CARACTERISTICAS CLINICAS, EPIDEMIOLOGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012

Texto completo

(1)UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. “CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012”. Tesis elaborada por:. Antonio Muñoz Guevara Para optar el Título profesional de Médico - Cirujano. AREQUIPA – PERÚ 2013 1.

(2) INDICE GENERAL. RESUMEN…………………………………………………………… 3 ABSTRACT…………………………………………………………... 5 INTRODUCCIÓN…………………………………………………… 7 CAPITULO I MATERIAL Y METODOS………………………… 10 CAPITULO II RESULTADOS……………………………………... 14 CAPITULO III DISCUSIÓN Y COMENTARIOS………………... 31 CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES….. 36 BIBLIOGRAFÌA……………………………………………………... 40 ANEXOS……………………………………………………………… 42. 2.

(3) RESUMEN La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica, autoinmune, inflamatoria, desmielinizante y degenerativa que afecta el sistema nervioso central. El objetivo del presente trabajo fue Determinar las características epidemiológicas, clínicas y tratamiento de los pacientes hospitalizados en el servicio de neurología del Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de enero del 2007 a diciembre del 2012. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo. Utilizando la técnica de revisión documentaria a partir de historias clínicas. Se estudió 19 pacientes con el diagnóstico de EM según los criterios de McDonald6 (Anexo 1). La edad promedio de los pacientes fue de 32 años, siendo la edad promedio de debut 28 años. La media de tiempo de evolución de la enfermedad hasta el momento del estudio fue de 44 meses. La relación femenina masculina fue 5.3. Los pacientes en su totalidad son de nacionalidad peruana, uno procede del departamento de Puno y los demás son de Arequipa. La forma clínica predominante fue la EM recurrente remitente, (EMRR) en el 89%. En la mayoría de los casos no especifican un evento desencadenante, y de los que sí lo hacen, el más frecuentemente relacionado fue la tensión psíquica 15%, seguido del uso de anticonceptivos orales (ACO) 5%. El síntoma predominante fueron las alteraciones visuales 68%, seguido de déficit sensitivo 63% al igual que el déficit motor. En todos los pacientes se realizó resonancia magnética, que evidenció lesiones sugestivas de EM, la mayoría ubicadas en zonas subcorticales 73%, seguidas de periventriculares 57%. El estudio de Bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo se realizó en 9 pacientes, de los cuales 7 dieron como resultado positivo, 36% de la totalidad de pacientes. Los ataques 3.

(4) agudos fueron tratados con corticoides en 89% de pacientes. El tratamiento a largo plazo con interferón β, fue administrado en 7 pacientes. Ocurrió 1 fallecimiento en el grupo de pacientes estudiados. Se concluye que las características epidemiológicas, clínicas y tratamiento encontradas en nuestro estudio son similares a lo reportado en la literatura mundial.1, 2, 13, 14 En todos los casos el diagnóstico clínico fue confirmado por pruebas imagenológicas de Resonancia Magnética y estudios neurofisiológicos. La mayoría de pacientes se encuentra recibiendo tratamiento inmunomodulador a base de corticoides, y una parte de ellos con Interferón Beta. Palabras clave: Esclerosis múltiple, características clínicas, epidemiológicas, tratamiento.. 4.

(5) ABSTRACT Multiple sclerosis (MS) is a chronic, autoimmune, inflammatory, demyelinating and degenerative disease that affects the central nervous system. The Objective was to determine the epidemiological, clinical characteristics and treatment of patients hospitalized in the Neurology Department of Base Hospital Carlos Alberto Seguin Escobedo January 2007 to December 2012. By A review Of medical records of patients with Multiple sclerosis. The study shows 19 patients with the diagnosis of MS according to the McDonald criteria6 (ANEX 1). The average age of patients is 32 years. The mean duration of the disease until the time of the study is 44 months. The male female ratio is 5.3. All of the patients are Peruvian, one is from the department of Puno and the rest from Arequipa. The predominant clinical form was relapsing remitting MS (RRMS) in 89%. In most cases the clinical records don’t specify a triggering event, and in those who do it, the most commonly related was mental strain (15%), followed by the use of oral contraceptives (OC) 5%. The predominant symptoms were visual disturbances 68%, followed by sensory deficit (63%) and motor deficits. All patients had MRI lesions suggestive of MS, most located in subcortical areas 73%, followed by 57% periventricular. The study of oligoclonal bands in cerebrospinal fluid was performed in 9 patients, 7 of whom had positive results, 36% of all patients. Treatment of acute attacks steroid was administered in 89% of patients. Β interferon treatment was indicated in 7 patients. There was 1 death in the group of patients studied.. 5.

(6) The Conclusions are that the epidemiological, clinical and treatment found in our study are similar to those reported in the world literature. In all cases the clinical diagnosis was confirmed by MRI imaging tests and neurophysiological studies. Most patients are treated with corticosteroids immunomodulator, and some of them with Interferon Beta. Keywords: Multiple sclerosis (MS). epidemiological, clinical, characteristics, treatment. 6.

(7) INTRODUCCIÓN La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, autoinmune, inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC)1, que se calcula afecta alrededor de 2.5 millones de personas en todo el mundo2. En el año 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que la prevalencia global de Esclerosis Múltiple (EM) era de 30 casos por 100 000 personas (intervalo: 5-80).13 La prevalencia varía considerablemente, desde regiones con poca prevalencia en los principales países de Asia Central (<5 casos por 100.000 personas) hasta zonas con una alta prevalencia en Australia, Canada, Estados Unidos y Europa (>60 casos por 100.000 personas).2,14 Habitualmente comienza en adultos jóvenes en forma de episodios de déficit neurológicos producidos por la entrada de células autorreactivas en el SNC, seguidos de periodos impredecibles de aparente remisión. Esta fase temprana se sigue a menudo, al cabo de 10-15 años, de una evolución paulatina hacia la discapacidad progresiva, caracterizada por un gran componente de pérdida axonal y una pobre actividad inflamatoria.1, 2 La característica clínica más llamativa de la EM es su gran variabilidad; los signos y síntomas están determinados por la localización de las lesiones desmielinizantes. Las lesiones muestran predilección por ciertas partes del SNC siendo estas periventriculares, nervio y quiasma óptico, tronco encefálico, pedúnculos cerebelosos y médula, dando lugar a debilidad, parestesias, alteración de visión, diplopía, nistagmus, disartria, temblor intencional, ataxia, alteración de la sensibilidad profunda, disfunción vesical, paraparesia, alteraciones emocionales y deterioro intelectual.2,7.. 7.

(8) Los tratamientos establecidos para la EM tienen el objetivo de modificar la enfermedad al reducir el número de recidivas y retrasar la progresión de la discapacidad, entre las principales terapias modificadoras de la enfermedad se encuentran el Interferón β-1a, el interferón β-1b, además los corticoides como Metilprednisolona, administrados en forma de pulsos programados, también otros como Ciclofosfamida y recientemente fingolimod que se diferencia de las terapias anteriores por su administración vía oral.1, 9, 15 El objetivo de esta investigación es describir las características epidemiológicas, clínicas y tratamiento de los pacientes con Esclerosis Múltiple hospitalizados en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de enero 2007 a diciembre 2012, para de esta forma contribuir al conocimiento de esta patología en nuestra región, ya que este centro hospitalario es el centro de referencia de la región sur del pais. El presente es un trabajo observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo, que se realizó utilizando la técnica de revisión documentaria a partir de historias clínicas. Se estudió 19 pacientes con el diagnóstico de EM según los criterios de McDonald6. (Anexo 1) Utilizando la técnica de revisión documentaria a partir de historias clínicas. La principal limitación para la realización del estudio fue el hecho de las Historias clínicas no contaban con datos completos. La edad promedio de los pacientes fue de 32 años y la edad de debut promedio fue de 28 años. La media de tiempo de evolución de la enfermedad hasta el momento del estudio fue de 44 meses. La relación femenina masculina es 5.3. Los pacientes en su totalidad son de nacionalidad peruana, uno procede del departamento de Puno y los demás son de Arequipa.. 8.

(9) La forma clínica predominante fue la EM recurrente remitente, (EMRR) en el 89%. En todos los pacientes se realizó resonancia magnética evidenciándose en cada uno de los casos lesiones sugestivas de EM. El estudio de Bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo se realizó en 9 pacientes, con una positividad del 78%. Se registró 1 fallecido en el grupo de estudio.. 9.

(10) CAPÍTULO I MATERIALES Y MÉTODOS. 10.

(11) MATERIALES Y MÉTODOS 1. Técnicas, Instrumentos y Materiales de Verificación. 1.1 Técnicas Revisión documentaria a partir de historias clínicas. 1.2 Instrumentos Ficha de recolección de datos. (ANEXO 2) 2. Campo de verificación 2.1 Ubicación espacial Servicio de Neurología de Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo, Arequipa, Perú 2.2 Ubicación temporal De enero 2007 a diciembre 2012 2.3 Fuentes de estudio Historias clínicas de pacientes hospitalizados con Esclerosis Múltiple a. Criterios de Inclusión Historias. clínicas. de. pacientes. con. Esclerosis. Múltiple. hospitalizados en el servicio de Neurología del Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo. b. Criterios de exclusión Historias clínicas de pacientes cuyo diagnóstico inicial haya sido Esclerosis Múltiple pero que este haya sido modificado en la evolución posterior de su enfermedad.. 11.

(12) 3. Estrategia de recolección de datos 3.1.Organización Se hizo la solicitud formal para revisión y aprobación dela presente tesis a la Facultad de Medicina de la UCSM, contando con el proyecto de tesis. Posteriormente se realizó la solicitud al departamento de neurología del Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo para proceder con la revisión de las historias clínicas.. 3.2.Recursos 3.2.1. Recursos humanos El autor: Bachiller en Medicina Asesor: Médico especialista Neurólogo. 3.2.2. Recursos Físicos Fichas de recolección de datos (ANEXO 2) Material de escritorio PC Pentium D Impresora Sistema operativo Windows Vista Procesador de texto Microsoft Office Word 2010 Procesador de datos Microsoft Office Excel 2010. 12.

(13) 3.2.3. Recursos financieros Autofinanciado por el Autor 3.2.4. Criterios o estrategias para el manejo de resultados Los datos fueron introducidos en el programa Microsoft Excel para la construcción de tablas y gráficos. Los datos numéricos fueron expresados como Media ± Desviación Estándar; los datos categóricos fueron expresados como frecuencias absolutas y porcentuales.. 13.

(14) CAPÍTULO II RESULTADOS. 14.

(15) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012 Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable Femenino Masculino secundaria Grado de Técnica instrucción Superior Soltero Estado civil Casado divorciado Nacionalidad Peruano Arequipa Procedencia Puno Mestiza No referida en Raza Historia Clínica Blanca Si Fallecimiento No Total Sexo. N 16 3 2 2 15 13 5 1 19 18 1 3 15 1 1 17 19. % 84.2 15.8 10.5 10.5 78.9 68.4 26.3 5.3 100 94.7 5.3 15.8 78.9 5.3 5.3 94.7 100. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud. En la Tabla 1, se observan las características sociodemográficas: La relación de sexos, con. predominancia femenina/masculina es 5.3. Los pacientes en su totalidad son de nacionalidad peruana, uno procede del departamento de Puno y los demás son de Arequipa. La raza de los pacientes en su mayoría no se encontraba registrada en las Historias clínicas (78.9 %), encontrándose 3 (15.8 %) de raza mestiza, y solamente 1 (5.3%) de raza blanca. Hubo un fallecimiento registrado (5.3%).. 15.

(16) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 2 Características demográficas y clínicas de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable. N. Mínimo. Máximo. Media. DE. Edad. 19. 15.00. 44.00. 32.5789. 8.15350. Tiempo de 19 enfermedad. 1.00. 156.00. 44.8421. 44.74156. Edad debut 19. 14.00. 41.00. 28.6842. 7.54286. Número de 19 brotes. 1.00. 8.00. 4.4211. 2.14258. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Tabla 2 La edad promedio de los pacientes fue de 32 años, siendo la mínima 15. La media de tiempo de evolución de la enfermedad hasta el momento del estudio es de 44 meses. La media de la edad de debut fue de 28 años, siendo la edad mínima de debut 14 años, y la máxima 41 años. El número de brotes presenta una media de 4.42 por paciente.. 16.

(17) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012 Figura 1. Edad de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguin Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Figura 1, se observa que la mayor cantidad de pacientes se encuentra en el grupo entre las edades de 30 a 40 años, seguido en segundo lugar de los grupos de 20 a 30 años, y de 40 a 50 años. 17.

(18) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Figura 2 Edad de debut de Esclerosis Múltiple en los pacientes del Hospital Base Carlos Alberto Seguin Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Figura 2, se observa la predominancia de la edad de debut entre los 20 y 30 años de edad, con una media de 28.6 años.. 18.

(19) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 3 Antecedentes familiares de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguin Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable Antecedente familiar de enfermedad autoinmune. Frecuencia. Porcentaje. No. 19. 100. Antecedente de enfermedad neurológica No. 19. 100. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Tabla 3, se observa que ninguno de los pacientes presentaba antecedentes familiares de enfermedad autoinmune o neurológica registrados.. 19.

(20) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 4 Evento desencadenante de Esclerosis Múltiple en pacientes del Hospital Base Carlos Alberto Seguin Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable. Frecuencia. Porcentaje. Tensión psíquica. 3. 15.80. Anticonceptivos orales. 1. 5.30. No especifica. 15. 78.90. Total. 19. 100. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Tabla 4, se observa que en la mayoría de los casos 15 pacientes (78.9%) no se especifica un evento desencadenante de Esclerosis Múltiple, se señala Tensión psíquica en 3 de los pacientes (15.8%), y la utilización de Anticonceptivos Orales en 1 paciente (5.3%).. 20.

(21) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 5 Formas de presentación clínica de Esclerosis Múltiple en pacientes del Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable EMRR EMSP Forma Síndrome clínica Clínico aislado. N. % 17 1. 89.5 5.3. 1. 5.3. Total 19 100 Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Tabla 5, se observa que la forma clínica predominante fue la Esclerosis Múltiple recurrente remitente, (EMRR) en 17 pacientes (89.5%). En segundo lugar la Esclerosis múltiple secundaria progresiva en 1 paciente (5.3%) y 1 paciente con Síndrome clínico aislado (5.3%), El síntoma predominante fue las alteraciones visuales en 13 (68.4%), seguido de déficit sensitivo en 12 (63.2%) al igual que el déficit motor. Algún tipo de discapacidad es descrita en 5 pacientes (26.3%).. 21.

(22) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 6 Características clínicas de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable N Déficit motor Déficit sensitivo Alteraciones visuales Alteraciones en tronco cerebral Alteraciones cerebelosas Alteración de esfínteres y sexuales Fatiga Dolor Alteraciones neuropsiquiátricas Discapacidad. % 12 12 13. 63.2 63.2 68.4. 7. 36.8. 7. 36.8. 5. 26.3. 7 8. 36.8 42.1. 3. 15.8. 5. 26.3. Total 19 100 Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. La Tabla 6, muestra El síntoma predominante fueron las alteraciones visuales en 13 pacientes (68.4%), seguido de déficit sensitivo en 12 (63.2%) al igual que el déficit motor. Las alteraciones neuropsiquiátricas se describen en 3 pacientes (15.8%) Algún tipo de discapacidad es descrita en 5 pacientes (26.3%).. 22.

(23) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 7 Características del Líquido cefalorraquídeo de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable Positivo Negativo Bandas No registrado en oligoclonales Historia Clínica Dudoso Normal Citoquímico No registrado en Historia Clínica Celularidad en < 50 No registrado en LCR Historia Clínica Media DE Proteinorraquia Mínimo Máximo Total. N 7 1. % 36.8 5.3. 10 1 10. 52.6 5.3 52.6. 9 10. 47.4 52.6. 9. 47.4 22.72 12.88 2 40. 19. 100. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. La Tabla 7, muestra el análisis de Líquido cefalorraquídeo, el examen de Bandas Oligoclonales se realizó en 9 (47.4%) pacientes, en 7 (36.8%) dio resultado positivo, El Citoquímico fue normal en todas las muestras, y la Celularidad <50. La Proteinorraquia presentó una media de 22.72mg%. 23.

(24) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Figura 3. Estudio de Bandas Oligoclonales en LCR de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. 11% 11% positivo dudoso negativo 78%. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la figura 3, se muestran los resultados del estudio de Bandas Oligoclonales en Líquido cefalorraquídeo (LCR) que se realizó en 9 de los pacientes, resultando positivo en 7 (78%), negativo en 1(11%), y dudoso en el restante (11%).. 24.

(25) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Figura 4. Zona de lesión en RM de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012. 80.00 70.00. 14. 60.00 50.00. 11. 40.00 30.00. 7. 20.00 10.00. 4. 4 3 2. 1. ‐. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la figura 4, se muestran las zonas de lesión descritas en el estudio de Resonancia magnética, con una predominancia en cerebro, en las regiones subcortical, de 14 pacientes,(73.68%) y periventricular en 11 pacientes (57.89%), y menos frecuencia de estas en médula cervical, 3 pacientes (15.79%), medula dorsal 2 pacientes (10.53%), y nervio óptico solamente 1 paciente (5.3%).. 25.

(26) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012 Tabla 8 Exámenes especiales de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Potenciales evocados visuales. Potenciales evocados auditivos Electromiografía con patrón neuropático Electroencefalograma. Variable Normal Patológico No registrado en Historia Clínica Normal Patológico No registrado en Historia Clínica No No registrado en Historia Clínica Normal No registrado en Historia Clínica Total. N 4 12. % 21.1 63.2. 3. 15.8. 3 5. 15.8 26.3. 11. 57.9. 3. 15.8. 16. 84.2. 5. 26.3. 14. 73.7. 19. 100. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Tabla 8, se observan los resultados de estudios de neurofisiología, La prueba de potenciales evocados visuales que fue hecha en 16 pacientes (84.3%), resultó patológica en 12 (63.2%). la de Potenciales Evocados Auditivos fue realizada en 8 pacientes, resultando patológica en 5 (26.3%), la electromiografía no mostró patrón neuropático en los 3 pacientes (15.8%), en los que se realizó. El EEG resultó normal en los 5 pacientes a los que se realizó (26.3%). Cabe resaltar que los dos últimos estudios no son realizados de rutina debido a la poca relevancia en el diagnóstico.6. 26.

(27) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 9 Tratamiento sintomático de los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable. N. %. Tratamiento. con No anticonvulsivantes. 19. 100. Tratamiento. con ansiolíticos. Si No. 9 10. 47.4 52.6. Tratamiento con antiespasmódicos. No. 19. 100. 19. 100. Total. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Tabla 9, se observa el tratamiento sintomático en los pacientes, de los que solo fue indicado algún tipo de ansiolítico en 9 pacientes (47.4%). Ningún paciente requirió la administración de anticonvulsivantes, tampoco se encuentra registrada la administración de antiespasmódicos.. 27.

(28) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 10 Tratamiento de ataques agudos en los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable Tratamiento de ataques Si agudos con corticoides. No Total. N. %. 17. 89.5. 2 19. 10.5 100. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Tabla 10, se observa el tratamiento de los ataques agudos en los pacientes con Esclerosis Múltiple, que fue indicado en 17 pacientes (89.5%), y no fue indicado en 2 pacientes 10.5%, uno de ellos por tratarse de la forma de presentación de Síndrome Clínico Aislado, y el otro un caso de Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente, de debut, que ingresó a hospitalización cuando los síntomas ya habían remitido.. 28.

(29) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012 Tabla 11 Tratamiento inmunomodulador en los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012. Variable Tratamiento con interferón beta. N. %. Si. 7. 36.8. No Ninguno. 12 1. 63.2 5.3. Pulsos de Metilprednisolona. 15. 78.9. 2. 10.5. 1. 5.3. Tratamiento con otros Pulsos de Ciclofosfamida inmunomodularores Metilprednisolona+ciclofosfamida. Total 19 100 Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas. Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. En la Tabla 11, se observa el tratamiento Inmunomodulador en los pacientes con Esclerosis múltiple del Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo, siendo de primera línea el Interferón Beta, que solo se indicó en 7 pacientes (36.8%), Otros inmunomodulares también son utilizados en algún momento de la evolución de la enfermedad para el tratamiento a largo plazo, los pulsos de Metilprednisolona indicados en 15 pacientes (78.9%), Pulsos de Ciclofosfamida en 2 pacientes (10.5%), y 1 paciente recibió ambos esquemas, primero con pulsos de metilprednisolona y posteriormente pulsos de Ciclofosfamida (5.3%). Solamente uno de los pacientes (5.3%) no recibió tratamiento inmunomodulador por tratarse de la forma de presentación de Síndrome Clínico Aislado.. 29.

(30) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN PACIENTES DEL HOSPITAL BASE CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2012. Tabla 12 Tratamiento con Interferón β en los pacientes con Esclerosis Múltiple en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo enero 2007- diciembre 2012.. Variable Duración de tto. con Interferón β Recurrencias tras inicio de tto. Con Interferón β. N 7. Mínimo 3.00. Máximo 48.00. Media 18.7778. D. E. 16.21556. 7. .00. 2.00. .8889. .78174. Fuente: Elaboración propia a partir de Revisión de Historias clínicas Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo EsSalud.. La Tabla 12, muestra que solamente 7 pacientes tienen indicado tratamiento con Interferón Beta, y que la duración del tratamiento tiene una media de 18.7 meses. Además se evidencia una recurrencia media tras el inicio de tratamiento de 0.88, y cabe destacar que las recurrencias surgieron solamente en 4 de los pacientes (57.14%).. 30.

(31) CAPÍTULO III DISCUSIÓN Y COMENTARIOS. 31.

(32) DISCUSIÓN Y COMENTARIOS El Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de EsSalud es el centro de referencia de la región, al que todos los pacientes asegurados con sospecha de Esclerosis Múltiple son referidos. Teniendo en cuenta que la población arequipeña asegurada para diciembre del año 2012 fue de 568.073 personas según el centro de estadística institucional de EsSalud18, que la población total proyectada para Arequipa fue de 1’245.251 personas según el Instituto Nacional de Estadística e Informática INEI17, y que en este trabajo18 de los pacientes proceden de Arequipa (Tabla 1). Según este estudio la prevalencia de pacientes Hospitalizados por esclerosis múltiple en Arequipa es de 3.16 por 100 000 habitantes, por lo que podría inferirse que en la población arequipeña existen aproximadamente 39 pacientes con Esclerosis Múltiple. Dicho cálculo es un aproximado con limitaciones porque la Esclerosis Múltiple está asociada a mayor nivel socioeconómico1,. 6.. , debido a esta. característica es probable que la población atendida en hospitales de EsSalud tenga mayor prevalencia de Esclerosis Múltiple que la población que se atiende en hospitales del Ministerio de Salud, además solamente se estudió a los pacientes que tuvieron alguna hospitalización en el período comprendido entre el año 2007 al año 2012. Sin considerar aquellos que se atienden solamente por consulta externa, si es que los hubiesen. Esta prevalencia estimada, es coherente con la descrita por Toro y colaboradores “Estudio de la prevalencia de esclerosis Múltiple en Bogotá año 2007”19 que señala una prevalencia de 4.41 por 100 000 habitantes.. 32.

(33) Además en este trabajo de investigación se encontró similitudes entre los resultados observados de las características epidemiológicas de nuestra población y los resultados obtenidos por Espinoza, en el hospital Alberto Sabogal de Lima 200616, que encontró una edad promedio predominante entre la tercera y cuarta década de vida de 39.5 años, y características clínicas como la media de tiempo de evolución de enfermedad hasta el momento del estudio que en nuestra población es de 44.8 meses, y el resultado obtenido por Espinoza16 de 4.5 años, (54 meses), con una edad debut desde los 15 hasta los 47 años, predominio de género femenino sobre masculino de 1,8 a 1. Los resultados obtenidos también son coherentes con los de Toro y colaboradores “Estudio de la prevalencia de esclerosis Múltiple en Bogotá año 2007”19, en el que se evidencia mayor prevalencia en el sexo femenino con un 70.6%, y tan solo 29.4% en el sexo masculino. Todos los casos son naturales de Perú, casi en su totalidad de la ciudad de Arequipa. Las historias clínicas no registran, en su mayoría, la raza de los pacientes, solo una de las pacientes en las que se encontró este dato, era de raza blanca. El grado de instrucción de los pacientes estudiados, fue más frecuentemente superior, seguido de técnica y secundaria, este sesgo probablemente debido a que los pacientes que tienen acceso a la atención que se brinda en EsSalud, son de un segmento socioeconómico homogéneo y con empleo permanente. Con respecto a los eventos desencadenantes, en la mayoría de historias clínicas no son especificados probablemente porque no se cuestionó con suficiente perseverancia al momento de la realización de la anamnesis, en las que si se consignó un evento desencadenante se observa la predominancia de la tensión psíquica en 3 pacientes (15.8%),. 33.

(34) seguido de la utilización de Anticoncepción oral en una paciente (5.3%) a diferencia de lo encontrado por Espinoza16 en el hospital Alberto Sabogal de Lima, que observó un 65% de pacientes con tensión psíquica como evento desencadenante.16 Las formas de Presentación clínica de nuestra población con predominancia de Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente (EMRR) de 89.5%, coinciden con lo descrito por Espinoza con una predominancia de EMRR de 85%.16 Dentro de los síntomas presentados por la población de nuestro estudio resaltan como los tres más frecuentes, déficits visuales, motores y sensitivos, lo cual concuerda con los resultados obtenidos por Espinoza en el hospital Alberto Sabogal de Lima 16 y por Fernandez, “ La esclerosis Múltiple en la provincia de Málaga,1990”.5con predominancia de síntomas motores en el 90% de los casos, sensitivos 70% y visuales 75%. Solamente a 10 de los pacientes se les realizó punción lumbar durante su hospitalización, obteniéndose valores de Citoquímico y Celularidad dentro de parámetros normales.1 El estudio de bandas oligoclonales se realizó en 9 de los pacientes, en 7 de ellos fue positivo, 1 negativo, y 1 dudoso. Correspondiendo a una positividad del estudio de 77.7 %, lo cual va acorde a los resultados obtenidos por Andersson et al.20 que alcanzó una positividad del 90%, y contrasta con el estudio realizado por Espinoza16, que presentó una positividad de tan solo 5%. A excepción de 2 pacientes, todos recibieron tratamiento con corticoides en la fase aguda de la enfermedad. Y a excepción de 1 paciente, por tratarse de la forma de presentación de Síndrome clínico aislado, todos recibieron tratamiento inmunomodulador con pulsos de Metilprednisolona, en su mayoría, o Ciclofosfamida. 34.

(35) Solamente 7 de los pacientes reciben tratamiento con Interferón β (36.8%), lo que dista de forma considerable a lo descrito por Espinoza16, que reporta que el 95% de pacientes reciben tratamiento con Interferón β. Se registraron recurrencias en 4 de los pacientes, se pudo observar que en 2 de estos, las recurrencias ocurrieron en relación a la interrupción del tratamiento por falta de disponibilidad en la farmacia del centro Hospitalario. afortunadamente según los registros en las Historias Clínicas, no se han producido efectos adversos severos por la utilización de este fármaco en ninguno de los pacientes. Una de las limitaciones del presente estudio es que no se consideró el tipo de Interferón beta administrado, pudiendo tratarse de Interferón beta–1b o Interferón beta–1a.8, 12.. 35.

(36) CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 36.

(37) CONCLUSIONES 1. En los pacientes estudiados hay mayor prevalencia de Esclerosis Múltiple en el grupo etario de 30 a 40 años, hay predominancia del sexo femenino sobre el masculino de 5.3. El estado civil más frecuentemente descrito es de soltero en 68.4%. La totalidad de pacientes son de nacionalidad peruana, y el 94.7% procedente de Arequipa. Ocurrió solamente un fallecimiento.. 2. La edad de debut de Esclerosis Múltiple predomina en el grupo etario de 20 a 30 años, con una media de 28. El tiempo de enfermedad hasta el momento del estudio presenta una media de 44.8 meses. Se presenta una media de 4.42 brotes por paciente. Las alteraciones visuales fueron el síntoma más frecuentemente observado (68.4%), seguido de déficit motor (63.2%) y déficit sensitivo (63.2%), el dolor está presente en 42.1%. Las alteraciones cerebelosas, de tronco encefálico y la fatiga se presentaron en 36.8%. Alteraciones sexuales y algún tipo de discapacidad se presentaron en 26.3%. Siendo las alteraciones psiquiátricas las menos frecuentes (15.8%).. 3. En todos los casos el diagnóstico fue confirmado por pruebas imagenológicas de resonancia magnética. Con predominancia de aparición de lesiones en cerebro, seguidas de cerebelo, tronco, y en menor frecuencia en médula cervical, dorsal y nervio óptico. El estudio Citoquímico y Celularidad de Líquido cefalorraquídeo resultó normal en todos los pacientes a los que se realizó, El estudio de bandas oligoclonales presentó una positividad de 78%. 37.

(38) 4. El tratamiento indicado en los ataques agudos fue corticoides. El tratamiento inmunomodulador de primera línea es el Interferón Beta este fue administrado en 36.8% de los pacientes. Los pulsos de Metilprednisolona fueron indicados en todos los pacientes con Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente EMRR y Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva, mas no en el caso de Síndrome clínico aislado.. 38.

(39) RECOMENDACIONES 1. Realizar la filiación y anamnesis de las historias clínicas de los pacientes con Esclerosis Múltiple, de forma más meticulosa, teniendo en cuenta y poniendo énfasis la relación de esta patología con características clínico-epidemiológicas específicas, en el servicio de neurología del Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo, EsSalud, Arequipa.. 2. Implementar un protocolo de diagnóstico, seguimiento y tratamiento para pacientes con sospecha de Esclerosis Múltiple en el Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo.. 3. Fomentar la creación de un programa de control y manejo de la Esclerosis Múltiple a nivel de los hospitales de referencia tanto del ministerio de salud como de EsSalud.. 4. Se sugiere completar la realización de exámenes auxiliares, tanto de neurofisiología como de líquido cefalorraquídeo, en especial. bandas oligoclonales, en todos los. pacientes con diagnóstico de Esclerosis Múltiple para conocer de forma certera las características de estos resultados en nuestra población.. 5. Se recomienda además la realización de un estudio similar al presente, en la población de pacientes referidos al Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo, atendidos solamente por consultorio externo con la sospecha diagnóstica de Esclerosis Múltiple.. 39.

(40) BIBLIOGRAFÍA 1. Adams David T., Aron Alan M., Balmaceda Casilda M. et al. Merritt’s Neurology. 11th ed. New York 2. Steinman L., Axtell R., Barbieri D.,, RoopaBhat., Piet Mondrian’s trees and the evolution in understanding multiple sclerosis, Charcot Prize Lecture 2011.MultScler January 2013 19: 5-14 3. Fernández Ó., Fernández V., Guerrero M., Esclerosis Múltiple InteramericanaMcGraw-Hill 2003 4. Charcot JM. Histologie de la sclérose en plaques. GazHöp (París) 1868;41:554-566. 5. Fernández Ó. La esclerosis múltiple en la provincia de Málaga. Tesis doctoral 1990 Universidad de Málaga. 6. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA, Ebers GC, Johnson KP, Sibley WA, Silberberg DH, Tourtellote WW. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983; 13:227-231 7. Matthews WB. Symptoms and signs of multiple sclerosis. En: Compston A, Ebers G., Lassman H., McDonald I., Matthews WB.,Wekerle H eds. Mc Alpine’s multiple sclerosis. 3rd ed. Edimburgh& London. Curchill Livingstone 1998. 8. Pestka s. The purification and manufacture of human interferons. SciAmer 1983 9. MultScler. The only way to manage neurodegeneration in MS is to prevent it with effective anti-inflammatory therapy: Commentary December 2012 18: 1684-1685. 10. Perrón H., Germi R.,Human endogenous retrovirus type W envelope expression in blood and brain cells provides new insights into multiple sclerosis disease.MultScler December 2012 18: 1721-1736.. 40.

(41) 11. Boström I., Stawiarz L., Lamdtblom AM. Sex ratio of multiple sclerosis in the National Swedish MS Register (SMSreg)MultScler January 2013 19: 46-52. 12. Bonito JR, Múnera JL. Guía Neurológica 9 Esclerosis Múltiple 2008. Asociación colombiana de Neurología, Comité editorial. 13. World Health Organization. Atlas: multiple esclerosis resources in the world 2008. 14. Multiple Sclerosis Internacional Federation. Atlas of MS, 2008. 15. Brinkmann V, Billich A, Baumruker T et al. Fingolimod (FTY720): discovery and development of an oral drug to treat multiple sclerosis. Nat Rev Drug Discov 2010; 117. 16. Espinoza M, Características epidemiológicas, clínicas, paraclínicas y tratamiento de la esclerosis múltiple en pacientes del Hospital IV Alberto Sabogal Sologuren-EsSalud-Callao. Tesis de especialidad en neurología. 2006. Universidad Mayor de San Marcos. [Tesis no Publicada]. 17. INEI:. Indicadores. demográficos.. Perú:. Población. proyectada. por. departamento,2012 y 2013. Boletín especial N° 23. Disponible en: http://www.inei.gob.pe/perucifras. 18. EsSalud, Estadística institucional: Población asegurada Red Asistencial de Arequipa. diciembre. 2012.. Disponible. en:. http://www.essalud.gob.pe/estadistica-institucional/. 19. Toro J, Sarmiento OL, Días del Castillo A, Satizabal CL, Ramirez JD, Montenegro AC, Góngora MC, Quiñones JA, Díaz A, Tobón A. Prevalence of multiple sclerosis in Bogotá, Colombia. Neuroepidemiology 2007;28:33-38. 20. Andersson M et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of Multiple Sclerosis; a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57.. 41.

(42) ANEXOS. 42.

(43) ANEXO 1 Nuevos Criterios Diagnósticos (McDonald et al. Recommended dianostic for Multiple Sclerosis. Guidelines from de Internacional Panel on MS) Presentación Clínica Datos adicionales necesarios 2 o más ataques (recaídas) Ninguno; la evidencia clínica es suficiente 2 o más lesiones clínicas objetivas (la evidencia adicional es deseable pero puede ser consistente con EM) 1 lesión clínica objetiva Diseminación en espacio, demostrada por: RMN o LCR positivo y 2 o más lesiones en la RMN consistente con EM o un futuro ataque clínico que comprometa un sitio diferente 2 o más lesiones clínicas objetivas Diseminación en tiempo, demostrada por: RMN o un segundo ataque clínico 1 lesión clínica Diseminación en espacio, demostrada objetiva (presentación monosintomática) por: RMN o LCR positivo y 2 o más lesiones en la RMN compatibles con EM y Diseminación en tiempo demostrada por: RMN o un segundo ataque clínico Progresión neurológica sugestiva de EM (EM LCR positivo y Diseminación en progresiva primaria) espacio demostrada por: Evidencia en la RMN de 9 o más lesiones cerebrales en T2 2 o más lesiones en médula espinal 4-8 lesiones cerebrales y 1 lesión de médula espinal PE positivos con 4-8 lesiones en la RMN PE positivos con <4 lesiones cerebrales más 1 lesión de la médula espinal y Diseminación en tiempo demostrada por: RMN o progresión continuada por 1 año 43.

(44) ANEXO 2 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Características Epidemiológicas N°: - Edad:. - Sexo:. F( ). M( ). - Grado de instrucción: Analfabeto ( ). Primaria ( ). - Estado civil: Soltero ( ). Secundaria ( ) Técnica ( ) Casado ( ). - Nacionalidad: Peruano ( ). Viudo ( ). Extranjero ( ). - Procedencia: Arequipa ( ) - Raza: Mestiza ( ). Divorciado ( ). Superior ( ). Puno ( ). Blanca ( ). Tacna ( ). Negra( ). Otros ( ). Indígena ( ) No registrado en Historia. clínica ( ) - Antecedente Familiar de enfermedad autoinmune: si ( ). no ( )_______________. - Antecedente Familiar de enfermedad neurológica: si ( ). no ( )_______________. - Fallecimiento:. si ( ). no ( ). Características clínicas - Evento Desencadenante Tensión psíquica ( ) Trastorno orgánico ( ). Vacunación ( ). ACO ( ). No especifica ( ) - Tiempo de enfermedad: ____Meses - Edad de debut: ____años - Numero de brotes hasta la fecha:____ - Formas clínicas: EMRR ( ). EMSP ( ). - Déficit motor:. EMPP ( ). si ( ). EMPR ( ) Síndrome clínico aislado ( ).. no ( ) __________________________________. - Deficit sensitivo táctil:. si ( ). no ( ). - Alteraciones visuales:. si ( ). no ( ). - Alteraciones tronco cerebral:. si ( ). no ( ). - Alteraciones cerebelosas:. si ( ). no ( ). - Alteraciones de esfínteres y sexuales: - Fatiga:. si ( ). si ( ). no ( )___________________. no ( ) 44.

(45) - Dolor:. si ( ). no ( ). - Alteraciones neuropsiquiátricas:. si ( ). no ( )__________________________. Exámenes Auxiliares - Hallazgos en Resonancia Magnética: Sugestivos de EM ( ). no sugestivos de EM ( ). - Zona de lesión en RM______________________________________________________ - Bandas Oligoclonales en LCR:Positivo ( ) Negativo ( ) No registrado en Historia clínica ( ) - Citoquímico de LCR: Normal ( ) - Proteinorraquia: ____Mg/dl. Anormal ( ). No registrado en Historia clínica ( ). No registrado en Historia clínica ( ). - Celularidad en LCR: >50 cel/mm3 ( ). <50 cel/mm3 ( ). No registrado en Historia clínica ( ) - Discapacidad:. si ( ). no ( )______________________________. - Electromiografía con patrón neuropático: si ( ). no ( ). No registrado en Historia clínica ( ) - Potenciales evocados visuales: Normal ( ). Patológico ( ). No registrado en Historia clínica ( ) - Potenciales evocados Auditivos: Normal ( ). Patológico ( ). No registrado en Historia clínica ( ) Tratamiento de pacientes con EM - Tratamiento de ataques agudos con corticoides:. si ( ). - Tratamiento con Interferón β:. no ( ). si ( ). no ( ). - Duración de tratamiento con Interferón β: ______meses - Numero de recurrencias después de inicio de tratamiento con Interferon β:_________ - Tratamiento con otros modificadores de la enfermedad:________________________ - Anticonvulsivantes:. si ( ). - Ansiolíticos o Antidepresivos: - Antiespasmódicos :. si ( ). no ( ) si ( ). no ( ) no ( ). 45.

(46) ANEXO 3. Fecha Aten 10/01/2007 12/03/2007 21/03/2007 13/07/2007 03/09/2007 05/11/2007 10/12/2007 22/08/2008 22/09/2008 06/11/2008 09/11/2008 12/11/2008 15/11/2008 18/02/2009 08/05/2009 03/06/2009 02/07/2009 16/07/2009 17/07/2009 22/07/2009 01/09/2009 02/10/2009 24/02/2010 05/03/2010 11/09/2010 15/09/2010 20/09/2010. Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27. Sexo Edad Procede M 68 CON F 31 CON M 32 CON F 48 EME F 35 CON F 27 CON F 21 CON F 62 EME F 37 CON F 28 EME M 37 EME F 32 EME M 33 EME F 45 CON M 17 EME F 20 CON M 62 EME M 33 EME F 58 CON M 37 EME M 63 CON F 46 CON F 28 EME F 33 CON F 31 EME F 50 EME F 28 CON. Diag G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X. Año 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2010. 25/02/2011 02/03/2011 16/06/2011 13/07/2011 09/08/2011 19/08/2011 17/09/2011 21/12/2011 16/02/2012 06/03/2012 30/05/2012 08/06/2012 04/07/2012 21/08/2012 25/09/2012 08/11/2012 10/11/2012 10/11/2012 23/11/2012 23/11/2012 11/12/2012 12/12/2012. 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49. F M F F F F F F F F F M F F M F F F F F F F. 16 42 27 39 38 46 28 42 46 44 32 13 36 57 34 44 20 29 65 15 40 38. CON EME CON EME CON CON EME EME EME CON EME EME EME EME CON EME EME EME EME CON CON CON. G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X G35.X. 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012. 46.

(47) ANEXO 4 Tabla de procesamiento de datos. N° Paciente Edad Sexo Grado de Instrucción Estado Civil Nacionalidad Procedencia Raza Antecedente familiar de enfermedad autoinmune Antecedente familiar de enfermedad neurológica Evento desencadenante Tiempo de enfermedad (meses) edad de debut numero de brotes hasta último control forma clínica Déficit motor déficit sensitivo táctil alteraciones visuales alteraciones de tronco cerebral. 1. 2 4. 7. 36. 3. 4. 5. 6. 0 4 0 0 0 4 1. 1 6 2 4 0 4 0 0 0 4 1. 18. 2 0 0 4 0 0 0 4 1. 1 1 4 0 1 4 1 0 0 4 1. 1. 1. 1. 4 1. 4 4. 33. 1 9 3 1 0 0 0 0. 1 5 0 1 1. 7. 8. 9. 10. 1 1 13 1 1 1 1 18 1 1 2 4 5 6 7 9 3 3 37 3 4 4 4 47 4 4 5 8 0 2 4 9 2 4 44 3 3 3 2 15 3 9 2 2 6 4 0 8 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 4 4 3 4 4 4 2 4 2 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 4 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1. 2 3 3 6 0 2 0 0 0 4 1. 2 7 2 8 0 4 0 0 0 4 1. 3 1 4 0 0 4 0 0 0 0 1. 32. 1 4 0 0 0 0 1. 2 4 3 0 0 4 0 0 0 4 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 4 0 6 6 0 0 3 2 5 0 5 4 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0. 4 14 4 23. 4 4 2 2 7 5 0 0 0 0 1. 4 3 4 6 3 2 6 4 3 2 3 0 8 9 4 1 4 0 4 0 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1. 4 15 6 29. 0 2 9 2 7 7 0 0 0 0 1. 4 2 7 4 1 7 0 0 1 1 0. 4 36. 0 1 8 3 1 4 0 1 0 0 0. 4 1 4 3 5 5 0 0 0 0 0. 4 4 4 4 8 3 13 6 4 8 2 2 14 2 7 0 6 5 2 2 6 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0. 35. 8 0 0 0 0 1. 40 0 4 1 0 0 4 1. 8 0 0 1 1 1. 41 3 0 0 0 0 0. 1. 1. 1. 47.

(48) alteraciones cerebelosas alteraciones de esfínteres y sexuales fatiga dolor Alteraciones neuropsiquiátricas Hallazgos en RM. 1 1 1 1 1 0. 0 0 1 1 1 0. 0 1 0 1 0 0. 1 1 0 1 1 0. 1 0 0 1 1 0. 1 1 1 0 1 0. 1 0 0 0 0 0. 1 1 1 0 1 0. 1 1 1 0 1 0. 0 1 1 0 1 0. 1 1 0 0 1 0. 1 0 1 1 1 0. 1 0 0 0 0 0. 0 1 1 0 1 0. 1 1 0 1 1 0. 0 1 1 1 1 0. 0 1 1 1 1 0. Bandas oligoclonales en LCR. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 1. 0. 2. 2. 0. 0. 3. 0. 0. 0. 2 0 0 2 2 0 2 16. 3 16 2 5 0 0 2 1 1 2 2 1 2 1 0 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 0 0 2 0 1 1 2 0 0 1 1 2 1 2 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 1. 0. 2 2. 1 2 2 0 1 1 2 2 2 2 2 0 2 1 1 2 1 1 1 0 0. 1 37. 1 6. Citoquímico de LCR Proteinorraquia Celularidad en LCR Discapacidad Electromiografía con patrón neuropático Electroencefalograma Potenciales evocados visuales Potenciales evocados auditivos Tratamiento de ataques agudos con corticoides Tratamiento con interferón beta Duración de tratamiento con IF beta (meses) N° de recurrencias después de inicio de tto con IF beta Tto con otros modificadores de la enfermedad Anticonvulsivantes Ansiolíticos o antidepresivos. 0. 1. 1 4 8 1. 0. 0. 0 3 2 1. 1. 0. 1. 1 1. 1 1 5 2. 1. 2 1. 1 2. 1. 1 0. 1 1 0 1. 1 1 1 1 0 0 1 0. 0. 0. 2 0 2 0 1 40 3 1 0 2 1 2 1 1 1 1 0 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 0 2 1 2 0 0 0 0 0 3. 1. 0 7. 1. 0. 0. 1 1. 1, 1 2 1 1 0 1. 1 1 1 1 0 1. 0 2. 1 1 1 1 1. 1 0 1 1 1 1. 0, 3, 4 0 0 2 0. 0. 1 2 2 1 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 1 2 2 2 0 0 0 0. 1. 1. 7 2. 39 0 1 2 0 1 2. 0 2 1 1 2 2 1. 0 1. 2 0 1. 1 1. 1. 1. 1 1 1 1 0 1 1. 1 1 1 1 1. 48.

(49) Antiespasmódicos Fallecimiento. 1 1. 1 0. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1. 1 1 1. 1 1 1. 49.

(50) ANEXO 5. Sexo Femenino masculino. Tablas de codificación de Variables procedencia 0 Arequipa 1 Puno Tacna Moquegua. 0 1 2 3. Grado de Instrucción Analfabeto Primaria Secundaria Técnica Superior. 0 1 2 3 4. Estado Civil Soltero Casado Divorciado Viudo. 0 1 2 3. antecedente familiar de enfermedad autoinmune si 0 no 1. 0 1. antecedente familiar de enfermedad neurológica si no. nacionalidad peruano extranjero. raza mestiza blanca negra indígena no referida en historia clínica. 0 1 2 3 4. 0 1. 50.

(51) evento desencadenante tensión psíquica trastorno orgánico vacunación ACO no especifica. 0 1 2 3 4. formas clínicas EMRR EMSP EMPP EMPR Síndrome clínico aislado. 0 1 2 3 4. Déficit motor si no Tipo de déficit motor Monoparesia Paraparesia Hemiparesia Cuadriparesia. 0 1. 0 1 2 3. si no. 0 1. Alteraciones visuales si no. 0 1. Alteraciones de tronco cerebral si no. 0 1. Alteraciones cerebelosas si no. 0 1. Alteraciones de esfínteres y sexuales si no. 0 1. Fatiga si no. 0 1. Déficit sensitivo táctil. 51.

(52) Dolor si no. Alteraciones neuropsiquiátricas si no. Tipo de alteración neuropsiquiátrica Ansiedad Depresión Bradipsiquia. Hallazgos en resonancia magnética sugestivos de E. M. no sugestivos de E. M.. Zona de lesión Peri ventricular Sustancia blanca Cerebelo Tronco Medula cervical. Medula dorsal Nervio óptico Subcortical. 5 6 7. bandas oligoclonales e LCR positivo negativo No en H.C. Dudoso. 0 1 2 3. 0 1 2. Citoquímico de LCR normal anormal No en H.C.. 0 1 2. 0 1. Celularidad en LCR >50 cel/mm3 <50 cel/mm3 No en H.C.. 0 1 2. discapacidad si no. 0 1. electromiografía con patrón neuropático si. 0. 0 1. 0 1. 0 1 2 3 4. 52.

(53) no No en H.C.. Electroencefalograma normal anormal No en H.C.. potenciales evocados visuales normal anormal No en H.C.. potenciales evocados auditivos normal anormal No en H.C. tratamiento de ataques agudos con corticoides si no No en H.C. tratamiento con interferón beta si. 1 2. 0 1 2. 0 1 2. 0 1 2. 0 1 2. no. 1. Tto. con otros modificadores de la enfermedad Ninguno Pulsos Metilprednisolona Pulsos Ciclofosfamida. 0 1 2. Anticonvulsivantes si no. 0 1. Ansioliticos o antidepresivos si no. 0 1. Antiespasmodicos si no. 0 1. Fallecimiento si. 0 1. 0. 53.

(54) ANEXO 6. 1.

(55) UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. “Características clínicas, epidemiológicas y tratamiento de la esclerosis múltiple en pacientes del Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de enero 2007 a diciembre 2012”. Proyecto de tesis elaborado por:. Antonio Muñoz Guevara Para optar el Título profesional de Médico - Cirujano. AREQUIPA – PERÚ 2.

(56) 2013 I.. PREAMBULO La esclerosis múltiple (EM) se conoce como entidad clinicopatológica desde hace más de 160 años, las primeras descripciones anatomopatológicas fueron hechas por Cruveilhier (1835) y Carswell (1838). Pero fue Charcot quien, en 1868, ofreció la primera descripción detallada de los aspectos clínicos y evolutivos de la enfermedad, realizando la correlación anatomoclínica. La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) que habitualmente comienza en adultos jóvenes en forma de episodios de déficit neurológicos producidos por la entrada de células autorreactivas en el SNC, seguidos de periodos impredecibles de aparente remisión. Esta fase temprana se sigue a menudo, al cabo de 10-15 años, de una evolución paulatina hacia la discapacidad progresiva, caracterizada por un gran componente de pérdida axonal y una pobre actividad inflamatoria. El carácter degenerativo progresivo de esta enfermedad, que tradicionalmente se ha asociado a fases más tardías del proceso, lejos de ser un fenómeno de aparición tardía está presente en estadios muy precoces e incluso en áreas cerebrales aparentemente intactas. Más de un siglo después de que Charcot hiciese las primeras descripciones clínicas y patológicas de esta enfermedad, y de un sin número de trabajos publicados al respecto, la patogenia de la EM continúa siendo incierta, si bien las hipótesis patogénicas más aceptadas sugieren que se trata de una enfermedad inflamatoria y degenerativa del SNC mediada por una respuesta anómala del sistema inmunitario que muy probablemente se desarrolla en individuos genéticamente susceptibles y que requiere un desencadenante ambiental.. 3.

(57) II.. PLANTEAMIENTO TEÓRICO. 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1.Enunciado del problema ¿Cuáles son las características epidemiológicas clínicas y tratamiento de los pacientes con Esclerosis múltiple hospitalizados en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de enero 2007 a diciembre 2012? 1.2. Descripción del problema a. Área del conocimiento General : Ciencias de la salud Específica: Medicina Humana Especialidad: Neurología Línea: Esclerosis Múltiple. b. Análisis u operalización de variables e indicadores VARIABLE. Edad. Valor. Escala. Años. Cuantitativa. Características Epidemiológicas Edad Sexo Grado instrucción. Años según refiere Historia Clínica Sexo Según refiere Historia Clínica de Según refiere Historia Clínica. Razón Masculino. Categórica. Femenino. Nominal. Analfabeto. Categórica. Primaria. Ordinal. Secundaria Superior Estado Civil. Según refiere Historia Clínica. Soltero Casado Divorciado. Categórica Nominal 4.

(58) Según refiere Historia Clínica. Nacionalidad. Según refiere Historia Clínica. Procedencia. Viudo Peruano Extranjero. Categórica. Arequipa. Categórica. Puno. Nominal. Nominal. Tacna Otros Según refiere Historia Clínica. Raza. Mestiza. Categórica. Blanca. Nominal. Negra Indígena Antecedente familiar. de. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Tensión psíquica. Categórica. Trastorno orgánico. Nominal. enfermedad Autoinmune Antecedente familiar. de. enfermedad Neurológica Fallecimiento. Características clínicas Evento desencadenante. Según refiere Historia Clínica. Vacunación Anticoncepción Oral No especifica Tiempo Enfermedad Edad de debut. de Según refiere Historia Clínica Según refiere Historia Clínica. Meses. Cuantitativa Razón. Años. Cuantitativa Razón 5.

(59) Número de Brotes Según refiere Historia Clínica hasta la fecha Según refiere Historia Clínica. Formas Clínicas. Número de brotes. Cuantitativa Razón. EMRR. Categórica. EMSP. Nominal. EMPP EMPR Síndrome. clínico. aislado Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Alteraciones tronco Según refiere Historia Clínica cerebral. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. de Según refiere Historia Clínica esfínteres y sexuales. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Déficit motor Déficit Sensitivo táctil Alteraciones visuales. Alteraciones Cerebelosas Alteraciones Fatiga Dolor Alteraciones neuropsiquiátricas Hallazgos Resonancia Magnética. en Según. refiere Sugestivos de EM. Historia Clínica. No. Sugestivos. Categórica de Nominal. EM. 6.

(60) Según. Bandas. refiere Positivo. en Historia Clínica. Oligoclonales. Negativo. Categórica Nominal. LCR Citoquímico. de. Según. refiere Normal. Categórica. LCR. Historia Clínica. Patológico. Nominal. Proteinorraquia. Según refiere Historia Clínica. Mg/dl. Cuantitativa. >50células/mm3. Categórica. <50células /mm3. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Normal. Categórica. Patológico. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Normal. Categórica. Patológico. Nominal. Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. con Según refiere Historia Clínica. Si. Categórica. No. Nominal. de Meses Según refiere con Historia Clínica. Meses. Cuantitativa. en Según refiere Historia Clínica. Celularidad LCR Discapacidad Electromiografía con. Razón. patrón. neuropático Potenciales evocados visuales Potenciales evocados auditivos. Característas del tratamiento Tratamiento de at aques agudos con corticoides. Tratamiento Interferón β Tiempo tratamiento. Razón. Interferón β Numero recurrencias. de Según refiere Historia Clínica. Recurrencias. Cuantitativa Razón. después de inicio de. 7.

(61) tratamiento. con. Interferón β Si. Categórica. No. Nominal. con Según refiere Historia Clínica Anticonvulsivantes. Si. Categórica. No. Nominal. con Según refiere Historia Clínica o. Si. Categórica. No. Nominal. con Según refiere Historia Clínica Antiespasmódicos. Si. Categórica. No. Nominal. con Según refiere Historia Clínica otros modificadores Tratamiento. de la enfermedad Tratamiento Tratamiento Ansiolíticos antidepresivos Tratamiento. c. Interrogantes básicas ¿Cuáles son las características clínicas, epidemiológicas, y tratamiento de la esclerosis múltiple en pacientes del Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de enero 2007 a diciembre 2012? ¿Cuáles las características epidemiológicas de los pacientes con Esclerosis Múltiple hospitalizados en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de enero 2007 a diciembre 2012? ¿Cuáles las características clínicas de los pacientes con Esclerosis Múltiple hospitalizados en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de enero 2007 a diciembre 2012? ¿Cuáles las características del tratamiento de los pacientes con Esclerosis Múltiple hospitalizados en el Hospital Base Carlos Alberto Seguín Escobedo de enero 2007 a diciembre 2012?. 8.

(62) d. Tipo de investigación Según Altman, D. (1991) el estudio es Observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo.. 1.3.Justificación Originalidad. Si bien este estudio se realizó ya en varias ciudades, entre ellas Lima, fue realizado anteriormente en la ciudad de Arequipa, y no se cuenta con información sobre las características de la Esclerosis Múltiple en nuestra región Relevancia científica. Conocer las características clínicas, epidemiológicas y tratamiento de la esclerosis múltiple en nuestra ciudad, ubicada en una zona geográfica de bajo riesgo para esta patología, contribuye al estudio global, aún en proceso, de la enfermedad Factibilidad. El estudio se podría realizar de manera adecuada ya que se cuenta con la accesibilidad a las historias clínicas de los pacientes con Esclerosis Múltiple en dicho hospital. 2. Marco Conceptual. Generalidades: La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) que habitualmente comienza en adultos jóvenes en forma de episodios de déficit neurológicos producidos por la entrada de células autorreactivas en el SNC, seguidos de periodos impredecibles de aparente remisión. Esta fase temprana se sigue a menudo, al cabo de 10-15 años, de una evolución paulatina hacia la discapacidad progresiva, caracterizada por un gran componente de pérdida axonal y una pobre actividad inflamatoria. El carácter degenerativo progresivo de esta enfermedad, que tradicionalmente se ha asociado a fases más tardías del proceso, lejos de ser un fenómeno de aparición tardía está presente en estadios muy precoces e incluso en áreas cerebrales aparentemente intactas.1,3,5,12.. 9.

(63) Son varias las evidencias que indican que la EM es una enfermedad neurológica inmunomediada. Se ha descrito una fuerte asociación genética entre determinados alelos, (HLA-DR2), en poblaciones en el norte de américa y el noroeste de Europa. Este hecho sugiere un rol activo de las células T CD4+ en la fisiopatología, una vez que alcanzan el SNC son reactivadas localmente desencadenando una cascada de eventos inflamatorios, que involucran la liberación de citosinas, quimiocinas, proteasas ymediadores tóxicos. El infiltrado celular comienza una serie de eventos que llevan a ala desmielinización y daño axonal.5. Los estudios epidemiológicos han permitido saber que la existencia de un factor ambiental es imprescindible para que aparezca la enfermedad; este factor intervendría en la infancia, antes de los 15 años, probablemente en forma de una infección inaparente o leve. Además se aprecia una distribución irregular de la EM en el mundo: la mayor frecuencia se da entre 40 y 60° de latitud norte, apreciándose un fenómeno muy similar en el hemisferio sur. Kurtzke definió en los años 1970-1980, zonas de riesgo alto (>30 casos/100 000), de riesgo medio (5-25) y de riesgo bajo (<5). Estudios posteriores han observado mayores diferencias, clasificando las zonas de riesgo en >100, 50-100 y <50.3,11. Diversos factores se han considerado desencadenantes del comienzo de la enfermedad, o de la recurrencia de los brotes, entre ellos: infecciones, embarazos, punción lumbar, vacunaciones, anticonceptivos orales, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, estrés emocional, cansancio y calor, en la mayor parte de los casos estas relaciones son dudosas.3. La característica clínica más llamativa de la EM es su gran variabilidad; los signos y síntomas están determinados por la localización de las lesiones desmielinizantes. Las lesiones muestran predilección por ciertas partes del SNC siendo estas periventriculares, nervio y quiasma óptico, tronco encefálico, pedúnculos cerebelosos y médula, dando lugar a debilidad, parestesias, alteración de visión, diplopía, nistagmus, disartria, temblor intencional, ataxia, alteración de la sensibilidad profunda, disfunción vesical, paraparesia, alteraciones emocionales y deterioro intelectual.2,7.. 10.

(64) Diagnóstico: El diagnóstico clínico de la EM se realiza tomando en consideración la existencia de criterios clínicos de diseminación espacial (presencia de síntomas y signos que indiquen la existencia de dos lesiones independientes en el SNC) y de dispersión temporal (dos o más episodios de disfunción neurológica). En a actualidad con la cínica y con la ayuda de los métodos de investigación paraclínicos (LCR, potenciales evocados, resonancia magnética), es posible descartar con bastante seguridad otras enfermedades y llegar a un diagnóstico de certeza de la EM en la mayor parte de los casos; además el diagnóstico se realiza de forma más temprana, tras el comienzo de la enfermedad.3,6. Los criterios diagnósticos de Poser permiten clasificar a los pacientes en cuatro grados de certeza diagnóstica (definida y probable por la clínica aislada o con apoyo de laboratorio), estos son los siguientes: Brote: (recurrencia, recidiva, exacerbación). Es la aparición de síntomas de disfunción neurológica de más de 24 horas de duración; se acepta que este dato sea de carácter subjetivo o anamnéstico. Para admitir la existencia de dos brotes, estos deben afectar diferentes partes del SNC, y estar separados por un período de, al menos, un mes. Remisión: es una mejoría que llega hasta la desaparición de los síntomas y signos que han estado presentes al menos durante 24 horas. La remisión debe perdurar un mes, como mínimo, para ser considerado como tal. Evidencia clínica de una lesión: Presencia de algún signo clínico anormal en la exploración neurológica; se acepta como tal si el dato procede de la historia clínica, aunque no se halle en el momento de ver al paciente, siempre que haya sido recogido por un clínico experimentado. Evidencia paraclínica de una lesión: se acepta como tal la demostración de una lesión en el SNC, haya o no dado lugar a síntomas – signos. Incluye los resultados obtenidos del estudio de potenciales evocados, técnicas de neuroimagen y de evaluación urológica realizado por un experto.. 11.

(65) Exclusiones: deben excluirse los síntomas y signos secundarios a la alteración del sistema nervioso periférico (SNP). La cefalea, las convulsiones, la depresión, o las alteraciones de la conciencia no deben, en principio, aceptarse como causadas por la EM. Lesiones separadas: Se consideran como tales aquellas que afectan a distintas partes del neuroeje. Así por ejemplo, la neuritis óptica, si afecta a ambos ojos, y se produce con un intervalo de menos de 15 días entre uno y otro ojo, no es índice de existencia de lesiones separadas. Apoyo de laboratorio: este criterio se refiere a la existencia de síntesis intratecal de IgG, y de bandas oligoclonales en el LCR. Estos criterios permiten establecer un diagnóstico muy certero pero no temprano de la enfermedad.6. Ante las evidencias crecientes de la importancia del diagnóstico precoz de la EM para iniciar cuanto antes el tratamiento, un comité de expertos presidido por McDonal (Anexo 1) ha propuesto unos nuevos criterios diagnósticos, basados sobre todo en la diseminación en el espacio y el tiempo, valorada mediante RM. Estos criterios permiten adelantar el diagnóstico de EM de forma significativa, y definir con más precisión las formas progresivas primarias.3. En la mayoría de los casos la esclerosis comienza con la aparición aguda de síntomas en un espacio que varía de horas a días, habitualmente llamado exacerbación, ataque o episodio. Más adelante se habla de recaída. El primer síntoma es a menudo la neuritis óptica, una inflamación del nervio óptico que causa deterioro de la visión y dolor al mover el ojo. Sin embargo, no todos los pacientes con una neuritis óptica desarrollan EM. Alteraciones sensoriales como entumecimiento u hormigueo también son síntomas iniciales frecuentes. En principio, la esclerosis puede comenzar con cualquiera de los síntomas asociados a la enfermedad.3,6,2. EM benigna En los casos de EM benigna, tras uno o dos ataques, la recuperación es completa. La enfermedad no empeora a lo largo del tiempo y suele tener síntomas menos graves. Estos casos sólo se identifican cuando queda una incapacidad. 12.