con metronidazol 250 mg tres veces al día, durante una semana. Un mes después de dar el antibióti-

Fig. 1. Fotografía clínica inicial y ortopantomografía.

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Fig. 2. Periodontograma inicial.

periodontal mostró una normalización de los parámetros clínicos periodontales, con ausencia de sangrado al son- daje y profundidades no mayores a 5 mm en ningún dien- te a excepción de la cara mesial del 21.

Así, una vez restablecida la salud periodontal del paciente, se comenzó el tratamiento ortodóntico para mejorar tanto las relaciones interoclusales como la esté- tica5. Esta terapia duró alrededor de dos años, durante los cuales se realizan mantenimientos periodontales mensualmente. En relación al tratamiento ortodóntico, se aprovechó la ausencia de los molares inferiores para colocar microimplantes anclados al hueso6, realizar la tracción ortodóntica del sector anteroinferior y reducir así la mordida cruzada anterior que presentaba el

Finalmente, y una vez alcanzadas unas relaciones interden- tales e interoclusales adecuadas, se llevó a cabo la rehabilita- ción prostodóntica mediante prótesis sobre implantes7, 8. Este tratamiento tenía como objetivo restablecer la dimensión ver- tical, estabilizar la oclusión y mejorar la función mediante la colocación de implantes en posiciones 36, 37, 46 y 47. La res- tauración de los implantes se llevó a cabo mediante coronas atornilladas de metal cerámica (fig. 3).

Tras finalizar el tratamiento, y debido al diagnóstico periodontal inicial del paciente, se recomendaron visitas de mantenimiento cada cuatro meses a pesar de su con- trol de placa óptimo4. En estas visitas se aprovecha para controlar la higiene del paciente, valorar el estado de los dientes y de los implantes y controlar la oclusión.

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Premio Sepa-

Premio Sepa- M M AXILLARIS AXILLARIS

Conclusiones

Este caso clínico avanzado muestra cómo la integración de las diferentes especialidades odontológicas, siguiendo un enfoque científico y crítico, permite cumplir de forma totalmente conservadora y mínimamente invasiva con las expectativas planteadas por un paciente diagnosticado con periodontitis agresiva.

Bibliografía

1. Lindhe J, Nyman S.The effect of plaque control an surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced disease. J Clin Periodontol. 1975; 2: 67-5.

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4. Echeverria JJ, Manau C, Guerrero A.Supportive care after active periodontal treatment. A review. J Clin Periodontol 1996; 23: 898-905.

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Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989; 96: 191-99.

6. Chung-Ho Ch, ,Chao-San Ch, Chi-Hsin H,Yu-Chuan T, Yee-Shyong S, I-Yueh Hg, Chia-Fu Y, Chun-Ming Ch.The Use of Microimplants in Orthodontic Anchorage. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Aug;64(8):1209-13

7. Loannis K. Karoussis, Sotirios Kotsovilis, Ioannis Fourmousis.A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res.2007; 18(6): 669-79

8. Mengel R, Behle M, Flores-de-Jacoby L.Osseointegrated implants in patients treated for generalized aggressive periodontitis: 10-year results of a prospective long- term cohort study. J Periodontol. 2007; 78: 2229-37.

Fig. 3. Fotografía clínica final y ortopantomografía.

Referencias

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