Presentamos dos casos de mujeres posmenopáusicas sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo (THS) que experimentaron cambios mamográficos inusuales en pacientes con este tratamiento, cambios que simularon en ambos casos lesiones tumorales.
A una de las pacientes se le realizó una punción citología con el re- sultado de hallazgos compatibles con mastopatía fibroquística. En am- bos casos la retirada del THS condujo a la total desaparición de las imágenes mamográficas, obteniendose mamografías de control con te- jido glandular normal.
Palabras clave: Mamografía. Tratamiento hormonal sustitutivo.
Enfermedad de mama. Patología mamaria.
Mammographic changes associated to hormone replacement treatment:
rare findings. Based on two cases
We present two cases of postmenopausal women who underwent hormone replacement treatment (HRT) and experienced unusual mam- mographic changes with this treatment, changes that simulated tumoral lesions in both cases.
One of the patients underwent cytological puncture and the results were compatible with fibrocystic mastopathy. In both cases, the dis- continuation of the HRT lead to total disappearance of the mammo- graphic images, obtaining control mammographies with normal glan- dular tissue.
Key words: Mammography, hormone replacement treatment, breast di- sease, mammary pathology.
E
l uso de THS en mujeres posmenopáusicas puede producir cambios importantes en el tejido glandular mamario. El más habitual es el aumento en la cantidad y densidad del tejido fibro- glandular que puede ser bilateral y simétrico, asimétrico, o inclu- so unilateral (1-8). También pueden aparecer quistes o producir- se el crecimiento de quistes y fibroadenomas previamente exis- tentes (1, 6). Ninguno de estos hallazgos presupone la necesidad de retirar el THS.Existe controversia entre los distintos autores en cuanto a la posible influencia del THS en la aparición de procesos neoplási- cos en estas mujeres. Para algunos el uso de THS no aumenta el riesgo de aparición de cáncer de mama (9-10), mientras que otros han encontrado una mayor incidencia del carcinoma de mama en mujeres tratadas bien con estrógenos o combinando es- trógenos y progestágenos (11-13). Li et al concluyen en su traba- jo que únicamente aumenta el riesgo de aparición del carcinoma lobular y no del carcinoma ductal (14). Ante la aparición de un carcinoma mamario, es posible que su crecimiento se encuentre
acelerado en mujeres sometidas a THS. Por otra parte el aumen- to en la densidad y cantidad de tejido glandular puede dificultar la detección de pequeños carcinomas (1, 4).
En algunas ocasiones las alteraciones tanto clínicas como ma- mográficas pueden llevar a la confusión de estas con lesiones agresivas (6). En las pacientes con THS se hace una exhaustiva valoración de cada caso, considerando la posibilidad de la retira- da del tratamiento para comprobar la desaparición de las lesio- nes que pudieran resultar sospechosas. En muchas ocasiones re- sulta imprescindible la biopsia de las lesiones visualizadas para descartar la existencia de procesos neoplásicos.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS Caso 1
Mujer de 55 años de edad menopáusica, con mamografía pre- via a la instauración del THS en la que se apreciaban unas ma- mas simétricas, de aspecto involutivo con predominio de tejido graso. Se instauró THS combinando estrógenos y progestágenos visualizándose en los sucesivos controles mamográficos un dis- creto aumento bilateral y simétrico de tejido glandular. Tres años después de la instauración del tratamiento, en una mamografía de control, se objetivó en el cuadrante infero interno de la mama derecha un área de alteración de la arquitectura mamaria que no había sido visualizada en mamografías previas (Figs. 1A y 1B).
En la exploración clínica y en la ecografía no se objetivaron alte- raciones. Dada la ausencia de correlación clínica y ecográfica con la mamografía se decidió la retirada del THS y control ma-
Ca m b io s m a m o g rá fico s a s o cia d o s a
tra ta m ie nto ho rm o na l s u s titu tivo : ha lla zg o s infre cu e nte s . A p ro p ó s ito d e d o s ca s o s
Ana Carmen Vela • Belén Múgica • Ana Angulo • Domingo Grande
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Bilbao.
Vela AC, Múgica B, Angulo A, et al. Cambios mamográficos asociados a trata- miento hormonal sustitutivo: hallazgos infrecuentes. A propósito de dos casos.
Radiología 2001;43(7):356-360.
Correspondencia:
ANA CARMEN VELA. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto.
Avenida de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. Tel.: 944 419 498. Fax 944 419 498.
E-mail: [email protected].
Recibido: 28-V-2001.
Aceptado: 12-VII-2001.
mográfico en plazo de seis meses. En la mamografía realizada al cabo de ese tiempo, se pudo comprobar la desaparición de la imagen sospechosa, así como la involución del tejido glandular de ambas mamas (Figs. 2A y 2B).
Caso 2
Mujer de 56 años de edad, sometida a THS tras menopausia combinando estrógenos y progestágenos durante dos años y con estudio mamográfico normal previo a la instauración de dicho tratamiento. Acudió por presentar una masa retroareolar derecha de reciente aparición y rápido crecimiento. Se realizó una ma- mografía bilateral visualizándose en la mama derecha una masa retroareolar radiodensa, de 5 × 6 cm de diámetro y bordes bien delimitados (Figs. 3A y 3B), que ocupaba casi la totalidad de la mama. En la ecografía la lesión aparecía como una masa sólida (Fig. 4), hipoecogénica respecto a la grasa, discretamente hetero- génea, bien delimitada y con buena transmisión del ultrasonido.
Debido a la sospecha de que se tratase de una lesión agresiva se decidió la realización de una punción aspiración con aguja fina, (PAAF), antes a la cirugía programada. Los hallazgos citológi- cos fueron compatibles con tejido fibroquístico sin evidencia de malignidad. A pesar del resultado de la PAAF se decidió la esci- sión quirúrgica de la lesión. Durante el mes anterior a la fecha programada para la cirugía se retiró la THS la que estaba someti- da la paciente y la lesión dejó de ser palpable clínicamente. Se repitieron las mamografía (Fig. 5) y la ecografía, comprobándo- se la total desaparición de la masa. Por ello se asumió como co- rrecto el diagnóstico citológico y no se realizó el procedimiento quirúrgico programado.
DISCUSIÓN
Se encuentra ampliamente documentada en la bibliografía la existencia de cambios en el tejido glandular mamario en mujeres sometidas a THS. Estos cambios ocurren en un porcentaje de ca- sos variable (1-8). El cambio mamográfico más frecuentemente descrito es el aumento en la cantidad y densidad del tejido glan- dular, que puede ser bilateral y simétrico, asimétrico o incluso unilateral. En este último caso en ocasiones resulta más compli- cado el diagnóstico diferencial con lesiones más agresivas (6).
Esto es lo que sucede en nuestro primer caso. Ante una altera- ción de la arquitectura semejante a la que nosotros encontramos cabe plantearse principalmente el diagnóstico diferencial con una lesión esclerosante compleja carcinoma ductal o carcinoma lobular. Ante un hallazgo similar, especialmente si es de reciente aparición, en una mujer premenopáusica debería realizarse una biopsia de la lesión. Sin embargo en las mujeres con THS pode- mos considerar la posibilidad de que sea este tratamiento el cau- sante de los cambios producidos en las exploraciones mamográ- ficas y plantearnos la retirada del mismo realizando control ma- mográfico en plazo de seis meses, para comprobar la resolución de la imagen sospechosa. No obstante creemos más correcto rea- lizar una biopsia con aguja gruesa o PAAF de la lesión para des- cartar con mayor seguridad la existencia de un proceso neoplási- co, dado que ambas técnicas son de fácil realización, poco agre- sivas y bien toleradas por las mujeres.
Otras alteraciones que se pueden encontrar en mujeres someti- das a THS son la aparición de quistes de mama o el crecimiento de quistes preexistentes. También fibroadenomas preexistentes pueden crecer rápidamente al estar expuestos al influjo hormo- Fig. 1.—Proyecciones mediolateral-oblicua (A) y craneocaudal (B). En cuadrante inferointerno de la mama se observa
una zona de distorsión de la arquitectura.
A B
Fig. 2.—Proyección mediolateral-oblicua (A) y craneocaudal (B) de la misma mama realizada seis meses después de la retirada del THS, en la que ha desaparecido la zona de distorsión de la arquitectura.
A B
Fig. 3.—Proyecciones mediolateral-oblicua (A) y craneocaudal (B). Masa retroareolar que ocupa casi la totalidad de la mama, radiodensa y bien delimitada.
A B
nal. En nuestro segundo caso el hallazgo mamográfico nos hizo sospechar la posibilidad de que se tratase de un quiste que hubie- se crecido rápidamente, pero tras la realización de la ecografía se desechó esta posibilidad y se pensó en otras lesiones tumorales sólidas que también crecen con rapidez, como tumor phylodes, linfoma o metástasis. La posibilidad de que se tratase de un car- cinoma ductal, medular, o mucinoso parecían menor dado que éstas son lesiones de crecimiento más lento que el experimenta- do por la lesión de nuestra paciente, incluso en pacientes someti- das a THS. No hemos encontrado en la bibliografía ningún caso en que el tejido glandular presente este comportamiento radioló-
gico. Ante un hallazgo similar a este creemos que lo indicado es la realización de una biopsia con aguja gruesa. La alta fiabilidad de esta técnica hace que en caso de que el resultado no indique malignidad, pueda plantearse con suficiente seguridad la retirada del tratamiento para comprobar si los hallazgos observados desa- parecen.
A nuestra paciente se le realizó una PAAF debido a que ésta era la técnica disponible en aquel momento. Aunque menos fia- ble, una PAAF negativa podría tener similares consideraciones que la biopsia con aguja gruesa a la hora de decidir una actitud expectante. Sin embargo en el momento actual nosotros hubiéra- mos practicado una punción con aguja gruesa.
CONCLUSIONES
La interpretación de las mamografías de mujeres sometidas a THS debe realizarse con cautela, ya que muchos cambios obser- vados pueden ser secundarios a este tratamiento. En ocasiones el sólo hecho de suprimir el tratamiento durante unos meses puede resolver el problema planteado por la aparición de imágenes du- dosas en mamografía.
Creemos que en caso de aparición de imágenes dudosas en las mamografías o ecografías de estas pacientes debe realizarse biopsia con aguja gruesa. En caso de ausencia de hallazgos sos- pechosos de malignidad la actitud indicada debería ser la retira- da del tratamiento a la espera de la resolución de los hallazgos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Stomper PC, van Voorhis BJ, Ravnikar VA, Meyers JE.
Mammographic changes associated with postmenopausal hormone replacement therapy: a longitudinal study. Radiology 1990;174:487- 90.
2. Laya MB, Gallagher JC, Schreiman JS, Larson EB, Watson P, Weinstein L. Effect of postmenopausal replacement therapy on mammographic density and parenchimal pattern. Radiology 1995;
196:433-7.
3. Marugg RC, van der Mooren MJ, Hendriks JHCL, Rolland R, Ruijs SHJ. Mammographic changes in postmenopausal women on hormo- nal replacement therapy. Eur Radiol 1997;7:749-55.
4. Leung W, Goldberg F, Zee B, Sterns E. Mammographic density in women on postmenopausal hormone replacement theraphy. Surgery 1997;122:669-73.
5. Doyle GJ, McLean L. Unilateral increase in mammographic density with hormone replacement therapy. Clin Radiol 1994;49:50-1.
6. Cyrlak D, Wong CH. Mammographic changes in postmenopausal women undergoing hormonal replacement therapy. AJR 1993;
161:1177-83.
7. Berkowitz JE, Gatewood OM, Goldblum LE, Gayler BW. Hormonal replacement theraphy: mamographic manifestations. Radiology 1990;174:199-201.
8. McNicholas MM, Henegham JP, Milner MH, Tunney T, Hourihane JB, MacErlaine DP. Pain and increase mammographic density in wo- men receiving hormone replacement therapy: a prospective study.
AJR 1994;163:311-5.
9. Roubidoux MA, Wilson TE, Fitzgerald JT, Helvie MA, Packer SA.
Breast cancer in women who undergo screening mammography:
Relationship of hormone replacement therapy to stage and detection method. Radiology 1998;208:725-8.
10. Nachtigall MJ, Smilen SW, Nachtigall RD, Nachtigall RH, Nachtigall LE. Incidence of breast cancer in a 22-year study of wo- men receiving estrogen-progestin replacement therapy. Obste Fig. 4.—Ecografía de la misma mama en la que se visualiza una lesión
sólida, discretamente heterogénea y bien delimitada.
Fig. 5.—Proyección mediolateral-oblicua de la misma mama realizada un mes más tarde en la que se comprueba la total desaparición de la
masa tras la retirada del THS.
Gynecol 1992;80:827-30.
11. Jacobs HS. Hormone replacement therapy and breast cancer. Endocr Relat Cancer 2000;7:53-61.
12. Bilimoria MM, Winchester DJ, Sener SF, Motikye G, Sehgal UL, Winchester DP. Estrogen replacement therapy and breast cancer:
analysis of age of onset and tumor characteristics. Ann Surg Oncol
1999;6:200-7.
13. Schairer C, Lubin J, Troisi R, Sturgeon S, Brinton L, Hoover R.
Menopausal estrogen and estrogen-progestin replacement therapy and breast cancer risk. JAMA 2000;283:485-91.
14. Li CI, Weiss NS, Standford JL, Daling JR. Hormone replacement therapy in relation to risk of lobular and ductal breast carcinoma in
