Análisis del manejo de pacientes con ataque de pánico en un servicio de urgencias

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emergencias

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ANÁLISIS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ATAQUE

DE P ÁNICO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

L. Martínez Escotet*, H. García Prada***, F. del Busto Prado**, A. Trigo González*, M. C. González García*, A. Ibarra Peláez* Servicios de Urgencias y Psiquiatría. Hospital Central de Asturias. * S. Urgencias. ** Coordinador de

Urgencias. *** S. Psiquiatría.

Resumen

El 8 % de la población general padece síntomas expresión de la ansiedad y un 11 % tiene ansiedad asociada a sus patologías orgánicas. La crisis de angustia o ataque de pánico es una manifestación súbita y aguda de ansiedad. Se estudian todos los enfermos atendidos en el servicio de Urgencias del Hospital Central de Asturias en el año 1992 y diagnosticados de ataque de pánico (60), con el fin de observar demanda y calidad de atención de esta patología en un servicio de urgencias hospitalario. La edad media es de 36±10 años, y no hay diferencias significativas entre sexos y los síntomas más frecuentes son los cardiovasculares. Para el diagnóstico se utilizan siempre la historia y exploración y con gran frecuencia pruebas complementarias (72 %) para descartar otras patologías.

En un 25% de casos no son suficientes los datos recogidos en la historia para el diagnóstico de crisis de angustia según los criterios de la DSM-IlI-R de 1987. En conclusión, debido a la sensación angustiosa cecana a la muerte que ocasiona el ataque de pánico, se consulta con frecuencia en servicios de urgencias. Estos deberían familiarizarse con este trastorno para diagnosticar, tratar y orientar a estos pacientes de forma adecuada. Son necesarias la anamnesis y la exploración al menos para el despistaje de otras

Correspondencia: L. Martínez Escote!. S. de Urgencias. Hospital Central de Asturias. C/ Celestino Villamil, s/n. 33006 OVIEDO.

patologías, el uso adecuado de psicotropos y la remisión a un profesional de la salud para el seguimiento del cuadro clínico.

Palabras clave: Ansiedad. Ataque de pánico. Crisis de angustia. Urgencia.

Introducción

Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes. Tal es la magnitud del cuadro que se calcula' que el 8% de la población general padece síntomas que son la expresión física de la ansiedad y el 11 % tienen mani­ festaciones ansiosas relevantes asociadas a los proce­ sos orgánicos que padecen. Es decir, una quinta parte de la población presenta síntomas significativos de angustia.

La diferenciación entre angustia y miedo tiene su base en criterios objetivos. Cuando el sentimiento ansioso nace de una amenaza externa identificable en el ambiente hablamos de miedo. Es decir, este senti­ miento va dirigido hacia un objeto concreto del que el individuo podría evadirse. La angustia es vivenciada como indeterminada y carente de objeto. A diferencia de los animales, que sólo experimentan reacciones fisiológicas de miedo frente a peligros reales, el hom­ bre es capaz de anticipar la amenaza futura, siendo esa anticipación la base de la angustia. Hay incluso auto­ resl que establecen diferencias entre ansiedad yangus­ tia, vi viéndose la primera como inquietud y sobresal­ to y siendo la segunda más inmovilizante y sobrecogedora.

La angustia puede ser adaptativa y beneficiosa

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Los datos se manejaron con un programa dBase III y fue utilizada la estadística descriptiva para su trata­ miento.

Resultados

Por sexos el 56% (37) fueron mujeres, no siendo la diferencia significativa para una p<0,05.

La edad media fue de 36,7±10,8 años (rango de 18 a 64 años).

Los síntomas referidos por orden de frecuencia

están descritos en la Tabla III.

Los medios diagnósticos utilizados fueron: " Anamnesis, 100% (60).

* Exploración física, 83% (50).

'" Pruebas complementarias, 72% (43). - Analítica elemental, 30% (18).

- RX, 42% (25).

- ECG, 71 % (43).

Recibió tratamiento médico el 97% (58).

* 91,4% (53) con bromazepam, diazepam o

clora-zepato dipotásico.

* 3,4% (2) con alprazolam.

'" 5,2% (3) con antidepresivos tricíclicos.

Fueron remitidos el 55% (33) a su Centro de Salud Mental y el resto a su médico de cabecera, no preci­ sando ningún paciente ingreso hospitalario.

En el 25% de los pacientes (15), no se encontraron datos en la historia clínica que hicieran pensar que el enfermo estuviera padeciendo un ataque de pánico.

Discusión

Estudio de la demanda

Es frecuente que los pacientes con crisis de angustia, por las características clínicas del cuadro, acudan a

dis-TABLA III. Síntomas más frecuentes en las crisis de angustia

%

Palpitaciones ... ... ... ... ... 80

Disnea ... ... 73

Sofoco o ahogo ... ... . . . 52

Parestesias .. ... ... ... ... ... ... ... ... 50

Miedo a enloquecer ... ... ... 46

Dolor torácico

.

..... ... .. ... 42

Sudoración ... ... ... ... ... ... ... 42

Vértigo o inestabilidad ........

... ... ... ... ... ��

Mareo o desvanecimiento ... ... .. Miedo a morir ... 33

tintos especialistas y servicios médicos, sobre manera a los de urgencia, antes de demandar asistencia psiquiá­ trica). Ello apoya la importancia del conocimiento de este tipo de patología por pa¡ie del personal que traba­ ja en nuestros servicios de urgencia para su correcto diagnóstico, tratamiento inicial y posterior derivación.

La edad media de 36,7± I 0,8 (rango de 18 a 64 años) coincide con la descripción de la mayoría de los autores que consideran como posible la aparición de crisis de angustia a cualquier edad aunque frecuente­ mente el comienzo se sitúa en la segunda década de la vida"'. En este estudio no se ha diferenciado si se tra­ taban de primeras crisis o repetidas, por lo que se obtiene una media de edad ligeramente superior.

No aparecen diferencias significativas por sexos, 56% mujeres y 46% varones. Está ampliamente reco­ gido en la literatura que el trastorno por angustia com­ plicado con agorafobia (miedo intenso a encontrarse en lugares o situaciones de las cuales pueda ser difícil escapar o en las que no es fácil obtener ayuda en caso de tener una crisis de angustia) es casi dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones, pero en el resto de casos (sin agorafobia) es casi tan frecuente en hombres como en mujeres67•

Los síntomas registrados como motivo de consulta con mayor frecuencia han sido de tipo cardiorrespirato­ rio; palpitaciones (80%), disnea (73%), sensación de ahogo-sofoco (52%), dolor torácico (42%), parestesias (50%), sensación de inestabilidad (40%), psicológico (miedo a enloquecer o perder el control) (46%), miedo a morir (33%) y neurovegetativo (sudoración excesiva) (42%). Aunque existen trabajos que recogen la frecuen­ cia con que se presentan los distintos síntomas1S9, pre­ domina el carácter abigarrado del cuadro con síntomas somáticos muy diversos que no tienen la misma presen­ tación en los diferentes casos, aunque sí tienden a repe­ tirse de forma similar en las diferentes crisis de un mis­ mo paciente, siendo característico el inicio brusco e inesperado, sin que sea necesaria la aparición de cir­ cunstancias precipitantes evidentes y duración recortada (minutos a horas), con facilidad para la repetición. Para el diagnóstico se establece un listado de síntomas halla­ dos t¡-

cuentemente, siendo suficiente que se presenten al menos cuatro (cualesquiera de ellos), junto con otras características que se deben cumplir para considera¡" las crisis de angustia C0l110 un Trastorno por Angustia.

Análisis de la asistencia prestada

Con respecto al diagnóstico no se conocen pruebas específicas. Por ello se deben combinar tres elementos

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que, utilizados conjuntamente, permiten afirmar el diagnóstico y excluir otros procesos: anamnesis (que se realizó en el 100% de los casos), exploración somá­ tica y psicológica (83% de los casos estudiados) y pruebas complementarias (en el 72% de los pacien­ tes). Estos tres pasos han de ser sistemáticos dado que otros procesos patológicos se pueden presentar con sintomatología similar y además es frecuente la aso­ ciación de otras patologías (Tablas IV y V). Dato sig­ nificativo es la falta de concordancia entre los datos registrados y el diagnóstico establecido en el 25% de las historias clínicas revisadas. El estudio actual no permite aclarar el motivo de dicha discordancia, se pueden establecer como posibles hipótesis para poste­ riores trabajos: el insuficiente registro de datos, sien­ do el diagnóstico correcto. Otra posibilidad sería que el diagnóstico se hizo finalmente por exclusión de fac­ tores somáticos que justificasen el cuadro clínico y sin evaluar los aspectos y manifestaciones psicológicas.

El abordaje del paciente con crisis de angustia en el Servicio de Urgencias debe incluir como objetivos:

* Establecer un diagnóstico correcto.

* Acometer el tratamiento de la crisis aguda con el

fin de acortar su duración, dado el sufrimiento que conlleva, aunque espontáneamente se puedan resolver. " Dar información-orientación al paciente de cara al abordaje posterior (necesidad de tratamiento psico­ lógico y probablemente psicofarmacológico por la tendencia a la repetición y el carácter invalidante que adquieren en algunos casos, por ejemplo las situacio­ nes de agorafobia intensa).

* Dar medidas para prevenir nuevas crisis y posi­

bles complicaciones.

Respecto al tratamiento de los ataques de pánico en situaciones de urgencia, dos pautas farmacológicas son las más utilizadas habitualmente: el uso de benzo­ diacepinas de acción rápida (se usaron en el 95% de los casos) o antidepresivos tricíclicos (5%). Ambas tienen ventajas e inconvenientes. Para situaciones agudas, los ansiolíticos tienen una acción más rápida

y escasos efectos secundarios valorando previamente el riesgo de depresión respiratoria. Son de fácil mane­ jo, siendo el principal inconveniente el riesgo de dependencia que en este tipo de pacientes está incre­ mentado. Los antidepresivos tricíclicos son más lentos para cortar una crisis aguda (eficaces para el trata­ miento de fondo) y la tolerancia es peor, con mayor tasa de abandonos (hasta el 35% NIH Consens Dev Conf, 1991). Además presentan dificultades de mane­ jo en algunos enfermos (cardiológicos, ancianos, etc.)IOII. En relación al objetivo de

información-orien-TABLA IV. Diagnóstico diferencial de las crisis de angustia

A. OTROS TRASTORNOS PSIQUICOS

- Fobias (Simples y Sociales) - Ansiedad generalizada - Trastornos disociati vos - Depresión grave

B. ALTERACIONES SOMATICAS

- Cardiovasculares:

Angina

Infarto de miocardio AITitmias cardíacas Insuficiencia cardíaca - Respiratorias:

Asma

Tromboembolismo pulmonar Distress respiratorio - Endocrinas:

Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hipoglucemia Feocromocitoma S. carcinoide - Neurológicas:

Epilepsia (temporal) Accidente cerebrovascular Tumores SNC

- Alteraciones iónicas y del equilibrio ácido-base

C. FACTORES TOXICOS - Intoxicaciones:

Cafeína Anfetaminas Cocaína Alcohol - Abstinencia:

Opiáceos Alcohol Psicofármacos - Fármacos:

Hormonas tiroideas Efedrina

Corticosteroides Xantinas

Otros fármacos con acción estimulante

tación, rara vez se sistematiza y se registra la infor­ mación que se da al paciente y familia. Aunque han

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TABLA V. Complicaciones y trastornos asociados frecuentemente con crisis de angustia

A. PSIQUlATRICOS - Agorafobia

- Depresión ansiosa y Depresión Mayor

- Adicciones: alcohol. psicofármacos y otros tipos de dro-gas

- Trastornos de personalidad - Otras formas de ansiedad - Tentati vas de suicidio

B. SOMATICOS

- S. Hiperventilación con alcalosis respiratoria

- Espasmofilia

- Crisis hipertensivas - Angor atípico - Asma - Colon irritable - Ulcera péplica

- Cefalea

- Prolapso mitral (discutido)

sido orientados y derivados el 55% a Servicios de Salud Mental y el 45% al Médico de Familia, no se recogen los criterios establecidos para la derivación.

En resumen, los pacientes con crisis de angustia son usuarios que por el temor a morirse y/o padecer una enfermedad somática grave acuden a los servicios de urgencia en situaciones de agudización, antes que a los especialistas, siendo necesario conocer y estar familiarizados con este tipo de trastorno, para estable­ cer un diagnóstico y abordaje correctos. Deberían desarrollarse estudios más amplios para precisar la incidencia real, aclarar las discordancias detectadas entre el diagnóstico y los datos de la historia clínica,

así como establecer unos criterios de actuación, tanto respecto al tratamiento en el propio servicio como res­ pecto a la derivación a servicios ambulatorios (¿cuán­ do debe intervenir el especialista y en qué casos?), dado que, habitualmente no requieren hospitalización en nuestra serie sal YO que presenten otros trastornos concomitantes y/o complicaciones.

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