r• � x -
J
- �
í 1 _
� l i - r
� �/ 1I 1
ves Iccy ���
1DI NUMERO rE LA HOJA
3 2
Ng d
M9 dul
1 HA% ;Sí7 -Iílf' -f SING!I_J] 1 M, 1 �i-- -~-Y F7-1-i.,r �,4- Nt 1
rr or lfP,rt^
000
1 t¡ 1 e 1 -9 120 2, 1 2¿ 1 2 3 j¿4j 33 34 1 S L,-,;
DATOS A 1,-Fil-ENAR POR EL CONSULTOR
CON uNU5 tN CASO Al-RMATIVO
MUEST A% TOS Dr INIERES q ARITIPO DE TURO,
NIUMERO a
DE LA Fecho A-
W..rxIMI Z.
DIA MFs AÑO - 2 , - -- *: - j; " 111 111 "l 11
[FE
Es T CiON *l
S.L617 » A91401411-2A 5144141141.4 j4Pj49! t) 51 �2 -11,1 IT
1% 2ni ?j 2212 3 24125í26127 ?61�9301 31132133131
- - - -- - - - tH
- - - -
0 0 5 - - - -
1 D i
ttt - ---
--- --- --- ---- ---
1 Uti~ DE RECE #'(�ION
N\, ¡Al INSI 1 r 1) 10
MINIII,
m^nniri 4
lo \c-
NUMERO DE LA HOJA 11-0.SCUADRANTE
DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR r)Ajoq A RFLLEN/-R r(11 y, Avi, 1 f DATOS A RELLENAR POR EL IGME
POR IL
-�-OÑ NUMERO$ _CCN LINOS EN CAYI AlIZ11 AjIVO
II rj%TP A, I?fl rr Rn
Ide
N9 de
t.la
N9 Ref, NI!MFRr.)
no
de¡ Ppcibidr Perfruido Verificado
Control
71 72 73 74 75 lfs r7 78 79 OZ
A 1 12-, 1 1 2 2 r¿ 37 -T¿ 2 143 1,114514f. i 4 52
OATO', A I-ELLENAR P9P EL CONSULTOR
CON Ñ0MI 110q CON UNOS EN CASC AFIRMATIVO
v OLTOS DE INT PE-3 qIN41.4.AR TIKI -lf TE101
NUMERO 0
DE LA Fecha
ESTACION
;4 22,121 24125 771,�82930 51 32 3� 34135136137 301�9i4(3 4114143¡444
0
- - - --- - - - el cc�
ID
20
4.J
)10 25
- - ---- ....
IL
1 1 10,1 Di P.(l-AYA1- 1 kS"SIA i JNI �,$-<IOISUNUMLROOF RFFI HUNCiAl-N A.-I,
HIM0,i Dt RECEP 1.-N
P
A14 r�i 1
A 1114 (:¡)'J 1 Hi I�- -A
""1
11 HAB A
l() OF CAMPOEl CONSULTOR (4 11 11, 1N0Ait V'J-F<f 1 UW 1 .1 1 A' Ni - 1 �;TNr- 110;A5 At INSTIT 1110 G1
MADRID 3
I r
ly4 al Y
1 lpy
NUMERO DE LA HOJA OYCUADRANTE
IDA1 OSA RELL E Nt-RPOR FL 10#Aff
P-t1-1 -11 DATOS A RELLENAR POR EL IGME DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
CON NUMIEROS CON UNOS EN CASI,, AE.,
R! 1
- F.,
I. � - !iL
Ref F z
N9 de 1, N 9 de¡ Rec:b,do ric.fD'odc -Jef'f cOdo
uuu
b ti 1 AGION -91A MF- AN"
71172173174175T76 -.�i :-. 1
--T7r-
.fofiq 7,3 ,4 l1 ¿fj¿7j¿&j¿9
. : 5;á 3 3f.14 I..! N(.3 3f.14 I'q%(. N.-
N.- 1 4ft 411í T-r
UAT01, A PFI-LENAR POR EL CONSULTOR
�C.N s. u u c, s CON UNOS EN CASC) AFIRMATIVO
Nu SIRAS PIU)jlog M INTERESA0 ARTIPI,c( ir i,�
NUMERO
FeCha
DE LA
ESTACION
11 A "lS AN):4 ',1112,12212 N 27 -Si 291301n,lN2133,14 5513613TJ38 4714314414xi4�],. 4N4Ii o (D
Y7 ti
co) a i o 4 LO Lui 10 43
-4 - -
0
4 "o
Q2
L 05
1 í 1
5-9
T o í, C)
1 10,1 (AL111.PA MAWAq lilíti A --AS Ir,@ % (nN SU NUME PO 01 Rff f
y 1 F L11WilN<�11NROJOi
I.AHA N <,)N1- 0,41.1 1 b.-,f A IIA,ry§L 111.B^Jo OF c^mPD
INVIA111N 11; 1 j! A:. A- k t S Hll..AS A,
FT
TI
lio,JA
r-3� 1L2,
-ó*---TMILLENZA A Pul F
El DATOS A RELLENAR POR EL IGME DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
NUMEROS CON UNOS EIL C43u AFIRMATIV
N!_á ro d Rof,
l, i4 j l). A M 1, 1 1 11 j l, i 1 -71 �i a z,
I. $S 6 IR l�i 21) 1 71 1 2 2 .3 24 ¿5j¿blriZa �93013.13¿-337
ffiz1É_11.1L12JAI, EAA
DATO!-> A HEt LENAR POR EL CONSULTOR
��IN 4UMEVIUS CON UNOS EN GASO AFIRMATIVO
m E D, e C-N 2 MUESTRAS Pu0 ToS Otr ?N Y EPE 1 �z INAL). A i T IP �l DE TE RI- NUMERO
e.
,
. , 1
E LA Fecha E
ESTACION F� ANo
i i .
l�, r,1 �R 1 iq �,) ZI 22 2 3 2425
��G �7 Lfi.L9 10 Z E 31 34135136137139 29 40 4114214314414� 4e,
4 4845 f5ú 1 1-t�ío
D
c),9 S
í
los
D 4
---
I)f 10 1 1 1,11N -ASf NI NUNIFROOF sur(111 NICIA11 N A"¡,¡ 1
1()S( OVITIS -lf f L TE lí1,1 NO u HOJO), DE RECE-1'uCIN
ARA �
'1« lli' :Ir
1 r`InHAJO DE CAMPO EL, 1,0N.:AlL 111 11 DE
1 1 Í?IF Jy (N.J1 >NT ll' 1 �,1 1 Ir.-:'NMN
1
-
1 r,� IAR i )A; AL ¡N', f 1
Í-,5 N1 A D H 1 n
11
2>
J
TS
NUMERO DE LA HOJ A CUADRANTE
Wz- ce u —¡ ,� el j Ref
Ver cado ti, �" 1 P e c i b - d
n P-,f, de
—i
7317,4175176 - 1 ;-,, i ', 1 - - 1,11 ¡y]7111x
5 F .6 7 N 1 2 e. 1 2. 1 22 2 SP4125 30 31!3Z 33 3- NS NC 31 SH IW14(1 45 «, si 1521
TT--
A 'i 1 LENAR POR EL CONSULTOR
",N 111JUE kDs CON UNOS EN CASO ArIPMATiVO
NUMERO mi O.Cli ST AS PuNIn5 rt£ tKTEPC-1 IN
IZ �,l iD DE T C P-1 FeCho
E
C
DE LA 2
, 1 -
-- - - -4-
�i, ANO ti
Ir 6.
STACiON
+ - - - -
It 1
4-
HI
í 4i,
1 11.OSM7,11, 01mi W.F A �,C�ONSIJNOk0ROPt Atí -1F.MIA 1 -17,,1
z t NO -4ROJO> DE REIF.,
-05 COR 1 f <t Til—..- ')�L
PAI-A-�IN CONT nni 1 -1 T(- -.A,DE 1, MARA K) nF CANIPO ti IM-1 OFL VG.
u
N 1.5 A NS T 1 T -1 T:.
'51
T:
/v
J)
NUMERO DE LA l¡(.), CIJADRANTE
A RELLENAR POR EL IG LIAlUb A RELLINAH FiH EL CUNSUITUR
POR t AMI úATOS
CON NUMEROS <InN UNOS EN GASÚ AfIRIMATIVO
Ref
N~FRON9 de lo Nq? 11,1 vo W rfi r1n
0
G 1 Al,i 201211221,3 �4 25 .44 H 41 4c ¡43 -.j 40, o. 4 7 11. l.,
DAT� J _INAR POR EL CONSULTOR
-uN N U M Ll�,,��l, CON UNOS EN cAso AUiRMATIVO
NUMERO mi O.CID UE,l,,ll UNTOS DF iNTERE liMOULAR TI-, CIL VERR
DE LA Fecho
STACION E
.-1 2112212 5 ;1-12%1205121 'AJ291113 11 U21133:34 35 3637 39 19401411 j2 !3 11
Tl
---
41
- - - -
1
tH
L 11,111 11111111-t 1:1 1 1 1 l! LLí__i 111 ---
T
y 3CO11:1 A tOHIF DC,RErf Pl ¡-,-N
GME 1
IN(:)N .1
1 y
i A 1
p,',
AIM W 111 1 MASAJO (11 CAMP411 1 1 11 1-1
N�14,11 -010 Af,A t l',0 , , , , , 1 � , , �
2
1 vi�
f 7'
y,
í/7,1 u
NUMERO DE LA HOJA CUADRANTE
N de la NQ de¡ Ref -1 1 IVIFUn
hme ti
Recibido � �n
k uu un $el, rnin1,01 Perforado VerIficado 1 1.1
l 50 óoo
Es t ALION
5 y 1 4 1 ; ,
l!. 1 ir> i Y 1,9 1 ií- -201211221231¿4125 2fi?71201¿913013113Z 53 34 4. 14,.í- 4� 44;'47 -si 52
UELLENAR POR EL CONSULTOR
ÑuMIF-; CON oNOS EN CASO AriRmATfVó
Mf DICI N 2 M 11 E S 1 1,1 TIPq f)E� 1,*! 11
NUMERO NTOS NF tINTERES t#
DE LA Fecha
,ES A4O sil?
E TACION
5 1 r 1 10 1 l- 29 122[ 1 5 2-12-31261271?8129130 3: 12133134135136117138 4-,14 148 4�. -0 1 1
S' 2
L-LL
TE-1
tt-
Ti-
1 -ti
l 1 1 l 1 1 1 1 IA-1 1 11 111
1 t CW111(1,1 T. >F1
01m�!,AK"Aí�� EIM41-- ¡t ASI� TA' 1 (114 ;UNk,Mi RO Dt l N<JA 0NA.',)¡YG-E, :01 IVIIHt 1 1-14HINO -1 �4 110,10Y füJIPO DE RECEPII-N 11
1 A MAII('$�A iliARAJO 01 CAMPO FI. rnNI;tlLTIIf4,1,:f,i" ¡,-E
N�IAIIFNIIII m'-Al.1,11 1
or
9T
Í?
NUMERO DE LA HOJA OJ CUADRANTE
2
DATO9 A RELLENAR
POR EL lgmc DATOS A RELLENAR POR EL IGME DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
Ѻ de 1. CON NUMIEROS CON 411405 E- N C-130 Al`IRMATIVÓ
e Nº de¡ Ref
hoja RecIbido Perforodo Ver if ¡cado
J50000 lo documenin Control
CION i,.. Mi AÑO
22 3J.,4 ¿-s �6
Wi
4' 4 e 4f, 47_�N Numc FIRMA' v9
NUMERO
DE
LAFecha
ESTACION ¿
0 -D
0503 0 S-
09 ,0,s-
05
-J-
¡Ti
�L L
1 z, A í,: 1: 1"l
1 1 1 1 l 11r... 1:-U. .0 1 10,1
'A ��i; r,�1 1 t l�Ail A 11) W CAMP.
Ik Jiffil
NUMERO DE LA HOJA CUADRANTE
DATOS A RELLENA
p9p L DATOS A RELLENAR POR EL IGMEDATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR�,uIv�
ZRCON NUMEROS CON UNOS El< CASO AFif?mAriv
N9 de la Rof. NI—IMFRO 'J j,. T,pr,
hoja Recibido
Control Perforado Verificado
L i.'.CiUil
-1 777-7,
71172173174175174 .61 1,91,9 20, 47'�'1 1 LENAR POR EL CONSULTOR
CON kiNOS EN CASO AFIRMATIVO
NUMERO M D-CIUN 1 VE ST¡i.AS PuNTo5 r�W jj 1 ERES TIPI, FF TI—1111
DE LA Fecho
ESTACION
k!1 Z.j21 1 3 2 -12526127 V8129 30 11 1231134135136 31111 Y14<>,4I111'111144' 41l' 14PI413!10 N?
--- s 5 o
1: Y
-rH
t
1
5 e y - - - - --- - - -
11- LI
1 E
L -5
L
3,1
IT
1 11] [MELL
M. 14, -'.14 w1 1 N A% 1 �l - ''m- ::<Ir, S, 1 Ntimc so nu "E rruti N<-,¡ i N v.l -'OR-FS 11, .W2A 1,1 '-«iH U tu ¡1111 NI> i, N Ñ<i)01
A -,*AI« 11AJILI THARA)0UU (-,Amp.)t
(.N A IN TT,. ¡A, . 1 '� 1111A"'Mf -�SI 1', Al ¡l,- Jf k
NUMERO DE 14 HOJA CUADRANTE
47 1
v��-a 2
r
DATOS A RELLENARPOR FLIOME o:. m.: n r, t x : 1 1
,N1111�I DATOS A RELLENAR POR EL IGME DATOS A RELLENAR POR E L CONSULTOR
O CON NÚMEROS CON UNOS EN coASAFRMATtVU
N- de la
N° del v
Ref NIIMFRn MEn1r.n-1N : MIrí sT An FIIN-��.: nl uTT4><- • r.�cl I L.- •Ir -rnr
h,3', oF
Recibido Perforado Verificado
documento Control
tS TA�Li td lIl mr , nn� � - -
' [ 3 4 S 6 7 9 9 - -- 71 72 7 3 7 4 +3 76 77 78 79 •O ° m '' 4 :á x 2 cñ ¢ i 2` ;, s r c aI ü r_ n. s ór
Ih Ifi I' D 19 Zfi I ' 13 24 27 26 2i 26 -_:. 3I) 3. \:. 3 34 .5! I \I 1. 1N 79 4U,I 4 :. 43 in 4y 4(, a. 4N 4 9 5I) 51 52
)AT`i�: n+_E LENAR POR EL CONSULTOR
CJN NUMI HCS CON UNOS EN CAS I) AFIRMATIVO
NUMERO
MlCICIC ) N 2 NNUEST A5 2 NO 01 IN IN[iUL .TIPC DE TE R12
9 tí _¿ j>jj1
DE LA Fecha E o IU u;. E s
Y E�.
1� n mFS ANO »' _ - 1 :, _ -- -- - - - - - - -
1 N
ESTAC 0 i u t f A x w u
la S ?I 27 25 24125 Z IS 17 1 829 3G 1311.3 2 33 34 N5136 95 3 0 `9 4I) 41 42143 44 4` 4E.4 4P 49 52
s � z 2G -. �S t
151 L -
S �S 1
5t
- - - -Tlt-
1I I:I )'I`:III [c:, (II II!IA 5,5411, nHS,: 1lI,O 1 1 r,111 A 1AS f5lAI0'NION SV Nl1ER131 ?F RFFF IIL N(.IA 1' N A.'I_ILI --- - --
VLI1'i I.CIR rF5111- 1 7A1)i1'. 'II +H Nf vi, ,E•iH1'VI W N11(1.)01 I.U II1Fr,' DF HL (.F 1" lf; r- FI
PAF?+', UN C:ilNillf ll l',CIN II!i ll.l A MAHI'HAUF I. if1ANA.Ulnl'CAMPO FI ii-11In IPIi IrF-. iiMF
N I 'A N 1 , 1 1 1'-: 1!IA�, .5 1�„11:71)1-+.niln.MI F_%A';111 ).IASA, 1 li
\51N5,ll ) ,1 1:,.'A.11. 1.1V".111'4 II ':iI I_H 01.1'' IIII:Hll$A:i MA1 1R1P
• I
-411
KU
YM
1Lln��
WIC �w VI
2001
NUMERO DE HOJA//-OSCUADRANTE
1 D�AIISXA RILLEMA
DATOS A RELLENAR POR EL IGME DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
N
CON NUMEROS CoN UNOS EN CA90 Af$RMADVo
de la
1
-1
M1-,19As ..v �
Ref n
ES 1 A1,1UN MA MES A 0 ¿
5T-5'�
5 lb .1 .8 l 2,11 ¿627 2M �9 51, 3, -n-' -55 34¡35 NG3,'139 39140 41 4, 1431d4i4li4,�>l.,i4Hí4, 5. 52DA 1 JiNSULTOR
^CIN Numf F.,,s -$EN CASI, AFiRMATIVO
Mt DIC,10N 1:1 IESTIVAS, PuNTo1 ?)eIUTEPE
'111
LA P-1 1JE TEIM
NUMERO �7
A"
Fecha S
DE LA
�tq ANI) j T CION
Es j;
[E,
4 11, 1 ��l 22121 ?423 261"1 8 111,1 11 11 33, 14M, 36, 11 1 A -44(� 41142 431 4414-�l4�4
G- _q - - - - --- - - -
--- ---
12 o
2 D -- 1 J- L
o 79 J
44
Tt1
10-7 i 1
91
2 z- í- Aj
2ó32
+ n- 11-H-
---
4+
P A
PA IN(1 IN 1 f 1 (1141 1 1 A MA A:1 1 TI�ARA.11) 01` CAmp(11
1 M
l
S 1 '�!�,!A% Al
1 fi/l
', \',Y/11
"17
-��gi
10
M E �-10 D A �IJADRANTE
1 3 LO�,
U, ���T 0 9i�A RE L.L E«
DATOS A RELLENAR POR EL IGME DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
o N ti m E N A 5 ü AV N M Al IV,1
N9id la
Ref
CON UNOS
111 m F �s TR AS ... ...
J
*u4. 43 4
23 33
03:
JNSULTOR 2 o
�irN Ni)M�hl 11 WW,j, l� LASO AFIFIMATIVO
NUMERO S f: N
DE LA Fecha
5 l
TACION -Fs ANO
E Z 1
iq 17-NI 21 22 2 2 25126127 ?Fi ?9 30 M 33 54 35 315 37 se 4� 4fl 4
-2 03
2 E)
oi 1 2_o3 S^
2-o 0 z 2 o--� (o
* Q D�3 2 03 7
* ol0 LI 2 03 2.
12 Q 12 : -
- í -T oq
z o i2
, í?, -z
2 Oq5 20 q
7- 2 04 6,
2,0 IZ1 C
12 o,-¡- S- ----
1
. i I . .
17- C 1 G l� 1 205
201 8
2.0.2 G
z cZ 2 12. 0.
-
2!0 2 4 ? c>�53
2,023
4
1 1
!2 0,5 21 C
2(,
iz
20(0
2 U6'
61iL J 1 1 1 1
"A
i
4,1
l
INC
n
--ll A�(M� 111AHA—1,201 IAMP�).F(I-(-IN'iitt l¡ 11.', V 4k" 1,
1 -4
.
, 1 >
.AINI - [;1 1 .11 ��,
1 rm
�l, Í
J)
bÍ
NUMERO DE LA HOJA CUADRANTE
DATOS A RELLIENAR POIR E 1011011 DATOS A RELLENAR POR EL IGME DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
CON NUMEROS CON UNOS EN CASO AFIRMATIVO-
Ng de la
LI Nº del íR R*f.
h f
. ojo Recibido
Control Perforado Verificado C.
ntol (ioc.urr)ento
A(,iUN a mu, 1 AN,, ix �, J, 1,;� 1 IbE,1 � vv4, yi,�,1 > J,
1,6 11,1 20 21122123124 2n 26J2712.8 �"313ú(3113¿ J334J35¡115 31 3H139!4OJ4)l4,,1431-
51 52
15 1016 1 1 1 1 1
DATW, A 1, t 1 1 1 ��AR POR EL CONSULTOR
��IIN NUMIEhIJS CON ONOS EN CASO AFIRMATiVO
NUMERO VICIC,
N
UESTRAS
�1"
DE TE ii
DE LA Fecha
W11--l ; , I � - �.
15
ANO �;E TACION D 4 ;í
11
i�1,61 - ¡f-¡ 19 21 22123 24125 2627213129130 51132133134135136137 38Ng4041 42 43 44 4. 4-, 41114'j!«-r5ll� L¿3
,
- - - - -
-T T
14+
�ti 110
--- 3 o
B v 3 C>
Ti J
3 o ?o í
4 1
3- C) y *2
1.- T -T--
T- LLU-
[T1-7-11 ¡Ti 1 lill
(t T<.,t r1fm "A t.1.11 411S(11111[ 11 VAS CONSU NIRVII`HODU
ES,REA¡ p.( 11 1H )¡S UQUIPODE RECE.CIOW 11(1.ulit rak
p Al1>:, CC) R
DEL IGUE INRALINCoNTVI(�L�,()IIFI!1 !ANIA14.1,411, [Fi�BAJO DIFCAMPO fl (',ONSULTCI�I>F,11
1 `RA
Ait 114TI41 IW '2lit . A U; p0i
f
AS-10.1ASAL ¡Nsiiyitro<;uou, R. , 1.
NE RO í�C FSIANA [>IV:5 N MAOSin 3
2
1-77
kv /i"
�),PI,
NUMERO DE LA HOJA CUADRANTE
3 2
DATOS A RELLENAR
Po.POR iGM l. RELLLNAR Puf< LL LONbUL.uH
EL IGME
DATOS A RELLENAR EL E
tON NUMEROS CON LINUS EN CARO 41INMATIVO
MUESTRAS l�L)N 1
--ú9 _de 10 Ng de¡ Ref NUMERO !I
hoja ti'
.!-.- ,
1 Recibido Control Perforodo Verificodo
1, 17217111 741 75,79
1 r 1 sL-4 ,7
7.5
22 211241¿5 261271¿A ¿0 3013¡!32 33134[15 %J37, T¡Eq»j4oj4i 14,RIJ 5 1,6 1 1 �, 1 1 1 1 r,jAV? 1 L CONSULTOR 1. - 1 1 - IT
(S21�IIN NUMF iv,11; CÚN iN-j� EN C;ASO ArInMATiVO
MF D,C- TE RN
NUMERO
Fecha 2 r
DE LA
ESTACION 1'4 mF «; 1 Aw: -1~2
21 26 27
1431 42 434¡Ti
i
- - - - --- - - -
ID�'8 q_
llo1s - - - -
,3 C>
'093
3P14s-
1 o �-2
l iDa --
1 — 1 : . 1
_T --- --- ---
1
Ti(ky AlIA
111,1W AH 'HP1 (l 1~A14-1
fQUIPO DtPECEVI ION
OFL GME
NI fr, 11 L
.21)J �A
F
->.Vi
M
' "'
L;¡ 4;41ANA f -SIDN111 2,4 MADRID
NUME RO DE LA HOJA //-OSCUADRANTE
DATOS A RELLENAR DATOS A RELLENAR POR EL IGME A [<ELLLt�,�V< 1-:UP IL (i�)NbLJLIUK
POR EL lime EROS CON �IMOS EN ^,AgC AFIRMATIVO
m, n, 5
N9 de 1 R�'rj 1 NUMERO
J 11,111
1
5TRA Fhojo
Nº de¡
Recibido _a Perforado verificodo
¿L
T 7=9
-1, 1 1
7117217DIT4 Ts TeTTIGILIM o!
"'451 Ncl 9-
n+.-1 1 l,. - -.f--- 1-
ala % 77771 0 Si-
DATOS, A PF 1 LENAR POR EL CONSULTOR
�CIN CON jNOS EN -CASO AFIRMATIVO
NUMERO
Mi U IZ10N MUEST AS
.
ULAR11 IpQ DE 11 Zi
DE LA Fecha . z . 1
TACION 12
- - - - S N D
E
41142143144141141,14 4914911
1-11
30 3 (4 1
4 l. 1 í p 1 19 �'1 z 12212 5 241251LG 27 28129130131 1521.33 141351b6j371381-Y3140
0 - - - -
lo -p,-¿ 3Q -- - - - -
3 0 z 18 301
3, O�E> 5 J- s C> 3<�
3 0,0 G o o a
IS09 3
-3 0 309 4
o¡ +
lo 4
z1i0 1 -z i T-1 OH (z
u9
Y4 2
c 1 o s-� o
3 01
los-,
C1
D
C> S.S, - - - -
7, OCI 1
sol
i i+ ---
11 0"z, G tl'D
L
i _WiSIA T011 r)j lit �IA""Ap, 11 CON SUNUMEFIO t)[ REFERINCit, 11 4 1,1
Y, 1
l)H:F 5 11, . 1 14 H0,01 Í`0111PO DE RECE P100N EL
PA;1A INU []A DEL IGME
E,Jl�
1 A
1
11 N 1 11 1 A
. 1 1 AI A M �',TASVI<)JA.SAI :.1 01L,
MINFíJODE fI
t t. k>1v :� - t,
i�( CFr)
1.U HIGSHOSAS.22 MA r.�
R4D 3
1kv'e' 2
IM
¡-la% 9 LCI NU DE LA HOJA CUADRANTE
13
bATOS A RELLENAR
DATOS A RELLENAR POR EL iGME UAIUZ� A RLI-LLNZR POR LI. (,ONbULiuf�
POR
EL IOME UL i
CON NUMER 1 rON UNOS EN GASO AFIRIlll
N9 de lo hoja Nº M 1
[Recibido Rof. Perforodo Verificado
�-NUMFRO LOControl 1 5()000
4 s -
6 iT-s7g 71172
1731741 75 TeLb¡ AciuN
-!4J¿ -3
4 3$13; 19 �%()j41Z�, 43 41 45 44; 52
[i) A f<FLLENAR VIOR EL CONSUI-Wi<_-
C-,lN NUM 7, CON UNOS EN CASO ArIRMATIVO
PlIDE TERIR
NUMERO N 2 NitOESTRAS n9 NTEREll Ti
F ¿
DE LA 5 E .1 -
T,
TACION
Fecha
11
A AN�E
11i, 1i, 1', - 1i, , 1 �Illlb e 19 21 22 25 24125262728129 30 311 i2l3Z 3435 3637 38 394C- �l 42 434445«,4 48.9 -0
2
t ---
-J 14-11 i
v1,« DE pi .A
K.ARI 411 Sllllil� 1 1 11`11 DI Rffl IlfNCIA 11 N 1
y
HI 1 11 1-14lNO 4'JFIOJO) EQUIPO DE RECE-10N FI :0NIm ',m
f AVA11--A DILI TRARAJODIECAMPO ELICON:111111 OFL IGME
flA
12 l'.' i '�' M4 1 A S`# 1 >JAS A 11
MIN 11GUI I!íPANI, 1 MADRIO .1
lÍ
12DI -JI,
j1lj
KI,
X
5
N LMI E;-" F 1 Oj
DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
>,ATo.S"AR£,.L.LEC DATOS A RELLENAR POR EL
MFM.C11:N 12 TRA 1,1
IGME
g, IllElos 1 CON VNOS E14 CA.SI., AFIRMATiVO
N9 de la
Rof.
A(,JuN i AN�, 1
TTI 7017111,10 2(� U 2 3 24 21,S1,26271218iÍSI13013i 32 3.5 34!.)siu 4. _i, 41,, I.J.I, 4fi 47 -AN .4 W.,
LENAR POR El CONSULTOR
uNOS EN CAS() iNFIPMATiVO
-N NUM7;- C 0 N
s jÑfrpEW-,Ñkn AP TIP,_.'ETERM
Ilt;15T
NUMERO
Fecha DE LA
IA mIES AN'Y
E TACION
2-122123 2425?t.), �3 34 41 4214314414-141,14i
�n, 21
-T -- - - -
- - - - - - - - -
il4n
_j,
4+W.fi-
1,44 14 l. -1
TO.1 M klAfil f 1 N'-^ i� A5,f A- dtli UM SU NOMIRO Dt RrFE HENCIA 11N
t 1 fl 1 11 , 1 1 l- S 1
i AM 1 HH¡ N', 1, f,,MUG1
N1-11-41n1,1 : M A - Fl tit;TOR,nF,F
'
¡(,l¡/,:)1 k IHA AJODF (:AMPO 1 1 MINS
�l A 1 im; 11 y 1 ) r 1) i 1 C 1 f,ll'Jf W
Cp
NUME'�'(1 DE LA HOJA //-()j'C.t)AU,<ANTE
F3
N
í-
de I � 1
hoj', Ng 1 -1
Recibido Ref
Perforado VerIficado Cos tic,¡
L íAiiUNI mt-q J ANO
t� j6 7 fo 1 1-3 20 1 '1 1 22 1 ¿3 j¿4 J ¿52C. 271281,'91VI13. 1 -5334135�C 31 35139-C4114, 143 14414 5
7117*173 1412 411,�li, �lt�51 �52
DATI)'- A lELLENAR POR El- CONSULTOR
CON �-N�,?S EN CASO AFIPU4TIVO
MF puNTOS Or, jj TEREV�¡Wk)L.A TIPO DE TFRR
NUMERO
Fecha E LA
0 6 o zi 9 W7
5 ANO , STACION ` A 1 -
F4 1 Q 2,3 21 f22123 24IM 76 27 ?jZ9 3() 31 .52133 44 35 36 37 3A 3 9 40 41 A? 4 44 41 4t1,1 414 4�
- - - -
---
- - - - -
ti 1
C 0.151 1 11 q DI 131 '�,A M 14 A 11 S- l'� 14 1t b ��1" AS Í 1 A 1 1 -J %-J Nk 1 m 1 r4oDt C4 C- u t 111 Ne 1 A 1r� "j 1UW1-Ii DE RECt-(.N 1 1,1111�UI T01,
Y 11Y., :0HUS14 11 1Ti1..41N,1IVIIHO.Joi
VAHA (,,N L Ord: 11 111 1 A r,1A'IV HA PI 1 'HPHA)(: DF CANIPO b 1 MINSUI 11,11 1 P- DFL - 19 iiL
Elq� 1, FNTí� A�, J .1 1 1 1 1 A - A, N1 F �T AS 110 1 AS A 1 1 N � 1 t 11 1 1 r) G 1 MIN
t
1, 1 1. r.
Í/
4,
NUMERO DE LA HOJA //-05CUADRANTE
l , . s N9 de la
e N4 del �.;
Ref ,
hoja � documento Recibido Control Perforodc Verificado i 50 000
M t c d ry 1 1. ' 0. Z 7 ú' T y u: I,� I` 4, f j
I z ! ♦ 0 61 71 B 9 fl 7t 77 7t 70 7e 77 1e 7e e0 _
_ .l _
711 : I 71 [ s ea tltcz7 .^.e 93a�� s. i • 3.� I 75,] �. �� + al i, n . al aRa, aw, .I S2
/ G M L r
NUMERO A u
NI
- I } - I' 1 I 1
f 6' t' r f�
i I I I y I I J
DE LA Fecha
ESTACION
❑ IAMr ; Ati11
a 1ó
t, t
wa C
ná
zr f ,' i
4:'a114a54 . 4 ailal'1
a 11 if+ IV ' O �1 :I 71 )S 74?1157 �lil lil ll 15113 i • 1111,�41
I��
Q0,03 0
1 1 1r 1.11`: 1'�Illtl'1111'.1I1
P
1 ' 1M1111,
r. ; �i 1 1 1 � '1.'n. ���Ilil` 1 11/ � ' .'1. �II�I '1�� I V •''i I11 J(II1 11 1 1•J 11M 1 ' i l l ) 1 ? I 111 rl 1�11,
.DF'
RECk rf ION FI_ '. I'11Jf 111 i�l
1'AISAJis IlIIJi11'. I �; I�I ��'Inl 1 11A,IAI1111I 1ARSI's , i, II'Ill.
a{��N^
í/Í
JUI, -4p
TI
�S9��tk-
NUMERO DE LA HOJA fl-05CUADRANTE
CAT05A E�-AR EL IGME
m
LJAiJS A ¡11L.L.ENíH Fúi< LL.
DATOS A RELLENAR POR
EROS CON UNOS EN CA ATIVO
POR EL IINE CON NU
ME0,cu TRAS r>f INrIRI,
NUMFRO de la
N9 Rof,
Nº de¡ Recibido
Control Perforado Verificado
,5 í6'j? .4 19 20121122IZ3 j!4 21 2t, 27 -,8 Z9 W 311U 33 34 7!% 43 �iA
n NAF; 110P El- CONSULTOR
�LN LINJS EN CASO AFIRMATIVU
ví O.CION a MUESTRAS JNT, vE
NUMERO
Fecha
E pDE LA
S 1 AÑO J-
ESTACION
1,5 1,6 Iq 2,0 z-122123 2425 2627¡113 2930 m 32 33134 3 5 13 8137 l'.18 1914VI41 42 41444% 41.4 4s .5
0 0 0
-
--
-
- , . -
1 1 1 1 -
o 0
- - - -
L ---
00 1 ---
0 0 1 1 ---
1.0 - - - -- ---
ir) o,
-4- - - - -
4+
---
--- ---
1 1 ¡Ti
TT- #
1A).iSIM kAll� 11,0 '-11 > AS :¡lN,111-11 '.N,-.L NUMEA00E RtrUIENCIA¡EN A/,-
EL rfjl,£Utiof4 vi OPUS111 Al 1,.
ADOS 1 1, 111 � 141 ro 3- 1 �j H, u0 1 L C)E�RECí P110N
A , ,
1: GME
'N: 111 1 » A MA141 ¡¡A DI 1 1 RARAJO DE CAMPO L¡. CONSkIL- C,
F t 1 1 A�,1 .41.),JASAL INIS111UU1 i
2
.
MADRID
MINI él.] 1 1
1
Al
1. ...
NUMERO DE LA HOJA //-0.5CUADRANTE
N9 de lo '�'.i.
NQdel I I",:1j
-- ---
Ref.
-
---
( MIIhtE Nn� ¡ MMciciiv�i-- .Mill TRts I,�.Ilas.��r'u.lrae_.ar,a.ul,�r�l'I,uE-nh�; r hojo
documento Recibido
Control Perforado Verificado
�„ r F
- "` EJfA(IUN OIA Mt ANO ¢ m '- LL A` i v. m i. �� + >! r-.� T 1 � w I ulz w '1¢ 2
2 J 4 5 6 7 U 9 1 3 7 7 1 7 5 1 7 9 1 4 0
9 14 1] 16 1/ 1 0 191 20 21 22 2J 24125 26 27 26 29 30 31 J2 33 J4r 3 ! ;Cr3/ 3U J9 40 41 4; 43 4.; 45 W, a! 4d a9 �O 51 52
DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
CON Nu ME W-', CON UNOS EN CASO AFIRMATIVO
NUMERO M ( DrC1ON i MUESTRAS PUNTOS WEIlEt INOULA TIPOOE TERR
F É c ó Y
ó!°e É
DE LA Fecha É
ESTACION u n MES Arar, - ° - _ S - -
a m' v. f z úl ,1F � � i � á 1i = w i m
14 15 � G 10 :9 1n 21 22 2 3 24257627 2(329 30 31 32 33 3435 3637 36 39141) 41142143144J454I 4, 494r4' U `
00 F 1 - -
p
Q Q L 1 _.
o 221
ó o3
4 I -1
- - - - - - -- - - - - - - - -- - - -
1 1.O1SUI TC•H 1)(13111A 1,1,1 H(Al)31)5 i l 1 1 r.MA:A IA` A CO NSU NIIMEHOOE AlF L RE:NCIA E N A.
vLLO:S (:()R 7 E S RF 411: A ), 1':', 11.111 L 1 f1141Nf 111 ',11111.10) RECE°r1O1. EL C0,4 3JI IDR
PAJA UN CON i R1;L COHIHI, 1) 1 nF A MAlAsIA❑E1 t11AF1AJ0 DE CAMPO EL CONS) tt11 Inn Fi DEL 1AME
1NI i A1l1')1111 LII. tl A'. i r 1', rl 11 i Ar Y MI 1 rAS HOJAS Al INSI ITIITII'..
�.11NEIrrr'I( E`:I'/'•f 11',.ir fI r rl ?.ili I I It'�A•; ¡" MAI)HIII .1 T M ��� `
o o
00
»
lw\
NUMERO DE LA HOJA /1-OrCUADRAN-TE
DATOS A RELLeNAR
�'N �n', fl,
DATOS A RELLENAR POR IGME DAIUS A f<ELL114í�H POR EL LUNbULI�,f<
0*
EL ¡$MEEL
CON
NUMEROS Col, LINCS Ell- 1,1511 AlIRMA1,110N 9 dípe 1 a
�NUMFRO LIE. TRAS l_. TE R218-1 Nº de¡ Rof.
hojo b; PS
Control Pe.forado Ver lf codo
5GO00 A-,UN¡
1 r 1
314 17 1 1 -.l tj 17 1 .0jj7" 2ó j1l 2 2 2 3 ¿ 41 Z 51 .6 j 2 7128 1,9 30 31 32 13 3134 l:ssjW 11 '91 4')j4114, 14 314 4 -5«, 14 '140314 91 SIA -11 52!DATO<,-pl- l�i-i LENAR POR El CONSULTC)R
CúN NUMf í�c;% CON ONOS EN CASON4FI
'R""'
u, o 15r,-N' MI TIPq DE ¡Emu
NUMERO
Fecha DE LA
F% i ANII
E
STACIII N
E - 1 1 �" 1 !r6
�">1 21 122 23 2. 25126127
7A29 30 31 38 4?4314414.%¡4114 1404.jl! o l!,1 j.>.?Q
C-o 3 Q 1 o <):5 1
+14
0.2' T41 ]Jj
00160
1- T
1 1+ ft
1 01.911 Tí�n V-, Al¡ S1,fifl( 11 NIMA LAStiAI:111-41v.CONSU NUMFÑOI)( ti¡ rFRFNCIA f14Z,'
rUNSULTOR 0 -'ORTES
n"Al..1AIVI)�.1111"111 Ft TLI<IIINOCÉNIIOJO)
DFL f
4l'A 1
'NCONTq"1
1 j<j nV, A
CAMPO
tNI1AHENT111 1 P-1 t A OJASA
2
v)
NUMERO DE LA HOJA //-¿9-�T.CUADRANTE
DATOS A RELLENAR � i� 1
1
POR El ¡ame J. tt—-.<,N.,l
DATOS A RELLENAR POR EL IGME DZíOS A RELLENAR POR EL LúNbULJU11
N9 de la 2.1
- ,
1 1.11 11
11 CON NUMERC3=571
CON UNO$ EN CA5D AFIRMATIVONº de¡ Ref NUMERO
mCnt,rIGN, MitF57RA-;hoja Recibido Perforodo Verificado
509 C) 4. z, —mento Control
1 —1, l�i]Ei> j!
3 24 2�t 35�C 3.7 30 -N914014114, 43J«451461�l- 52
v120 1 21 12212 32t3.3: 3-1
V1/V 15,1111?J_3"
DATOS A '?ILLENAR POR EL CONSULTOR
CC-N UNO$ EN CASC- AFIRMATIVO
S, As Pu LAR TIP(p CIE T�, 1.
NUMERO
DE LA EST
Fe c ha
0
11 A iz5
CION
U15 1 '61 .1 iq 2 2, 22123 2 25126)27 20129130 3(1 �2 33 34 35 35 37 3fl 19 40 41 42 43 44 45 4f 1-1 4H 491- 01-
o Ole 0, 011 1 C
4 0. 0: ---
olo 421 op 4 L 1 - - - --- - - -
C>
01 (),<1,4 D o: S.
4-H-l
-4- - - -
D-0 S-
J 4 -1 -1
5- 6
0 t
006 11 1
.0 o (. z J4-
TOP 6 z
---
0 6 9
o (a 2 4-31
1 1 1
rfIr, �1141 11,11 M^n, lix 51.��1,11 1 1 1,10 1. -AS r)N %"k, N(IMf[40 OF REFERI NC!A UN Al¡¡¡ 1O�. JUVI Is111 A. 1t l E, .1r, Hoje, EL nONSuLI01,
IfiABAJO DECAMPO FICONSULTOIi OEit- fi.
MADRIO 3
1¿
y
Q�
" JJÍ1-
jl 7
3(
NUMERO DE LA HOJA /J-Oj'CUADRANTE
1 3
DATOS A RELLENARpoik Ej, TOME
DATOS A RELLENAR POR EL IGME DAIOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
1,11,15
EN r.151) i.#
Nº de la
Nº M Rof.
Perforado Verificado h a t
document� Recibido Control
ANO 2-
Te- 4 25 yo 9 4-1
m
NUMERO DE LA
echa
E TACION AN
d 122123 2�12! 12,12 7 . 79 _i, '1111 33 i� 15 .5 37 18 -l$ .2 �3 4. 41 41. -1 424.
0 0 2
100 a 0! q 4 004 S'
-TT ¡t
T--
10 Q j
�o- D 11.3
1 Ift
t + 111 -1 N 1 1.., 1 ..NI ON %k, Nimf 10o w 1,1 1 .1 m j',
-�. 11 (. 1 ., i V j
-1-01/ - j /7 j
rÍ
i15
T5,
\51
l�1Ln
�j 1,1 'M 1, -
n 11C),1A 11-¿9S -,-APRANTE
%ATOS A RELLENAR , DATOS A RELLENAR POR EL CONSULTOR
00 [k (OME DATOS A RELLENAR POR EL IGME
N NUMEROS CON UNOS EN
N9 de la ?
1 Nt'MFRn
el Ng dell Rof.
peforade vfrifl:n7lr
11 4 t MES A.«, - lis-
? 8 :9 1201211221¿1.14 ¿5 6 27 251¿!913013o,U -%3 341,3513C 37�ti4 Ng 4014s 4, id 3 41 4!, 4
DA 1 POR EL CONSULTOR
,:''N .-S (7(.)N UNOS EN CASO AFIRMATIVO
mvD,el,,N 2 MUESTRAS
PIINTOS « INTEPEqRINW Tipl, r�E TE 4 NUMERO
Fecha
'S 1 -DE LA
z 2
TACION
E 1 "� 1 i , 11-9, 1
15 f, 19 2% 2212 3 ?4 2!,126J27 �6i�91301 3-132133134 35 36137138 39;40141 42 4344454( 4 4-4-3,� G 11
_a Q-
5-0-0
- - - -
- - - - - -- - - -
15110
lo1 -- --- si 0 í 0-
JíL. - -
T
Ti pi
1
--- 10
LLI -L-L
IL:LElEILE
n í 1 1 1 1 í ¡t
-01.11-,( T(,,1 CIÉFIE 11.11 IIIINui 111 "��lílflr t 1 1 AS CON SU NUMEFU) Of $4( f 1 IqI`NCIA si 1
FUMPO DE R£Ct Pr. in N
,
i >1 11- El.
PA TI 11
1 (1:1
AM AIW44A CA t TgARA i( f)F CAMPOE 1 CONSUt 1 OFIfW k" HA DEL IGME
MINE F4�)D- :.1V5111NItt4�t�ILOGI� MAW11D 3
»tj l'
Íll
or
Y 1,,l,
1,0
sí-:
-, 4k
iíz
NUMIFIPO ��F. 1.P HOJA /V-05CUADRANTE
3
DATO3 A RELLENAR
DATOS A RELLENAR POR EL IGME DA105 A RELLINAR PuR Ei- CONSULICiH
CON UNO
- 5
-
EN- CASC) AliRMATiVO miiFTRA
N9 de la Ref i
14 UMI F N'IMÉ Ro 5?� 1 11 1 1
... «
Nº d.t pecibido Pp.f..rcd, Verifi,
CON3. 11 m -10 4, j 4. A 5 44; 52
A POR EL CONSULTOR
CON UNOS EN CA S <- r, F 1 R M A T 1 V 0
MI 12 ON 2 MUEST A, nEiNTERVI N)( AR 1 p PE y
NUMERO
E LA Fecha
FD
E
S
T CION Ai4nSS
so -3 9 --- ---
5'D S- 0 S
(z Hí
s- e) -i
414 -4 E'
44
U-L-
í'- S ---
56
1 lir.51,1l(-,f< Di 11,1 1.4 SuIMI 1 1 1As f 1 í', —l?, CON SUNUME PO DE RE F E fIrNt-.1 A11NA,' 1 11 o';.(-¡l: F 1. l;Al ¡Alm c, 1 �<HI1,1011
r,'40.J01 DE RECf1,110N
4 ' (
PAfIA -N )Ni MM (M,11- 1(-11:�
o"A'm "<3 TUTO,
t,,j VIADIM,
2
ms
-D/
¿
144
' 1ZI
VA
qwW
7- Im
NUMERO DE LA HOJA//-05 CUADRANTE
opilStA RE LIMAR
DATOS A RELLENAR POR EL 1 )<LLI-LNAH �"Jí-< EL LUNbUL i U¡<
CON NUMEROS CON UNOS EN CASU AFINMA11VO
N9 de la NUMERO T 1
5 Nº de¡ Recibido Perforado Verificodo
h,D i S Control
711721751 741 14 IN ii; J 17 ¡o1 13 20 2 122 1 ¿3 24121 jfi ?7 i�R.�93el ffl 1 �NZ 5934 35,5U .51 14 -19 ro -l ííñ4 52
lo-]
LENAR POR CONSUETOR
CON UNQ5 EN CASC AF-RMAT�VJ
ul. Nip
NUMERO
Fecha IN: l¡
E. EDE LA
1 �v�. ANO
ESTACION
l ,l 24 151 l."¡ 33 34135J36[37 30 :5940 41 424 M444-m.4 4y4,1-0
- - -- - - -
--- -
ID
t
--4 - - - -
- - - -
111 1-4 111
1 1 1 LLETF- l 1
rI.4 Di W1 AM-11 "l5' 1 k-4`A LAS 1-STA, —liS CONISU-JUMERO DI RUFFSENCIA
PARA 'IN (09TRC11 iWiH
1 Al 1
N�IA 11]A��
A1)A,mt
AsMAD14 1,