Revisión de historias clínicas médicas de una ips privada sede Zipaquirá, para el segundo semestre del 2018

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(1)REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS MÉDICAS DE UNA IPS PRIVADA SEDE ZIPAQUIRÁ, PARA EL SEGUNDO SEMESTRE DEL 2018.. CRISTIAN FERNANDO CARRILLO CASTRO JOAN JELITZA GUTIERREZ MARTÍNEZ. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION ASESOR JOSE BRICEÑO. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA POSGRADO ECONOMIA, ADMINISTRACIÓN, CONTADURA. ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORÍA EN SALUD BOGOTÁ D.C. 2018. 1.

(2) Contenido Resumen....................................................................................................................................... 4 Palabra claves.............................................................................................................................. 4 Abstract ....................................................................................................................................... 5 Key words .................................................................................................................................... 5 Introducción ................................................................................................................................ 6 Capítulo I ........................................................................................................................................ 7 1.. Descripción del problema ................................................................................................... 7. 2.. Formulación pregunta de investigación ............................................................................ 9. 3.. Hipótesis: .............................................................................................................................. 9. 4.. Justificación ....................................................................................................................... 10. 5.. Objetivos ............................................................................................................................ 11. Capitulo II ..................................................................................................................................... 13 1.. Marco Teórico ................................................................................................................... 13. 2.. Médico legal ....................................................................................................................... 16. 3.. Marco legal colombiano sobre la historia clínica ........................................................... 16. 4.. Marco metodológico .......................................................................................................... 17. 5.. Tipo de investigación ......................................................................................................... 18. 6.. Tipo de enfoque de la investigación: ................................................................................ 19. Capitulo III ................................................................................................................................... 20. 2.

(3) 1.. Aplicación del instrumento y resultados ......................................................................... 20. 2.. Resultados .......................................................................................................................... 22. Capitulo IV.................................................................................................................................... 36 1.. Conclusiones ...................................................................................................................... 36. 2.. Recomendaciones: ............................................................................................................. 38. Bibliografía ................................................................................................................................ 39 Anexos ........................................................................................................................................ 40. 3.

(4) Resumen Este proyecto es una Investigación descriptiva y explicativa que consiste en analizar los errores más comunes en el diligenciamiento de historias clínicas en una clínica privada en Zipaquirá Cundinamarca en un periodo de 4 meses del segundo semestre del año 2018, para esto se realizó una revisión y auditoria de 83. usuarios con historia clínica, durante la verificación del. diligenciamiento del documento se observa que hay algunas fallas tanto como del sistema como de los profesionales. Se evidencia que hay datos inexistentes en la historia clínica en el ítem de examen físico como peso, talla, pulso, días pos-operatorio; los profesionales omiten datos en el registro como antecedentes, descripciones y registran con abreviaturas. Después de realizar esta auditoria se evidencia la existencia de parámetros exigidos según la normatividad en el manejo de historia clínica resolución 1995 de 1999 capitulo II articulo 10 parágrafo primero, ya que es un documento legal y obligatorio que debe tener registros correctos y coherentes con la patología que se está tratando, adicionalmente se observó la debilidad en el correcto diligenciamiento de estos ítems. Se recomienda realizar auditorías internas haciendo seguimiento en la adherencia del correcto diligenciamiento de la historia clínica, socializar con los profesionales los errores más comunes y fortalecer que el registro de las historias clínicas debe ser claros, coherentes con la patología en tratamiento, que estos registros sean pertinentes para que no haya brechas durante la auditoria.. Palabra claves Auditoria, historia clínica, pertinencia. 4.

(5) Abstract This project is a descriptive and explanatory investigation that consists of analyzing the most common errors in the completion of medical records in a private clinic in Zipaquira Cundinamarca in a period of 4 months of the second semester of the year 2018, so that carried a revision and audit of 83 users with clinical history, during the verification of the document´s it is observed that there are some faults as well as of the system as of the professionals It can be seen that there is nonexistent data in the clinical history in the item of the physical examination such as weight, height, pulse, postoperative days, in the same way the professionals make a description where they record it; Professionals omit data in the registry as background, descriptions, and records with abbreviations. After carrying out this audit, to evidence the existence of parameters required according to the regulations in the handling of the clinical history will be evidenced. Resolution 1995 of 1999 chapter II article 10 first paragraph, since it is a legal and obligatory document that must have correct and coherent records with the pathology that is being treated, additionally the weakness in the correct filling of these items has been seen. It is recommended to carry out internal audits, monitoring the adherence of the correct filling of the clinical history, socializing with the professionals the most common errors and strengthening that the record of the medical records must be clear, coherent with the pathology in treatment, that these records be relevant so there are no gaps during the audit. Key words Audit, Clinic history, Relevance. 5.

(6) Introducción Este proyecto tiene como fin analizar los errores más comunes en el diligenciamiento de historias clínicas en una clínica privada en Zipaquirá Cundinamarca en un periodo de 4 meses del segundo semestre del año 2018. La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a confidencialidad, el cual se registra cronológicamente condiciones del usuario y su patología, en este se describe narrativamente datos de gran importancia para un diagnóstico y tratamiento oportuno. Se tiene como objetivo principal analizar la problemática del diligenciamiento de la historia clínica de dicha IPS, por medio de una lista de chequeo adecuada para la revisión y auditoria de acuerdo a la resolución 1995 de 1999 normas para el manejo de la Historia Clínica, la cual deben ser registrados de forma obligatoria y coherente asociados con el usuario a quien se le brinda un servicio. Es importante tener en cuenta que la calidad de estos registros debe ser adecuados, pertinentes y completos para que no hayan brechas y desconocimiento en la prestación de servicios; De igual manera los profesionales de la salud puedan conocer los registros de la patología, diagnóstico adecuado y tratamiento oportuno, para realizar un seguimiento coherente, brindado un buen servicio al usuario sin pérdida de información entre profesionales.. 6.

(7) Capítulo I. 1. Descripción del problema La calidad en el registro de historia clínica es de gran importancia para las instituciones de salud ya que presentan de forma clara, concisa, y oportuna la patología de los usuarios, es un documento que debe llevar un diligenciamiento claro y técnico para que los demás profesionales aporten valor al usuario y con diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado, se ha observado que los mayores errores en las historias clínicas son en el diligenciamiento como la ortografía, colocación de siglas o abreviaturas que son desconocidas, plantillas que tiene un formato inadecuado con relación al usuario; Desde aquí nace nuestra investigación ya que es de gran importancia que los profesionales en salud manejen este documento con responsabilidad y así concientizar a estos que es un elemento de valoración es de obligatoriedad, por lo cual deben llevar un registro adecuado para la mejora continua de las instituciones. Para la descripción del problema, se buscarán artículos que direccionen la investigación, escogidas de bases de datos (E-LIBRO, ELSEIVER) y revistas en línea como (Scielo, enfermería universitaria, Revista Centro Americana De La Salud.) y páginas de la OMS - Organización Mundial de la Salud- y OPS -Organización Panamericana de la Salud- en idiomas como inglés y español. Para la búsqueda de los artículos se utilizarán las siguientes palabras clave: auditoria clínica, historia clínica médica, normatividad en Colombia, errores de digitalización, relato patográfico, errores médicos. La historia clínica lejos de ser un producto individual, es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en la confección de la misma intervienen diferentes y diversos profesionales. 7.

(8) (médicos, enfermería, fisioterapeutas, farmacéuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentación de esta documentación constituye una actividad derivada de la atención al paciente, la cual en ocasiones se presta en circunstancias poco favorables. Todo ello da lugar a que la documentación presente en la historia clínica no sea la adecuada o no se halle tan completa como sería deseable. Posteriormente la aparición de la fisiopatología hizo que se diese una interpretación funcional a la sintomatología. Esto ocurría a finales del siglo XIX. Fue entonces cuando se perfeccionó el arte médico y la historia clínica adquirió gran relevancia. Ésta fue la base del desarrollo de la Medicina Interna y motivó la aparición de los grandes tratados de Medicina. (Soto-Arnáez, 2016) Desde entonces la historia clínica sirvió para averiguar qué órgano o sistema está enfermo, qué tipo de lesión tiene (inflamatoria, neoplásica, vascular, etc) y también cual puede ser la causa de esa alteración. Pero la historia clínica ha pasado la época de esplendor y su valor actualmente parece haber llegado a su declive, a pesar de que con los avances en las técnicas de imagen y su correlación con ellas la harían más objetiva. Sin embargo, la historia clínica, continúa siendo diagnóstica hasta en un 70% de los casos, y en cualquier caso es imprescindible para orientar el proceso y seleccionar las pruebas necesarias en una época en que el gasto sanitario está aumentando de forma alarmante y las listas de espera para realizar pruebas es cada vez mayor. En la actualidad el mayor inconveniente para realizar una buena historia clínica es la rapidez del acto médico, por ello los médicos jóvenes cada vez están menos acostumbrados a hacerla. Es lógico que quien no hace historias habitualmente nunca llegará a ser experto en realizarlas. Cuando no se domina una técnica o un procedimiento resulta tedioso e incómodo hacerlo y se tiende a no utilizarla. El resultado es, que la historia se elabore utilizando el método de acierto/error (sistema. 8.

(9) del “doctor House” en su famosa serie de televisión), tomando un síntoma o unos pocos como base para pedir pruebas y comprobar si con alguna se acierta lo que tiene el enfermo.. El auditor quien es el que está en la capacidad de llevar a cabo diversas funciones dentro de la evaluación y mejora continua de la calidad de los diferentes procesos de una institución, ya que durante la formación como profesionales y la experiencia que hemos adquirido a tener una evaluación tanto subjetiva como objetiva, a ser creativos, veraces; es de gran importancia evidenciar cuales son los errores que son cometidos por los profesionales en el proceso de diligenciamiento de la historia clínica, o que no sigan el paso a paso de la normatividad, dentro de la IPS privada ubicada en Zipaquirá, con esto poder mejorar la calidad en la presentación de estas y que sea un documento que contenga el resumen del acto médico, la aproximación profesional, científica al enfermo.. 2. Formulación pregunta de investigación ¿Cuál es el principal problema que se observa en el diligenciamiento de la Historia Clínica médicas de una IPS privada en Zipaquirá, para el segundo semestre del 2018?. 3. Hipótesis: La mayor dificultad en el registro médico de las historias clínicas una IPS privada en Zipaquirá es la descripción de datos encontrados de la información obtenida.. 9.

(10) 4. Justificación La presente investigación tiene como fin analizar como es el desarrollo de las historias clínicas médicas en una IPS privada en Zipaquirá ya que se ha evidenciado que, por la cantidad de usuarios, tiempo, experticia, conocimiento en la normatividad vigente dando como resultado errores en el diligenciamiento de estas; siendo esto objeto de interés para esta investigación.. De acuerdo a la normatividad vigente en Colombia “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, el cual se registra cronológicamente condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley". (Ramiréz, 1995). En Colombia desde el siglo pasado, con la ley 100 de 1993 se ha implementado en todas las instituciones de salud el concepto de auditoria médica, con el fin de realizar un seguimiento sistemático y periódico de la calidad y la atención médica. Dicho de otra manera, es un instrumento estadístico que permite evaluar tanto la eficiencia como la efectividad del acto médico, logrando el mejoramiento continuo de la calidad en la atención en salud. (Paez Cañon, 2015). La historia clínica lejos de ser un producto individual, es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en la confección de la misma intervienen diferentes y diversos profesionales (médicos, enfermería, fisioterapeutas, farmacéuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentación de esta documentación constituye una actividad derivada de la atención al paciente, la cual en 10.

(11) ocasiones se presta en circunstancias poco favorables. Todo ello da lugar a que la documentación presente en la historia clínica no sea la adecuada o no se halle tan completa como sería deseable. (Ramiréz, 1995) Se hace necesario para la investigación, revisar, analizar y describir como los profesionales de salud hacen un registro de los datos, y realizan un diligenciamiento correcto de las historias clínicas, de igual manera evidenciando cuales son los errores que cometen con más frecuencia dentro de la historia clínica todo esto basado en la normatividad exigida en Colombia; ya que son los responsables de registrar correctamente la descripción del usuario, patología tratamientos, diagnósticos los cuales tiene que ser claros, concisos y profesionalmente elaborados para su oportuna revisión y el mejoramiento continuo de la institución a la cual prestan sus servicios.. 5. Objetivos. Objetivo general Analizar la problemática del diligenciamiento de la historia clínica de una IPS privada en Zipaquirá en el segundo semestre del 2018 mediante la aplicación de lista de chequeo.. Objetivos específicos . Identificar a través de la aplicación de listas de chequeo las dificultades en el diligenciamiento médico en las historias clínicas de una IPS privada en Zipaquirá en el segundo semestre del 2018.. 11.

(12) . Caracterizar los resultados obtenidos de la revisión de las historias clínicas médicas identificando aspectos importantes que permiten el desarrollo de un mejor diligenciamiento de estas.. 12.

(13) Capitulo II. 1. Marco Teórico La historia clínica es la relación de los eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio. Además, se registran datos familiares que también se consideran de un manejo delicado. Para el desarrollo de esta investigación se va a consultar bibliografía que fundamenta, la historia clínica, los errores que se evidencian en el diligenciamiento de la historia clínica (Paez Cañon, 2015). La historia clínica (HC) es la transcripción del relato patográfico del paciente, además de ser el documento esencial del aprendizaje y de la práctica clínica médica. Las historias clínicas contienen los datos, valoraciones e información sobre la evolución clínica de un paciente durante su proceso asistencial. En la HC queda registrada la documentación generada en la asistencia clínica y sirve como herramienta de comunicación entre profesionales. La transferencia de la información de la HC es un momento clave, donde pueden aparecer errores relacionados con una inadecuada o incompleta comunicación. (Soto-Arnáez, 2016). La calidad de la historia clínica, piedra angular de todo el sistema de información hospitalario, es un tema esencial y el papel de los Archivos de Historias Clínicas y Servicios de Documentación Clínica, al respecto, se materializa en tres grandes áreas: El establecimiento de manuales de 13.

(14) procedimiento para la cumplimentación de los documentos clínicos y la organización de la historia clínica en forma de guías de uso. La vigilancia del diseño adecuado de la estructura de la historia clínica y de los documentos clínicos. Normalización y diseño de formatos. La realización de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer medidas de mejora. (Soto-Arnáez, 2016) Para garantizar que la historia clínica sea un medio de comunicación de la información acerca de la atención prestada al paciente, que sirva de evidencia de la evolución de los pacientes, de sus enfermedades y tratamiento, para fines legales, financiación de la asistencia, docencia, gestión de la calidad y por fin, proporcione datos clínicos para actividades administrativas, de investigación y docencia, se debe controlar la calidad de la historia clínica. (Soto-Arnáez, 2016). La información clínica es tan antigua como la propia humanidad, es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad, se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patograficos contenidos de Edwin Smith primer periodo de antiguo imperio egipcio (3000-2500 A.C) o en la lapidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de epiaduro, los primeros relatos de información clínica se deben a los “ médicos” hipocráticos del siglo V Ante de Cristo, que sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus paciente; este documento se denomina corpus hippocraticum (J. Renau, 2001). 14.

(15) La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y utilizar las siglas, cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. (J. Renau, 2001) Propósitos de la historia clínica: Asistencial: Como el registro de valores del paciente sirve de ayuda memoria al responsable de la atención, para el seguimiento, y como instrumento de comunicación entre los miembros del equipo de salud y la institución que interviene en la atención del paciente En el plano científico permite el intercambio de opiniones entre los miembros del equipo médico. Con el consentimiento expreso del paciente permite llevar a cabo investigaciones científicas o jurídicas Administrativo: las instituciones sanitarias deben mantener un control financiero de sus actividades, proceso que parte del análisis de los recursos invertidos en cada una de las distintas atenciones que se brindan a los pacientes, y qué mejor fuente para la obtención de esa información que la HC. Una utilidad adicional del adecuado manejo de la información clínica y financiera en forma conjunta, es la obtención de indicadores de efectividad, eficiencia e impacto, elementos imprescindibles para una gerencia adecuada. Control de calidad: auditorias de la atención sanitaria hacemos referencia al conjunto de actividades que contribuyen a la gestión de la calidad en las entidades de salud, y comprenden la evaluación dela concordancia entre los protocolos, normas, guías y estándares para la atención en salud, y la realidad de la atención, su evaluación permanente y sistemática y el análisis e intervención de la misma, con el propósito de garantizar a los usuarios de los servicios el mayor beneficio, a un costo razonable y con el mínimo riesgo posible. 15.

(16) 2. Médico legal Frecuentemente, el médico y el equipo de salud, están expuestos a acciones judiciales, la historia proporciona la evidencia necesaria sobre las responsabilidades implícitas en la atención. La historia clínica como registro de las víctimas de lesiones violentas es el marco de información fidedigna y veraz de estos hechos. De acuerdo a la legislación vigente, las instituciones prestadoras de salud deben rendir informes relacionados con accidentes, violencias y otros hechos que dan lugar a la intervención policial, para lo cual, la historia clínica es fuente de datos.. 3. Marco legal colombiano sobre la historia clínica Resolución 1995 del 8 de Julio de 1999 Manejo de Historia Clìnica: La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. (Ramiréz, 1995) Las características básicas son: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia 16.

(17) clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. (Paneque., 1998). 4. Marco metodológico Se describirá la importancia de la investigación y los métodos para el desarrollo de esta, debido a que el tema principal es la revisión descriptiva de las historias clínicas una IPS privada en Zipaquirá, registradas para el segundo semestre del 2018, que cumplen con la normatividad vigente en Colombia.. 17.

(18) 5. Tipo de investigación Investigación descriptiva y explicativa Contexto histórico de Investigación descriptiva Los estudios descriptivos se sitúan sobre una base de conocimientos más sólida que los exploratorios. En estos casos el problema científico ha alcanzado cierto nivel de claridad, pero aún se necesita información para poder llegar a establecer caminos que conduzcan al esclarecimiento de relaciones causales. El problema muchas veces es de naturaleza práctica, y su solución transita por el conocimiento de las causas, pero las hipótesis causales sólo pueden partir de la descripción completa y profunda del problema en cuestión (Paneque., 1998). En el área de la investigación clínica son habituales los estudios que describen la frecuencia de presentación de las enfermedades, y de los diferentes cuadros clínicos y los que examinan la asociación de características clínicas con signos radiológicos, histopatológicos, bioquímicos, etc. La investigación descriptiva está siempre en la base de la explicativa. No puede formularse una hipótesis causal si no se ha descrito profundamente el problema. (Paneque., 1998) Como no puede la descriptiva estar fuera de la explicativa, se toma estos dos tipos de investigación; ya que se describirá la problemática y se explicara a través de técnica de verificación del diligenciamiento médico en la historia clínica.. 18.

(19) 6. Tipo de enfoque de la investigación:.  ENFOQUE MIXTO: Este tipo de investigación se basa en el modelo mixto; ya que bajo la observación y aplicación de listas de chequeo a las historias clínicas, se generara explicación de porqué se pueden incurrir en errores frecuentes bajo la teoría de la patografía y la normatividad colombiana en el manejo de historias clínicas. Por otro lado se tendrá en cuenta en porcentaje de los ítems de mayor error encontrado en los registros de las historias clínicas al momento de auditar.. UNIVERSO: Todas las Historias Clínicas de una IPS privada en Zipaquirá, comprendidas entre el mes de julio a octubre del servicio de unidad de cuidado intermedio e intensivo adulto y hospitalización.. MUESTRA: 83 historias clínicas de una IPS privada en Zipaquirá, sobre los egresos de pacientes comprendidas entre el mes de julio a octubre del servicio de unidad de cuidado intermedio e intensivo adulto y hospitalización.. 19.

(20) Capitulo III. 1. Aplicación del instrumento y resultados Se ejecutara por medio de la aplicación de lista de chequeo (ver anexo 1) para el manejo de registros adecuados en la historia clínica teniendo en cuenta la normatividad colombiana, la teoría de la cartografía y del manejo que de la historia clínica en la Institución, ya que la misma resolución 1995 de 1999 permite que adicional a lo que ésta solicite que deba contener la historia clínica, las Instituciones adicionen las que considere. En la aplicación de la lista de chequeo se tendrá en cuenta las siguientes siglas:  NA: Se encuentra el parámetro que está dentro de lista de chequeo, pero se encuentra sin registrar..  NE: No está el parámetro dentro del formato de historia clínica de la Institución.. Analizar los datos: Se aplicaron las listas de chequeo en cada una de las historias clínicas, se agruparon por mes teniendo en cuenta la muestra del 40% sobre el total de egresos en el mes correspondientes del mes de julio a octubre del presente año la cantidad de historias clínicas revisadas por mes fueron Julio Unidad de cuidados intensivos: 12. 20.

(21) Hospitalización: 10 Agosto. Unidad de cuidados intensivos: 14 Hospitalización: 10 Septiembre. Unidad de cuidados intensivos: 9 Hospitalización: 15. Octubre. Unidad de cuidados intensivos: 11 Hospitalización: 11. 21.

(22) Las tablas se llevaron a cabo teniendo en cuenta el ítem general de la lista de chequeo.. 2. Resultados Tabla 1. Mes de Julio Servicio de Unidad de Cuidado Intermedio e Intensivo Adulto. JULIO UCI-A 100. 100. 88. 80. 68. 12. 8. ACTOS MEDICOS. 12. 10. ANAMNESIS CUMPLE. 22. EXAMEN FISICO NO CUMPLE. CONCEPTO MEDICO. FORMULARIOS. NO EXISTE. Análisis Tabla 1: Para el mes de julio se analizaron 12 historias clínicas, obteniendo el siguiente resultado: Se evidencia para el acto médico no hay registro de la raza y ocupación en un 12% a pesar de la existencia, se encuentra que para el mismo ítem no está el parámetro de la procedencia en un 8%, se genera un total de 80% de cumplimiento. Para el ítem de anamnesis se observa un no registro de los antecedentes y revisión por sistemas en un 88% lo cual genera un 12% de cumplimiento, se aclara que para éste ítem la revisión por sistemas se evidencia más de manera 22.

(23) narrativa. En el ítem de examen físico, existe un 22% de no existencia de los parámetros de raza y talla, un no cumplimiento en el registro de la FUM con un 10%, y cumplimiento del 68%. Para el concepto médico y formulación hay un cumplimiento del 100%. Tabla 1.1 Mes de Julio Servicio de Unidad de Cuidado Intermedio e Intensivo Adulto ítem de Evolución Medica. EVOLUCION MEDICA 67. 64. 33 22 14 CUMPLE. NO CUMPLE 7. NO EXISTE. 4. Análisis Tabla 1.1: Para este ítem, se evidenciaron 7 historias con un cumplimiento del 67%, no cumplimiento 33% ya que no existen los parámetros de días de hospitalización, días operatorios y recomendaciones, se aclara que para días operatorios esta de forma narrativa en la descripción y recomendaciones solo están en el momento del egreso. Por otro lado 4 historias se observó un cumplimiento del 64%, no cumple el 22% ya que si está el ítem de los días de hospitalización, pero aparece en el registro el balance del paciente y no existe en un 14% para días operatorio esta de forma narrativa en la descripción y recomendaciones solo están en el momento del egreso.. 23.

(24) Tabla 2. Mes de Agosto Servicio de Unidad de Cuidado Intermedio e Intensivo Adulto. AGOSTO UCI-A 100. 100. 88. 80. 68. 13 7 ACTOS MEDICOS. 67. 10 22. 12 ANAMNESIS. EXAMEN FISICO. CUMPLE. 11. 28. CONCEPTO FORMULARIOS EVOLUCION MEDICO MEDICA. NO CUMPLE. NO EXISTE. Análisis Tabla 2: Para el mes de agosto se analizaron 14 historias clínicas, obteniendo el siguiente resultado: Se evidencia para el acto médico no hay registro de la raza y ocupación en un 13% a pesar de la existencia, para el parámetro de la procedencia en un 7% no existe, se genera un total de 80% de cumplimiento. Para el ítem de anamnesis se observa un no registro de los antecedentes ginecobstetricos 12% a lo cual se genera un 88% de cumplimiento. En el ítem de examen físico, existe un 22% de no existencia de los parámetros de raza y talla, un no cumplimiento en el registro de la FUM con un 10%, y cumplimiento del 68%. Para el concepto médico y formulación hay un cumplimiento del 100%. Se observó en el ítem de evolución medica en un cumplimiento del 67%, no cumple el 11% ya que si está el ítem de los días de hospitalización, pero aparece en el registro el balance del paciente y no existe en un 11% para días operatorio esta de forma narrativa en la descripción, recomendaciones solo están en el momento del egreso y adicional se observó errores ortográficas para el parámetro de evolución médica. 24.

(25) Tabla 3. Mes de Septiembre Servicio de Unidad de Cuidado Intermedio e Intensivo Adulto. SEPTIEMBRE UCI-A 100. 100. 80 68. 13. 7. 67. 10. 22. ACTOS MEDICOS EXAMEN FISICO CUMPLE. 11 CONCEPTO MEDICO. FORMULARIOS. NO CUMPLE. NO EXISTE. 28. EVOLUCION MEDICA. Análisis Tabla 3: Para el mes de septiembre se analizaron 9 historias clínicas, obteniendo el siguiente resultado: Se evidencia para el acto médico no hay registro de la raza y ocupación en un 13% a pesar de la existencia, para el parámetro de la procedencia en un 7% no existe, se genera un total de 80% de cumplimiento. En el ítem de examen físico, existe un 22% de no existencia de los parámetros de raza y talla, un no cumplimiento en el registro de la FUM con un 10%, y cumplimiento del 68%. Para el concepto médico y formulación hay un cumplimiento del 100%. Se observó en el ítem de evolución medica en un cumplimiento del 67%, no cumple el 11% ya que si está el ítem de los días de hospitalización, pero aparece en el registro el balance del paciente y no existe en un 11% para días operatorio esta de forma narrativa en la descripción, recomendaciones solo están en el momento del egreso y adicional se observó errores ortográficas para el parámetro de evolución médica.. 25.

(26) Tabla 3.1 Mes de Septiembre Servicio de Unidad de Cuidado Intermedio e Intensivo Adulto ítem Anamnesis. ANAMNESIS UCI-A SEPTIEMBRE 88 75. 25 12 CUMPLE. NO CUMPLE 7. NO EXISTE. 2. Análisis Tabla 3.1: Para el ítem de anamnesis se observa un no registro de los antecedentes ginecobstetricos 12% a lo cual se genera un 88% de cumplimiento resultado para 7 historias y en 2 historias se evidencio un 75% de cumplimiento y un no cumplimiento del 25% no registrando el antecedente farmacológico y el ginecobstetricos.. 26.

(27) Tabla 4. Mes de Octubre Servicio de Unidad de Cuidado Intermedio e Intensivo Adulto. OCTUBRE UCI-A 100. 100. 88. 80. 68. 13 7 ACTOS MEDICOS. 67. 10 22. 12 ANAMNESIS. EXAMEN FISICO. CUMPLE. 11. 28. CONCEPTO FORMULARIOS EVOLUCION MEDICO MEDICA. NO CUMPLE. NO EXISTE. Análisis Tabla 4: Para el mes de octubre se analizaron 11 historias clínicas, obteniendo el siguiente resultado: Se evidencia para el acto médico no hay registro de la raza y ocupación en un 13% a pesar de la existencia, para el parámetro de la procedencia en un 7% no existe, se genera un total de 80% de cumplimiento. Para el ítem de anamnesis se observa un no registro de los antecedentes ginecobstetricos 12% a lo cual se genera un 88% de cumplimiento. En el ítem de examen físico, existe un 22% de no existencia de los parámetros de raza y talla, un no cumplimiento en el registro de la FUM con un 10%, y cumplimiento del 68%. Para el concepto médico y formulación hay un cumplimiento del 100%. Se observó en el ítem de evolución médica en un cumplimiento del 67%, no cumple el 11% ya que si está el ítem de los días de hospitalización, pero aparece en el registro el balance del paciente y no existe en un 11% para días operatorio esta de forma narrativa en la descripción, recomendaciones solo están en el momento del egreso y adicional se observó errores ortográficas para el parámetro de evolución médica.. 27.

(28) Tabla 5. Mes de Julio Servicio de hospitalización. HOSPITALIZACIÓN MES JULIO 100 87.5. 80.5. 75. 71.5. 12.5 7 ACTOS MEDICOS. 28.5 ANAMNESIS CUMPLE. 25. 12.5 7 EXAMEN FISICO NO CUMPLE. CONCEPTO MEDICO. FORMULARIOS. NO EXISTE. Análisis Tabla 5: Para el mes de julio se analizaron 10 historias clínicas, obteniendo el siguiente resultado: Se evidencia para el acto médico no hay registro de la raza y ocupación en un 12,5% a pesar de la existencia, se encuentra que para el mismo ítem no está el parámetro de la procedencia en un 7%, se genera un total de 80.5% de cumplimiento. Para el ítem de anamnesis se observa un registro de los antecedentes y revisión por sistemas en un 71.5% y no cumplimiento del 28.5%, se aclara que para éste ítem la revisión por sistemas se evidencia más de manera narrativa. En el ítem de examen físico, existe un 30% de no existencia de los parámetros de raza y talla, un no cumplimiento en el registro de la FUM con un 12.5%, y cumplimiento del 87.5%. Para el concepto médico se cumple 75% y un no cumplimiento del 25 % y formulación hay un cumplimiento del 100%. 28.

(29) Tabla 5.1 Mes de Julio Servicio de hospitalización ítem de Evolución Medica. EVOLUCION MEDICA MES DE JULIO HOSPITALIZACIÓN 100 75. 15 CUMPLE. 0. NO CUMPLE 6. NO EXISTE. 4. Análisis Tabla 5.1: Para este ítem, se evidenciaron 6 historias con un cumplimiento del 75%, no cumplimiento 33% ya que no existen los parámetros de días de hospitalización, días operatorios y recomendaciones, se aclara que para días operatorios se realiza la descripción de forma narrativa y las recomendaciones solo están en el momento del egreso. Por otro lado 4 historias se observó un cumplimiento 100% ya que si está el ítem de los días de hospitalización, pero aparece en el registro el balance del paciente.. 29.

(30) Tabla 6. Mes de Agosto Servicio de hospitalización. HOSPITALIZACIÓN AGOSTO 100. 100. 87.5. 80.5. 12.5 7 ACTOS MEDICOS. 80. 12.5 ANAMNESIS CUMPLE. 11 CONCEPTO MEDICO. FORMULARIOS. NO CUMPLE. NO EXISTE. 9. EXAMEN FISICO. Análisis Tabla 6: Para el mes de agosto se analizaron 10 historias clínicas, obteniendo el siguiente resultado: Se evidencia para el acto médico no hay registro de la raza y ocupación en un 12.5% a pesar de la existencia, para el parámetro de la procedencia en un 7% no existe, se genera un total de 80,5% de cumplimiento. Para el ítem de anamnesis se observa un no registro de los antecedentes farmacológicos 12.5% a lo cual se genera un 87.5% de cumplimiento. En el ítem de examen físico, existe un 9% de no existencia de los parámetros de raza y talla, un no cumplimiento en el registro de la FUM con un 11%, y cumplimiento del 88%. Para el concepto médico y formulación hay un cumplimiento del 100%.. 30.

(31) Tabla 7. Mes de Agosto Servicio de hospitalización de evolución médica.. EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACIÓN AGOSTO 90 80. 12 CUMPLE. 0. 8. NO CUMPLE 8. 10. NO EXISTE. 2. Análisis Tabla 7.1 Se observó en el ítem de evolución médica en un cumplimiento 8 historias del 80%, no cumple el 12% e ítem no existentes en el 8% y 2 historias con el 90%de cumplimiento y 10 % de ítems inexistentes.. 31.

(32) Tabla 8. Mes de Septiembre Servicio hospitalización. SEPTIEMBRE HOSPITALIZACIÓN 100 88.2. 87.5. 80.5. 75. 12.5 7 ACTOS MEDICOS. 12.5. 15. ANAMNESIS. CONCEPTO MEDICO. FORMULARIOS. NO CUMPLE. NO EXISTE. CUMPLE. 11.8 EVOLUCION MEDICA. Análisis Tabla 8: Para el mes de septiembre se analizaron 15 historias clínicas, obteniendo el siguiente resultado: Se evidencia para el acto médico no hay registro de la raza y ocupación en un 12.5% a pesar de la existencia, para el parámetro de la procedencia en un 7% no existe, se genera un total de 80.5% de cumplimiento. Para el concepto médico y formulación hay un cumplimiento del 100%. Se observó en el ítem de evolución medica en un cumplimiento del 88.2 %, no cumple el 11.8% ya que si está el ítem de los días de hospitalización, pero aparece en el registro el balance del paciente. .. 32.

(33) Tabla 8.1 examen físico hospitalización. EXAMEN FISICO HOSPITALIZACIÓN SEPTIEMBRE 60. 60. 30. 10 CUMPLE. 30. 10 NO CUMPLE Series1. NO EXISTE. Series2. Análisis Tabla 8.1: En el ítem de examen físico, cumplen 9 historias en un 60% no cumplimiento de estas 10% 6 cumplen con 10% y no cumplimiento de un 60% un de no existencia de los parámetros de raza y talla, un no cumplimiento en el registro de un 30%.. 33.

(34) Tabla 9. Mes de Octubre Servicio Hospitalización. HOSPITALIZACION OCTUBRE 100. 100. 88. 80. 67. 13. 7. ACTOS MEDICOS. 12 ANAMNESIS CUMPLE. 11 CONCEPTO MEDICO. FORMULARIOS. NO CUMPLE. NO EXISTE. 28. EVOLUCION MEDICA. Análisis Tabla 9: Para el mes de octubre se analizaron 11 historias clínicas, obteniendo el siguiente resultado: Se evidencia para el acto médico no hay registro de la raza y ocupación en un 13% a pesar de la existencia, para el parámetro de la procedencia en un 7% no existe, se genera un total de 80% de cumplimiento. Para el ítem de anamnesis se observa un no registro de los antecedentes familiares 12% a lo cual se genera un 88% de cumplimiento. Para el concepto médico y formulación hay un cumplimiento del 100%. Se observó en el ítem de evolución médica en un cumplimiento del 67%, no cumple el 11% ya que si está el ítem de los días de hospitalización, pero aparece en el registro el balance del paciente y no existe en un 28% para días operatorio esta de forma narrativa en la descripción, recomendaciones solo están en el momento del egreso y adicional se observó errores ortográficas para el parámetro de evolución médica.. 34.

(35) Tabla 9.1. Mes de Octubre Servicio Hospitalización examen físico. EXAMEN FISICO HOSPITALIZACIÓN OCTUBRE 70 60. 30. 0 CUMPLE. 30. 10. NO CUMPLE 5. NO EXISTE. 6. Análisis tabla 9.1: Para el ítem de examen físico se observa que 5 historias cumple con un 70% y no existente de los datos un 30%, 6 historias cumplen con un 60% de los ítems, 6 de estas historias cumplen con un 60% 10 no cumplen con los ítems y 30 % no existentes.. 35.

(36) Capitulo IV 1. Conclusiones.  Uno de los principales errores de diligenciamiento en historias clínicas médicas son los errores de digitación, como cortar palabras o anteponer letras, y al momento de leer estas se presenta una brecha en la patología del paciente ya que no es entendible o esta incompleta..  Se evidencio debilidad en el correcto diligenciamiento para el ítem de actos médicos en la raza y la ocupación, adicional no existe el ítem procedencia del paciente..  Para el ítem de anamnesis, los antecedentes del paciente como son: ginecobstetricos, farmacológico en un total del 12% al 25% no se evidencio registro en el total de historias clínicas a revisar..  En el ítem de examen físico, no existe el parámetro de talla y peso, los cuales son importantes para manejo del tratamiento médico, para administración de medicamentos y balance de líquidos del mismo. Adicional para éste mismo ítem no hay registro para las mujeres en edad fértil la Fecha de Ultima Menstruación (FUM)..  Para el ítem de la evolución médica, el parámetro de días de hospitalización esta, pero allí aparece el registro del balance de líquidos del paciente.. 36.

(37)  Se observó errores ortográficos en la nota de evolución médica, frases no escritas de la forma correcta, aumentando el riesgo de malas interpretaciones, adicionalmente el uso de abreviaturas lo cual no está concebida en la resolución 1995 de 1999 capitulo II artículo 5: generalidades.. 37.

(38) 2. Recomendaciones:.  Generar cronograma de capacitaciones en el correcto diligenciamiento de la historia clínica, mediante el comité de historia clínica..  Realizar auditorías internas realizando seguimiento en la adherencia del correcto diligenciamiento de la historia clínica..  Adicionar los parámetros que no se evidenciaron y por normatividad se requiere, como son: procedencia, días hospitalización, días operatorio..  Socializar con los profesionales que el diligenciamiento debe ser claro coherente con la patología y completo, que se debe tomar su tiempo para digitar de forma correcta y pertinente para que no hayan brechas durante la auditoria de estas.. 38.

(39) Bibliografía. 1). (Ramiréz, 1995) 1999, RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999 (Julio 8) Por la cual se establecen. normas. para. el. manejo. de. la. Historia. Clínica,. Cundinamarca. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%2 0DE%201999.pdf 2). Paez Cañon, D. (2015). SITUACION ACTUAL DE LA AUDITORIA MEDICA EN COLOMBIA (especialización). UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA. (Paez Cañon, 2015). 3). Renau Tomás, J. (2018). Evaluación de la calidad de las historias clínicas. Fecha de acceso (J. Renau, 2001) http://sedom.es/wp-content/themes/sedom/pdf/4ca0a8f8d9013pm-10-1006.pdf. 4) Soto-Arnáez, F., Sebastián-Viana, T., Carrasco-Garrido, P., Fernández de las Peñas, C., & Palacios-Ceña, D.. (2016). El uso de abreviaturas no recomendadas en el informe de alta y prescripción médica: estudio observacional retrospectivo. Anales del Sistema Sanitario de Navarra,. 39(3),. 379-387.. Recuperado. en. 05. de. julio. de. 2018,. de. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113766272016000300005&lng=es&tlng=es. 5) Paneque, R., & Habana, L. (2018). METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN. Retrieved. from. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/bioestadistica/metodologia_de_la_investigacion_199 8.pdf. 39.

(40) Anexos Anexo 1. Lista de chequeo:. AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA “Revisión de Historias Clínicas Médicas de una IPS privada Zipaquirá, para el segundo semestre 2018”. Auditores:. Numero de Historia Clínica del paciente:. Servicio: Con una X señale lo que corresponda: ACTOS MÉDICOS: Cumple No Cumple EPS Tipo de Vinculación Edad Sexo Raza Ocupación Estado Civil Documento de Identidad. 40. Observaciones.

(41) Procedencia Residencia Fecha de admisión Hora de admisión Médico tratante Historia realizada por Responsable del paciente Parentesco Total Cumplimiento Total No cumple ANAMNESIS Motivo de consulta Antecedentes Personales Antecedentes Familiares Antecedentes Patológicos Antecedentes Quirúrgicos Antecedentes Farmacológicos Antecedentes Gineco-obstetras Revisión por sistemas Total Cumplimiento Total No cumple EXAMEN FISICO Glasgow 41.

(42) Frecuencia cardiaca Tensión arterial Pulso Frecuencia respiratoria Temperatura SatO2 FUM (Fecha de ultima menstruación) Peso Talla Total Cumplimiento Total No cumple CONCEPTO MEDICO Diagnostico Análisis Riesgos relacionados Plan medico Total Cumplimiento Total No cumple FORMULARIOS Epicrisis Informe operatorio Consentimiento informado para el servicio. 42.

(43) Consentimiento informado para Cirugía y anestesia Solicitud de sangre Total Cumplimiento Total No cumple EVOLUCION MEDICA Fecha Hora Días de hospitalización Días pos operatorio Diagnóstico del paciente Recomendaciones Registro de evolución diaria Orden cronológico Firma de médico tratante Total Cumplimiento Total No cumple. 43.

(44) Anexo 2. Ejemplo de la listas de chequeos aplicados Unidad de cuidados intensivos. Auditores: Cristian Fernando Carrillo Joan Jelitza Gutiérrez M.. Numero de Historia Clínica del paciente: 36153685. Servicio: Unidad de Cuidado Intensivo Adulto Con una X señale lo que corresponda:. ACTOS MÉDICOS: Cumple. No. Observaciones. Cumple EPS. X. Tipo de Vinculación. X. Edad. X. Sexo. X. Abreviatura. Raza. X. No diligenciado. Ocupación. X. No diligenciado. NE. 7%. Estado Civil. X. Documento de Identidad. X. Procedencia Residencia. X. Fecha de admisión. X. Hora de admisión. X. Médico tratante. X. Historia realizada por. X. Responsable del paciente. X. Parentesco. X. Total Cumplimiento. 80%. Total No cumple. 13% 44.

(45) ANAMNESIS Motivo de consulta. X. Antecedentes Personales. X. No diligenciado. Antecedentes Familiares. X. No diligenciado. Antecedentes Patológicos. X. No diligenciado. Antecedentes Quirúrgicos. X. No diligenciado. Antecedentes Farmacológicos. X. No diligenciado. Antecedentes Gineco-obstetras. X. No diligenciado. Revisión por sistemas. X. No diligenciado. Total Cumplimiento. 12%. Total No cumple. 88%. EXAMEN FISICO. Glasgow. X. Frecuencia cardiaca. X. Tensión arterial. X. Pulso. X. Frecuencia respiratoria. X. Temperatura. X. SatO2. X. FUM (Fecha de ultima menstruación). X. Peso. NE. Talla. NE. No diligenciado. 22%. Total Cumplimiento. 68%. Total No cumple. 10%. CONCEPTO MEDICO. Diagnostico. X. 45.

(46) Análisis. X. Riesgos relacionados. X. Plan medico. X. Total Cumplimiento. 100%. Total No cumple. 0. FORMULARIOS. Epicrisis. X. Informe operatorio. NA. Consentimiento informado para el servicio. X. Consentimiento informado para Cirugía y. NA. anestesia Solicitud de sangre. NA. Total Cumplimiento. 100%. Total No cumple. 0%. EVOLUCION MEDICA Fecha. X. Hora. X. Días de hospitalización. NE. No está el ítem ni la descripción.. Días pos operatorio. NE. Diagnóstico del paciente. X. Recomendaciones. NE. Registro de evolución diaria. X. Orden cronológico. X. Firma de médico tratante. X. Total Cumplimiento. 67%. Total No cumple. 33%. 46.

(47) Hospitalización Auditores:. Cristian. Fernando. Carrillo Numero de Historia Clínica del paciente:. Joan Jelitza Gutiérrez M.. 17.117.588. Servicio: Hospitalización Con una X señale lo que corresponda: ACTOS MÉDICOS: Cumple. No. Observaciones. Cumple EPS. X. Tipo de Vinculación. X. Edad. X. Sexo. X. Abreviatura. Raza. X. Ocupación. X. Estado Civil. X. Documento de Identidad. X. Procedencia. N.E. Residencia. X. Fecha de admisión. X. Hora de admisión. X. Médico tratante. X. Historia realizada por. X. Responsable del paciente. X. Parentesco. X. 7%. Total Cumplimiento. 80.5%. Total No cumple. 12.5%. ANAMNESIS Motivo de consulta. X. Antecedentes Personales. X 47.

(48) Antecedentes Familiares. X. Antecedentes Patológicos. X. Antecedentes Quirúrgicos. X. Antecedentes Farmacológicos. X. Antecedentes Gineco-obstetras. X. Revisión por sistemas. X. Total Cumplimiento. 90%. Total No cumple. 10%. EXAMEN FISICO Glasgow. X. Frecuencia cardiaca. X. Tensión arterial. X. Pulso. X. Frecuencia respiratoria. X. Temperatura. X. SatO2. X. FUM (Fecha de ultima menstruación). X. Peso. N.E. Talla. N.E. Total Cumplimiento. 12.5%. Total No cumple. 87.5 %. CONCEPTO MEDICO Diagnostico. X. Análisis. x. Riesgos relacionados. x. Plan medico. X. Total Cumplimiento. 75%. Total No cumple. 25%. FORMULARIOS Epicrisis. x 48.

(49) Informe operatorio Consentimiento informado para el servicio. N.A X. Consentimiento informado para Cirugía y. N.A. anestesia Solicitud de sangre. N.A. Total Cumplimiento. 100%. Total No cumple. 0%. EVOLUCION MEDICA Fecha. x. Hora. x. Días de hospitalización. X. Días pos operatorio. N.E. Diagnóstico del paciente. X. Recomendaciones. X. Registro de evolución diaria. X. Orden cronológico. X. Firma de médico tratante. X. Descrita en egreso. Total Cumplimiento. 75%. Total No cumple. 15%. 49.

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