Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con enucleación de diente supernumerario

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO/A. TEMA DE INVESTIGACIÓN:. Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con enucleación de diente supernumerario. AUTOR/A:. Andrea Lisbeth Espinosa Rogel. TUTOR/A: Dr. Kléber Lalama. Guayaquil, 04 de Abril del 2017. Ecuador. i.

(2) CERTIFICACION DE APROBACION Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas la Facultad de Odontología, por consiguiente, se aprueba.. ………………………………….. Dr. Miguel Alvares Avilés, Msc. Decano. ……………………………………… Dr. Eduardo Pazmiño Rodríguez, Esp. Gestor de Titulación. ii. de.

(3) APROBACIÓN DEL TUTOR/A. Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es: Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con enucleación de diente supernumerario, presentado por el Sr/Srta Andrea Lisbeth Espinosa Rogel, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.. Guayaquil, 04 de Abril del 2017. ……………………………. Dr. Kléber Lalama CC: 0900811357. iii.

(4) DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN. Yo, Andrea Lisbeth Espinosa Rogel, con cédula de identidad N° 070644545-9, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.. Guayaquil, 04 de Abril del 2017. ……………………………. Andrea Lisbeth Espinosa Rogel CC 070644545-9. iv.

(5) DEDICATORIA. Esta monografía se la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen camino, por darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban en el transcurso de mi carrera. A mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor y por ayudarme con los recursos necesarios para estudiar. En especial a mi Madre por todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos y a mis hermanos por estar siempre presentes, acompañándome para poderme realizar.. v.

(6) AGRADECIMIENTO. El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerle a Dios por bendecirme a lo largo de esta carrera y por hacer posible este sueño tan anhelado.. A la Universidad de Guayaquil por darme la oportunidad de estudiar y ser una profesional.. A mi tutor científico de tesis, Dr. Kleber Lalama por su esfuerzo y dedicación, quién con sus conocimientos, experiencia y su motivación ha conseguido en mí que pueda realizar este trabajo con existo; también quiero agradecer a mi tutora metodológica de tesis, Dra. Jessica Apolo por su paciencia y dedicación que me ha brindado con el desarrollo de este trabajo.. También me gustaría agradecer a mi docente que durante toda mi carrera profesional me ha ayudado para incentivarme en mi formación, Dra. Gabriela Maridueña.. vi.

(7) CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR. Dr. Miguel Álvarez Avilés, MSc. DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Presente.. A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con enucleación de diente supernumerario, realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.. Guayaquil, 04 de Abril del 2017. ……………………………. Andrea Lisbeth Espinosa Rogel CC: 070644545-9. vii.

(8) INDICE GENERAL. CARATULA .......................................................................................................................................... i CERTIFICACION DE APROBACION ......................................................................................... ii APROBACIÓN DEL TUTOR/A ............................................................................................................. iii DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... iv DEDICATORIA .................................................................................................................................... v AGRADECIMIENTO ........................................................................................................................... vi CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ................................................................................................... vii INDICE GENERAL ............................................................................................................................ viii RESUMEN ......................................................................................................................................... ix ABSTRACT.......................................................................................................................................... x 1.. INTRODUCCIÓN .........................................................................................................................1. 2.. OBJETIVO .................................................................................................................................14. 3. DESARROLLO DEL CASO ...................................................................................................15 3.1 Historia Clínica .....................................................................................................................15 ........................................................................................................................................................15 ........................................................................................................................................................16 ........................................................................................................................................................17 3.1.1 Identificación del paciente .............................................................................................18 3.1.2 Motivo de consulta ...........................................................................................................18 3.1.3 Anamnesis .........................................................................................................................18 3.2 ODONTOGRAMA..................................................................................................................19 3.3 IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRABUCALES Y EXTRABUCALES ...........................21 4. PRONOSTICO .........................................................................................................................25 5. PLANES DE TRATAMIENTO ................................................................................................25 5.1. Tratamiento. .........................................................................................................................25 6. DISCUSIÓN ..............................................................................................................................35 7. CONCLUSIONES ....................................................................................................................37 REVISION BIBLIOGRAFICA .....................................................................................................38 ANEXO .............................................................................................................................................40. viii.

(9) RESUMEN. En la actualidad la cirugía periapical es de importancia para preservar aquellas piezas dentarias que presentan patología periapical a pesar del tratamiento de endodoncia. Mediante este tratamiento quirúrgico se da a la pieza dentaria endodonciada la oportunidad de poder tener funcionalidad en la arcada dentaria. También se debe resaltar que a más de la lesión apical radiográficamente se observaba un diente supernumerario situado profundamente por vía palatina. Un buen diagnóstico clínico y radiográfico son de importancia para el éxito del tratamiento quirúrgico, además de los cuidados y precauciones que se deben seguir antes, durante y después del procedimiento. Resaltar la importancia de esta técnica quirúrgica que en un pasado fue desterrada debido a la aparición de los implantes dentales, ya que los cirujanos bucales veían como una opción más rentable extraer la pieza y posteriormente rehabilitar con un implante dental. A finales de la década de los noventas la apicectomía vuelve a resurgir al mostrar una drástica mejoría en sus resultados. Palabras clave: cirugía apical, diente supernumerario, implante dental. ix.

(10) ABSTRACT. At present periapical surgery is of importance to preserve those dental pieces that present periapical pathology despite the treatment of endodontics. Through this surgical treatment, the endodontic tooth is given the opportunity to be able to have functionality in the dental arch. It should also be noted that more than the apical lesion was radiographically observed a supernumerary tooth located deep palatally. A good clinical and radiographic diagnosis are important for the success of the surgical treatment, besides the precautions and precautions that must be followed before, during and after the procedure. To emphasize the importance of this surgical technique that in the past was banished due to the appearance of dental implants, since the oral surgeons saw as a more profitable option to extract the piece and later to rehabilitate with a dental implant. At the end of the decade of the nineties the apicectomy returns to resurface when showing a drastic improvement in its results. Key words: apical surgery, supernumerary tooth, dental implant. x.

(11) 1. INTRODUCCIÓN. El sellado quirúrgico del ápice dentario comenzó a preconizarse de modo muy temprano, en el año 1771, como complemento a la cauterización pulpar en el contexto de tratamiento endodóntico. El británico John Hunter, en su libro Treatise on the natural history of the teeth, fue el primero en describir el tratamiento retrógrado sobre la pulpa dental y dejó reseñadas las dificultades técnicas que había encontrado a nivel de piezas antrales y ápices cercanos al canal dentario.. Hacia la última década del siglo XIX, muchos otros autores comenzaron a publicar resultados, anticipar posibles indicaciones y relatar complicaciones acontecidas en la cirugía periapical. Farrar expuso la amputación apical y legrado como tratamiento al absceso alveolar. Rhein y Schamberg aplicaron la técnica en diferentes contextos clínicos, describieron la apicectomía en piezas dentarias no mono radiculares y se mostraron de acuerdo con el riesgo potencial que entrañaba lesionar el nervio dentario inferior en la apicectomía de piezas de la arcada inferior y el peligro de perforar la mucosa del seno maxilar en el caso de ápices emplazados en la arcada superior. (Alexander, 2012). No obstante, la auténtica popularización de la amputación apical llego a mediados del siglo XX. A partir de la década de 1950, numerosos cirujanos bucales presentaron series de casos clínicos en las que analizaban los hallazgos anátomo patológicos y microbiológicos encontrados en las lesiones radiolúcidas periapicales tras la apicectomía.. Por aquel entonces, el diagnóstico por imagen comenzaba a difundirse en las consultas y se estaba observando un gran porcentaje de refractariedad clínica y radiológica a la pulpectomía tradicional realizada con tóxicos como el arsénico. Comenzaba a plantearse la necesidad no sólo de inducir la necrosis de la pulpa, sino también de obturar el conducto dentario para evitar la filtración, e incluso realizar dicha obturación de forma retrógrada. (Alexander, 2012). 1.

(12) Las características de las lesiones radiolúcidas periapicales persistentes fueron estudiadas exhaustivamente por autores como Bhaskar en 1966 o Winstock en 1979, quien publicó una extensa serie de 9.804 ápices intervenidos en la que se observaban las lesiones periapicales con el microscopio óptico y se realizaban cultivos microbiológicos. También aparecieron estudios que comparaban la eficacia de diversos materiales destinados a obturar el conducto dentario a retro, como la amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y otros. (María Alejandra Belaúnde, 2012). En las décadas posteriores, la técnica fue perdiendo consideración paulatinamente. Sumi y otros calcularon que el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica debía rondar el 50%, aunque autores más pesimistas lo sitúan en un 37%. Se trata de una estimación somera, dado que los criterios de curación no estaban lo suficientemente implementados como para poder contrastar unos estudios con otros. Pero sí es útil para comprender el desprestigio y el consiguiente abandono de la técnica, relegada en la praxis clínica a casos anecdóticos. (María Alejandra Belaúnde, 2012). La generalización de la implantología como técnica predecible y de gran rentabilidad económica contribuyó a desterrar definitivamente la cirugía periapical de los recursos terapéuticos de los cirujanos bucales, a su vez presionados por la creciente demanda social de resultados inmediatos. Dejó de merecer la pena emplear tiempo y esfuerzo sobre una pieza cuyo pronóstico era malo. Resultaba más rentable exodonciarla y posteriormente rehabilitarla con un implante dental osteointegrado. (Alexander, 2012). Pero poco después, a finales de la década de 1990, comenzaron a surgir refinamientos de la técnica que mejoraban drásticamente los resultados anteriormente expuestos. El propio Sumi, pero también otros autores como Cohn, comenzaron a publicar artículos en los cuales anunciaban éxitos clínicos que rondaban el 90%. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). 2.

(13) Se estima que la incidencia de afección periapical se halla en el 2,9% en la población general y un 80-90% de estos casos se resuelven satisfactoriamente a través de una endodoncia. Los pacientes en los que fracasa la endodoncia, a pesar de haber recibido una indicación correcta, constituyen la población diana que potencialmente puede beneficiarse de la apicectomía. No es necesario explicar las enormes repercusiones sociosanitarias que tiene el hecho de recuperar la apicectomía como técnica quirúrgica predecible y el ingente número de piezas dentales que pueden beneficiarse de ella. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). Técnica quirúrgica: empleo de herramientas de magnificación visual. Numerosos autores destacan la importancia de tener una buena visibilidad del campo operatorio. El uso de un método de magnificación visual - gafas lupa o microscopio óptico facilita el control de calidad que el cirujano efectúa sobre su trabajo en el lecho quirúrgico, habiendo demostrado unos mejores resultados a largo plazo. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). El refinamiento del instrumental fibroscópico ha permitido su reciente incorporación al campo de la cirugía bucal. La escasa invasividad que comporta esta metodología, demostrada sobradamente en otros campos de la cirugía, unida a la magnificación visual inherente al método, propone un concepto muy atractivo.. Taschieri y otros demostraron que la apicectomía endoscópica no aportaba beneficios en cuanto a tasas netas de éxito a largo plazo, por lo que sólo un postoperatorio significativamente mejor de este sistema podría justificar su curva de aprendizaje. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). Quistectomía y legrado de la imagen radiolúcida periapical. Aunque tradicionalmente se haya puesto en duda, en la actualidad hay evidencia científica de que el tejido quístico que rodea al ápice enfermo forma parte del cortejo. 3.

(14) morboso y no del proceso de curación. Ha quedado demostrado que se trata del resultado de una infección bacteriana, especialmente bacterias anaerobias.. Aunque algunos autores han destacado la importancia del tejido de granulación periapical como osteoinductor de la posterior regeneración ósea periquística, en el momento presente no hay pruebas que avalen esa teoría y sí de un mayor índice de fracaso terapéutico si se preserva el tejido periapical. El legrado de la cavidad quística debe ser meticuloso, empleando legras periodontales para garantizar la total exenteración del tejido perirradicular. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). Sección del ápice dentario y realización de cavidad retentiva periapical. La mayoría de textos señalan que se deben seccionar 2-3 milímetros de raíz dentaria. Hoy por hoy, a la luz de la revisión bibliográfica, se puede afirmar que la realización posterior de una cavidad retentiva periapical es una práctica ineludible e inexcusable.. Este procedimiento permite una mínima resección del ápice y facilita la colocación del material de sellado retrógrado, lo cual posibilita una mayor impermeabilización del conducto.. Esta cavidad retentiva debe tener forma de tronco-cono, con la base orientada hacia la corona dental, y sobre ella se debe depositar el material obturador retrógrado. Comenzó a realizarse en 1976 a través de una fresa de pequeño diámetro, pero hoy día, gracias a la popularización de las puntas de ultrasonidos en las consultas dentales, se prefiere hacer uso de éstas. Como desventajas, se ha comentado que la vibración originada por los ultrasonidos puede ocasionar microfracturas dentarias cuya relevancia clínica está en entredicho. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). El empleo del láser YAG, CO2 o diodo para realizar esta cavidad evita el riesgo de fractura, ya que permite realizar la cavidad sin vibración, a través de un haz de láser de alta intensidad. Además, la temperatura que alcanza el conducto ejerce de 4.

(15) efecto antiséptico. Los estudios clínicos atisban una diferencia significativa entre el láser erb: YSSG y el láser cr: YSSG frente a la preparación ultrasónica de la cavidad, mostrando éstos un mayor índice de microfiltración a igualdad de material sellante, probablemente en relación con una mayor microrrotura de las paredes del conducto en el rango de amplitud lumínica empleado.. Resulta complicado determinar si el empleo del láser -garantizar la ausencia de microrrotura- justifica la inversión económica que supone tenerlo en una consulta de cirugía bucal convencional, muy especialmente cuando no hay artículos científicos que sustenten la importancia clínica de estas microrroturas. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). Sellado retrógrado periapical. La bibliografía científica coincide en señalar la gran importancia que tiene la elección del material de sellado para la obturación retrógrada del conducto dentario. Hay una gran profusión de artículos que abordan este asunto, a menudo evaluando criterios ligeramente diferentes e incurriendo en contradicciones al no evaluar de forma consensuada los mismos conceptos. Por tanto, los autores se ciñen a los criterios de revisión atisbados en la sección de Material y método.. Gutapercha. La gutapercha es un material de fácil manejo, barato y se adapta fácilmente a superficies irregulares. Los productos comercializados a menudo contienen óxido de zinc, ceras, sales de metales pesados, conservantes y colorantes. La gutapercha muestra una aceptable citotoxicidad y buena tolerancia, con escaso grado de inflamación. Calentar la gutapercha que obturó el conducto anterógradamente hasta conseguir su fusión es una práctica corriente en nuestro medio; no obstante, la bibliografía científica coincide en tachar este método como ineficaz a la hora de impermeabilizar el conducto, y se han observado defectos marginales en el conducto que posibilitan el libre paso de bacterias. (Víctor GómezCarrillo, 2011) 5.

(16) Amalgama de plata. El manejo clínico de la amalgama de plata es sencillo, incluso en condiciones de humedad, pero tiene tendencia a difundir por los tejidos de alrededor ocasionando tinciones. Su capacidad de sellado es media (no se trata de un adhesivo, sella la cavidad mecánicamente) y su biocompatibilidad es mala, causando una execrable respuesta inflamatoria tisular de particular relevancia si la amalgama contiene zinc. Aunque la amalgama suele contener mercurio, no se ha observado toxicidad sistémica por su causa. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). Ionómero de vidrio. Destaca por su gran capacidad de adhesión química a la dentina, sin que se vea afectado por la contaminación por saliva o sangre. Libera flúor al medio durante un tiempo indeterminado, lo que mejora la salud dental a largo plazo. En cuanto a sus características de sellado, es comparable a la amalgama de plata, pero más biocompatible. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). Materiales basados en el óxido de zinc-eugenol. Se trata de material restaurador intermedio (IRM, en sus siglas en inglés) y ácido superetoxibenzoico (superEBA). IRM es menos tóxico que la amalgama y tiene una capacidad de sellado moderada. SuperEBA es más adhesivo en situaciones de humedad y menos tóxico a nivel tisular. Además, a diferencia de IRM, se adhiere muy bien a sí mismo, por lo que se puede adicionar más en caso de que el cirujano lo estime adecuado. Tiene unas cualidades a la hora de permeabilizar el conducto óptimas, lo que lo convierte en un excelente material obturador; no se encuentra comercializado en España actualmente. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). 6.

(17) MTA. Siglas en inglés de agregado de trióxido mineral. Se compone de silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxidos de silicio y óxido tricálcico, entre otros. Por sus características, muestra el mejor comportamiento en cuanto a impermeabilización y biocompatibilidad. Además, parece fomentar el crecimiento del hueso y el cemento en torno a sí. Tiene como desventajas que se lava fácilmente en presencia de saliva o sangre, por lo que su manejo clínico cotidiano resulta complejo. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). La cirugía periapical ha experimentado en los últimos años un importante auge gracias a los avances en el diagnóstico y en la técnica quirúrgica. Los dientes posteriores con patología periapical que no se resuelve con tratamiento endodóncico, son susceptibles de tratamiento quirúrgico mediante cirugía periapical y solo en el caso de no poder realizarla, se debería considerar su extracción. La dificultad que entrañan es su localización por lo que se deberá valorar el acceso quirúrgico, la relación con estructuras anatómicas como el seno maxilar y la proximidad al canal dentario mandibular. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). El propósito de este trabajo es revisar los artículos en relación a la cirugía periapical en los premolares y molares maxilares, denominados dientes antrales por su íntima relación con el antro o seno maxilar. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en el Medline desde 1974 hasta el 2003 y en las revistas españolas de Odontología. Hemos revisado los artículos más importantes publicados sobre la cirugía periapical en dientes posteriores maxilares, seleccionando las series clínicas con un número mayor de 25 dientes y con un seguimiento mínimo de 6 meses. De los Resultados que aparecen en estos estudios, se deduce que la proximidad de los dientes antrales al seno maxilar, no es una contraindicación para realizar la cirugía periapical. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011). 7.

(18) Anatomía del seno maxilar y de los dientes antrales. El seno maxilar es una cavidad hueca tapizada por una membrana, y en comunicación con la fosa nasal. Tiene forma de pirámide triangular de base interna y vértice externo hacia el cigoma, estando en relación con los molares y premolares maxilares. (Berta García, 2006). La membrana sinusal es un revestimiento formado por una mucosa con cilios que expulsan las secreciones mucosas hacia el orificio del antro. La vascularización del seno maxilar está a cargo fundamentalmente de dos arterias, la esfenopalatina y la alveolar superior. También contribuyen a la vascularización la arteria facial, la etmoidal anterior y la suborbitaria.. La inervación sensitiva se realiza a partir del nervio dentario posterior y el nervio infraorbitario con sus ramas, dentario medio, dentario anterior y pequeñas ramas directas de la mucosa del seno. Éstas se distribuyen en un plexo por encima de los ápices para inervar tanto las raíces dentarias como el propio seno maxilar. Existe también una inervación vegetativa tributaria casi exclusivamente del ganglio esfenopalatino de Meckel. (Berta García, 2006) El primer premolar maxilar tiene en la mayoría de los casos dos raíces (vestibular y palatina) con incluso dos conductos en la raíz vestibular, pero en ciertas ocasiones puede tener una raíz con dos conductos.. El segundo premolar maxilar suele tener una raíz con un conducto, pero en un 40% de los casos el diente tiene dos canales que se unen formando un solo foramen apical; según al nivel que realicemos la apicectomía, encontraremos uno o dos canales. El primer y segundo molar maxilar tienen tres raíces con tres conductos; para acceder a la raíz palatina se realiza un acceso por palatino que en ciertos casos se realiza desde vestibular (Berta García, 2006). 8.

(19) Diagnóstico de las lesiones periapicales. La radiografía panorámica extraoral proporciona una información general del estado bucal, así como la existencia de lesión periapical y su relación con los tejidos duros y las estructuras anatómicas cercanas. La radiografía periapical intraoral facilita el detalle, permitiendo evaluar la altura ósea, el número, la forma y la longitud de las raíces, las posibles reabsorciones internas o externas, la extensión de la lesión periapical, los ápices involucrados en la lesión y la relación con el seno maxilar y el nervio dentario. Pepelassi y cols. Observaron que existía una importante distorsión en las radiografías panorámicas, siendo las periapicales intraorales más precisas que las panorámicas extraorales. (Berta García, 2006). Existen nuevos métodos radiográficos digitales; Sullivan y cols. Utilizaron la radiovisiografía en áreas radiotransparentes pequeñas permitiéndoles modificar el contraste y visualizar de forma más precisa el contorno y el tamaño de las áreas. Cotti y cols. Prefieren el uso de la tomografía computerizada para realizar el diagnóstico diferencial, el plan de tratamiento y el seguimiento de las lesiones periapicales extensas. Velvart y cols. Compararon la radiografía convencional y la tomografía computada (TC) de lesiones periapicales, en 50 pacientes en los que se indicó la cirugía periapical en premolares y molares mandibulares. Se evaluaron mediante una radiografía periapical y una TC, 80 supuestas lesiones periapicales; se diagnosticaron mediante la cirugía 78, todas éstas habían sido identificadas con la TC, y la radiografía periapical sólo mostró 61. Además la TC proporcionó una imagen clara del canal mandibular en todos los casos, y la técnica radiográfica convencional en 31 casos. (Berta García, 2006). Se han desarrollado en los últimos años nuevos instrumentos como el microscopio quirúrgico, y se ha incorporado el endoscopio a la cirugía periapical permitiendo un mejor diagnóstico. El microscopio proporciona mayor iluminación del campo mejorando cada fase de la cirugía y permitiendo ostectomías menores; es capaz de identificar perforaciones, fracturas y canales accesorios, existen varios tipos de aumento y sus principales inconvenientes son su alto coste y el incremento del tiempo operatorio. El endoscopio consigue a su vez una visión excepcional durante 9.

(20) la cirugía; es de 6 cm de longitud y de 3 mm de grosor con un ángulo de visión de 70 grados, lo que le permite acceder a los sitios más difíciles. Con el endoscopio se puede localizar con más facilidad canales accessorios, perforaciones, fracturas verticales y oblicuas, y comprobar la adaptación marginal de la obturación retrógrada. (Berta García, 2006). Relación entre los senos maxilares y los dientes antrales.. Los dientes posteriores son más difíciles de tratar por la menor amplitud del vestíbulo bucal; que a su vez dificulta la retracción del colgajo.. La relación entre las raíces de los molares y los premolares maxilares con el seno ha sido estudiada por diferentes autores; las raíces del primer y segundo molar maxilar están en íntima relación con el suelo del seno maxilar en un 40% de los casos.. Las raíces palatinas de estos dientes se encuentran más cerca del suelo antral que del paladar, estando en el 20% de los casos en relación estrecha con el seno maxilar; su localización dificulta el abordaje a través del seno, y suele realizarse por palatino. (Berta García, 2006). Las raíces vestibulares de los dientes posteriores superiores, guardan una estrecha relación con el suelo del seno maxilar; sin embargo el acceso es mucho más fácil que las palatinas, y pueden ser tratadas en la mayoría de los casos sin perforar la pared sinusal. En ocasiones, los ápices hacen protusión en el seno, y hay que levantar la membrana sinusal para tratarlos. (Berta García, 2006). Técnica quirúrgica y consideraciones especiales. Durante la cirugía periapical en molares y premolares maxilares podemos tener las mismas complicaciones que se pueden producir en cualquier apicectomía como lesionar a un diente vecino. Las consideraciones específicas del procedimiento en estos dientes son: realizar una apertura cuidadosa de la pared o del suelo del seno 10.

(21) maxilar, no perforar la membrana sinusal y no introducir un cuerpo extraño dentro del seno maxilar.. La introducción de los ultrasonidos en la cavidad retrógrada ha significado un gran avance en la cirugía apical actual; ha cambiado el pronóstico de la intervención, mejorando enormemente la curación, permite tener un mejor acceso quirúrgico a las zonas con una entrada limitada. (Berta García, 2006). Con respecto a la apertura de la pared del seno maxilar: Ericson y cols. Realizaron la cirugía periapical en 159 premolares y molares maxilares, en el 18 % hubo una apertura de la pared o del suelo del seno maxilar; según estos autores la introducción de cuerpos extraños en el interior del seno durante la intervención, puede producir un engrosamiento de la mucosa sinusal y síntomas de sinusitis maxilar. Jerome y Hill recomiendan el uso de una gasa para bloquear la apertura del seno maxilar y evitar el paso de cuerpos extraños. Friedman y cols. Realizaron la cirugía periapical en 94 raíces de dientes maxilares (12 raíces de molares maxilares); en el 11.8% se realizó una apertura del suelo o de la pared del seno. Según Selden, la exposición patológica del suelo del seno maxilar durante la cirugía periapical predispone a comunicaciones orosinusales. (Berta García, 2006). Con respecto a la perforación de la membrana sinusal: Persson realizó la cirugía periapical en 18 molares maxilares, se perforó la membrana en el 44% de los casos; a pesar de lo cual, refirió un éxito del 78% en la cirugía; no existió relación entre la perforación de la membrana y el éxito quirúrgico. Ioannides y Borstlap realizaron 47 cirugías en molares maxilares, hubo perforación en un 14.8%; según los autores la perforación de la membrana no tiene ninguna repercusión sobre la formación de hueso periapical. (Berta García, 2006). Con respecto a las posibles complicaciones por perforar la membrana sinusal: Rud y Rud realizaron la cirugía periapical en 200 primeros molares maxilares perforando la membrana sinusal en el 50% de los casos y solo en 2 casos se produjo sinusitis. Freedman y Horowitz en un estudio realizado en 440 pacientes sometidos a 472 apicectomías de molares y premolares maxilares, perforaron la membrana sinusal 11.

(22) en el 10.4 % de los casos (23% de 79 molares, 13% de 223 segundos premolares y 2 % de 170 primeros premolares); en ningún momento se produjo sinusitis, ni hiperplasia de la membrana sinusal, y en 3 casos se observaron pólipos en la membrana sinusal. Los autores concluyeron que si se realiza adecuadamente la técnica quirúrgica y se llevan a cabo los cuidados postoperatorios necesarios, en dientes antrales la cirugía periapical es el tratamiento de elección antes de realizar la exodoncia. (Berta García, 2006). Watzek y cols. No encontraron una diferencia significativa en cuanto a la cicatrización de la mucosa sinusal entre pacientes con y sin perforación intraoperatoria de la membrana sinusal, tras la realización de 146 apicectomías. En este sentido, Selden observó que la mucosa sinusal se regenera completamente pasados 5 meses de su remoción quirúrgica total. (Berta García, 2006). Pronóstico. Mikkonen y cols. consideran como criterios de curación clínica: 1) el éxito clínico, cuando no existe dolor, tumefacción ni fístula; 2) curación incierta, a la presencia o no de sintomatología cuando radiográficamente hay evidencia de destrucción ósea y 3) fracaso, cuando además de la destrucción ósea y la reabsorción radicular, tenemos sintomatología.. Rud y Andreasen establecieron unos criterios radiográficos para determinar la curación de la lesión; la cicatrización ósea la clasifican en tres niveles. Von Arx y Kurt, para valorar la curación o éxito global siguieron los criterios considerando: a) éxito, cuando la regeneración ósea es mayor del 90% y el dolor y la escala clínica es 0; b) mejoría, cuando la regeneración ósea está entre el 50-90% y el dolor y la escala clínica es 0, y c) fracaso, cuando la regeneración ósea es menor del 50% y el dolor o la escala clínica es 1 o mayor. Estos autores definen la escala clínica, valorando el dolor y la inflamación con valores numéricos de carácter ascendente. (Berta García, 2006). 12.

(23) Persson de 31 raíces maxilares (18 molares) refirió un porcentaje de curación radiológica completa en el 78% de los casos, tras un seguimiento de 1 año. Friedman y cols. de 12 raíces maxilares, tuvieron un éxito clínico en el 50%, tras un seguimiento de 6 meses a 8 años. Gay y cols. realizaron cirugía periapical en 72 en molares (24 molares maxilares), en el seguimiento de un año, el porcentaje de curación completa fue del 77.8%. Testori y cols. de 62 raíces maxilares, obtuvieron un porcentaje de curación radiológica completa del 69% durante un seguimiento de 4.6 años de media. Zuolo y cols., en un estudio prospectivo de 1 año en 20 molares maxilares, obtuvieron curación completa en un 85%.. Peñarrocha y cols., en 50 premolares y molares superiores sometidos a cirugía periapical, en 3 casos se produjo la apertura del seno, curación radiológica en 46 casos y no curación en 4 casos; no hubo relación entre la curación radiológica y la apertura del seno. Según von Arx y cols. en un estudio prospectivo de 1 año realizado en 15 raíces maxilares con lesiones periapicales (9 molares) sometidas a cirugía periapical, obtuvieron un éxito del 88% (con curación radiológica completa y, sin signos y síntomas clínicos). (Berta García, 2006). La incorporación de los ultrasonidos en la cirugía periapical permite realizar una menor ostectomía, así como acceder a los ápices de las raíces muy largas, con angulaciones palatinas o linguales, y próximas al seno maxilar. En los últimos años los porcentajes de curación completa de la cirugía periapical en los dientes antrales son altos (88-91.2%); siendo una técnica segura en los molares y premolares maxilares. Se recomienda la cirugía periapical como práctica habitual en los dientes antrales antes de recurrir a la exodoncia, puesto que las complicaciones que ocasiona una perforación sinusal son mínimas. (Berta García, 2006). 13.

(24) 2. OBJETIVO. Analizar la importancia de la amputación radicular para conservar una pieza dentaria endodonciada en la arcada dentaria.. 14.

(25) 3. DESARROLLO DEL CASO 3.1 Historia Clínica. 15.

(26) 16.

(27) 17.

(28) 3.1.1 Identificación del paciente. Nombres del paciente. Jimmy Omar. Apellidos del paciente. Castillo Candelario. Fecha de nacimiento. 04 de Junio del 2002. Sexo. Masculino. Edad. 14. Estado civil. Soltero. Dirección. Milagro. Número de teléfono. 0993226978. Ocupación. Estudiante. C.I. 092798205-8. 3.1.2 Motivo de consulta Paciente acude a la consulta odontológica por presentar dolor en el diente central superior desde hace varios meses, al darse cuenta de que este dolor continuaba decidió acudir al odontólogo. 3.1.3 Anamnesis Paciente no presenta antecedente alguno por algún problema sistémico ni hereditario (no refiere antecedentes), Los signos vitales se encuentran en sus niveles normales, al examen extra e intrabucal no presenta patología aparente. La pieza dentaria #11 presenta Caries en la cara palatina.. 18.

(29) 3.2 ODONTOGRAMA. Pieza #11: Presenta caries en la cara vestibular. Pieza #12: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #13: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #14: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #15: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #16: Presenta obturación en la cara oclusal. Pieza #17: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #18: Ausente. Pieza #21: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #22: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #23: Presenta caries en la cara palatina. Pieza #24: Presenta obturación en la cara oclusal. Pieza #25: Presenta obturación en la cara oclusal. Pieza #26: Presenta obturación en la cara oclusal. Pieza #27: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #28: Ausente. Pieza #31: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #32: Pieza dentaria en estado normal. 19.

(30) Pieza #33: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #34: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #35: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #36: Presenta obturación en la cara oclusal. Pieza #37: Presenta obturación en la cara oclusal. Pieza #38: Ausente. Pieza #41: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #42: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #43: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #44: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #45: Pieza dentaria en estado normal. Pieza #46: Ausente. Pieza #47: Presenta obturación en la cara oclusal. Pieza #48: Ausente.. 20.

(31) 3.3 IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRABUCALES Y EXTRABUCALES. Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de frontal del paciente. Fig. N° 2 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto lateral del paciente. 21.

(32) Fig. N° 3 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de la arcada maxilar: se observa la pieza N° 11 con cambio de color. Fig. N° 4 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de la arcada mandibular. 22.

(33) Fig. N° 5 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto frontal de ambas arcadas en oclusión. Fig. N° 6 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto lateral izquierda. 23.

(34) Fig. N° 7 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de Rx: presencia de diente supernumerario mesio den en posición invertida. Central pieza N° 11: conducto con sustancia radiopaca total, quiste periapical. Técnica de Clark: abordaje por paladar profundo. Fig. N° 8 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de Rx: presencia de diente supernumerario mesio den en posición invertida. Central pieza N° 11: conducto con sustancia radiopaca total, quiste periapical. Técnica de Clark: abordaje por paladar profundo. 24.

(35) 3.4 DIAGNOSTICO Paciente presenta perdida de la pieza N° 36, restauración defectuosa en la pieza #11, presencia de obturaciones en premolares y molares. 4. PRONOSTICO Cirugía con pronóstico favorable 5. PLANES DE TRATAMIENTO Los procedimientos a realizar serán los siguientes: Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con sellado de conos mediante calentamiento de la gutapercha para lograr el cierre apical y extracción de diente supernumerario 5.1. Tratamiento. Cirugía abierta: apicectomía con obturación retrógrada y exodoncia diente supernumerario. 25.

(36) Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: asepsia extrabucal. Fig. N° 2 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: asepsia intrabucal. 26.

(37) Fig. N° 3 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: anestesia mucoperióstica por vestibular. Fig. N° 4 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: anestesia mucoperióstica por palatino. 27.

(38) Fig. N° 5 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Incisión de medialuna. Fig. N° 6 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Se procede a realizar el colgajo. 28.

(39) Fig. N° 7 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Osteotomía. Fig. N° 8 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinoza Foto: apicectomía. 29.

(40) Fig. N° 9 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se procede a calentar la gutapercha para favorecer el cierre apical. Fig. N° 10 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se observa la amputación radicular. 30.

(41) Fig. N° 11 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: limpieza de la cavidad. Fig. N° 12 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinoza Foto: extracción del diente supernumerario mesio dens. 31.

(42) Fig. N° 13 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: limpieza de la cavidad. Fig. N° 14 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: aplicación de bencetazil. 32.

(43) Fig. N° 15 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se procede a realizar la suturación. Fig. N° 16 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: suturación terminada. 33.

(44) Fig. N° 17 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: supernumerario. 34.

(45) 6. DISCUSIÓN Realizar el tratamiento de apicectomía es la alternativa para conservar en la arcada dentaria una pieza dentaria la misma que en un principio tuvo como alternativa el tratamiento del canal radicular. Como consecuencia de la recidiva de la lesión apical se planifica el tratamiento quirúrgico, es decir, realizar la apicectomía. También se planifica la enucleación del diente supernumerario, el mismo a pesar de estar profundamente retenido por vía palatina, se realiza su extracción por la vía vestibular.. 1. Indicación del procedimiento La cirugía periapical está indicada cuando el tratamiento del canal radicular no soluciona el problema patológico de la lesión apical, es decir, la patología recidiva. 2. Buen acceso y visualización del campo Los estudios confirman que realizar un abordaje quirúrgico al ápice amplio y emplear un método óptico tienen como consecuencia una mayor tasa de éxito en el procedimiento. 3. Exéresis del quiste No cabe duda que el tejido radiolúcido que circunda al ápice está implicado en la patogénesis del proceso, y no en su reparación fisiológica. Es por tanto perentoria la necesidad de su extirpación meticulosa. 4. Apicectomía y realización de una cavidad apical retentiva Debe seccionarse 2-3 mm de ápice y realizar una cavidad retentiva para incluir en ella material de sellado. Su forma óptima debe ser un tronco-cono cuya base esté dirigida hacia la corona. 5. Obturación retrógrada del conducto con un material de sellado. 35.

(46) Los mejores resultados se han obtenido con IRM, super EBA y MTA. Estos dos últimos parecen encontrarse a un nivel superior en cuanto a capacidad de sellado y biocompatibilidad. 36.

(47) 7. CONCLUSIONES En la actualidad la cirugía periapical se ha convertido en una herramienta importante para preservar aquellas piezas dentales que presentan patología periapical como signo del fracaso de la endodoncia, y en las cuales un retratamiento no es posible de realizar. Esto se da gracias a los avances en el diagnóstico y la técnica quirúrgica en la cirugía periapical en la cual hay tomar muy en cuenta la cercanía con las estructuras anatómicas para no comprometer el éxito del tratamiento. El propósito de este trabajo es presentar paso a paso una cirugía periapical, además de los cuidados y precauciones que se deben seguir antes, durante y después del procedimiento. Resaltar la importancia de esta técnica quirúrgica que en un pasado fue desterrada debido a la aparición de los implantes dentales, ya que los cirujanos orales veían como una opción más rentable extraer la pieza y posteriormente rehabilitar con un implante dental osteointegrado. A finales de la década de los noventas la apicectomía vuelve a resurgir al mostrar una drástica mejoría en sus resultados. 37.

(48) REVISION BIBLIOGRAFICA. . Alexander, R. (2012). Dental extraction wound management: a case against medicating postextraction socket. (Vol. 58). J Oral and Maxillofac Surg.. . Bascones A, M. F. (2010). Tratamiento de las infecciones orofaciales de origen orofaciales. (89-116).. . Berta García, L. M. (2006). Cirugía periapical en dientes posteriores maxilares. Revisión de la bibliografía. Scielo, 14-20.. . García, J. O. (14 de septiembvre de 2012). repositorio.ucsg.edu.ec. Recuperado el 08 de marzo de 2016, de repositorio.ucsg.edu.ec: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/123456789/874/1/T-UCSG-PRE-MEDODON-44.pdf. . German Albertin,i Diego Bechelli, Aníbal Capusotto. (2006). Trauma Periodontal por Oclusión. Revista Internacional de Prótesis Estomatológica., 463-473.. . Helfer A. (2011). Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1.. . Herrrera, S. (julio de 2012). repositorio.ug. Recuperado el marzo 07 de 2016, de repositorio.ug.: http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/7277/1/HERRERAsonia.pdf. . Huang T. (2013). Effects of moisture content and endodontic treatment on some mechanical content and endodontic treatment on some mechanical .. . Ivelin Morales Fuentes y Rosa Reyes Gil. (2003). Mercurio y salud en la odontología. Rev Saúde Pública, 266-72.. . Javier, S. R. (2011). Restauración del diente endodonciado. Diagnósticoy Opciones. terapeuticas.www.ucm.es/eprints/6076/01/r.pdf.. . Johnson J. (2010). Blackwell RT. Evaluation and restoration of endodontically treated posterior teeth. 93:597-605.. . Julio, B. M. (2006). Operatoria Dental. Buenos Aires: Panamericana.. 38.

(49) . L, B. (2009). Refuerzo del Diente Tratado en endodoncia . Tratado de Operatoria Dental. 3ra. Edición. Mexico: Mc Graw, p. 605-629.. . Louis C. Schultz, Gerald T. Charbeneau, Robert E. Doerr, Charles B. Cartwright, Frank W. Comstock, Fred W. Kahler, Ross D. Margeson, Donald L. Hellman, Daniel T. Snyder. (1969). Odontologia Operatoria. Michigan: Interamericana S.A.. . Meneses, M. (2011). Influence of endodontic sealer cement on fiberglass post bond strength to root. Int Endod J,, 41(6); 471-84.. . Mondelli J. (2010). Fracture strength of human teeth with cavity preparations. J Prosthet Dent 1980; 43(4): 419-422.. . Rivera, A. (14 de junio de 2011). Actaodontologica. Recuperado el 14 de marzo de 2016, de Actaodontologica: www.actaodontologica.com. . Robbins J. (2013). Restauración de Dientes . Endodónticamente. En: Schwart R, Summit J, Robbins W,, Colombia: D´Vinni Editorial Ltda; 1999. p. 321-336.. . Víctor Gómez-Carrillo, J. G. (2011). Apicectomía quirúrgica: propuesta de un protocolo basado en la evidencia. Scielo, 15-24.. . Vieira N., J. (2010). DISEÑO EXPERIMENTAL DE UNA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE A EXTENSIÓN DISTAL PARA MEDIR IN VIVO EL DESPLAZAMIENTO DE LA MUCOSA CON LA TÉCNICA DE IMPRESIÓN DE MODELO MODIFICADO. Acta Odontologica Venezolana, 1-5.. . Vigabriel, J. C. (13 de Abril de 2016). www.lapatriaenlinea.com. Obtenido de www.lapatriaenlinea.com: http://www.lapatriaenlinea.com/?t=edentulismo-y-susrepercusiones&nota=205026. . Visag, C. M. (2014). Manejo responsable del mercurio de la amalgama dental: una revisión sobre sus repercusiones en la salud. REV PERU MED EXP Salud Publica, 725-32.. 39.

(50) ANEXO. Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de Rx: post-operatorio. 40.

(51)