Estudio de las particularidades neuropsicológicas en pacientes con migraña crónica

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(1)Facultad de Psicología. Trabajo de Diploma Título: Estudio de las particularidades neuropsicológicas en pacientes con migraña crónica. Autor: Jenny de la Caridad Mendez Mendoza Tutores: Dra. Teresa García Simón Dr. Luis Felipe Herrera Jiménez Curso: 2009-2010.

(2) “Compadecer es padecer con el que padece, es impresionarse con el dolor ajeno; sentirlo, más o menos, en algunos casos con mayor intensidad que si fuera propio”. Concepción Arenal..

(3) Dedicatoria:. A ti mamita, dedico estos años de sueño y a la vez sacrificio, porque solo tú has sabido darme fuerzas y guiarme; porque tú eres la joya más preciada de mi vida, tú eres mi mundo, lo eres todo. Te quiero más allá de todo entendimiento: te adoro, te amo.. A Tita, mi abuelita querida, porque eres toda bondad, amor, cariño, comprensión, solicitud; porque llenas mi corazón con tu presencia; porque siempre estás a mi lado y pendiente de mi; porque te adoro con toda mi alma..

(4) Agradecimientos: Gracias a Dios antes que nada por su presencia, por indicarme el camino y haber puesto los medios para que se realizara su propio sueño.. A ti mamá, por tu apoyo incondicional, por tu comprensión, por tus sabios consejos y por tu gran amor. Gracias porque sé que me quieres más que a ti misma; porque no ha habido problema que no haya estado en ti la solución.. A mi tita y tito, abuelos de mi alma porque ponen toda su confianza en mi, por darme ánimos a cada instante, por quererme tanto. Los quiero con todo mi corazón.. A mi papá, por brindarme todos sus conocimientos y enseñarme a esforzarme y superarme en mis estudios. Gracias a ellos estoy hoy aquí. Te quiero.. A Teresita, por tantos conocimientos y experiencias; por estar siempre atenta, dispuesta y ayudarme en todo momento. Gracias por poner tu confianza en mí y ser una persona tan especial. Gracias por tu sonrisa, fuente de serenidad y fuerza.. A ti Yane, gracias por ser tan especial conmigo; por tu cariño incondicional; por permanecer a mi lado a cada instante, por tu preocupación por mí. De algo si me he dado cuenta y es que no eres solo mi amiga, tú eres una hermana muy valiosa para mí. Gracias por aceptarme así, tan despistada. Te quiero mucho, mucho…. A Daysi y Rosendo, por mi otra familia, gracias por estar constantemente pendientes de mí, de lo que necesito; por darme tanto amor y cariño sin esperar nada a cambio; porque de una forma u otra, siempre me hacen sonreír..

(5) A Julien, mi gran hermano, porque sé que me quieres mucho y que siempre me ayudas en todo lo que me hace falta. Te quiero mucho.. A Mirna y Luisito, mis hermanos queridos, porque aunque lejos siempre me hacen llegar su amor y preocupación por mi. Gracias porque sé que puedo contar con ustedes para lo que sea.. Al Dr. Luis Felipe, por su gran sabiduría y experiencia. Eres un gran ejemplo a seguir para mí.. A ti Albert, que eres como un hermano, no un socito, gracias no solo por las cosas tan valiosas que he aprendido de ti, sino porque siempre estás a mi lado para ayudarme, acompañarme, aconsejarme.. A Cachy, por desvelarse ante cada uno de mis apuros, por darme tanto cariño; por su preocupación y ayuda todos estos años. A Rainel y Anaivelín, porque a pesar de la distancia los he sentido tan cerca de mí. Gracias por todo su cariño, preocupación y atenciones. Los quiero mucho.. A ti Anita, por tanto amor que me das, por escucharme, comprenderme y ayudarme incondicionalmente.. A ti Nady, por ser una persona tan buena conmigo, por hacerme llegar tu cariño en tantos detalles. Eres una persona especial y te quiero mucho.. A Diane y Grethico, porque siempre estuvimos juntas y nos apoyamos mutuamente.. A Yennis López, porque me brindaste tu ayuda incondicionalmente y no hubiera sido posible sin ti. Gracias por tu amistad..

(6) A Rosel, que de tantos apuros me libró; gracias por estar siempre dispuesto, por tus conocimientos; porque siempre dijiste ¨si¨.. A ti Alemany, por ser tan servicial y atenta, porque nunca he recibido un no de ti.. A Regla y Jorge, por su amistad sincera, por acogerme con tanto cariño, por todo lo que hacen por mí. Los quiero mucho.. A Baby, por todo el cariño que me das, por tu preocupación y ayuda. Gracias por estar siempre cerca de mí.. Al P. Bastián por estar siempre atento y dispuesto a ayudar en todo momento.. A la Dra. Maruja, Dra. Iris y el Dr. Leonardo porque me tendieron las manos desde un principio, por tanta disposición que mostraron.. A ti Aylén, porque me has enseñado que no importa cuán grande sea una dificultad sino la posición que se adopte para enfrentarla.. A Maydi y Yerlin porque sé que están dispuestas y que puedo contar con ustedes cuando las necesite.. A Orestes y Norka porque me han acogido en todo momento y por su ayuda, que también ha sido muy importante.. A Odalys por su disposición, colaboración y ayuda que fueron imprescindibles, sobre todo en este momento..

(7) A Ariel, por extenderme su mano cuando lo necesitaba, por brindarme sus conocimientos de inglés. A las niñas del cuarto, porque a pesar de las diferencias, nos ayudamos unas a otras siempre que lo necesitamos.. A todos los del año, por los momentos que pasamos y por las cosas que aprendí.. A David, por tu compañía, por alegrarnos siempre con tu música.. A Mery, por tu disposición y porque sé que deseas lo mejor para mí.. A todos los pacientes que desde un principio mostraron aceptación y colaboración en todo lo que les pedí.. Gracias a todas las personas que de alguna u otra forma me ayudaron para llegar a este sueño. Gracias, porque todos los detalles fueron valiosos para mí..

(8) RESUMEN: La migraña es una patología que afecta a un por ciento elevado en el mundo y una de las más tratadas en los servicios de Neurología. Sin embargo, en la actualidad no se encuentran estudios que revelen las características neuropsicológicas que presentan los sujetos afectados, pues no han enfocado sus investigaciones en función de explorar las posibles afectaciones desde este punto de vista. El presente estudio se realiza con el objetivo de determinar las particularidades neuropsicológicas en los pacientes que presentan migraña crónica (con más de 10 años de evolución). Para llevarla a cabo se sigue una metodología cuali – cuanti, a través de un estudio de casos múltiples. Se utilizó la técnica matemática de análisis porcentual y se conformó una batería de pruebas que no habían sido utilizadas anteriormente con este fin. La muestra quedó conformada con 20 sujetos de la provincia de Camag ey, que se encuentran en el período etáreo de 20 a 50 años de edad; de ellos, 9 poseen migraña común y 11 migraña clásica. Se obtuvo como resultado que los procesos de atención y memoria se ven afectados en los pacientes que poseen migraña clásica fundamentalmente, aunque de forma más marcada en el segundo proceso. La coordinación viso – motora se afectó en el 70% de los sujetos, pero de forma más severa en los que presentan migraña común. Se encontró que existe una tendencia al pensamiento generalizado y que las dificultades en la percepción están dadas por la identificación del tamaño de los objetos y de la posición viso espacial de los mismos. Los resultados de esta investigación poseen valor teórico y práctico en la atención a las personas con migraña.. Palabras claves: neuropsicología, migraña, migraña común, migraña clásica, procesos cognitivos..

(9) SUMMARY: Migraine is a pathology affecting a high percentage of the world´s population and one of the most treated ones in the Neurology services. Nevertheless, nowadays there are no researches about the neuropsychological characteristics in the affected individuals, due to the lack of focusing their researches in exploring the possible affectations from that viewpoint. This research has as objective to piont the neuropsychological characteristics in patients with chronic migraine (with over 10 year evolution) . To achieve this a cuali-cuanti methodology. through a multiple case investigation was followed. The. mathematical technique of percentage analysis and a set of tests was made which hadn´t been used before. The surveyed group was integrated by 20 individuals from Camaguey province who are in ages of 20 to 50 years old. 9 of them have common migraine and 11 classical migraine. As result we found that patients with classical migraine are affected with lackness in memory and attention processes, more clearly seen int the second process. The motor-visual coordination was affected in the 70% of the individuals but even more severly in the ones with common migraine. A tendency to a generalized thought was found and that the dificulties in perception are given by the identification of the size of objects and the space-view positioning of them. The results of this investigation possess theoretical and practical value in the attention to people with migraine.. Key words: neuropsychology, migraine, common migraine, classic migraine, known processes..

(10) INDICE Introducción …………………………………………………………………. p. 1 Capítulo I: Fundamentación teórica ……………………………………… p. 6 I.1- Caracterización de la Migraña ……………………………………….. p. 6 I.1.1- Definición de Migraña …………………………………………… p. 6 I.1.2- Etiología de la enfermedad …………………………………….. .p. 9 I.1.3- Criterios diagnósticos de la migraña…………………………... .p. 12 I.1.4- Clasificación de la migraña ……………………………………....p. 14 I.1.5- Epidemiología de la enfermedad………………………………...p. 20 I.1.6- Migraña y calidad de vida………………………………………....p. 22 II- Neuropsicología y su importancia………………………………………p. 24 II.1- Estudios neuropsicológicos de migraña…………………………..p. 33 III- Características de las etapas de la juventud y adultez media………p. 36 III. 1- Características de la juventud…………………………………….p. 36 III.2- Caracteracterísticas de la adultez media…………………………p. 39 Capítulo II: Fundamentación metodológica………………………………...p. 41 II.1- Descripción de la muestra…………………………………………..p. 42 II.2- Tipo de muestreo…………………………………………………….p. 43 II.3- Control semántico y definiciones operacionales………………….p. 44 II.4- Descripción de las técnicas…………………………………………p. 46 II.5- Descripción de las sesiones de trabajo …………………………...p. 57 Capítulo III: Análisis de los resultados……………………………………...p. 59.

(11) III.1 Evaluación sociodemográfica de la muestra……………………...p. 59 III.2 Análisis integrador por caso ………………………………………..p. 60 III.3 Análisis integrador por técnicas ……………………………………p. 83 III.4 Análisis integrador general …………………………………………p. 87 Conclusiones ……………………………………………………………….…p. 95 Recomendaciones ……………………………………………………………p.98 Bibliografía. Anexos..

(12) INTRODUCCIÓN La salud humana es el más preciado tesoro que posee esta raza, siendo la base de todo el desarrollo personal y social que puede alcanzar un individuo durante cualquiera de las etapas de su desarrollo. Sin embargo, este recurso tan anhelado se ve afectado con mucha frecuencia por diversas causas. En la actualidad uno de los problemas de salud que está aquejando de forma significativa a la población mundial es la migraña. Un sinnúmero de personas acuden a las consultas médicas por presentar frecuentemente un dolor severo de cabeza, que le impide el desempeño de sus actividades diarias y que provoca en la persona consecuencias negativas, ya sea en el ámbito económico, social, laboral, familiar o personal. Estos elementos los revelan las propias experiencias personales, los recuerdos familiares y sociales, y lo corroboran las estadísticas relacionadas con este tema en el mundo. Aproximadamente 11 de cada 100 personas sufren de migraña y se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Los datos revelan que la prevalencia media de la migraña en la población general española es de un 12%, existiendo un predominio en las mujeres que alcanza el 17%, siendo para los varones el 7% (Hoch, D., 2008). En un estudio realizado en Estados Unidos, se refleja que el número de individuos que presentan migraña ha aumentado de 23,6 a los 27,9 millones (Stephen (2001), citado en Navarro, 2002). En Cuba, aún cuando no se hayan encontrado cifras exactas del comportamiento epidemiológico de esta enfermedad, sí existe una evidencia práctica por parte de los especialistas del área de Neurología, quienes refieren que es una de las patologías que mayor incidencia posee. Los dolores de cabeza tienden a aparecer entre los 10 y 46 años de edad aproximadamente (Hoch, D., 2008). Sin embargo, se ha visto que, aunque en menor medida, se presenta también en la infancia, convirtiéndose en una más de las patologías que pueden ubicar su inicio en edades tempranas del desarrollo.. 1.

(13) Las instituciones de salud a nivel mundial han dedicado un amplio espacio al abordaje de esta enfermedad, por la alta prevalencia en la población sin importar edad, raza, sexo o nivel cultural. El sistema de salud cubano le ha conferido igual importancia que la que brinda a cualquier enfermedad que ponga en peligro el bienestar de los seres humanos. Sin embargo, es importante señalar que en ambos contextos la mayor responsabilidad en la atención a estos pacientes ha sido conferida a los neurólogos, es decir, a la práctica médica, dejando en cierta medida excluido el importante papel del neuropsicólogo en estos casos, motivado precisamente por la estrecha relación que existe entre las alteraciones neurológicas y neuropsicológicas. Es por ello que se hace cada vez más indispensable la atención al paciente desde un punto de vista multidisciplinario, en función de lograr que el tratamiento y la rehabilitación sean lo más óptimo posible. La migraña es un tipo común de dolor de cabeza que puede aparecer acompañada de síntomas como náuseas, vómitos o sensibilidad a la luz. Es relevante destacar que “en muchas personas se siente un dolor pulsátil únicamente en un lado de la cabeza” (Hoch, D., 2008). La migraña, a decir de Kurth, T. y Gaziano, J. (2006), es un trastorno crónico intermitente neurovascular caracterizado por cefaleas episódicas graves acompañadas de disfunción del sistema nervioso autonómico y en algunos pacientes de síntomas neurológicos. Los dolores de cabeza se deben a la interacción anormal del cerebro con los vasos sanguíneos y con los nervios que contiene. Esta interacción anormal tiene su base en una serie de alteraciones presentes en las sustancias neurotransmisoras que controlan las funciones orgánicas de nuestro cuerpo, las cuales afectan el flujo sanguíneo en el cerebro y en los tejidos circundantes. Cuando el dolor es crónico, afecta de manera negativa a las actividades laborales, de odo o pasatiempos, en la productividad y en general en el sistema de relaciones del individuo. El impacto social de la migraña puede ser asociado no sólo en términos directos al gasto de medicamentos, sino también en términos indirectos al costo de la falta de productividad. La migraña es responsable de más de 112 millones de días por año de personas postradas en 2.

(14) una cama por el dolor (Stephen, Silberstein y Lipton, 2001, citado en Navarro, M. E., 2002). Los pacientes con dolor crónico no experimentan únicamente malestares físicos, sino también cambios significativos en su vida diaria, como trastornos en el sueño, problemas en sus relaciones familiares y de pareja, depresión y sentimientos de minusvalía. Los diferentes estudios realizados por autores como Hoch, D. (2008) revelan que la presencia de la migraña, fundamentalmente cuando se poseen varios años de evolución, pueden provocar alteraciones en el pensamiento del individuo, en los procesos de atención, así como en los patrones del sueño o vigilia. Es importante destacar que estas alteraciones se han evidenciado en los pacientes, incluso, luego de haber rebasado las crisis. Otras investigaciones llevadas a cabo por autores como Genco, S. (1992) y Coleston, D. M. (1992) evidencian que las personas con migraña se ven afectados los procesos de memoria, así como la capacidad para aprender pues las propias afectaciones que se producen en la visión no permiten una concentración adecuada y, por tanto, dificulta el proceso de aprendizaje. A partir de estos supuestos que poseen similitudes y divergencias, se considera. de. gran. relevancia. la. investigación. de. las. funciones. neuropsicológicas en una población cubana de pacientes con migraña, que permita evaluar en qué medida las consecuencias que aparecen producto de esta enfermedad tiene una repercusión positiva o negativa para la salud humana. El presente estudio tiene un carácter novedoso, pues no se encuentran antecedentes de estudios de este tipo en la población cubana, por lo que permitirá contribuir a la elaboración y perfeccionamiento de los constructos teóricos acerca del tema, no solo por la revisión bibliográfica que se realiza sino a través de los resultados y conclusiones a las que se arriban con el mismo. El trabajo posee una importancia teórica, pues a partir de la revisión de la bibliografía que se realiza, se frece una amplia caracterización de la migraña y. 3.

(15) de la neuropsicología como ciencia, exponiendo los principales constructos teóricos a partir de los cuales se realiza la investigación. Desde el punto de vista metodológico ofrece una batería de técnicas, que no había sido utilizada con este fin y que permite la realización de una exploración neuropsicológica minuciosa que posibilita ver el estado de conservación o deterioro de estas funciones.. La investigación se rige a partir del siguiente problema: ¿Qué particularidades neuropsicológicas distinguen el funcionamiento de los pacientes con migraña crónica? La finalidad del estudio se encuentra en el siguiente objetivo general y objetivos específicos: Objetivo general: Determinar las particularidades del funcionamiento neuropsicológico en pacientes con migraña crónica.. Objetivos específicos: Explorar el funcionamiento de los procesos de atención, memoria, pensamiento, percepción y coordinación viso – motora. Comparar el funcionamiento de los procesos estudiados en los tipos de migraña: clásica y común.. En el capítulo #1 se realizó una profunda revisión bibliográfica a partir de la consulta de fuentes primarias, secundarias y terciarias. La información se organizó en epígrafes, en función de viabilizar su estudio, quedando distribuida de la siguiente manera: I.1- Caracterización de la Migraña; que contiene los sub epígrafes I.1.1- Definición de Migraña; I.1.2 Etiología de la enfermedad; I.1.3 Criterios diagnósticos de la Migraña; I.1.4 Clasificación de la Migraña; I.1.5 Epidemiología de la enfermedad; I.1.6 Migraña y calidad de vida.; II. 4.

(16) Neuropsicología y su importancia, que contiene el siguiente subepígrafe: II.1 Estudios neuropsicológicos de migraña; y III. Caracterización de las etapas juventud y adultez media, que contiene los siguientes subepígrafes: III.1 Características de la juventud; III.2 Características de la adultez media. El capítulo # 2 recoge la información relacionada con la metodología utilizada en la investigación. Se define el tipo de estudio, el diseño que presenta y se organiza la información en los siguientes epígrafes: II.1 Descripción de la muestra; II.2 Tipo de muestreo, que incluye los criterios de inclusión y exclusión; II.3 Control semántico y definición operacional de las variables; II.4 Descripción de las técnicas utilizadas; y II.5 descripción de las sesiones de trabajo. Por su parte, en el capítulo # 3 se realiza un análisis cualitativo y cuantitativo de los datos obtenidos en las técnicas. Se realiza un análisis por casos, por técnicas y un análisis integrador de toda la información. El procesamiento estadístico se realiza a través del análisis porcentual de los datos recogidos.. 5.

(17) CAPITULO I: FUNDAMENTACION TEORICA. I.1- Caracterización de la Migraña. I.1.1- Definición de Migraña. La cefalea y concretamente la migraña, es conocida desde la antigüedad. Álvarez W. C. en el año 1945, menciona que en un poema sumerio (3000 años a.C.) se hace referencia a la asociación de cefalea y pérdida de visión. También poéticamente, pero de modo más concreto, los escritores de Babilonia de la misma época, hacen alusión a la cefalea. El papiro de Ebers, de la necrópolis de Tebas, menciona la migraña, la neuralgia y los dolores lancinantes de la cabeza el cual se redactó hacia el año 1550 a. C., pero está basado en escritos anteriores, ya que figura en él una prescripción del faraón Usaphais, que reinó en el año 3700 a.C. (Major, 1982, citado en Codina, 1990, p.1). Hipócrates, 460 años a.C., había estudiado la medicina egipcia, y probablemente a través de ella, tuvo conocimiento de la cefalea y pudo profundizar en su estudio. Así, expuso los síntomas visuales acompañantes de la migraña. La descripción más completa de migraña, la efectuó Areteo de Capadocia (siglo II d.C.) quien la denominó heterocránea. Unos 50 años después Galeno introdujo el término hemicránea. (Adams, 1841, citado en Codina, 1990, p.2). La palabra migraña procede de hemicránea, y de los términos más posteriores “hemigránea” y “migránea”, que más tarde se transformaron al inglés antiguo en mygrane o megrin, y al francés migraine. Por su parte, la voz castellana jaqueca, que muchos autores utilizan para denominar a la migraña, se deriva del término árabe sagiga, que a su vez sería la versión árabe de la palabra galénica hemicránea (Codina, 1990, p.2). La migraña es una enfermedad que ha sido estudiada por muchos autores sobre todo desde el punto de vista clínico por la alta prevalencia en las personas de la mayoría de los países del mundo, así como por las consecuencias negativas que trae en la realización de las actividades diarias 6.

(18) de las personas que les aqueja. Las definiciones que ofrecen diferentes autores, según la literatura revisada, muestran elementos en común, lo que favorece el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, así como su estudio. Sin embargo se observan elementos que difieren unos de otros. La Federación Mundial de Neurología a través del grupo de investigación sobre la migraña (1962) estableció la siguiente definición, la cual comparte también el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología: “la migraña es un trastorno familiar caracterizado por ataques recurrentes de cefalea, ampliamente variables en intensidad, frecuencia y duración. Las crisis son generalmente de localización hemicraneal y habitualmente asociada con anorexia, náuseas y vómitos”. Por otro lado, se encontró que el Comité Internacional para el Estudio de la Cefalea (1988) define la migraña como un trastorno crónico idiopático, que se manifiesta por crisis en las que aparecen síntomas neurológicos de expresión cortical o de tronco cerebral, generalmente instauradas gradualmente entre 5 y 20 minutos y que comúnmente persisten hasta 1 hora. La cefalea, náuseas y/o fotofobia siguen a los síntomas neurológicos de aura directamente, o tras un intervalo libre de menos de 1 hora, y persisten entre 4 y 72 horas, aunque pueden también no aparecer. Respecto a esta definición se encontró que no existe la certeza de que la expresividad clínica corresponda siempre a manifestaciones de topografía cortical o tronco cerebral, y que aún siendo la forma de presentación más frecuente la que evoluciona con la focalidad neurológica precediendo al resto el cuadro, los trabajos de Albareda, F. (1990) refieren que cerca del 35% de los pacientes con migraña clásica expresan el comienzo de su sintomatología neurológica tardíamente, coincidiendo con la máxima intensificación de la cefalea. Por su parte, autores como Kurth T., Gaziano J. Cook N. (2006) y colaboradores expresan que “la migraña es un trastorno crónico intermitente neurovascular caracterizado por cefaleas episódicas graves acompañadas de disfunción del sistema nervioso autonómico y en algunos pacientes de síntomas neurológicos –aura”. 7.

(19) La migraña, a decir de Hoch (2008), es un tipo común de dolor de cabeza que puede ocurrir con síntomas como náuseas, vómitos o sensibilidad a la luz. En muchas personas se siente un dolor pulsátil únicamente en un lado de la cabeza. Refiere que algunas personas tienen síntomas de advertencia, llamados aura, antes de que comience el verdadero dolor de cabeza. Un aura es un grupo de síntomas, caracterizados fundamentalmente por alteraciones en la visión. Sin embargo, refiere que la mayoría de las personas no presentan tales signos de advertencia. En las anteriores definiciones se evidencian elementos comunes como es la relación de la enfermedad con las náuseas, vómitos, foto y fonofobia. Destacan que se trata de un dolor hemicraneal recurrente, que puede estar precedido de síntomas neurológicos que se consideran como una advertencia de que se provocará la crisis. La Sociedad Internacional de Cefalea (Internacional Headache Society) hace referencia en su definición a algunos de estos aspectos mencionados e incluye otros elementos relacionados con la etiología de la enfermedad cuando expresa: “La migraña es un dolor hemicraneal pulsátil, que aparece por crisis que dura entre 1 y 72 horas, asociado a náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia,. con. factores. dietéticos. y. ambientales. desencadenantes. y. antecedentes familiares de un dolor similar” (citado en Álvarez, 2001, p. 913). A partir de los elementos encontrados en cada una de las conceptualizaciones anteriormente expuestas se consideran los siguientes aspectos de gran importancia para realizar una definición acertada de migraña: - Dolor pulsátil y recurrente en una zona específica de la cabeza. - Crisis desde 1hasta 72 horas. - Asociado a náuseas, vómitos, anorexia, fotofobia y fonofobia. - Presencia de síntomas neurológicos – aura-, en algunos casos. - Factores dietéticos y ambientales desencadenantes, así como antecedentes familiares.. 8.

(20) De esta forma, para la realización de la presente investigación se define a la migraña como un dolor hemicraneal, de carácter pulsátil y recurrente, que se encuentra asociado a náuseas, vómitos, anorexia, fonofobia y fotofobia, así como a síntomas neurológicos – aura - o de advertencia, los cuales no suelen aparecer en todos los casos. Un aura es un grupo de síntomas, caracterizados fundamentalmente por alteraciones en la visión. Las crisis se caracterizan por una duración desde 1 hasta 72 horas, con factores dietéticos y ambientales desencadenantes, así como antecedentes familiares del dolor.. I.1.2 Etiología de la enfermedad. En los últimos años cada vez se ha ido investigando más acerca del mecanismo que subyace en la génesis de los ataques o crisis de migraña, pero su etiología sigue aún siendo desconocida. De acuerdo a estudios realizados por Hoch, D. (2008) los dolores de cabeza característicos de la migraña se deben a la interacción anormal del cerebro con los vasos sanguíneos y con los nervios que contiene. Esta interacción anormal tiene su base en una serie de alteraciones presentes en las estancias neurotransmisoras que controlan las funciones orgánicas del cuerpo, la cuales afectan el flujo sanguíneo en el cerebro y los tejidos circundantes. En. los. trabajos. de. Miralles,. A.. (1997). se. han. descrito. múltiples. desencadenantes de las crisis de cefalea, como el consumo de ciertos alimentos como el queso (rico en tiramina), chocolate (rico en feniletilamina), tomates, cebollas, naranjas, comida de los restaurantes chinos (rica en glutamato monosódico) y alcohol; otros desencadenantes son los cambios de presión atmosférica, exposición a luces intensas, exceso o falta de sueño, estrés físico o emocional, reacciones alérgicas, hábito de fumar o exposición al humo del tabaco y períodos de tensión premenstrual, especulándose un mecanismo hormonal consistente en los cambios de las concentraciones plasmáticas de hormonas sexuales, en especial los estrógenos.. 9.

(21) Diferentes autores han descrito, además, algunos rasgos de personalidad que consideran son característicos de las personas migrañosas. De esta forma se cita que “se trata de sujetos perfeccionistas, meticulosos, ambiciosos, ansiosos al exigirse un alto rendimiento en su trabajo, inflexibles y ordenados” (Wolff, 1972; citado en Roig y Grau, 1992, p.7) El inicio del ataque es un fenómeno neuronal central, asociado a vasoconstricción localizada; y el dolor propiamente dicho, es un fenómeno puramente vascular periférico, asociado a inflamación estéril (Miller, 2002, p. 802). Estos factores estimulan diversas áreas corticales y establecen una hiperexcitabilidad de zonas como el hipotálamo, el tálamo y la corteza cerebral. (Sculpehr, Millson, Meddis y Poole, 2002, p. 95). Esto, a su vez, activa áreas del tronco cerebral como los núcleos del rafe, el locus ceruleus, entre otros, provocando liberación de potasio y aminoácidos excitadores, lo que se manifiesta en la clínica con náuseas y vómitos, tan frecuentes en estos pacientes (Cady y Dodick, 2002, p. 256). Desde estos núcleos se desencadena un estímulo vasoconstrictor para determinadas áreas corticales, que empieza generalmente en la región occipital y se propaga posteriormente. hacia. los. lóbulos. anteriores. (fenómeno. de. depresión. propagada). Este fenómeno es el que desencadena el conocido fenómeno del aura. Las teorías fisiopatológicas que tienen más fuerza en la actualidad son la clásica teoría vascular y la teoría neurógena del sistema trigémino-vascular. En la primera de ellas la migraña se debería a un cambio de calibre de las arterias intra y extracraneales con una primera fase de vasoconstricción, responsable del aura migrañosa, en los casos en los que se produzca, a través de la propagación de una onda de oligohemia de los vasos de la piamadre a una velocidad de 2-3 mm/minuto, y una segunda fase de vasodilatación que sería la causante de la cefalea pulsátil. Los continuos avances en el campo de la investigación de la migraña han puesto de manifiesto la existencia de fibras nerviosas amielínicas que acompañan y rodean a los vasos intra y extracraneales dependientes del nervio 10.

(22) trigémino, que son las encargadas de la inervación analgésica del cerebro; es el denominado sistema trigémino-vascular. Este sistema no sólo actuaría de modo aferente sino que también lo haría de manera eferente liberando mediadores químicos en los vasos sanguíneos meníngeos y durales (estructuras sensibles al dolor). En esta hipótesis se encuentran. diversos. estímulos. químicos. (serotonina,. histamina,. prostaglandinas) o físicos (eléctricos a nivel experimental) los que activarían el sistema trigémino-vascular, que liberaría en sus terminaciones nerviosas sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Estos productos provocarían la degranulación de mastocitos liberando histamina, liberación de serotonina por las plaquetas (cifras plasmáticas elevadas durante la crisis de migraña) y servirían como factores quimiotáticos para la atracción de leucocitos polimorfonucleares. La histamina y la serotonina son mediadores proinflamatorios que ocasionarían una vasodilatación y exudación de plasma a los tejidos en la que también se cree que debe estar implicado el óxido nítrico. El resultado final sería una inflamación vascular o "arteritis esteril" que produciría la distensión de las arterias intra y extracraneales (Miralles, 1997). Este mismo autor expresa que los desencadenantes expuestos con anterioridad actúan directamente o por medio de péptidos sobre el sistema trigémino-vascular. Un ejemplo de actuación directa es la tiramina de los alimentos, mientras que ciertas situaciones como los cambios atmosféricos provocan la liberación de serotonina y, al contrario, durante la fase REM del sueño se frena la liberación de serotonina del núcleo dorsal del rafe, lo que explicaría el hecho de que la migraña se alivie con el sueño. Estas teorías han supuesto una base fundamental para la comprensión y, por añadidura, para el diseño de diversas y novedosas estrategias terapéuticas, pero aún hay numerosas preguntas a las cuales no han podido dar respuesta, entre ellas la fuerte agrupación familiar y su expresión genética. Con respecto a la participación genética se ha relacionado la migraña hemipléjica familiar con. 11.

(23) mutaciones o delecciones de genes localizados en el cromosoma 19 (Miralles, A., 1997). El carácter familiar de la migraña fue reconocido por Thomas Willis en el año 1986 y sigue siendo de aceptación general (Titus, 1990, p. 88). La literatura revisada muestra acerca de ello que estudios realizados por Warlow (1984) en 300 pacientes migrañosos se detectan antecedentes familiares en un 89.7% y aún admitiendo la ausencia de un factor conocido, establece en hipótesis, que este puede residir en un defecto base que adopte expresividad clínica a través de una mala regulación del mecanismo de excitación – inhibición de sistemas neuronales, vasculares, humorales o plaquetarios (Titus, 1990, p. 88). Por su parte, Harper (1984) de su investigación para el consejo genético concluye: que el riesgo de presentar la migraña alcanza el 70% en los hijos cuyos dos progenitores son migrañosos, que este desciende a un 45% si es solo uno de ellos quien la padece, a un 30% si existe algún familiar no progenitor que sea migrañoso, y cifra en un 20% la posibilidad de padecer migraña aún en ausencia de antecedentes familiares (Titus, 1990, p.88). I.1.3 Criterios diagnósticos de la Migraña. Para la investigación de cualquier entidad y en especial de la migraña se hace imprescindible tener presente los criterios establecidos por los expertos que posibilitan la realización de un diagnóstico lo más acertado posible. De aquí que se presenten a continuación los criterios diagnósticos establecidos para los tipos de migraña: Migraña común y Migraña clásica, que son, específicamente, las que van a ser estudiadas en la presente investigación. Criterios diagnósticos de la migraña común: Al menos 5 ataques con los criterios siguientes: 1. Crisis de cefalea de 4 a 72 h de duración (sin tratamiento o con mala respuesta al tratamiento). 2. Cefalea que presenta al menos 2 de las características siguientes: localización unilateral, tipo pulsátil, intensidad moderada o severa 12.

(24) (disminuye o impide las actividades diarias), y empeoramiento por subir escaleras o por realizar actividad física. 3. Presencia de al menos 1 de los siguientes síntomas durante la cefalea: náuseas y/o vómitos, fotofobia y/o fonofobia. 4. Ausencia de enfermedad orgánica u otra enfermedad relacionada temporalmente con el comienzo de la migraña. (Pop y Gierveld, 2002, citado por Pérez, Fajardo, López, Orlandi y Nolasco, 2003) Criterios diagnósticos de la migraña clásica: Tener dos o más cefaleas precedidas de aura. El aura ha de cumplir al menos 3 de las características siguientes: 1. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral focal, del tronco cerebral o ambos. 2. Desarrollo gradual durante más de 4 min y una duración no superior a 60 min. 3. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min. Los síntomas más frecuentes del aura son la visión borrosa, los escotomas centelleantes o la pérdida de la visión en parte del campo visual (Knight y Bartsch, 2002, citado en Pérez y col., 2003). La Sociedad Internacional de Cefalea (IHS, por sus siglas en inglés), en el año 1988, estableció los siguientes criterios apoyándose en su grupo de estudio de la migraña: Criterios diagnósticos de migraña sin aura (común): Haber tenido al menos cinco episodios con las siguientes características: 1. Duración de los episodios de 4 a 72 horas. 2. El dolor ha de cumplir al menos dos de las siguientes características: - Localización unilateral.. 13.

(25) - Calidad pulsátil. - Intensidad moderada o severa. - Agravamiento por la actividad física. 3. Durante el ataque de cefalea debe haber al menos uno de los siguientes síntomas: - Náuseas y/o vómitos. - Fotofobia y/o fonofobia. Criterios diagnósticos de la migraña con aura (clásica): 1. Tener dos o más cefaleas precedidas de aura. 2. El aura ha de cumplir al menos tres de las siguientes características: - Uno o más síntomas completamente reversibles que indican disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambos. - Desarrollo gradual en más de 4 minutos. - Duración no superior a 60 minutos. 3. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos. (citado en Miralles, 1997). I.1.4 Clasificación de la Migraña. La migraña ha sido clasificada de diferentes formas, incluso, en ocasiones los autores hacen referencia a un mismo tipo, pero los nombran de una manera distinta. En 1988 la International Headache Society (IHS) elaboró una amplia clasificación de los distintos tipos de cefaleas y sus criterios diagnósticos, situando la migraña en el primer apartado (citado en Miralles, 1997):. 14.

(26) 1. Migraña sin aura: También denominada migraña común, se trata de una cefalea recurrente de localización eminentemente unilateral (70% de los casos), de carácter pulsátil, intensidad moderada y severa, que empeora con el ejercicio y se asocia a náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. 2. Migraña con aura: Previamente denominada migraña clásica. En este caso las crisis de cefalea se acompañan de síntomas neurológicos corticales o troncoencefálicos que preceden o acompañan a la cefalea, que se instauran gradualmente en 5-20 minutos y que por lo común no duran más de 60 minutos. El intervalo de tiempo entre el aura y la aparición de la cefalea, similar a la de la migraña sin aura, puede no existir, solapándose ambos fenómenos, o estar separados por un período de menos de 60 minutos. Existen varios subtipos de migraña con aura: 2.1 Migraña con aura típica: Como su nombre indica, se trata del tipo de migraña con aura más frecuente. Los síntomas más habituales del aura migrañosa son alteraciones visuales homónimas temporales/nasales y superiores/inferiores, que pueden ser alucinaciones visuales simples como destellos. luminosos,. fenómeno. de. fortificación,. hemianopsias. o. cuadrantanopsias. Otras auras consisten en alteraciones sensoriales o debilidad localizadas en un hemicuerpo e incluso fenómenos disfásicos. Por lo general, si la cefalea asociada es de hemicraneal suele ser del lado contralateral a los síntomas del aura congruente con la situación del fenómeno fisiopatológico subyacente. 2.2. Migraña con aura prolongada: Es una migraña con aura en la cual los síntomas del aura se prolongan más allá de los 60 minutos establecidos en los criterios diagnósticos pudiendo llegar hasta los 7 días. Es necesario que los estudios de neuroimagen sean normales para diferenciarlos del infarto migrañoso. 2.3. Migraña hemipléjica familiar: El aspecto particular de este tipo de migraña es que el aura tiene que incluir una hemiparesia y además es imprescindible, pues es lo que la define, que haya un familiar de primer grado afectado con los mismos síntomas. Investigaciones genéticas recientes han 15.

(27) puesto de manifiesto la posibilidad de que este tipo de migraña se deba a mutaciones y/o delecciones en el cromosoma 19 en los exones que codifican la subunidad 1 del canal del calcio P/Q. 2.4. Migraña vertebrobasilar: También llamada migraña de Bickerstaff o migraña sincopal. Los síntomas del aura se circunscriben al territorio vascular del sistema de circulación posterior, troncoencéfalo y lóbulos occipitales fundamentalmente, seguidos de una cefalea de localización típicamente occipital. Se trata de un cuadro difícil de diagnosticar, siendo frecuente que los pacientes hayan ido de un lado para otro durante años etiquetándoseles en ocasiones de cuadros somatoformes. Puede haber complicaciones, como estados de coma, llegando a precisar ventilación mecánica. También se puede complicar con crisis epilépticas y con el infarto migrañoso. 2.5. Aura migrañosa sin cefalea: Esta variante de migraña con aura se caracteriza por la ausencia de cefalea. Los síntomas del aura han de cumplir las características de instauración, duración y reversibilidad del aura. Suele afectar a ancianos con antecedentes de migraña con o sin aura. No hay que caer en la confusión con aquellos casos de pacientes que toman analgésicos cuando se inicia el aura impidiendo el desarrollo de la cefalea. Es lo que algunos han venido a llamar migraña abortada con aura. Es importante diferenciarla con otros cuadros neurológicos focales reversibles como los AIT. Para diferenciarlos hay que tener en cuenta la instauración progresiva en más de cuatro minutos y la existencia de antecedentes personales y familiares de migraña; aun así hay que ser cautos en el diagnóstico. 2.6. Migraña con aura de inicio agudo: Como su nombre indica, se trata de una migraña con aura cuyos síntomas se inician y desarrollan por completo en menos de 5 minutos. 3. Migraña oftalmopléjica: Los síntomas que se asocian a la cefalea no son considerados como aura. Este tipo concreto de migraña suele iniciarse en la infancia y consiste en cefaleas unilaterales recurrentes acompañadas de parálisis de los músculos oculares extrínsecos e incluso intrínsecos (esfínter pupilar) ipsilateral. El par oculomotor más frecuentemente implicado es el III par 16.

(28) con o sin afectación parasimpática (midriasis y ptosis) y más raramente el VI y IV par. La paresia suele persistir una vez finalizada la cefalea durante días o semanas.. Después. de. repetidos. ataques. pueden. quedar. secuelas. permanentes de paresia ocular extrínseca o intrínseca. 4. Migraña retiniana: Las crisis de cefalea se acompañan de pérdida de visión monocular en forma de escotoma o amaurosis que duran menos de 1 hora. En la exploración del fondo de ojo pueden verse atenuación arteriolar y hemorragias peripapilares. Obviamente se plantea el diagnóstico diferencial con la amaurosis fugaz de origen embólico arterio-arterial. 5. Síndromes periódicos en la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraña. 6. Complicaciones de la migraña. 6.1. Status migrañoso: Consiste en la prolongación de la cefalea de un episodio de migraña más allá de 72 horas. No tienen por qué ser 72 horas de forma continuada ya que ceden durante el sueño y durante los periodos de vigilia pueden existir intervalos libres de cefalea inferiores a 4 horas. Se suele asociar con un abuso de analgésicos y requiere tratamiento parenteral, por lo que el paciente debe ser derivado a un centro hospitalario. 6.2. Infarto migrañoso: Se entiende por infarto migrañoso la persistencia completa o parcial de alguno de los síntomas del aura migrañosa después de más de una semana. También se entiende por infarto migrañoso, persistan o no los síntomas, si se confirma por técnicas de neuroimagen la presencia de infarto cerebral. 7. Trastorno migrañoso que no cumple los criterios mencionados. 8. Migraña transformada: Se trata de uno de los cuadros de más difícil manejo terapéutico si no se piensa en él. Este tipo de migraña forma parte del grupo de cefaleas crónicas diarias siendo la más frecuente de ellas (60-70%). Se estima su aparición en un 8% de los pacientes migrañosos. Es más frecuente en mujeres entre los 30 y 45 años. Los pacientes deben tener historia 17.

(29) previa de migraña episódica que con el paso de los años se va transformando y hacen las crisis de cefalea cada vez más frecuentes pero menos intensas, pasan a ser opresivas y holocraneales, y desaparecen los vómitos y el aura si existía. La cefalea acaba haciéndose diaria y moderada, y sobre ella que pueden aparecer crisis más intensas de migraña parecidas a las que sufrían con anterioridad. En un 70-80% de los casos de migraña transformada existe un claro abuso de analgésicos. La Federación Mundial de Neurología, en el año 1962 (citado en Roig y Grau, 1992), a través del grupo de investigación sobre la migraña, estableció la siguiente clasificación de dicha enfermedad: - Migraña común: Es la cefalea de carácter recurrente, ampliamente variable en intensidad, frecuencia y duración. Las crisis son generalmente de localización hemicraneal y no está precedida o asociada a síntomas neurológicos definidos. Sí se acompaña de síntomas vegetativos tales como anorexia, náuseas y vómitos, foto y fonofobia, diarrea, poliuria, distermia, entre otros. - Migraña clásica: Es la cefalea de características migrañosas que es precedida o acompañada por fenómenos neurológicos focales (visuales, sensitivos o del habla). Los más típicos son los pódromos visuales que preceden la fase de cefalea, durando de unos minutos hasta 1 hora, en forma de. escotomas. centelleantes,. imágenes. zigzagueantes. o. simplemente. borrosidad visual afectando a un hemicampo visual o ambos. Le siguen en frecuencia los pódromos o acompañantes de tipo sensitivo: adormecimiento, parestesias, trastornos de la imagen corporal de un hemicuerpo o agnósicos. -Migraña oftalmopléjica y hemipléjica: Son cefaleas de características migrañosas acompañadas de afectación en pares oculomotores, generalmente el III par (con los consiguientes síntomas de diplopía, ptosis, midriasis) o de pérdida de fuerza de un hemicuerpo. Son situaciones poco frecuentes, en la que los síntomas deficitarios pueden durar más que la cefalea. Este tipo de migraña ha sido descrito como familiar.. 18.

(30) -Migraña facial: Son episodios de dolor localizados en la cara, con acompañantes semejantes a la migraña o a la neuralgia migrañosa. -Neuralgia migrañosa: Está constituida por episodios de 20 a 120 minutos de dolor intenso de características pungitivas, afectando la región orbitofrontal unilateral generalmente acompañadas de rinorrea, lagrimeo, congestión conjuntival, miosis y ptosis, frecuentemente nocturnos, repetidos de una a tres veces al día y agrupados en épocas de semanas a meses (cefalea en acúmulos). Se habla de una neuralgia migrañosa crónica a partir de los 4 meses de duración sin remisión de los episodios.. Feliu Titus, eminente investigador de la migraña, en 1990 estableció la siguiente clasificación de la misma: - Migraña común: Caracterizada por: a) episodios recurrentes de carácter agudo aunque suelen instaurarse de forma insidiosa; b) duración bien delimitada entre 2 y 72 horas. Asociación con intensidad variable de; c) manifestaciones nocioceptivas (cefalea); d) vegetativas o sensoriales (náuseas, vómitos, bostezos, pereza gastroduodenal, somnolencia, palidez, fotofobia; y e) afectivas (ansiedad, depresión). - Migraña clásica: Cumple con todos los criterios anteriores asociados además en algún momento de la evolución de las crisis, síntomas y signos neurológicos focales de tipo cortical irritativos o deficitarios (parestesias, fosfenos, escotomas, disfasia). - Migraña oftalmopléjica. - Migraña retiniana. - Migraña con pleocitosis. Como se puede apreciar, cada una de las clasificaciones describe los tipos de migraña, existiendo aspectos en común entre los autores y otros bien diferentes. Sin embargo, es importante señalar que cada una de las clasificaciones hace referencia a los tipos Migraña común (sin aura) y Migraña 19.

(31) clásica (con aura) a partir de elementos similares. La tipología que será empleada en la investigación es la ofrecida por la Federación Mundial de Neurología (1962) puesto que la misma es utilizada por los neurólogos de la provincia en que se trabaja.. I.1.5 Epidemiología de la enfermedad. Según las referencias del autor Feliu Titus (1995) el estudio epidemiológico de la migraña posee en su desarrollo una gran dificultad, fundamentalmente porque no se dispone de un marcador que permita una confirmación diagnóstica. El mismo expresa: “Hasta hace poco se partía de criterios no idénticos de definición, con lo que se producía una enorme variación en los resultados obtenidos”. En la actualidad esta situación se ha mejorado gracias a la aceptación de la clasificación y criterios diagnósticos para la cefalea de la International Headache Society (IHS) de 1988 y su aplicación general. Con ello, se aproxima la base diagnóstica, lo que permite la homologación de los resultados. Los autores Rasmussen y Olesen (1992) desarrollan un estudio, cuyo diseño reaviva la hipótesis de que la migraña con y sin aura son entidades distintas. Así, investigan la prevalencia de la migraña como una dolencia permanente a lo largo de la vida, desligando ambas formas de presentación y recogen en sus resultados que el número de sufridores es de un 8% para la migraña sin aura, con una distribución por sexos que da una relación mujer / varón de 7/1. La migraña con aura muestra una prevalencia inferior alcanzando un 5%, siendo asimismo diferente la distribución por sexos, que es para la relación de 2/1 (citado en Titus, 1995, p. 4). El distinto comportamiento epidemiológico, puede dar opción al argumento de que estas dos formas de expresión clínica de la enfermedad corresponden a diferentes entidades, criterio no reconocido en la mayoría de las publicaciones. De este estudio se valora positivamente la población afectada, de forma conjunta, de migraña con y sin aura. Estos autores refieren que la prevalencia. 20.

(32) de la migraña en Dinamarca es de un 23% de mujeres y un 6% de varones (Titus, 1995, p. 5). Por otro lado, Stewart y col. (1992), que parten también de la base diagnóstica de los criterios de la IHS, en una encuesta efectuada a 15 000 hogares representativos de la población de EE.UU, concluye que: el 17,6% de las mujeres y el 5,7% de los varones sufren al menos un episodio de migraña al año. No registran diferencias significativas de la prevalencia en cuanto a la raza, nivel intelectual, estatus social ni hábitat (rural o urbano) (citado en Titus, 1995, p. 5). Estos datos en cuanto a la distribución demográfica son referidos de igual manera por autores como Ambrosio Miralles, quien en sus trabajos realizados en el 1997 ha encontrado resultados semejantes. Sin embargo, no son compartidos por otros autores que sí registran diferencias interpoblacionales con una mayor frecuencia de presentación en los individuos de raza blanca y también en los de más bajo nivel económico, obteniendo, además, para las mujeres, una mayor prevalencia en relación al más alto nivel intelectual (Stang y Osterhaus, 1992, citado en Titus, 1995, p. 5). Existe una concordancia general, según refiere Titus (1995), en cuanto al predominio de presentación en la mujer y que el máximo de prevalencia, por períodos de edad, se produce entre los 25 y los 40 años (p. 6). El mismo autor expone los datos encontrados en un estudio realizado en España a un total de 2481 personas encuestadas, con una muestra extra de 250 individuos presuntamente migrañosos. Los datos revelan que la prevalencia media de la migraña en la población general española es de un 12%, existiendo un predominio en las mujeres que alcanza el 17%, siendo para los varones el 7%. La edad máxima de presentación se sitúa de los 25 a los 34 años con un 26% y de los 35 a los 44 años con un 25%. Un dato importante es que en más del 80% de ellos, la frecuencia de presentación de las crisis es inferior a dos por mes (p. 6). En el año 2001, Stephen, hace alusión a diferentes datos encontrados en un estudio realizado en Estados Unidos, donde reflejan que el número de 21.

(33) individuos que presentan migraña ha aumentado de 23,6 a los 27,9 millones. Refiere, además, que más del 18% de las mujeres estadounidenses y 6% de los hombres padecen migraña; la cual puede empezar en la infancia o la adolescencia, pero la prevalencia es mayor entre las edades de 25 a 55 años y declina después de estas (citado en Navarro, 2002). En México las cifras son muy similares, puesto que se reporta que el 12% de mujeres padece de migraña y el 7,5% de los hombres (García y Núñez, 2000; citado en Navarro, 2002). Como se ha podido ver la prevalencia de la migraña en la población general es muy elevada. En una encuesta realizada en España a 5 000 personas en el año 2003, reveló que el 28 % de las personas poseían cefaleas migrañosas; en dicho país la prevalencia media está alrededor del 12 %, llegando a un 17% dentro de las mujeres. En esta población de migrañosos el 60 % sufre crisis entre 1 y 7 días al año, y un 16% por más de 15 días al año (Pérez, Fajardo y cols., 2003). Estas cifras encontradas son, en gran medida, semejantes a los datos revelados por otros estudios y que se han hecho alusión anteriormente. Los criterios diagnósticos son muy importantes en la investigación de datos epidemiológicos y se convierten así, en un punto de entrada – cuyo cumplimiento es obligado para la inclusión de los pacientes – en índices tanto de incidencia como de prevalencia, sin que exista como contrapartida mecanismos de salida, dado que la migraña no muestra prácticamente índice de mortalidad. De aquí que su prevalencia resultará creciente y progresiva con los años, en relación a los nuevos casos que introduzca la incidencia por año.. I.1.6 Migraña y calidad de vida. El concepto de “calidad de vida” ha incrementado su importancia ya que la mayor sobrevida de la población implica un mayor número de personas con algún grado de discapacidad, y de personas con enfermedades crónicas que padecen los efectos de su enfermedad y del tratamiento.. 22.

(34) Así la calidad de vida se ha conceptualizado como las condiciones objetivas de vida, como la satisfacción del individuo con sus condiciones de vida, como la calidad de las condiciones de vida más la satisfacción personal o como la calidad de vida más la satisfacción personal, más los valores personales (Borthwick-Duffy, 1992; Folce y Perry, 1995, citado por Arbinaga, 2003). A nivel de salud, la calidad de vida pasa por la capacidad del sujeto para prevenir y controlar las conductas y los hábitos que generan salud o enfermedad, de forma que no sea un sujeto pasivo, inerte ante la evolución de su estado de salud, sino que pueda participar activamente sobre ella (Moreno y Ximénez, 1999, citado por Simón, 1999). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la migraña se sitúa en el puesto número 19 en la clasificación de enfermedades discapacitantes y de acuerdo con los resultados del proyecto Concienciación, Información y Educación para Neurología en Migraña (CIEN), casi el 70% de los afectados asegura que este tipo de cefalea influye negativamente en el desarrollo de sus actividades diarias en todas sus vertientes, siendo el trabajo y los estudios las principales áreas afectadas, seguidas del ocio. En el ámbito laboral, cada paciente migrañoso pierde de media entre cinco y siete días de trabajo al año. Pero, el impacto también alcanza el nivel psicológico; la doctora Margarita Sánchez del Río, directora del Programa de Cefaleas del Servicio de Neurología de la Clínica Ruber, asegura que "la depresión y la ansiedad son tres veces más frecuentes entre los pacientes que sufren este tipo de dolor de cabeza que entre la población general. En estos casos también se debe tratar el problema asociado" (García, 2010). Las migrañas tienen un impacto negativo importante sobre la calidad de vida de los pacientes. En un estudio realizado en 107 pacientes con migraña se demostró que el 44,8 % experimentaban un deterioro de moderado a intenso de su capacidad funcional al iniciarse una crisis de migraña. Cuando la migraña está descontrolada o es impredecible, la incapacidad del paciente para esperar o controlar los síntomas de migraña puede contribuir a un deterioro de la calidad de vida. Se ha observado que la migraña afecta también a la 23.

(35) productividad laboral o escolar y es una causa reconocida de absentismo. Además, recientes estudios han puesto de manifiesto que el impacto de la migraña se extiende a la esfera social y familiar de los pacientes (Pérez y col., 2003). Los estudios realizados en la Universidad de Salamanca en el año 2006 revelan que las crisis de dolor migrañoso producen una importante limitación en la actividad del sujeto que las sufre obligando a reducirla en más del 50% de las ocasiones y precisando reposo en cama hasta en el 20-30% de los casos. También interfieren en las relaciones familiares y en el ocio e incluso podrían determinar limitaciones en la educación o en el desarrollo profesional. La migraña tiene una gran variabilidad interindividual con diferencias significativas entre quienes la sufren (Muriel, 2006).. II. Neuropsicología y su importancia. La Neuropsicología constituye hoy la base científica de una práctica especializada que si bien emerge del contexto clínico, tiene un alcance cada vez más amplio y con una enorme repercusión social. Surge en estrecha relación con los logros de las neurociencias, se desarrolla como disciplina dentro de la Psicología y se aplica clínicamente en contextos médicos. El término neuropsicología está íntimamente vinculado a los aportes del eminente investigador L. S. Vigotsky (1896 - 1934), quien elaboró la teoría acerca del desarrollo psíquico del hombre, lo cual constituyó el primer intento sistemático de reestructuración de la Psicología sobre la base del enfoque histórico- cultural de la psiquis humana. Sin embargo, fue A. R. Luria (19021977), el que, aplicando las principales concepciones y categorías de esta teoría, ofreció un modelo teórico que enuncia el carácter reflejo integral de la actividad cerebral como un todo, cuyas partes contribuyen a una finalidad. El propio autor planteó que “la Neuropsicología es la rama de la ciencia psicológica que estudia los mecanismos cerebrales de las diferentes formas de la actividad psíquica y las regularidades de sus alteraciones” (Luria, 1977, citado en Caballero, 2007, p. 35). Por tanto, se puede decir que la. 24.

(36) Neuropsicología es la rama del conocimiento psicológico que estudia la relación que guarda la conducta con el cerebro. Diferentes autores han expresado que las aplicaciones de la neuropsicología dentro del terreno de la clínica representa un área de interés actual, ya que los mecanismos neuropatogénicos de la enfermedad mental son aún inciertos, por lo que las investigaciones dentro de este marco pueden proporcionar grandes aportaciones (Grant y Adams, 1986; Gainotti, 1989; citado en Moulud, 2002, p. 55). De acuerdo con las referencias del Dr. Luis F. Herrera (2007), esta rama de la ciencia psicológica se caracteriza por ofrecer una visión integradora del estado psicológico y funcionabilidad de la persona sometida a estudio. De la valoración del potencial neuropsicológico, de sus limitaciones y potencialidades puede depender, en gran medida, el futuro de una persona o grupo de individuos vinculados a ella. De aquí que se desprenda la necesidad actual de realizar una exhaustiva evaluación neuropsicológica no solo para el contexto médico y psicológico, sino también para el deportivo y por qué no, económico. Los métodos de investigación neuropsicológica en la clínica de las lesiones focales del cerebro, se distinguen, no solo de los procedimientos comunes de la investigación psicológica de laboratorio sino también de las pruebas psicométricas, pero partiendo siempre de determinadas concepciones acerca de las posibles formas de alteración que se pueden encontrar, y que deben esclarecerse durante la investigación con el sujeto (Luria, 1982). La investigación neuropsicológica, a decir de Torres (2008), no se debe limitar nunca a la indicación sobre la “disminución” de algunas de las formas de la actividad psíquica, sino que debe proporcionar un análisis cualitativo (estructural) del síntoma observado, indicando en lo posible, cuál es el defecto observado y en virtud de qué causas o factores se manifiesta este. Por ello, la investigación neuropsicológica constituye un paso esencial hacia lo que L. S. Vigotsky llama calificación del síntoma y que representa un eslabón sustancial en el camino de su descripción externa y su explicación causal. En otras palabras, exige un análisis cualitativo y cuidadoso de la actividad del paciente, que ponga al descubierto las dificultades y los errores (p. 22). 25.

(37) La exploración neuropsicológica está orientada hacia la determinación de la disfunción subyacente al problema con el propósito de localizar la base del daño; sin embargo, es objetivo de ella también, analizar qué funciones se mantienen conservadas para poder realizar diversas actividades en función de potenciarlas. Aunque existen, en la actualidad, técnicas como la Resonancia Magnética nuclear funcional, la Tomografía por Emisión de Positrones para la exploración del funcionamiento cerebral, es importante tener presente que no se puede obtener el funcionamiento cerebral a partir de estos resultados, solamente. Las baterías neuropsicológicas pueden aportar numerosos datos cualitativos y constituyen un complemento ideal para estas pruebas, debido a que muchos indicadores no pueden ser captados evaluados por las imágenes, como por ejemplo, los factores de zurdera oculta, los fenómenos eufóricos, la tendencia de repetir ecolálicamente las preguntas que el investigador realiza antes de responderla, entre otros. Desde el punto de vista de la Psicología moderna las funciones psíquicas superiores del hombre constituyen complejos procesos autorregulados, sociales por su origen, mediatizados por sus estructuras conscientes y voluntarias por el modo de su funcionamiento. Es decir, las formas superiores de la actividad psíquica del hombre son de origen socio – histórico (Luria, 1977, citado en Caballero, 2007, p. 36). Si las funciones psíquicas superiores son sistemas funcionales complejos de génesis social, entonces no pueden ser localizados en centros determinados. La base material de los procesos psíquicos es el cerebro en su totalidad, pero como un sistema diferenciado, cuyas partes aseguran los diferentes aspectos de un todo. Las investigaciones de Luria han posibilitado la creación de un modelo teórico acerca de la organización cerebral, para lo cual elabora la concepción de funcionamiento por unidades. Las unidades funcionales distinguidas por el autor son: Unidad para regular tono, vigilia, y estados mentales; Unidad para recibir, analizar y almacenar 26.

(38) información; y Unidad para programar, regular y verificar la actividad. Estas unidades se caracterizan por ser jerárquicas en estructura y consiste , por lo menos, en tres zonas corticales una sobre la otra: el área primaria (de proyección) que recibe impulsos de, o los manda a, la periferia; la secundaria (de proyección – asociación), donde la información que recibe es procesada, o donde se preparan los programas; y finalmente, la terciaria (zonas de superposición), los últimos sistemas funcionales en desarrollarse en los hemisferios cerebrales, y responsables en el hombre de las más complejas formas de actividad mental que requieren la participación concertada de muchas áreas corticales (Luria, 1982, p.43). Estas unidades funcionales se describen a continuación: 1- La unidad para regular tono, vigilia, y estados mentales. El estado de vigilia es imprescindible para lograr un adecuado funcionamiento de la actividad mental del individuo. Sólo bajo condiciones óptimas de vigilia, como describiera A.R. Luria (1982), es posible que el hombre reciba y analice la información, que puedan ser llamados a la mente los diferentes sistemas selectivos de conexiones, que su actividad sea programada, que pueda comprobar el curso de sus procesos mentales, así como corregir los errores y mantener la actividad por el curso adecuado. Esta regulación de los procesos mentales es imposible lograrla durante el sueño, por lo que la dirección de la actividad mental requiere de un nivel de vigilia adecuado. “La actividad organizada, dirigida a una meta, requiere el mantenimiento de un nivel óptimo de tono cortical” (Pavlov, citado en Luria, 1982, p. 44). Las estructuras del cerebro que regulan y modifican el tono cortical, lo mantienen el tiempo necesario y lo elevan. No se encuentran en el mismo córtex, sino debajo de él, en el subcórtex y tallo cerebral. Estas estructuras influyen en el tono del córtex y en su regulación. Posteriores estudios revelaron que existe una estructura fundamental para mantener el tono cortical y regular el estado funcional del cerebro denominada Formación Reticular (FR).. 27.