NEUROLOGÍA. Impacto económico y en calidad de vida de la epilepsia resistente

NEUROLOGÍA

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ORIGINAL

Impacto económico y en calidad de vida de la epilepsia resistente en Espa˜ na: estudio ESPERA ^夽

V. Villanueva

, J.M. Girón

, J. Martín

, L.J. Hernández-Pastor

, J. Lahuerta

, M. Doz

, M. Cuesta

, L. Lévy-Bachelot

e Investigadores del estudio ESPERA

aUnidadMultidisciplinardeEpilepsia,ServiciodeNeurología,HospitalUniversitarioyPolitécnicoLaFe,Valencia,Espa˜na

bServiciodeNeurología,HospitalGeneraldeJerez,JerezdelaFrontera,Cádiz,Espa˜na

cUnidaddeNeurología,HospitalRíoCarrión,Palencia,Espa˜na

dDepartamentodeEvaluacióndeMedicamentosyGestiónSanitaria,DivisiónCientífica,GlaxoSmithKline,Madrid,Espa˜na

eDepartamentoMédico,GlaxoSmithKline,Madrid,Espa˜na

fCEMKA-EVAL,Bourg-la-Reine,Francia

gOblikueConsultingS.L.,Barcelona,Espa˜na

hDepartamentodeeconomíadelasaludyasuntosinstitucionales,GlaxoSmithKline„Marly-Le-Roi,Francia

Recibidoel13deabrilde2012;aceptadoel21deabrilde2012 Accesibleenlíneael27dejuniode2012

PALABRASCLAVE Epilepsiafocal;

Epilepsiaresistente;

Coste;

Calidaddevida;

Depresión;

Espa˜na

Resumen

Introducción: El30%delospacientesconepilepsianopermanecelibredecrisisconlosfár- macos antiepilépticos(FAE) disponiblesactualmente. Elobjetivo delestudiofueestimar el impactoeconómicoyencalidaddevidadelaepilepsiaresistenteafármacos(ERF)enEspa˜na, segúnladefinicióndelaLigaInternacionalcontralaEpilepsia(ILAE).

Métodos: Estudioobservacionalretrospectivo(12 meses)queincluyópacientesadultoscon epilepsiafocalentratamientocon,almenos,2FAE.Loscostessanitariosdirectos(D,2010)se cuantificaronapartirdelosrecursossanitariosydesuscostesunitarios.Elanálisisserealizó desdelasperspectivasdelSistemaNacionaldeSalud(SNS)ylasociedad.ElimpactodelaERF enlacalidaddevidasevalorómedianteloscuestionariosQOLIE31-P,EQ-5D-3LyNDDIE.

Resultados: Se analizaron263pacientes(304seleccionados).El70,0%teníaERFyel20,3%

estaban controlados.Bajola perspectivadelSNSelcosteanualporpaciente conERFy por paciente controladofuede4.964y2.978D,respectivamente(p<0,01).Enrelaciónconlos pacientesconERF,lospacientescontroladospresentaronmejorespuntuacionesenelQOLIE-31P (70,8vs56,4,p<0,0001)yEQ-5D-3L(75,6vs64,7,p<0,001),ymenorincidenciadedepresión mayorsegúnlaescalaNDDIE(23vs8,3%,p<0,05).

夽 Resultadospreliminaresdeestetrabajofueronpresentadosenla14edicióndelCongresoEuropeodelISPOR(Madrid,5-8denoviembre 2011).

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](V.Villanueva).

♦ Loscomponentesdelgrupoestánrelacionadosenelanexoalfinaldelartículo.

0213-4853/$–seefrontmatter©2012SociedadEspañoladeNeurología.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

doi:10.1016/j.nrl.2012.04.012

Conclusiones: Enrelaciónconlaepilepsiacontrolada,laERFseasociaamayorconsumode recursosycostes,peorcalidaddevidaymayorincidenciadedepresiónmayor,resultando,por tanto,enunaconsiderablecargaparaelSNSylasociedad.

©2012SociedadEspañoladeNeurología.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechos reservados.

KEYWORDS Focalepilepsy;

Drug-resistant epilepsy;

Cost;

Qualityoflife;

Depression;

Spain

QualityoflifeandeconomicimpactofrefractoryepilepsyinSpain:theESPERAstudy Abstract

Introduction: Despiteuseofcurrentlyavailable anti-epilepticdrugs (AED),30%ofepilepsy patients arenotseizure-free.The purposeofthisstudy was toestimatethequality oflife andeconomicimpactinSpainofdrug-resistantepilepsy(DRE),asdefinedbytheInternational LeagueAgainstEpilepsy(ILAE).

Methods: Observationalretrospective12-monthstudyconductedinSpainincludingadultswith focalepilepsytreatedwithatleasttwoAEDs.Directcosts(D 2010)werecalculatedbasedon healthcareresourcesusedandtheirofficialunitcosts.Costswereanalysedfromtheperspec- tivesoftheSpanishNationalHealthSystem(SNS)andsociety.TheimpactofDREonpatients’

qualityoflifewasexaminedusingtheQOLIE31-P,EQ-5D-3L,andNDDIEquestionnaires.

Results: Weanalysed263patientsoutofthe304recruited.AccordingtoILAEcriteria,70.0%

ofthepatientshaddrug-resistant epilepsy,while20.3%achievedseizurefreedom.Fromthe viewpointoftheSNS, annualcosts for resistant andseizure-freepatients wereD4964and D2978respectively (P<.01). Comparedto resistant patients, seizure-freepatients showed better scores onQOLIE-31P (70.8 vs 56.4, P<.0001) and EQ-5D-3L (75.6 vs 64.7, P<.001).

Seizure-freepatients showed alower incidenceofmajor depressioncompared to resistant patientsaccordingtotheNDDIEscale(23vs8.3%,P<.05).

Conclusions: ResultssuggestthatDREisassociatedwithincreaseduseofhealthcareresour- cesandconsequentlywithhighercosts,poorerqualityoflifeandhigherincidenceofmajor depressioncomparedtoseizure-freepatients,thusrepresentingaconsiderableburdentothe SNSandsociety.

©2012SociedadEspañoladeNeurología.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Laepilepsiaesunadelasenfermedadesneurológicascróni- casmásfrecuentes¹.EnEuropaafectaaproximadamentea 6millonesdepersonasy15millonespodríanpresentarepi- lepsiaenalgúnmomentodesuvida².EnEspa˜naseestiman entre360.000 y400.000 personasafectadas³.Laepilepsia focaloparcialrepresentaaproximadamenteel70%detodos loscasosdeepilepsia⁴.

El tratamientoconvencional delaepilepsia sebasa en laadministracióncrónicadefármacosantiepilépticos(FAE).

AunquelapoliterapiaconFAEconsiguelaremisiónalargo plazodelascrisisenlamayoríadelospacientes,aproxima- damenteel30%deltotal,aquellosconepilepsiadedifícil controloepilepsiaresistente(ERF)nopermanecenlibresde crisisconlosFAEdisponiblesactualmente⁵.

LaLigaInternacionalcontralaEpilepsia(ILAE)haestan- darizadoladefinicióndeERFalacualsehabíanrealizado diferentes aproximaciones no oficiales con anterioridad⁶. LadefinicióndelaILAEconsideralaERF comoaquella en laque nose hancontrolado todoslos tipos de crisis tras tratamientocon2FAEtolerados,apropiadamenteelegidos ytomadosdeforma adecuada,bien enmonoterapia o en combinación,entendiéndosecomofaltadecontrolcuando aparezcancrisisalolargodelúltimoa˜nooelpacientelas sufraenuntiempoinferioratresveceselintervaloentrecri- sisquemostrabaantesdeiniciareltratamiento,eligiendo el periodomás largo⁷. El reciente consenso RATE-Espa˜na⁸ confirmóla utilidad y operatividad de la definición de la

ILAEparalosneurólogosespa˜noles, confirmando,además, lanecesidaddetomarunaactitudproactivaenelpaciente conERF,conelobjetivodemejorarenloposibleelcontrol delascrisisepilépticas.

Laepilepsiaesunaenfermedadneurológicaquesupone ungranimpactosociosanitarioenlapoblaciónespa˜nola^3,9. Además del impacto económico, la presencia de crisis supone una limitación importante en las actividades de la vida diaria, unareducción en la calidadde vidaperci- bidaporlospacientesyunincrementoenlamorbilidady mortalidad⁸.EnEspa˜na,hahabidointentospreviosdecuan- tificar el coste dela ERF¹⁰, sinembargo, la falta de una definiciónestandarizadahastalapropuestadelaILAE,hace queelimpactorealdelaepilepsiaresistenteennuestropaís seapococonocido.

ElobjetivodelestudioESPERA(Europeanobservational StudyonePilepticpatiEntsRequiringatleasttwoAntiepi- lepticdrugs)fueestimarel impactoeconómicoysobrela calidaddevidadelaERF,deacuerdo conladefiniciónde ILAE, enpacientes adultoscon epilepsia focal.Este estu- diosellevóacabo simultáneamenteenFranciayEspa˜na, presentándoseenesteartículolosresultadosespa˜noles.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional multicéntrico, transversal y retrospectivo en pacientes adultos (edad

≥ 18 a˜nos) con epilepsia focal (crisis focales con o sin

generalización secundaria), en tratamiento durante un periodo mínimo de 3 meses en el momento de la inclu- sióncon,almenos,2FAEencombinación,estuvieranono libresdecrisis.Seexcluyeronaquellospacientesqueestu- vieranparticipandoenensayosclínicosdenuevosfármacos antiepilépticos ya lospacienteshospitalizados. Losinves- tigadores se seleccionaron al azar a partir de 2 listas de profesionales compuestas por 349 neurólogos generales y

«epileptólogos»,representativosanivelnacionalentérmi- nosdedistribucióngeográfica.Cadainvestigadorincluyó,de maneraconsecutiva,alospacientesquecumplieronloscri- teriosdeselecciónduranteelperiododeinclusión(octubre de2010-febrerode2011).Lospacientesseestratificaronen funcióndesurespuestaaFAEsegúnladefinicióndelaILAE.

Elestudiocumpliólasnormaséticasdelcomitédeinvesti- gacióndecadacentroparticipanteydelaDeclaraciónde Helsinkide1975.

Adicionalmente,losinvestigadoresregistrarondemodo consecutivoa20pacientesadultoscondiagnósticodefinido deepilepsiafocal.Losdatosdeesteregistrofueronutiliza- dosposteriormenteparalaponderacióndelamuestradel estudio,comoseexplicaposteriormente.

Ademásdelosdatossociodemográficos,serecogiólahis- toriadelaenfermedaddesdeelmomentodeliniciodela epilepsia,eltratamientoactualysucumplimiento,lostra- tamientospreviosdesdeeliniciodelaepilepsiayelusode recursosdurantelos12mesespreviosalainclusión.Lainfor- maciónserecopilóapartirdelaentrevistaconelpaciente enelcasodequeelusoderecursosnoestuviesedisponible enlahistoriaclínica.

El análisisdeloscostes seevaluódesdela perspectiva delSistemaNacionaldeSalud(SNS),considerandolosrecur- sosambulatoriosyhospitalarios,ydesdelaperspectivade lasociedad, considerandoadicionalmentela necesidadde cuidadores porparte del paciente. Setuvieron en cuenta lossiguientesrecursos:hospitalizaciones(ingresoporurgen- cias, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivoso enneurocirugía oplanta deneurología), visi- tasmédicas(visitas programadas ourgentes alneurólogo, visitasaotrosespecialistasyvisitasalmédicodeatención primaria),procedimientosambulatorios(radiología,RM,TC, EEGyotros),tratamientocon FAEyotrostratamientosno farmacológicoscomocirugía.

Loscostessanitariosdirectossecuantificaronparacada paciente a partir de las unidades naturales de los recur- sossanitariosutilizadosydelcosteunitariodecadaunode ellos.Loscostesunitariosdelosrecursossanitariosseobtu- vierona partir delas tarifas oficiales delas comunidades autónomas¹¹ yelcosteunitario deldía deestanciahospi- talariaenlaunidaddecuidadosintensivos,neurocirugíao neurología,apartirdelRegistrodeAltasdelosHospitales delSistemaNacionaldeSalud,publicadoporelministeriode Sanidad¹².Elcostedelahospitalizaciónsecalculómultipli- candolosdíasdeestanciamediosresultantesenelestudio porelcosteunitariodecadadíadeestancia.Loscostesde lostratamientosfarmacológicosenPVPivaseobtuvieronen labasededatosdelConsejoGeneraldeColegiosOficialesde Farmacéuticos¹³.ParaelanálisisbajolaperspectivadelSNS setuvoencuentalaedaddelospacientes,considerandola aportacióndelSNSenel costedelosfármacosenfunción delaedad. Elcoste porhoradeloscuidadoresseobtuvo apartirdelastarifasoficialesparaempleadosdelhogar¹¹.

Todosloscostesseexpresaroneneurosdela˜no2010ynose aplicóningunatasadedescuento,portratarsedeunperiodo deseguimientodeuna˜no.

Lapercepcióndela calidadde vidarelacionada conla epilepsia,lapresenciadedepresiónmayorylapercepción delestadodesaludgeneral,semidieron,respectivamente, a través de los cuestionarios QOLIE-31P¹⁴, NDDIE¹⁵ y EQ- 5D-3L¹⁶. Los pacientes completaron estos cuestionarios medianteautoadministración.

Elcuestionariodecalidaddevidarelacionadaconlaepi- lepsiaQOLIE-31P¹⁴ estácompuesto de31 ítemsagrupados en7dimensiones:energía,emociones,actividadesdiarias, actividadmental, efectosdelamedicación,preocupación porlascrisis ycalidaddevidaglobal. Lapuntuaciónobte- nida para las 7 dimensiones, y la calidad de vida global estácomprendida entre0(peor puntuación)y100(mejor puntuación).

El cuestionario NDDI-E¹⁵ es una herramienta simple y sólidadecribadodedepresiónmayorenpacientesconepi- lepsia.Estácompuestopor6ítemsquepermitenevaluarel niveldedepresión.Paracadapacientesecalculóunapun- tuaciónglobal,yseestimóelporcentajedepacientescon depresiónmayor,definidadeacuerdoalcuestionariocomo unapuntuaciónigualosuperiora15puntos.

ElEQ-5D-3L¹⁶esuncuestionariodecalidaddevidagene- ral.ElEQ-5D-3Lintegraunaescalavisualanalógica(EVA)y contiene5dimensiones:movilidad,cuidadopersonal,acti- vidadescotidianas,dolor/malestar,yansiedad/depresión.

ElanálisisestadísticosellevóacaboconelprogramaSAS (versión9.2). Serealizó unanálisis contoda la población depacientesincluidosyposteriormenteunanálisisdescrip- tivoycomparativosegúnlarespuestaaFAE.Lasvariables cuantitativasfuerondescritasutilizandolamediaydesvia- ciónestándar(DE).Lasvariablescualitativassedescribieron segúnnúmerodecasosyporcentajes.Losresultadosdelos diferentesgrupossecompararonmediantelapruebadelat deStudent,análisisdevarianzasotestsnoparamétricosen funcióndesudistribuciónparalasvariablescuantitativaso eltestdelachialcuadradodePerson,correccióndeYates o el test exacto deFisher paralas variables cualitativas.

Lasdiferenciasentrelosgrupos seconsideraron estadísti- camentesignificativascuandolaprobabilidaddeerror fue inferioral5%(p<0,05).

Lospacientesfueronponderadosdeacuerdoasucontri- buciónaltotaldelapoblaciónestudiadamedianteelusode lossiguientesfactoresdeponderación:númerodepacientes conepilepsiafocalatendidosenlaconsultadelinvestigador, proporciónde pacientescon ERF tratados con politerapia visitadosporlosinvestigadoresenelperiododeinclusióny frecuenciaanualdevisitasporpaciente.

Resultados

Participaron en el presente estudio 29 investigadores de toda Espa˜na de los cuales 34,5% podrían ser definidos como«epileptólogos»yel 65,5%como neurólogosgenera- les.Delos304seleccionados,seanalizaron263pacientes conepilepsiaquecumplieronloscriteriosdeselección:39 pacientes se desestimaron por no poder realizar la pon- deración estadística a partir del registro y 2 pacientes sedesestimaron por estar tratados con monoterapia. Las

Tabla1 Característicassociodemográficasdepacientesadultosconepilepsiaparcialyentratamientoconalmenos2fármacos antiepilépticos

N n(%)o media±DE

Pacienteresistente N=184

n(%)omedia±DE

Pacienterespondedor N=53

n(%)omedia±DE

p^a

Sexo 263 0,6041

Mujeres 139(52,9) 99(53,8) 26(49,1)

Hombres 124(47,1) 85(46,2) 27(50,9)

Edad(a˜nos) 263 46,5±13,9 46,4±14,3 44,6±12,9

Niveleducativo 0,0094

Primaria 256 121(47,3) 84(46,8) 29(54,8)

Secundaria(Bachiller/Formación profesional)

256 98(38,3) 74(41,3) 11(21,0)

Superioruniversitario 256 37(14,4) 21(11,9) 13(24,2)

Situaciónlaboral 0,0015

Enactivo 236 89(37,7) 50(30,8) 28(55,3)

Dedicaciónalastareasdelhogar 236 22(9,3) 18(15,9) 2(9,3)

Buscandoempleo 236 19(8,1) 13(12,1) 4(17,0)

Desempleadopordiscapacidad 236 42(17,8) 31(28,3) 7(31,0)

Jubilado 236 51(21,6) 41(37,1) 5(25,1)

Estudiante 236 8(3,4) 7(5,9) 1(5,8)

Otros 236 5(2,1) 1(0,7) 3(11,9)

Discapacidad 261 116(44,4) 116(44,4) 116(44,4) 0,4164

ClaseII:discapacidadleve (1-24%)

116 25(21,5) 17(19,0) 6(30,4)

ClaseIII:discapacidadmoderada (25-49%)

116 24(21,1) 18(19,8) 6(31,3)

ClaseIV:discapacidadgrave (50-74%)

116 45(38,8) 38(41,6) 4(20,8)

ClaseV:discapacidadmuygrave (>=75%)

116 22(18,7) 18(19,7) 3(17,6)

Permisodeconducir

Conpermisodeconducir 263 94(35,7) 63(34,0) 20(37,6) 0,6308

Activoenlaconducción 32(42,6) 14(27,4) 13(92,3) <0,0001

DE:desviaciónestándar;N:númerodepacientestotales;n:númerodepacientesquepresentaronlacaracterísticaexpuesta.

aTestnoparamétrico.

característicassociodemográficasyclínicassepresentanen las tablas 1 y2, respectivamente. Según la definiciónde ILAE,el 70,0% de lospacientes incluidos presentaba ERF, mientrasqueel20,3%fueronpacientescontroladosyel9,7%

fueronclasificadoscomoindefinidos.

Las características demográficas fueron generalmente similares entrelospacientes conERF y lospacientesres- pondedores(tabla 1).Sinembargo,hubo 3características relacionadascon la enfermedad enlas que hubo diferen- cias significativas entre ambos grupos. Así, el 24,2% de lospacientes respondedores tenía estudios universitarios, frente al 11,9% de los pacientes con ERF (p=0,0094), el 55,3% de los pacientes respondedores estaba en situa- ción laboral activa frente al 30,8% de pacientes con ERF (p=0,0015)yhastael 92,3%delospacientesrespondedo- resqueposeíael permisodeconduccióneranconductores frenteal27,4%delospacientesconERF(p<0,0001).

Las características clínicas de los pacientes se descri- benenlatabla2.Respectoaltratamientofarmacológico, el númeromedio deFAE porpaciente fuesuperior en los pacientes con ERF que en pacientes respondedores, 2,6

(±0,7)vs2,3(±0,6),respectivamente(p=0,0037).El60,6%

delospacientesrecibióbiterapiaconFAE,el28,5%tritera- piayel10,9%politerapiaconmásde3FAE,siendolosFAE másfrecuentes lossiguientes:levetiracetam (53,8%),car- bamacepina (31,9%), lamotrigina (28,6%), ácido valproico (21,9%),oxcarbacepina(19,2%)yzonisamida(18,2%).

El uso de recursos y los costes unitarios asociados se describen enlatabla3. Durantelosúltimos12 meses,38 pacientes (14,6%) fueron hospitalizados debido a la epi- lepsia al menos una vez, con una media de 1,3 (±0,7) hospitalizacionesporpacienteya˜noyunaestanciamedia por ingreso de 5,6 días (±6,4). Las principales causas de hospitalización fueron consecuencias de crisis epilép- ticas (37,6%), evaluación del estado epiléptico (20,0%) y monitorizaciónmediante vídeo-EEG(24,8%).Once pacien- tesfueronhospitalizadosenlaunidaddeneurocirugía,con una duración media de la estancia de8,9 días (±5,7), y 16pacientesfueronhospitalizadosenlaunidaddecuidados intensivos,siendoladuraciónmediadelaestancia4,2días (±3,6).Elcostemedioporhospitalizaciónfuede5.234D (±6.697).

Tabla 2 Características clínicas de pacientes adultos con epilepsia parcial y en tratamiento con al menos 2 fármacos antiepilépticos

N n(%)o media±DE

Pacienteresistente N=184

n(%^a)omedia±DE

Pacienterespondedor N=53

n(%^a)omedia±DE p^b

Antecedentesdeestadoepiléptico 243 28(11,6) 19(11,5) 9(16,6) 0,3326

Tiempotranscurridodesdela primeracrisishastael diagnóstico(meses)

261 11,2±43,6 13,7±50,6 3,8±17,6 0,9717

Edadenlaprimeracrisis(a˜nos) 257 21,5±15,8 21,2±15,9 20,0±13,5 0,9678 Causaconocidadelaepilepsia(son

posiblesvariasrespuestas)

168(63,8)

Esclerosistemporalmedial 39(23,2) 30(23,2) 7(27,5) 0,6493

Epilepsiapostraumática 36(21,7) 29(22,9) 5(21,0) 0,8360

Malformacióncerebral 25(15,1) 20(15,3) 3(11,1) 0,8226

Enfermedadvascularcerebral 25(14,7) 15(11,5) 5(19,5) 0,4520

Tumorcerebral 18(10,7) 18(13,7) 0(1,4) NA

Otrascausasdeepilepsia 26(15,5) 20(15,5) 5(20,8) NA

Tipodecrisis 263 0,0087

Solocrisisparcialsimple 18(6,7) 14(7,6) -

Solocrisisparcialcompleja 73(27,8) 59(32,0) 10(19,6)

Crisisparcialsimpleycompleja 13(4,9) 8(4,3) 3(6,2)

Solocrisisparcial

secundariamentegeneralizadas

51(19,4) 26(14,2) 17(31,8)

Crisisparcialsimpley/ocompleja ycrisisparcialsecundariamente generalizadas

108(41,2) 77(41,9) 23(42,4)

Frecuenciaactualdelacrisis 257 <0,0001

Ningunacrisisenelultimoa˜no 81(31,2) 7(3,8) 53(100,0)

1-3pora˜no 28(11,0) 25(14,0) -

4-11pora˜no 43(16,8) 41(23,1) -

1-3pormes 53(20,6) 53(29,7) -

4-30pormes 52(20,4) 52(29,4) -

RespuestaaFAEsegúndefinición ILAE

ERF 263 184(70,0) Np Np

Respondedor 263 53(20,3) Np Np

Indefinido 263 26(9,7) Np Np

Trastornopsiquiátrico 263 82(31,1) 56(100,0) 14(100,0) 0,8767

NúmerodeFAEenelmomentode lainclusión

263 0,0787

Biterapia 159(60,6) 103(56,6) 38(71,3)

Triterapia 75(28,5) 55(29,9) 13(23,8)

Multiterapia 29(10,9) 26(14,1) 3(4,9)

DE:desviaciónestándar;ERF:epilepsiarefractariaafármacos;FAE:fármacoantiepiléptico;NA:noaplicable;N:númerodepacientes totales;n:númerodepacientesquepresentaronlacaracterísticaexpuesta;Np:noprocede.

a Porcentajesobrelospacientesquepresentaronlacaracterísticaexpuesta.

b Testsnoparamétricos.

Se realizaron una media de 3,2 (±1,7) visitas al a˜no porpacientealaconsultadeneurología.Aproximadamente la mitad de pacientes (52,7%) visitaron a su médico de cabecera, con una media de 5,3 (±6,3) visitas al a˜no y aproximadamenteuntercio(28,0%)consultóaotrosespe- cialistascon1,7(±1,4)visitasdemediaala˜no.El15,9%de lospacientesrealizaron,almenos,unavisitaa urgencias.

Enlosúltimos 12mesesuntotalde208 pacientes(78,9%)

necesitaron,almenos,unprocedimientodiagnósticoambu- latorio debido a la epilepsia, siendo el EEG el test más utilizado (38,8%). Finalmente, el 16,6% de los pacientes necesitarondeuncuidador,siendoremuneradoenel30,2%

deloscasos.Elnúmeromediodehorasporsemanadelos cuidadoresremuneradosfuede33,5(±19,6).

Elcostedirectomedioanualporpacienteadultoconepi- lepsiafocalquerecibióalmenos2FAE,desdelaperspectiva

Tabla3 Usoderecursosenlosúltimos12mesesasociadosalaepilepsia

n(%) Consumopor

paciente^a Media±DE

Costeunitario(D)

Visitasconelinvestigador(excluyendolavisitadeinclusión) 260(99,0) 3,2±1,7 60,20

Visitasconotrosespecialistas 72(28,0) 1,7±1,4 91,55

Visitasconmédicoatenciónprimaria 130(52,7) 5,3±6,3 27,60

Visitasaurgencias(sinhospitalizaciónposterior) 41(15,9) 1,8±1,3 138,08

Procedimientosambulatorios 208(78,9)

Radiología 12(5,9) 1,0±0,2 27,09

RM 55(26,3) 1,0±0,3 289,97

Escáner/TC 18(8,8) 1,2±0,4 168,68

EEG 81(38,8) 1,3±0,7 83,67

Otrosprocedimientos 110(53,2) 1,3±0,8 60,04^b

Pacientesconnecesidaddecuidador 43(16,6) 33,5±19,6^c

Pacientesconcuidadorremunerado 13(30,2) 11,25^d

Hospitalizaciones 38(14,6) 1,3±0,7

Díasdeestanciahospitalaria 5,6±6,4 1.427,28^e

977,11^f 521,96^g

aRespectoalospacientesqueutilizaronelrecurso.

b Promedioponderadoportodoslostiposdepacientes.

c Horasporsemana.

d Costeporhora.

e Estanciaenserviciodecuidadosintensivos.

f Estanciaenserviciodeneurocirugía.

gEstanciaenserviciodeneurología.

delSNS,fuede4.505D (±5.920D),resultandodelasuma delcosteasociadoalosFAE(3.027D [±2.252D]),elcoste dehospitalización(968D [±5.060D]),elcostedelasvisi- tas(351D [±285D])yelcostedelaspruebasambulatorias (158D[±254D]).Desdelaperspectivadelasociedad,este costeascendióa5.744D (±7.551D),resultandodelasuma delo anteriorydelcosteasociadoa loscuidadoresremu- nerados(939D [±4.395D]),quesupusolatercerapartida másimportantebajoestaperspectiva.

El coste medio anual por paciente fue mayor en los pacientes con ERF que en los pacientes respondedo- res, tanto desde la perspectiva de la sociedad (6.304 D [±8.286 D] vs 4.147 D [±4.830 D], p=0,0171) como desde la perspectiva del SNS (4.964 D [±6.672 D] vs 2.978 D [±2.402 D]; p=0,0036) (tablas 4 y 5). Bajo ambas perspectivas, los pacientes con ERF incurrieron en más costes asociados al tratamiento con FAE, en más costes asociados a las hospitalizaciones, en más costes asociados a las visitas al neurólogo y en más cos- tes asociados a las visitas a urgencias (tablas 4 y 5).

Desdeelpuntodevistacuantitativoladiferenciaentrelos pacientescon ERF ylos pacientescontrolados fue debida principalmentealcoste delosFAE(52%)ylashospitaliza- ciones (37%), representando ambos casi el 90% del coste incrementaldelospacientesconERF.

Se obtuvieron las respuestas a los cuestionarios de 243 pacientes (92,4%). La puntuación global de la cali- dadde vida resultantedelcuestionario QOLIE-31P fuede 60,4(±18,5).Seobservóunafuerterelaciónentrelares- puestaalos FAEylacalidaddevida observada(tabla6).

Además, la puntuación global del QOLIE-31P fuedisminu- yendoconformelafrecuenciadelascrisisfueaumentando, observándose una puntuación media de 69,2 (±15,0) en pacientessincrisisfrentea56,7(±18,1)enpacientescon almenosunacrisisalmes(p<0,0001).

La puntuación media global en todos los pacientes en el cuestionario NDDI-E fue de 12,3 (±4,1). La puntua- ciónNDDIEglobal fuemayor(peor estadodesalud) enlos pacientes con ERF frentea respondedores (12,7 vs 11,2;

p=0,0230). Más pacientes con ERF presentaron depresión mayor, frente a pacientes respondedores (23,0 vs 8,3%, p=0,0253). La percepciónde los pacientes respecto a la calidad de vida general medida mediante el cuestiona- rio EQ-5D-3L tambiénmostró mejoresresultados para los respondedoresfrentealospacientescon ERF:puntuación mediade75,6(±16,5)enpacientesrespondedoresencom- paracióncon64,7(±19,1)enpacientesconERF(p=0,0008).

Discusión

A nivel individual la epilepsia puede imponer importan- tes cargas sociales ypsicológicas enlos individuos que la presentan:imposibilidad deobtenerel permisodecondu- cir,problemaslaboralesoeducacionales,estigmassociales, dependencia de la medicación, o trastornos afectivos y depresión.Lafrecuenciade lascrisis esuno delosfacto- res más determinantesen lapercepción de la calidadde vida. Así, la calidad devida de los pacientescon epilep- sia controladaes similar a la de las personassanas¹⁷. La

Tabla4 Costemedioporpacienteya˜noasociadoconlaepilepsiasegúnlarespuestaalosfármacos(perspectivasocial)

Tipoderecurso D/pacienteresistente

N=184 Media±DE

D/pacienterespondedor N=53

Media±DE

p^a

Costeambulatorio 5.198,5±5.407,4 3.783,6±4.621,5 0,0077

Fármacosantiepilépticos 3.637,3±2.600,2 2.536,7±1.948,8 0,0081

Procedimientos 164,7±278,7 91,0±158,4 0,2304

Visitas 379,5±308,9 233,3±166,1 <0,0001

Neurólogo 208,5±102,6 148,0±83,8 <0,0001

Otrosespecialistas 48,2±106,2 28,2±49,1 0,7490

Médicoatenciónprimaria 71,1±145,4 52,9±85,5 0,3364

Urgencias 51,6±132,9 4,3±24,2 0,0044

Cuidadoresremunerados 1.017,1±4.555,7 922,5±4.133,8 0,8304

Hospitalizaciones 1.105,4±5.745,1 363,2±1.545,7 0,3990

Costetotaldirecto 6.304,0±8.286,4 4.146,8±4.830,3 0,0171

a Testnoparamétrico.

epilepsiatambiénimponeunacargaeconómicaimportante paralasociedadensuconjuntoyhasidoestudiadatantoen elámbitoespa˜nolyeuropeo,comoenotrosámbitos^9,18—21.

LaLigaInternacionalcontralaEpilepsia(ILAE)haestan- darizadoladefinicióndeepilepsiadedifícilcontroloERF, conceptoqueeravariableconanterioridad aladefinición propuesta⁶. El presente estudio es el primero que, bajo nuestroconocimiento,analizaloscostesenqueincurrenlos pacientesconERF,bajoladefinicióndelaILAE,asícomoel impactodelaERFenlacalidaddevidadelospacientes.

Respecto a las características demográficas, en nues- tro estudio encontramos diferencias significativas entre los pacientes con ERF, según la definición de ILAE, y pacientesrespondedoresenvariosaspectosrelevantesrela- cionados con la enfermedad. Así, el nivel educativo fue mayorenlospacientescontroladosqueenlospacientescon ERF,máspacientescontroladosseencontrabanensituación laboralactivaymáspacientescontroladosdisponíandelper- misodeconducción.Estosaspectosresaltanlarepercusión delaERFenlosindividuosquelapresentan.Enestesentido,

elestudiodeMarinasetal.²²realizadoenEspa˜nahace4a˜nos coincideenmostrarquelospacientesconepilepsiacontro- ladatienenmásprobabilidad deencontrarse ensituación laboralactiva(64,4%),frentealospacientesconepilepsia nocontrolada(44,7%)²².EnelestudioESPERA,laocupación enlapoblaciónconERF(30,8%)fueinferioralaobtenidaen elestudiodeMarinasycols²²resultadoalquepuedehaber contribuidoel empeoramientoenla situaciónsocioeconó- micadel país. Cabe se˜nalar que la definición de ERF del estudiodeMarinasycols²²requeríaelfallode3FAE,locual enfatizaelempeoramientoactualdelasituaciónlaboralde lospacientesconERF.

Denuestroestudio sedesprendeque lospacientescon ERFincurren enun mayorconsumo de recursossanitarios y,enconsecuenciasuponenuncoste máselevadoque los pacientescontrolados.El pacientecon ERFsupone, según nuestroestudio,uncoste adicionalpor pacienteya˜node 2.157D desdelaperspectivadelasociedady1.986D para elSNS, respectoalospacientescontrolados.Extrapolando estosresultadosal30%^5,23delos360.000-400.000pacientes

Tabla5 Costemedioporpacienteya˜noasociadoconlaepilepsiasegúnlarespuestaalosfármacos(perspectivadelSistema NacionaldeSalud)

Tipoderecurso D/pacienteresistente

N=184 Media±DE

D/pacienterespondedor N=53

Media±DE

p^a

Costeambulatorio 3.858,3±2.490,3 2.614,7±1.773,0 0,0017

Fármacosantiepilépticos 3.314,1±2.357,0 2.290,4±1.756,7 0,0069

Procedimientos 164,7±278,7 91,0±158,4 0,2304

Visitas 379,5±308,9 233,3±166,1 <0,0001

Neurólogo 208,5±102,6 148,0±83,8 <0,0001

Otrosespecialistas 48,2±106,2 28,2±49,1 0,7490

Médicoatenciónprimaria 71,1±145,4 52,9±85,5 0,3364

Urgencias 51,6±132,9 4,3±24,2 0,0044

Hospitalizaciones 1.105,4±5.745,1 363,2±1.545,7 0,3990

Costetotaldirecto 4.963,8±6.672,4 2.977,9±2.402,3 0,0036

a Testnoparamétrico.

Tabla6 Puntuacionesmediassegúnlarespuestaalosfármacosdeloscuestionariosautoadministrados

Cuestionario Paciente

resistente Media±DEon(%)

Paciente respondedor Media±DEon(%)

p

EQ-5D-3L(EAV) 64,7±19,1 75,6±16,5 0,0008

QOLIE-31P 170(77,9) 48(22,1)

Puntuaciónglobal(todaslasdimensiones) 56,4±18,7 70,8±13,3 <0,0001

Preocupaciónporlascrisis 40,1±28,6 55,8±25,9 0,0017

Calidaddevidaglobal 60,8±17,9 72,6±21,3 <0,0001

Emociones 59,1±21,5 64,9±13,9 0,0830

Energía 55,0±19,8 61,9±12,4 0,0333

Actividadmental 52,0±27,6 74,7±21,6 <0,0001

Efectosdelosmedicamentos 65,4±22,5 76,5±15,2 0,0017

Actividadesdiarias 66,1±25,1 82,0±19,6 0,0001

Niveldemalestarglobal 2,8±0,8 2,2±0,6 <0,0001

NDDIE 170(77,9) 48(22,1)

Puntuaciónglobal(todaslasdimensiones) 12,7±4,2 11,2±3,4 0,0230

Depresiónmayor(puntuación>15) 38(23,0) 4(8,3) 0,0269

espa˜noles con epilepsiaque noconsiguen controlarse con eltratamiento,obtenemosqueelsobrecosteasociadoala faltadecontroloscilaríaentre216y240millonesdeeuros ala˜noennuestropaís.

Ladiferenciaenelcostemedioanualentrelospacien- tesconERFylosrespondedoressedebefundamentalmente al coste de los FAE y al coste de las hospitalizaciones.

Tambiéncontribuyen,aunqueenmenor medida,el mayor costeasociadoalasvisitasalmédicoyalosprocedimientos dediagnóstico ambulatorios. La cargaadicional delcoste deloscuidadores,analizadabajolaperspectivadelasocie- dad,suponeel4%deladiferenciaentrepacientesconERF yrespondedores.

Aunqueexisten estudios previos quehanrealizado una estimación delos costes dela epilepsia enadultos^9,10, el estudioESPERA esel primeroque adoptala definiciónde ERFdelaILAE,yrealizaunacomparacióndelusoderecur- sos y costes de los pacientes con ERF frentea pacientes respondedores.EnelestudioLINCE¹⁰,elcostemedioanual deunenfermoconepilepsiaresistente,deacuerdoconla definiciónadoptadaeneseestudio,fuede6.838D,corres- pondiendoel72%acostesdirectossanitarios,el24%acostes indirectos y el 4% a costes directos no sanitarios. Nues- troestudio noha valoradoloscostes indirectos asociados alaproductividad laboraldelospacientes,por loque no sepuede realizaruna comparacióndirecta conel estudio LINCE.Apesardelasdiferenciasmetodológicas,losresulta- dosdelestudioESPERAsoncongruentesconlasestimaciones anteriores.Así, loscostes directosnosanitarios derivados delanecesidaddecuidadoresremuneradosrepresentaron el16%delcostedelospacientesconERFennuestroestudio, mientrasqueelcostemedioanualdelosrecursossanitarios directosempleadosporelpacientefuede5.287D,repre- sentandoel 84%delcostetotal.El estudiodePatoetal.⁹ incluyóhastaun40%depacientesconepilepsiacontrolada, porlo que sus resultados noson comparables con losdel presenteestudio.

Ademásdeincurrirenmáscostes,enelestudioESPERAse observóquelospacientesconERFpresentabanpeorcalidad devida,medidaconloscuestionariosQOLIE-31PyEQ-5D,y

mayorincidenciadedepresiónmayor,segúnelcuestionario NDDIE,quelospacientescontrolados.Enotros estudiosse hanencontradoresultadossimilares,resaltandolainfluen- ciaquetienenosololafrecuenciadelascrisis,sinotambién la gravedad de las mismas²⁴ en la calidad de vida perci- bidaporelpaciente.Igualmente,laasociacióndedepresión mayor conla frecuenciadecrisis, objetivadamediante el cuestionarioNDDIE,tambiénhasidoobservadaenestudios previos²⁵. La importancia que tiene el objetivo de mejo- rarlacalidaddevidaenlospacientesconepilepsiahasido destacadatantoporclínicos²⁶comoporpacientes²⁷.Elestu- dioESPERAconfirma,enunaampliamuestradepacientes espa˜noles,larelevanciadelcontroldelascrisis enlaper- cepcióndelacalidaddevidayenelestadoanímicodelos pacientesconepilepsia.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, se podría cuestionarlaposiblesubestimación delosrecursos asociadosalaERFquesederivadeunametodologíaretros- pectivadelestudioyportantosujetaalsesgoderecuerdo.

Así mismo, el presente estudio podría estar limitando las diferencias en costes entre pacientes con ERF y pacien- tescontroladosdebidoalsesgodeselecciónderivadodela inclusióndepacientesentratamientocon2omásantiepi- lépticos.Así,ladiferenciapodríasermayoralaencontrada alexcluiralospacientesqueconsiguencontrolarseconun únicofármaco.Otradelaslimitacionesatiendealavalora- ciónexclusivadeloscostesdirectos,excluyéndoseeneste estudioloscostesindirectosderivadosdelapérdidadepro- ductividaddelospacientesolamuerteprematura.

Conclusiones

El coste ylacalidad devida delospacientes conepilep- sia varían considerablemente dependiendodel control de lascrisis.Uncontrolinadecuadodelaepilepsiasuponeun incremento de más del 50% del coste de la enfermedad, representandounaconsiderablecargaeconómicapotencial- mente evitable. Así mismo, el insuficiente control de la enfermedadseasociaconunamayorincidenciadedepresión

mayoryunapeorcalidaddevidadeclaradaporelpaciente.

Tambiénelinsuficientecontroldelaenfermedadseasociaa unmenorniveleducativooamenorinserciónlaboral,aspec- tosrelevantestantoparaelindividuocomoparalasociedad.

Unmejorcontroldelaenfermedad,portanto,redundaría enmayorcalidaddevidaparalospacientesyenmenores costesparaelSNSyparalasociedad.

Conflicto de intereses

GlaxoSmithKline ha sido la empresa financiadora del pre- senteestudio.

L.Lévy-BachelotyL.HernándezsonempleadosdeGla- xoSmithKline;J.LahuertaeraempleadodeGlaxoSmithKline durante la realización del presente estudio; M. Doz es empleado de CEMKA-EVAL, consultora independientecon- tratadaparalacoordinacióndelestudioenEspa˜nayFrancia;

M. Cuesta es empleado de Oblikue Consulting S.L., con- sultoraindependientecontratadaparala coordinacióndel estudioenEspa˜na.

Anexo 1.

ManuelMazabelFlores,H.NtraSe˜noradeRegla;DulceCam- posBlanco,H.ClínicodeValladolid;Jaume BurcetDarde, H. Comarcal El Vendrell; Francisco Barriga Herández, H. Alcorcón; Apolinar Gómez Díaz-Castroverde, H. de Cabue˜nes;JoaquinOjedaRuiz,H.InfantaSofia;JavierAbe- lla Corral, H. Arquitecto Marcide; Anne Gómez Caicoya, ClínicaQuirón;MeritxellMartinezFerri,MútuadeTerrassa;

AnaClaraRicciardiCiocchini,H.Granollers;MercedesFalip Centelles, H.de Bellvitge; FranciscoJavier López Gonzá- lez,ComplejoHospitalarioUniversitariodeSantiago;Virgilio Hernando Requejo, H. Severo Ochoa; Albert Molins Alba- nell, H. Josep Trueta; Xiana Rodriguez Osorio, Complejo HospitalarioUniversitarioSantiago;CarminaDíazMartí,H.

Villajoyosa; Maria Teresa Adeva Bartolomé, H. Recoletas;

Ruth Marrero Abrante,Hospital Universitario de Canarias;

Jose ManuelFernándezCarril,H.Guadalajara; José Marin Marin, H. Reina Sofía, Murcia; Nuria García Barragán, H.Universitario Ramón yCajal; Javier Salas Puig, H. Vall dˇıHebron;MariaAguirregomozcorta Gil,H. Figueres;Juan CarlosGarcía-Moncó,H.Galdákano;VicenteIva˜nezMora,H.

LaPaz;DiegoTortosaConesa,H.VirgendelaArrixaca;Ima- nolIriondoEtxenagusia,H.Basurto;OlgaCarmonaCodina, H.deFigueres;AntonioJoséMorenoRojas,H.SonDureta;

JorgeBallabrigaPlanas,H.SonLlatzer;EloyElicesPalomar, ClínicaRotger.

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