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Criterios para ingreso y retiro de hemodiálisis en enfermedad renal crónica o injuria renal aguda

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Academic year: 2020

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(1)XXXIV Congreso Científico Internacional - FELSOCEM. (22 al 27 de octubre, 2019). Santa Cruz, Bolivia.. Criterios para ingreso y retiro de hemodiálisis en enfermedad renal crónica o injuria renal aguda Percy Herrera Añazco.

(2) • ¿Usamos la hemodiálisis para mejorar la calidad de vida o para disminuir la mortalidad?. • ¿Cuál es la de esas razones es la mas importante?. • ¿Miramos el árbol o el bosque cuando tomamos esta decisión?.

(3) “El objetivo de la medicina no es solo preservar la función de los órganos, partes del cuerpo, y su actividad fisiológica, sino avanzar en la salud del individuo como un todo” Schneiderman : Medical futility: Response to critiques.

(4) • ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?. • ¿Cuándo un paciente no debería iniciar o continuar la diálisis?.

(5) • ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?. • ¿Cuándo un paciente no debería iniciar o continuar la diálisis?.

(6) En Injuria Renal Aguda.

(7) • 5.1.1. Iniciar la TRR de forma urgente cuando exista sobrecarga de fluidos o alteraciones del balance acido base y electrolitos que comprometan la vida (No graduado).. • 5.2.2. Tenga en cuenta el contexto clínico, la presencia de condiciones que pueden ser modificados con la TRR, y las tendencias de pruebas de laboratorio en lugar de un solo valor de creatinina o BUN al momento de tomar la decisión de iniciar la TRR (No graduado). Am J Kidney Dis. 2013 May;61(5):673-85.

(8) Seminars in Dialysis. 2018;1–5..

(9) ¿Qué cantidad de sobrecarga hídrica compromete la vida?. Seminars in Dialysis. 2019;32:30–34..

(10) • Revisión sistemática. • MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central Register of Controlled Trials databases. • 9 estudios. Arq Bras Cardiol. 2015; 104(5):417-425.

(11) • ¿Hay un nivel de potasio o de bicarbonato qué esté asociado a mayor mortalidad?. • ¿Hay un rol para el manejo médico?.

(12) • 389 pacientes. RCT fase 3. • Bicarbonato: 125 a 250 cc en 30 minutos. Máximo 1000 cc en 24h. • Bicarbonato entre 10 a 15 meq/l Lancet 2018; 392: 31–40.

(13) • ¿Un paciente con acidosis metabólica e hiperkalemia con deshidratación y UPO se evaluará igual que un paciente con una GRMP?. • ¿Y si evitamos todo y decidimos hacer una hemodiálisis temprana?.

(14) BMC Nephrol. 2017 Feb 28;18(1):78..

(15) • IDEAL – UCI: 488 pacientes con AKI 3. No hubo diferencia en mortalidad a los 90 días. 38% en el grupo de HD postpuesta no requirió HD y 17% tuvo criterios de emergencia. N Engl J Med 2018;379:1431-42.. • STARRT-AKI: Estudio multicéntrico de 2866 pacientes con AKI 2 o 3. Calculo de muestra asumiendo una disminución absoluta de 6% y relativa del 15%. Can J Kidney Health Dis. 2019 Jun 10;6:2054358119852937..

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(17) • En Peru, un pais con una economía en transición, la tasa de mortalidad de la IRA en HD es similar a la reportada en paises de ingresos altos. • Cerca del 40% de los pacientes en IRA en HD mueren y llega a cerca del 60% si son de UCI J Bras Nefrol 2017;39(2):119-25.

(18) “This is an implausibly large treatment effect for any intervention in an ICU setting”. Critical Care (2016) 20:245 Nature Reviews Nephrology. 2016. 12, 445-46.

(19) ”…physicians’ beliefs in clinically unsupported treatment procedures can explain as much as 35 percent of end-of-life Medicare expenditures, and 12 percent of Medicare expenditures overall” Harvard Magazine. Aug-Sept. 2015.

(20) En Enfermedad Renal Cronica.

(21) • No hay una TFG límite por de bajo de la cual se indique la HD. Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47. • No hay indicación para el inicio de la HD en ausencia de síntomas o signos asociados a uremia. Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47. • IDEAL Study. No encontró diferencia en mortalidad en pacientes que iniciaron HD con TFG 10 – 14 o 5 – 7 ml/min/1.73 m. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19.

(22) • Se considera cuando uno o más de los siguientes síntomas o signos: signos y síntomas neurológicos atribuibles a uremia, pericarditis, anorexia, anormalidades medio interno médicamente resistentes, nivel de energía reducido, pérdida de peso sin otra explicación, prurito intratable o sangrado; incapacidad para controlar el estado del volumen o la presión arterial; y un progresivo deterioro en nutricional. Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47.

(23) • ¿Y la Urea? • Se han identificado 500 toxinas urémicas • El modelo cinético de la urea no predice el clearence del resto de moléculas • Una urea pre diálisis normal no descarta aumento de otras toxinas ( 10 vs 100) J Am Soc Nephrol. 2014 25: 2151–58..

(24) • HN2M: 37,7% al 3er mes y 49,5% al 7mo mes. Menor mortalidad asociada a más de 6 meses con Dx de ERC (OR = 0,39) e inicio con HD programada (OR = 0,28). J Bras Nefrol 2015;37(2):192-97. • Cusco: Tasa de mortalidad fue de 24 muertes/100 personas-por año con una mediana de supervivencia fue de 2,8 años. Rev haban cienc méd . 2018; 18(1):164-175.

(25) Am J Kidney Dis. 2019 Jun;73(6):765-776.

(26) • La carga de síntomas es similar a los pacientes con cáncer. Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-21.. • Hay una mejora, aunque heterogénea, de los síntomas en pacientes en HD. Am J Kidney Dis. 2018 Aug;72(2):198-204. • Síntomas no siempre se resuelven con la diálisis: el 40% tiene dolor, el 30% sufre agitación y el 25% disnea Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-21..

(27) • ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?. • ¿Cuándo un paciente no debería continuar o iniciar la diálisis?.

(28) En Injuria Renal Aguda.

(29) • En pacientes con IRA: • 5.2.1. Descontinuar diálisis cuando ésta ya no es requerida, tanto porque la función renal intrínseca se ha recuperado al punto de que es adecuada para las necesidades del paciente o por que la TRR no es consistente con los objetivos del cuidado. (No graduado).

(30) ELAIN -. Diuresis mayor a 400 cc/24 h sin diuréticos 2000 cc/24 con diuréticos. Un clearence de creatinina mayor de 20 ml/min. AKIKI -. -. Recomendado si diuresis es mayor de 500 cc/24. fuertemente recomendado si es mas de 1000 cc/24 Más de 2000 cc/24 con diuréticos. Diuresis suficiente para disminuir la creatinina. IDEAL UCI -. Diuresis mayor de 1000 cc/24 horas 2000 cc/24h con diuréticos. Una disminución espontanea de urea y creatinina.

(31) • En pacientes con ERC las condiciones para no iniciar o suspender HD están relacionadas a la certeza de que los beneficios de la terapia no son mayores a los riesgos a corto plazo.. • En IRA las consideraciones son a corto plazo..

(32) Am J Kidney Dis. 2018 May;71(5):605-607.

(33)

(34) Seminars in Dialysis. 2016. 29 (4) 306.

(35) • Hay aspectos de decisiones compartidas que se deben tener en cuenta.. Clin J Am Soc Nephro.l 2010. 5: 2380–283,. • No siempre existe consenso entre el médico tratante, los familiares y el nefrólogo Interconsultante. Seminars in Dialysis. 2011. 24(2). 208–14. • En caso de discrepancia se puede plantear periodos de prueba con objetivos definidos. Seminars in Dialysis. 2011. 24(2). 208–14.

(36) "En este tipo de situaciones, cuando la muerte es inminente e inevitable, uno puede, de acuerdo con la propia conciencia, renunciar a los procedimientos que sólo causarían prolongación de la vida temporal y dolorosa" “Evangelium Vitae” Juan Pablo II (1995 ).

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Referencias

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