CAPÍTULO 8
HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN EN SALUD
AUTORES: Martín de Lellis; Susana Martino; Carolina Interlandi
1. PLANIFICACIÓN: CONCEPTO, FUNDAMENTOS, ALCANCES
Son múltiples y diversas las acepciones que hallamos vinculadas al término planificación, ya que se emplea tanto para aludir al intento deliberado de ordenar actividades propias de la vida cotidiana, como también a la sofisticada tecnología empleada en organizaciones civiles (con o sin fines de lucro) y/u organismos estatales dedicados a la formulación e implementación de políticas públicas.
Sea cual fuere su contexto de utilización, suele asociarse comúnmente a acciones tales como organizar, coordinar, ordenar y prever; y a la búsqueda de una cierta optimización en el empleo de los medios disponibles. Se trata de lograr que sucedan hechos que de otro modo no hubieran sucedido, o de crear opciones y alternativas allí donde antes no existían.
Recientemente, las Naciones Unidas definieron a la planificación como: “El proceso por el que se definen los objetivos de mediano y largo plazo de una organización, así como los planes de recursos para alcanzarlos” (Organización de las Naciones Unidas, 2012: 3).
Esta conceptualización puede ser complementada con la propuesta por Ackoff, para quien
“la planificación (…) se anticipa a la toma de decisiones. Es un proceso de decidir (…) antes de que se requiera la acción” (Ackoff, 1981: 84). En esta línea, Chiavenato remarca en su delimitación del concepto su cualidad pragmática, ya que: “La planeación es la función administrativa que determina anticipadamente cuales son los objetivos que deben alcanzarse y que debe hacerse para alcanzarlos, se trata de un modelo teórico para la acción futura” (Chiavenato, 1991: 71)
Para avanzar hacia una explicación más precisa, Pineault y Daveluy señalan que la planificación se refiere a:
(…) un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones optimas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro (Pineault & Daveluy, 1989: 14).
Hallamos también definiciones que realizan una aplicación específica al campo sociosanitario al señalar que la planificación es:
Un proceso desarrollado por los poderes públicos y aplicado especialmente en el ámbito de los sectores sociales más desfavorecidos, que suele incluir el compromiso de garantizar la prestación de servicios sanitarios de calidad, la cobertura general en el régimen de la seguridad social, la protección del sector de la vivienda y la educación básica universal y gratuita, excluyendo la planificación económica propiamente dicha (Rubio Cebrián, 2000: 366).
En este punto es preciso destacar que la casi totalidad de las aproximaciones conceptuales sobre el tema, aquí explicitadas a modo de ejemplo, presentan varios aspectos comunes que es menester señalar.
El primero de estos puntos se refiere a que cualquier género de planificación lleva siempre implícito un fundamento racional de la toma de decisiones, ya que procura introducir previsibilidad, sistematicidad y un cierto grado de control basado en la medición de los desvíos entre los objetivos formulados y los resultados obtenidos.
Otro aspecto común que puede ser identificado es que la planificación debe ser considerada como un proceso dinámico, el cual supone una anticipación del futuro a partir de las acciones del presente (Matus, 1995) en un escenario sometido continuamente al cambio. De este modo, mediante la planificación se procura incidir en el curso de determinados procesos con el fin de cambiar una situación inicial por otra denominada situación deseada o situación objetivo.
Un tercer aspecto característico, y que justifica también la relevancia que adquiere el proceso de planificación es que en casi todas las actividades humanas (aquellas propias de la vida cotidiana como en las prácticas institucionales) enfrentamos el hecho de que, mientras los medios y recursos son escasos, los objetivos a alcanzar son múltiples y diversos. Por ello, mitigar esta brecha implica realizar un proceso de formulación de
prioridades de acuerdo a criterios que permitan jerarquizar los problemas sobre los cuales se va a actuar a la luz de los recursos disponibles.
En cuarto lugar, las aproximaciones conceptuales dan por sentado que la planificación se aplica a acciones que comprenden variables asociadas al comportamiento de actores sociales que se desempeñan en diferentes niveles (individual, grupal, de la comunidad territorial y/o de los agregados sociales). Más precisamente, a mayor agregación de las unidades sociales se produce un incremento en el nivel resultante de complejidad; y por ello se requiere, tal como lo señala Saforcada (1976), un proceso de sistematización y refinamiento técnico de un conjunto de actividades que, a menor escala, ni siquiera resulta consciente para los sujetos que lo adoptan.
Es fundamental señalar también que al tratarse de una “tecnología” puede emplearse con diferentes intencionalidades y en diferentes circunstancias, ya que es posible ser utilizada para el mantenimiento del statu quo, o bien para impulsar reformas y cambios estructurales. Sin embargo, y aun cuando dicha aseveración sea correcta, debe añadirse que existen diferencias sustanciales en los estilos de planificación, según sea el marco o proyecto político en el que se realizan. Es decir que los parámetros ideológico-políticos determinan el “para quién” de la planificación (a quien fortalece y/o beneficia) y el “cómo”
(puramente tecnocrática o con una orientación participativa).
La denominada planificación normativa, que fuera empleada predominantemente desde el Estado (inicialmente de la órbita socialista y, tras la crisis del año 30, en los Estados capitalistas que adoptaron políticas de bienestar y/o keynesianas) para el diseño de la política pública en alguno de sus niveles gubernamentales (nacional, provincial, municipal) trabaja con base en el supuesto de que los individuos se comportan de acuerdo a una decisión racional. Por lo tanto, el planificador debe situarse en la perspectiva del individuo actuante o del grupo social para incidir sobre la toma de decisiones, ya sea desarrollando intervenciones contextuales o dirigidas a los sujetos mediante acciones educativas y/u otras que apuntan a incidir en las dinámicas de interacción.
Al quedar circunscrita históricamente la planificación a la órbita del accionar propio del Estado, el que a su vez se suponía que concentraba de forma excluyente el monopolio de la coerción social para cumplir con lo planificado, los restantes actores sociales eran
concebidos como destinatarios pasivos y no como sujetos que tenían o podían tener incidencia en la toma de decisiones.
Sobre la base de tales antecedentes y supuestos teóricos, hacia principios de la década del 60 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) da un renovado impulso a la planificación según el método CENDES, en el cual el actor que planifica, supuestamente externo, tiene la facultad de intervenir objetivamente sobre la realidad aplicando las reglas y técnicas de la planificación.
La planificación normativa se basa en las siguientes premisas:
a) La direccionalidad del/los objetivo/s está bajo el control del planificador, quien analiza previamente los comportamientos humanos, fija los deseables y arbitra los medios para lograrlo.
b) Se adopta un conjunto de procedimientos normativos que procuran determinar de manera precisa las acciones necesarias para alcanzar ciertas metas y objetivos.
c) Legitima la asimetría de poder entre los destinatarios y los técnicos, pues son estos quienes saben y deben determinar las necesidades, las soluciones y estrategias a aplicar.
d) Se basa en una relación lineal entre diagnóstico, fines y medios empleados.
e) Tiende a la centralización política, administrativa e institucional.
f) No se problematiza la cuestión del poder, quién/es lo detenta y cuál es la distribución de fuerzas resultante.
g) Supone un escenario estable y predecible, sin variaciones, ajeno a la incidencia de variables que puedan modificar sus reglas y relaciones.
g) Tiende a privilegiar las variables mensurables y, en el campo social, ha tendido a privilegiar la visión económica (sesgo economicista) sobre las restantes.
Podría resumirse señalando que, desde esta concepción, la planificación es un modo de actuar sobre la realidad a partir de lo que decide el sujeto planificador.
A mediados de los años 70, en un momento histórico en el que se impulsó el análisis de los determinantes que actúan sobre el/los contexto/s sociales y por ende sobre las condiciones de salud, comienza a revertirse el enfoque normativo que se hallaba presente
en la planificación tradicional. Surgen planteos críticos y renovadores que han permitido el desarrollo de nuevas visiones, las cuales han aportado propuestas conceptuales y técnicas de indudable valor para la formulación y gestión de las políticas públicas (Robirosa, Cardarelli & Lapalma, 1990).
Este enfoque, denominado estratégico, concibe la toma de decisiones como un proceso emergente entre el sistema de significación-valoración y el sistema cognitivo actitudinal de individuos, grupos y/o comunidades enmarcados en los procesos sociales, económicos, ambientales y/o políticos en los cuales se insertan. Las decisiones se adoptan en contextos de alta incertidumbre, pues se constata la existencia de otros actores que también planifican, seleccionan y priorizan cursos de acción posibles que se complementarán y/o colisionarán con los que sustenta el sujeto planificador.
De forma polémica con el modelo anterior, la planificación comienza a ser concebida como un proceso dinámico, ya que se trata de una actividad que no termina con la formulación de un plan determinado sino que implica un reajuste permanente entre medios, actividades y fines a través de los cuales un actor en permanente cambio (ej:
equipo de salud) trata de incidir sobre una realidad que también se halla en permanente proceso de transformación.
Se postula entre otros aspectos que, si bien son procesos interrelacionados, la planificación y la implementación deben considerarse analítica y metodológicamente separadas. Desde esta perspectiva, la planificación resulta anticipatoria de un conjunto de decisiones que deben ser formuladas por los responsables de elaborar el plan o programa (un equipo técnico con participación de los destinatarios), pero que deben ser aprobadas por quienes concentran poder político con el propósito de ser realizadas.
Esta corriente de planificación se basa en los siguientes supuestos:
• El escenario de la planificación es concebido como parte de una realidad íntimamente ligada al contexto histórico y sociopolítico (Robirosa & col., 1990) en el que participan diferentes actores sociales cuyos intereses están sustentados en perspectivas ideológicas convergentes y/o contrapuestas, lo cual supone el potencial conflicto de racionalidades e intereses.
• Se problematiza la cuestión del poder, que se halla distribuido o compartido entre los distintos actores participantes.
• El sujeto planificador no es un observador externo al sistema sino que está sujeto a los condicionantes y determinaciones del mismo.
• No hay un solo y correcto camino posible, sino que la solución más factible o satisfactoria surgirá de la negociación o acuerdo entre los distintos actores que disputan el uso y apropiación de recursos siempre escasos.
• Propone la consideración de dimensiones subjetivas y aproximaciones metodológicas basadas en perspectivas cualitativas.
• Acepta la existencia de un alto margen de incertidumbre, ya que ningún actor dispone de información completa acerca de las condiciones o supuestos que rigen su acción y la de los otros actores.
En síntesis, la planificación estratégica se apoya en el principio de que se trata de un sistema de gran complejidad en la definición de problemas concurrentes y ligados entre sí, de elevada fragmentación y conflicto (por la existencia de múltiples actores que concurren con la voluntad y a menudo la decisión de imponer sus propios intereses) y creciente incertidumbre respecto de los factores que obran como determinantes de los efectos que se observan.
Las principales diferencias entre ambos estilos de planificación pueden observarse con mayor claridad en el cuadro 1:
Cuadro 1: Diferencias entre la planificación normativa y la planificación estratégica
PLANIFICACIÓN NORMATIVA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
• Privilegia el momento de la formulación por sobre el momento de la
implementación.
• Privilegia el momento de la implementación por sobre el momento de la formulación.
• Concibe la realidad social como un objeto estable, previsible y controlable.
• Concibe la realidad social como cambiante y dinámica.
• Se considera al factor humano como una constante.
• Se considera al factor humano como una variable que presenta un alto grado de incertidumbre.
• No toma en consideración el rol de los oponentes, ni los obstáculos y
dificultades que condicionan la
viabilidad del proceso de planificación.
• Toma en consideración el conflicto y el consenso como factores actuantes en los procesos sociales que condicionan la viabilidad del proceso de planificación.
• Se toma en cuenta de forma excluyente el rol de los expertos en la toma de decisiones.
• Se toman en cuenta las decisiones adoptadas de forma negociada entre los diferentes actores, tanto expertos como legos.
• El planificador tiene la capacidad de controlar las variables que inciden sobre el proceso de planificación.
• El planificador no controla de modo exhaustivo las variables que inciden sobre el proceso de planificación.
• Jerarquiza los métodos e indicadores cuantitativos y mensurables.
• Combina métodos cuantitativos y cualitativos, que incluyen en el análisis las necesidades, expectativas e intereses de las personas involucradas.
• Se prioriza el diseño del “debe ser”, del que se deriva un modelo riguroso, formalizado y articulado de acción.
• Se prioriza la “situación objetivo”, no existiendo un esquema rígido de acción sino una preocupación por la direccionalidad.
Alrededor de la planificación estratégica se han planteado diversas acepciones, ya que el término designa: a) Un nivel de conducción de programas, organismos e instituciones; b) Un camino para llegar a una determinada meta o propósito final; c) Una modalidad de pensamiento que problematiza la cuestión del poder y evalúa la distribución de fuerzas entre distintos actores sociales que intervienen en un ámbito específico de relaciones.
En tanto nivel de conducción la planificación estratégica es diseñada para satisfacer los propósitos y metas generales de un programa, organismo y/o institución. Se diferencia entonces de la planificación operativa ya que a través de esta se especifica cómo deben aplicarse los objetivos, metas actividades al quehacer diario de quienes se desempeñan en dicho ámbito. Los planes estratégicos difieren de los operativos en cuanto a su horizonte de tiempo, alcance y grado de detalle y, por lo tanto, la responsabilidad en su diseño e implementación estaría concentrada en el nivel más alto de conducción institucional.
En tanto camino desplegado para alcanzar una meta o propósito, se relaciona íntimamente con la dimensión de lo político, ya que mientras la política conlleva siempre una propuesta de redistribución del poder, la estrategia es la forma específica de implementar dicha política en un contexto geográfico-temporal determinado.
Suelen indicarse a menudo los distintos componentes estratégicos que resultan críticos y/o esenciales para la implementación de un programa (por ejemplo, en el caso de un programa basado en la APS y que se orienta de acuerdo al fortalecimiento de la
organización y/o participación comunitaria, la tecnología apropiada, la articulación intersectorial).
En relación con la perspectiva estratégica concebida como una forma de pensamiento que construye racionalmente el futuro de acuerdo con los propósitos, deseos e intereses expresados por diferentes actores sociales en contextos específicos de interacción Matus (1987) formula una de las críticas más agudas a la concepción normativa y propone una de las metodologías más potentes para comprender y actuar en situaciones de incertidumbre y/o poder compartido, denominada planificación situacional.
Este enfoque se enmarca en una concepción procesual acerca de la construcción del conocimiento y la acción humana, en la cual aparecen contingencias al tiempo que situaciones previsibles. Al destacar las características del pensamiento situado retoma la idea lewiniana de campo de fuerzas, mediante la cual se expresa la tensión generada entre los distintos actores sociales ante una acción dispuesta por algún/unos de ellos (Castro &
Maldonado, 1997).
Se utilizan en ella procedimientos estratégicos en los que se parte de una situación inicial (resultado del diagnóstico) y se establecen posibles escenarios alternativos que aseguren la viabilidad política de las propuestas técnicas. Desde esta perspectiva el planificador debe efectuar un cálculo permanente de los múltiples factores y recursos escasos que afectan su trabajo tanto en el diseño como en la implementación, para construir la viabilidad del plan que precede y preside la acción (Matus, 1987).
Es importante detenerse en los momentos que conforman el ciclo de la planificación. Matus (1985) define el momento como una instancia, ocasión o circunstancia que atraviesa un proceso continuo, que no tiene comienzo ni término definido. A diferencia de las etapas especificadas en la planificación normativa, concebidas como secuenciales (no se puede iniciar una de ellas si no ha finalizado la anterior) los momentos de la planificación estratégica se enlazan unos a otros de manera espiralada, reiterándose cada uno de ellos con distintos propósitos y en distintos contextos a lo largo de todo el ciclo de la planificación.
La perspectiva de la planificación participativa también reconoce al otro como un semejante, cuyo saber es complementario, lo cual permite realizar un trabajo cooperativo entre equipo técnico y comunidad para la identificación de los problemas, la formulación de
prioridades, el establecimiento de actividades y la evaluación. Como señalan Niremberg, Braverman y Ruiz:
(…) el significado del concepto de participación es más amplio que el que usualmente se refiere a la inclusión de los actores comunitarios en la realización de actividades
―generalmente como voluntarios― para abarcar además su intervención en la toma de decisiones en los diferentes momentos de la gestión de los proyectos. Los proyectos que se formulan previendo esa participación activa se constituyen en instrumentos para la construcción de ciudadanía que luego, dependiendo de las características contextuales, podrán reflejarse en interacciones y modos de relación igualitarios en otros espacios ampliados de la vida pública, promoviendo de tal manera la democratización (Niremberg, Braverman & Ruiz, 2002: 37).
2. NIVELES OPERACIONALES: PLAN, PROGRAMA, PROYECTO
Dado el auge que han cobrado los procesos de planificación en el ámbito público y/o privado se requiere efectuar una delimitación de la/s distintas escalas en las que se despliegan los procesos de planificación: la macroplanificación (por ejemplo, un plan de escala nacional), la mesoplanificación (ejemplo: un programa de alcance regional) o bien la microplanificación, cuyo alcance puede estar representado por un proyecto que actúa en el nivel local.
El plan constituye el parámetro técnico-político dentro del cual se enmarcan los programas y proyectos (ejemplo: Plan Nacional de Salud Mental), y traduce operativamente lo que quiere realizarse en un espacio de tiempo determinado como expresión de un proyecto nacional. En términos de gestión, la realización del plan implica un cambio efectivo y positivo respecto de la situación anterior, medido en los términos del código de valores o de la ideología del proyecto político que lo sustenta; y tiende a convertirse en una herramienta que facilita los procesos de rectoría, gestión e integración. Comprende las decisiones de carácter general que expresan los lineamientos políticos fundamentales, las prioridades que se derivan de esas formulaciones, un conjunto de directrices ideológicas o valorativas, la asignación de recursos acorde a esas prioridades, las estrategias de acción y el conjunto de medios e instrumentos que se van a utilizar para alcanzar las metas y objetivos propuestos.
El programa puede concebirse como un conjunto organizado, coherente e integrado de procesos establecidos de manera específica, relacionados o coordinados entre sí. De acuerdo a la definición que da Testa, un programa consiste “en un ordenamiento de recursos que tienen un destino específico, con un objetivo prefijado y bajo una conducción normativa única” (2007: 74). A menudo el programa se enmarca en un plan preexistente y queda comprendido en los parámetros definidos de forma más general en el mismo, pero añade un nivel de operacionalización que resulta adecuado para impulsar procesos de gestión que permiten actuar en el corto y mediano plazo. Por ejemplo, diversos programas regionales que pueden estar a cargo de la administración nacional y/o provincial pueden enmarcarse en el Plan Nacional de Salud Mental y plantear acciones, resultados y metas específicas que requieran mayor nivel de operacionalización, cuyo cumplimiento pueda ser evaluado en períodos más breves y en una escala geográfica más acotada (ejemplo:
Programa de Externación Asistida de Pacientes Internados en Instituciones Monovalentes, Programas de Acceso a medicamentos Psicofarmacológicos para la provincia de Entre Ríos, Programa de Prevención del Uso Problemático de Sustancias en las provincias nucleadas en el Foro patagónico).
El proyecto refiere a un conjunto de actividades concretas, coordinadas e interrelacionadas entre sí. Por ejemplo, cada una de las instituciones asistenciales comprendidas en la prestación de servicios de salud mental y/o adicciones (Hospitales Monovalentes, Hospitales Generales, Comunidades Terapéuticas, Centros de Atención Primaria de la Salud, etcétera) se halla en condiciones de presentar un proyecto de adecuación institucional que esté alineado con las formulaciones planteadas en el plan y/o programa. El nivel de operacionalización (especificación de objetivos, metas, actividades, tareas, recursos, responsables institucionales, procedimientos de evaluación) debe ser lo más exhaustiva posible, su ámbito geográfico o territorial suele comprender una escala más acotada, y ser temporalmente más delimitada (duración del proyecto). Propone objetivos que son mensurables, teniendo en cuenta no sólo los recursos y los medios disponibles, sino también la viabilidad política, económica, social, cultural, ecológica y ética, de acuerdo con el marco, contexto o escenario en donde se elabora e implementa el plan y/o programa.
3. MOMENTOS DE LA PLANIFICACIÓN
3.1. Momento explicativo
• Diagnóstico de salud en la población
El diagnóstico es el momento inicial de la planificación, en el cual se efectúa el análisis de la situación de salud y la identificación de los núcleos problemáticos presentes. Este diagnóstico proporciona, desde una perspectiva estratégica, datos e información acerca del ámbito específico sobre el cual se desarrollarán las acciones y también permite conocer cómo los diversos actores sociales intervinientes la describen, interpretan y/o explican.
En el marco de dicha caracterización, cobra relieve la identificación de los problemas de salud, definidos como aquellos emergentes negativos del proceso de salud- enfermedad que ocurren en una determinada población y en una específica situación o contexto socio-histórico. Dicha situación inicial se presenta como insatisfactoria, afectando la calidad de vida e implicando limitaciones o restricciones al ejercicio de los derechos y a la atención de las necesidades de las comunidades.
Dada la relevancia que tiene en la caracterización del/los problemas la perspectiva adoptada por el sujeto planificador, los problemas de salud también pueden ser definidos como el desvío o la distancia existente entre una situación dada (o situación inicial, previa a cualquier acción transformadora) y una situación deseada u objetivo, que indica el principal desafío a alcanzar en el futuro, derivándose de ella la direccionalidad de las intervenciones.
Por ello es menester caracterizar con precisión, claridad y objetividad el estado actual y la brecha o desvío que se pretende corregir, sin caer en el frecuente error de enunciar los problemas incluyendo la solución (Giovacchini, 2012), por ejemplo:
El equipo de un Centro de Salud ubicado en un barrio de las afueras de una importante ciudad del interior del país definió como problema prioritario la falta de una ambulancia disponible las 24 horas.
Sin embargo, al preguntarse las razones por las cuáles se necesita una ambulancia las 24hs., se llegó a la conclusión de que en horas de la noche son más numerosos los traslados de urgencias al hospital general, debido al alto consumo de bebidas alcohólicas por parte de los
adolescentes. Además, la red de emergencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de manera adecuada en esta zona.
La formulación y caracterización adecuadas del problema son un aspecto muy importante para planificar intervenciones, ya que si el problema no está correctamente definido, se corre el riesgo de invertir gran cantidad de tiempo y recursos en tratar de resolverlo pero sin lograr resultados. Por ejemplo, en el caso anteriormente citado, la falta de ambulancia no constituiría el problema central, sino que las principales situaciones que requieren de intervención son, en primer lugar, el consumo excesivo de alcohol en los jóvenes del lugar y, en segundo lugar, el deficiente funcionamiento de la red de emergencias.
• La priorización de los problemas
Ante los complejos escenarios socio-sanitarios actuales, uno de los aspectos que deben ser privilegiados durante el proceso de planificación es la jerarquización de los problemas, es decir, la fijación de prioridades para las acciones en salud pública sobre la base de diversos criterios concurrentes.
Con el objetivo de ponderar y ordenar problemas, habitualmente se utilizan diferentes métodos y modelos de matrices de jerarquización, que facilitan la elección de los temas a abordar. El método de Hanlon (Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo, 2010; Hanlon y Pickett, 1984), es un instrumento cuyos componentes se corresponden con los criterios más utilizados, y antes explicitados, para la identificación de problemas. Puede estimarse cada componente con base en dos fuentes básicas de información: a) Datos primarios sobre la propia percepción subjetiva de la comunidad y de los profesionales sanitarios de la zona, recogidos principalmente a través de consensos mediante grupos focales, que pueden ser complementados con encuestas o con entrevistas cualitativas y/o cuantitativas; b) Datos secundarios, que comprenden registros sanitarios, evaluaciones educativas, memorias de servicios sociales, encuestas a población, entrevistas selectivas, estudios especiales (anuarios estadísticos, publicaciones previas).
En este método, la clasificación ordenada de los problemas se obtiene por el cálculo de la fórmula: (A + B) C x D, que se aplica a cada evento que se ha considerado. Quien
toma la decisión debe, pues, asignar un valor de entre los pertenecientes a una escala determinada para cada uno de los 4 componentes de la fórmula, que son descriptos a continuación:
A- Magnitud
El componente es definido como el número de personas afectadas por el problema en relación con la población total, y responde a preguntas tales como: ¿A cuántas personas afecta el evento en relación a la población total? ¿Cuál es la tasa de prevalencia o de incidencia del mismo? ¿Cuál es el porcentaje de la población que se ve afectada?
La magnitud se evalúa a partir de las estimaciones que pueden observarse en la tabla 1.
Tabla 1. Estimación de la magnitud del problema a partir del número de personas
Unidades por mil de población (en porcentajes)
Puntuación
50 10
5 – 49,9 8
0,5 – 4,9 6
0,05 – 0 4
B- Severidad (gravedad)
Concebida en términos del impacto negativo que los problemas ocasionan a los individuos de la comunidad. Este componente puede apoyarse para su evaluación en datos subjetivos, como puede ser la percepción y/o evaluación del bienestar y/o la calidad de vida de una determinada población, y/o en información objetiva, como las estadísticas acerca de la morbilidad y/o mortalidad.
Algunos de los interrogantes guía para abordar este punto son: ¿Es considerado este problema como grave? ¿Qué consecuencias tienen los problemas para la población? ¿La enferman? ¿Le producen discapacidades? ¿La matan? ¿Le ocasionan una disminución en su
calidad de vida? ¿De cuántas muertes prematuras o de años potenciales de vida perdidos son responsables? ¿Existe pérdida de autonomía, perturbación del desarrollo del individuo, desorganización familiar o carga social? ¿Es este problema más importante en ciertos grupos (niños, embarazadas, otros)? ¿Cuáles son los costos y el tiempo asociados con el tratamiento y con la rehabilitación de las personas afectadas por este problema?
Se debe adjudicar un valor al problema, en una escala de 0 a 10, correspondiente esta última cifra a la situación más severa.
C- Eficacia (relacionada con la evitabilidad)
La eficacia permite valorar si los problemas son difíciles o fáciles de solucionar. Se sugiere otorgar a este componente una escala que va del 0,5 (utilizado para los problemas de más difícil solución) al 1,5 (para los problemas de más fácil solución). La cuestión prioritaria en este punto es si los problemas, sin intervención humana, tenderán a agravarse o a mejorar por sí mismos en el tiempo. A la inversa, un evento modesto en la actualidad pero con una rápida evolución hacia el empeoramiento exige la intervención pronta y oportuna, mientras que no resulta del mismo modo recomendable emplear recursos y esfuerzos a una causa que por sí misma va a dejar de serlo.
D- Factibilidad
Hanlon y Pickett (1984) describen este componente en función de un grupo de factores que no están directamente relacionados con la necesidad actual o con la eficacia, pero que le permiten a la comunidad determinar si el problema tiene solución y si las acciones son aplicables.
Comprende la evaluación de los medios disponibles con los cuales se puede incidir sobre el mismo, ya sea de conocimientos técnicos, financieros, humanos, etcétera. Aunque el problema interese fuertemente, si no es factible incidir en su solución, puede resultar conveniente diferir su abordaje. Y a la inversa, mayormente se tendrá que realizar un esfuerzo para actuar sobre un evento que quizá no resulte tan atractivo o brillante como otro, pero cuya solución sea más factible y efectiva.
Las capacidades institucionales (recursos humanos, administrativos, tecnológicos y técnicos) existen para abocarse al tratamiento del problema en cuestión. Durante la fase
explicativa suele realizarse un tipo de evaluación denominada ex Ante que se aplica con anterioridad a la realización de un programa o proyecto, a fin de decidir si el mismo debe implementarse o no. Se trata, en tal sentido:
(…) de brindar el parámetro comparativo con el que se contrastarán luego las informaciones que se obtengan en los diferentes momentos evaluativos, y particularmente para la evaluación final. La evaluación ex ante permitirá apreciar la pertinencia de las actividades planteadas y el dimensionamiento de ellas, así como la adecuación de las estrategias y modalidades de intervención en función de las características y la magnitud del problema y del contexto (Niremberg, Brawerman &
Ruiz, 2002: 85).
Los criterios que se desagregan en relación a la factibilidad son los siguientes:
P = Pertinencia (¿Es conveniente actuar sobre esto ahora mismo?).
E = Factibilidad económica (¿Se tienen los fondos para ello?; De no contarse con fondos,
¿pueden obtenerse?).
R = Disponibilidad de recursos (Aun teniendo recursos económicos ¿existe capacidad institucional ―recursos humanos, administrativos y materiales― para llevarlo a cabo?).
L = Legalidad (¿Legalmente es factible la intervención?).
A = Aceptabilidad (¿Es aceptable para la población y para otros agentes de la comunidad la intervención?).
Aquellas personas que participen en esta etapa de aplicación del método responderán con un “sí” o con un “no” a las preguntas relacionadas con estas variables, lo que permitirá que se decida si es factible o no trabajar en la búsqueda de alternativas de solución al problema. Un “sí” se corresponderá con 1 punto, un cero corresponderá al “no”.
En la medida en que el resultado de cada una de las variables del componente D multiplican al resto de la fórmula (A + B) C x D, la obtención de un cero, fundamentalmente cuando la solución es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes recursos, elimina de entrada el problema cuya factibilidad constituye una condición necesaria para que el problema pueda ser clasificado como prioritario.
Como el método Hanlon señala, el puntaje que se le asigna a cada uno de sus componentes se basa en el consenso, para ello se utiliza generalmente la técnica de grupos
focales (con participación de expertos y de representantes de la población). Si bien se trata de un ejercicio subjetivo, puede obtenerse cierto rigor científico con una definición precisa de términos, la aplicación exacta de los procedimientos de clasificación ordenada y la utilización de estadísticas para guiarla. En síntesis, el método permite esquematizar cómo quedan ubicados los problemas para facilitar la elección de aquél que será el objeto de la planificación en la etapa de formulación.
El siguiente caso-problema, adaptado a los fines pedagógicos, permite esquematizar como se utiliza la matriz de priorización.
José Puente Andrés es una localidad de unos 60.000 habitantes situada en una provincia del noroeste de la Argentina. Está poblada mayoritariamente por familias jóvenes. Su desarrollo ha sido rápido, después de que se estableciera allí una planta industrial. Obreros venidos de otras áreas del país fueron atraídos por las nuevas fuentes de trabajo.
En una investigación realizada con referentes de la población de la zona y con trabajadores sanitarios, se identificaron los eventos de salud negativos más relevantes. Con ellos se elaboró una listado de problemáticas, separadas en dos grupos: problemas de morbimortalidad, como una alta mortalidad por cáncer, el incremento de los embarazos en las adolescentes, una alta morbilidad por enfermedades de transmisión sexual y por hepatitis A, el aumento de casos de violencia en los hogares, el alcoholismo y el tabaquismo; y problemas ambientales, como la mala calidad del agua de consumo y la baja cobertura de alcantarillado.
A continuación, se presenta un recorte de la jerarquización de problemas que se efectuó junto a la comunidad, sobre la base del análisis de la información relevada durante grupos focales y de los datos socio-sanitarios provenientes de las estadísticas de salud de la región (Tabla 2).
Tabla 2: Ejemplo de cálculo del Método Hanlon de priorización A
Magnitud
B Severidad
C Efectividad
D Factibilidad
Puntaje total
(0-10) (0-10) (0.5-1,5) 0-1 Aumento de la
mortalidad por cáncer
6 8 1 1 (A+ B) C x
D = 14
Incremento de la prevalencia de los embarazos en adolescentes
7 8 1 1 15
Alta morbilidad por enfermedades de transmisión sexual (ETS)
3 4 1 1 7
Mayor cantidad de casos de violencia en los hogares
9 8 1 0 0
Aumento de la morbilidad por Hepatitis A
5 8 1 1 13
Mala calidad del agua
de consumo
10 8 1,5 0 0
Luego de priorizar los problemas de salud presentes se debe seleccionar el tema en torno al cual se estructurará el trabajo de análisis y de programación. Como puede observarse, en la localidad referida el incremento de la prevalencia de los embarazos en los adolescentes es el problema que obtuvo mayor puntaje, seguido por el aumento de la mortalidad por cáncer. Otras situaciones, cuyos indicadores de magnitud y severidad permiten deducir que se han incrementado en los últimos tiempos, como la violencia en los hogares, parecen ser un problema de difícil solución para la comunidad (ha obtenido puntaje 0 en factibilidad). Lo mismo ocurre con la mala calidad del agua para consumo,
debido a la escasez de recursos económicos y humanos, para darle una pronta y sustentable solución.
Para finalizar, es importante destacar que el método Hanlon presenta limitaciones, al igual que otros tipos de priorización. Sin embargo, si bien pueden ser discutibles sus fundamentos ―principalmente en cuanto a cómo se estiman los problemas y a la determinación de la eficacia y factibilidad de las intervenciones― es una herramienta útil para la planificación en salud pública que puede ser utilizada para trabajar en los diferentes niveles operativos de la planificación.
Análisis de las casusas y los efectos de un problema: el árbol de problemas
Luego de haber seleccionado el problema sobre el que se intervendrá, es imprescindible, para caracterizarlo adecuadamente, realizar una descripción precisa de los determinantes sociales, culturales, psicológicos y/o biológicos que inciden sobre el mismo. Para lograr que las explicaciones adoptadas resulten coherentes, pertinentes y actualizadas, es ineludible el conocimiento de los datos estadísticos, del/los marcos teóricos más relevantes y del estado del arte en torno al evento.
El árbol de problemas es una herramienta gráfica que permite sintetizar, comprender y valorar la complejidad de esta información, identificando de manera esquemática los principales factores que obran sobre un problema y sus efectos, facilitando el reconocimiento de las causas críticas que pueden ser objeto de intervención. A continuación, se ejemplificará cómo se construye un árbol de problemas aplicados a la problemática del incremento de los embarazos en la población adolescente de la República Argentina.
Para comenzar debemos definir que se considerará como embarazo adolescente al que ocurre durante la adolescencia de la madre, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como lapso de vida transcurrido entre los 10 y los 19 años de edad. La maternidad adolescente es un problema emergente en salud pública que involucra a sectores como educación, salud, justicia, derechos del niño y de la mujer, por lo cual es considerado como un indicador de desarrollo y bienestar social.
A modo de un breve diagnóstico de situación, a continuación se describirán algunas cifras, que permiten visualizar cual es la magnitud y la gravedad del evento en el país.
La tasa de fecundidad para las adolescentes argentinas es del 68,2 x 1000, ubicándose por encima del promedio mundial (estimado en 51 x 1000) pero por debajo de la media para América Latina y el Caribe (75 x 1000). Entre los países de la región la fecundidad adolescente en la Argentina supera a la de Uruguay, Chile y Brasil y está por debajo de Bolivia y Colombia, según el informe acerca del estado de la población mundial del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) del año 2013.
Desde el año 1954 la fecundidad entre los 15 y los 19 años tuvo un comportamiento ascendente con un pico alrededor de 1980 (80 x 1000) para luego descender hasta el 2003 (56,7 x 1000), (Pantelides 1998; 2004). A partir de allí, comenzó nuevamente a ascender, consignándose, según el Sistema Informático Perinatal del Ministerio de Salud, un aumento de alrededor del 20 % entre los años 2003 y 2011. La fecundidad adolescente precoz (10 a 14 años) mostró un patrón de cambio similar a la tardía.
Considerando los nacimientos por edad de la madre, de cada 100 nacidos vivos, 16 tienen madres adolescentes, lo que es preocupante no sólo por el riesgo de mayores complicaciones físicas que representa el embarazo a tan temprana edad, sino porque a menor edad de la mujer mayor es la probabilidad de que el embarazo sea producto de abuso sexual, relaciones forzadas o explotación sexual. Las provincias de las regiones Noreste (Chaco, Corrientes, Formosa, Misiones) y Noroeste (Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca, La Rioja y Santiago del Estero) son las que presentan las tasas más elevadas (UNICEF, 2013).
Análisis del árbol de problemas sobre el incremento de embarazos en los adolescentes del país desde el enfoque de los determinantes de la salud.
• Causas
A continuación se describen los factores resaltados en el árbol que permiten alcanzar una comprensión integral del problema del embarazo adolescente en la Argentina. Se irán desglosando las causas partiendo de las proximales (aquellas que pueden ser identificadas como las desencadenantes más directas del problema) hacia las distales (vinculadas con determinantes socioeconómicos, ambientales y políticos). Es necesario resaltar que el embarazo en los adolescentes presenta un entramado causal complejo, del cual se destacarán algunos aspectos en esta explicación.
Inicio de las relaciones sexuales
Los datos relevados en la Encuesta de Salud Escolar (Ministerio de Salud de la Nación, 2013), realizada sobre una muestra representativa de 20.890 adolescentes argentinos escolarizados entre los 13 y los 15 años, evidenciaron que el 36,9 % de ellos se inició sexualmente. El 58,8 % de los jóvenes que mantuvieron relaciones sexuales alguna vez, lo hizo por primera vez antes de los 14 años, siendo más frecuente en varones (66,5 %) que en mujeres (49,2 %). Estos resultados son similares a los arrojados por la misma encuesta en el 2007 (Ministerio de Salud de la Nación, 2007), donde el 55,9 % de los alumnos inició relaciones sexuales antes de los 14 años (61,3 % varones y 48,1 % mujeres).
Pantelides y Geldstein (1998) comprobaron que la experiencia de una iniciación sexual forzada o no deseada, pero finalmente aceptada, disminuía drásticamente a medida que aumentaba la edad en que dicha experiencia había tenido lugar. Si bien en el país no se dispone de estudios recientes sobre inicio sexual forzado y embarazo adolescente, se estima que muchos de los embarazos en menores de 14 años son producto de relaciones sexuales no consentidas.
De acuerdo a los datos provistos por a la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (Ministerio de Salud e INDEC, 2013) con muestreo probabilístico de varones de 14 a 59 años y mujeres de 14 a 49 años residentes en centros urbanos de 2.000 o más habitantes, representativos de la población Argentina en edad reproductiva, la edad
promedio de la primera relación en las mujeres es de 17,3 años, mientras que para los varones la edad promedio de inicio es de 16 años. Casi siete de cada diez de las mujeres y los varones entrevistados emplearon algún método anticonceptivo en su primera relación sexual, siendo el preservativo o condón el método más utilizado en esta instancia, ya que fue mencionado por nueve de cada diez entrevistados de ambos sexos.
Uso de métodos anticonceptivos
Según los resultados de la Encuesta de Salud Escolar (2013) el 75,8 % de los adolescentes entre los 13 y los 15 años, que tuvieron relaciones sexuales alguna vez utilizó preservativo en su última relación sexual. Asimismo, el 46,7 % utilizó algún otro método anticonceptivo (MAC) para evitar un embarazo (como coito interrumpido, cálculo de la fecha del período menstrual, anticonceptivos orales, dispositivo intrauterino o diafragma), siendo más frecuente esta práctica entre mujeres (55 %) que en varones (39,9 %). Como es sabido, el condón es el método más seguro que protege tanto a las adolescentes mujeres como a los varones no solo de un embarazo no deseado, sino de la posibilidad de contraer enfermedades de transmisión sexual. Aquellos estudiantes que mantuvieron relaciones sexuales alguna vez, utilizaron condón siempre o casi siempre.
La citada Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva ha encontrado que el 10 % de las mujeres y el 13 % de los varones no uso ningún método en la primera relación.
Dentro de la población que utiliza actualmente algún MAC, los varones de 15 a 19 años son los que más utilizan el preservativo (90 %), mientras que entre las mujeres el 65 % afirma usar preservativos y el 35 % pastillas.
Las adolescentes sexualmente activas que no usan ningún método anticonceptivo están expuestas a embarazos no planeados. Esta situación puede resultar más frecuente de los esperado, pues las adolescentes subestiman a menudo la posibilidad de quedar embarazadas y los adolescentes de causar un embarazo. Los datos estadísticos dan cuenta de que a pesar del aumento en el uso de los anticonceptivos, muchas mujeres declaran que su último embarazo no fue planeado o que quisieron evitar un embarazo y no practicaron la anticoncepción (Ministerio de Salud de la Nación, 2007; UNICEF, 2013).
Determinantes relacionados con los conocimientos, las actitudes y las prácticas sobre sexualidad y autocuidado
A partir del relevamiento efectuado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud efectuada en el año 2005 (Ministerio de Salud de la Nación, 2007), se halló que prácticamente todas las adolescentes conocen al menos un método anticonceptivo. Sin embargo, los niveles más bajos de conocimiento se presentan en las adolescentes menores de 15 años, menos educadas y más pobres.
Si bien la disponibilidad de información y el grado de conocimiento son altos, un 20
% de mujeres adolescentes de 15 a 19 años que son sexualmente activas no usan ningún método anticonceptivo y, como ya se ha destacado, el motivo más frecuente de no emplear un método anticonceptivo guarda relación con no desear un embarazo.
Se estima que, a nivel mundial, dos de cada tres embarazos no planificados son producto de la falta de acceso a información y al uso de métodos anticonceptivos (UNICEF, 2013). Con respecto a las fuentes donde las/los adolescentes argentinos obtienen información sobre anticoncepción, las jóvenes de 15 a 19 años señalan principalmente a la escuela (41 %) y al grupo de pares o familiares (31,5 %) como aquellos lugares en los cuales obtienen conocimientos sobre el tema.
Con respecto al lugar de obtención de los MAC, los hospitales y centros de atención primaria constituyen la fuente principal de obtención de anticonceptivos orales (Zamberlin, 2005), y el 43 % de las mujeres y el 22 % de los varones afirmaron que los consiguen gratuitamente según la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (Ministerio de Salud e INDEC, 2013).
Respecto de la provisión de preservativos, en una encuesta realizada por la Fundación Huésped y UNICEF (2012), sólo el 18 % mencionó al hospital y al centro de salud como lugares de provisión de preservativos, siendo los kioscos (46 %) o las farmacias (42 %) el tipo de locales donde los compran con mayor frecuencia.
En relación a los motivos alegados para el no uso de algún MAC en la primera relación sexual se destacan algunos mitos y/o falsas creencias, por ejemplo, el 20 % de las adolescentes mujeres no sabía que podía quedar embarazada la primera vez (Ministerio de Salud de la Nación e INDEC, 2013). Otros motivos aducidos acerca de la no utilización de los MAC fueron la falta de comunicación en la pareja, la influencia del alcohol que afecta
la posibilidad de percibirse en riesgo o de implementar una conducta preventiva, la falta de dinero y la negación del adolescente varón a utilizarlo (Zamberlin, 2005).
Según Gogna (2005) el embarazo en la adolescencia está asociado a la toma de riesgos por parte de los adolescentes, aun conociendo las consecuencias, y a una postura pasiva en la que el embarazo es algo que simplemente “pasa sin querer” o “viene solo”.
Políticas públicas, articulación intersectorial entre salud y educación
Para el Fondo de Naciones Unidas para la Población (2013), Argentina cuenta con un marco normativo integral en lo relacionado con el embarazo en la adolescencia. La Ley Nacional Nº 25.673 (2002), de creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, promueve la educación, información y provisión de insumos de planificación familiar a todas las personas que lo deseen a través de los sistemas públicos, privados y de obras sociales (incluyendo a los adolescentes desde los 14 años de edad con capacidad de consentir). Sin embargo, al observar los indicadores de fecundidad y natalidad, podría pensarse que la aplicación de la citada reglamentación no está obteniendo los resultados esperados, principalmente en relación a la disminución de la prevalencia de los embarazos en los adolescentes, sobre todo en las jurisdicciones de la Región NEA y NOA, las más afectadas por la problemática.
Por otra parte, la Ley Nacional Nº 25.584 (2002) que protege la continuidad escolar de las alumnas embarazadas tampoco está siendo muy efectiva. Según datos publicados por la UNFPA (2013) el 60 % de las alumnas embarazadas abandona la escuela.
Como es ya sabido, la educación contribuye a generar oportunidades para el futuro y a revertir las asimetrías sociales. Por ello la inequidad en el acceso y en la calidad educativa, la alta deserción en ciertas poblaciones y la deficiente vinculación con el mercado laboral funcionan como mecanismos expulsivos del sistema, afectando desproporcionadamente a las adolescentes en situación de vulnerabilidad (UNFPA, 2013).
Para concluir, se puede decir que las altas tasas de embarazo adolescente y su repitencia dan cuenta de fallas en la implementación de las políticas públicas sobre el tema.
Las evaluaciones de intervenciones exitosas en otros países dan cuenta de un trabajo articulado e intersectorial que incide sobre el sector educativo, el sector salud, y también sobre el desarrollo económico de la sociedad.
Proyecto de vida y sus factores causales asociados
La existencia de proyectos orientados al logro individual tiene un efecto positivo en la reducción de la frecuencia de comportamientos sexuales de riesgo, tanto por parte de las mujeres como por parte de los varones.
Las decisiones que adoptan las y los adolescentes en torno a su vida sexual y reproductiva se relacionan con la propuesta y realización de su proyecto vital, el cual influye a su vez en su fecundidad. Según Gogna, Binstock, Fernández, Ibarlucía y Zamberlin (2008) muchas mujeres adolescentes buscan quedar embarazadas pues encuentran en la maternidad un proyecto de vida posible y real, una alternativa para su pasaje a la adultez.
La sexualidad de las/los adolescentes está vinculada a factores culturales, sociales y también económicos. El embarazo durante la adolescencia ocurre con mayor frecuencia entre jóvenes de sectores vulnerables, en contextos de pobreza y de desigualdad, que no les proveen redes de contención y de protección social. Cuando no se han formulado metas educativas ni se ha logrado la incorporación al mundo laboral, se incrementa el riesgo de un embarazo no planeado, ya que las adolescentes encuentran en la nupcialidad y en la maternidad su principal fuente de realización personal (Florez, 2005), ocurriendo ello incluso cuando su condición económica ―y la de sus familias― se vea afectada para poder atender a un nuevo integrante (Bianco & Correa, 2003).
La mayoría de las madres adolescentes proviene de hogares de bajos recursos económicos, en una proporción de 17 a 1 respecto de las de más altos ingresos (Bianco &
Correa, 2003). La proporción de madres entre las adolescentes con menor nivel educativo (primario completo o menos) triplica a las adolescentes con secundaria incompleta y más, pese a que estas últimas tienen en promedio mayor edad y por lo tanto mayor tiempo de exposición a la posibilidad de ser madres (Binstock y Pantelides, 2005).
Existen evidencias que dan cuenta de que la fecundidad adolescente está influenciada por la familia y los grupos sociales de pertenencia. Familias con ambos padres biológicos presentes ofrecerían un ámbito protector; los y las adolescentes provenientes de estas familias tendrían una probabilidad menor de adoptar conductas de riesgo, es decir, de tener relaciones sexuales sin protección y, por lo tanto, de quedar embarazadas o embarazar
a su pareja. Se ha encontrado que las mujeres adolescentes que no conviven con la madre ni con el padre registran la mayor frecuencia de conductas de riesgo; en ellos, la falta de uso de métodos anticonceptivos en la primera relación sexual es tres veces más frecuente que la que se registra en las adolescentes que viven con ambos progenitores (Pantelides, 2008).
• Efectos (consecuencias) de la problemática
Como hemos visto anteriormente, la falta de oportunidades para el desarrollo personal, la pobreza, la desigualdad y la violencia, así como las dificultades de acceso a los métodos anticonceptivos (incluyendo información y acceso a la atención de calidad) y la incapacidad del sistema educativo para retener a los alumnos/as actúan como determinantes sociales del embarazo en la adolescencia.
Ahora bien, este problema tiene consecuencias para los adolescentes, que serán enumeradas a continuación.
En relación a la educación, más de la mitad de las adolescentes madres ya habían abandonado la escuela antes del embarazo. Sólo cuatro de cada diez que están estudiando al quedar embarazadas continúan con el ciclo lectivo (UNFPA, 2013). En un estudio efectuado por Gogna (2005) con 1.645 puérperas de 15 a 19 años atendidas en establecimientos públicos de 7 ciudades del país, el 39 % de las madres adolescentes entrevistadas estudiaba al momento de quedar embarazada; un 9 % adicional estudiaba y trabajaba y el 17 % sólo trabajaba. La mayoría dejó la escuela inmediatamente después de conocer la noticia del embarazo o en un corto lapso de tiempo. Algo más de un cuarto que estaba asistiendo a la escuela al momento del embarazo continuó hasta el séptimo mes o hasta el final del embarazo y sólo un 13,5 % terminó el secundario o continuó estudiando.
Luego del nacimiento del primer hijo, sólo un cuarto de las jóvenes retornaron a la escuela.
Las adolescentes madres están en una situación de mayor vulnerabilidad y exclusión social, en términos de cobertura de salud y de calidad de la vivienda. Sólo el 27 % de las madres adolescentes comparado con el 53 % de las no madres, tiene algún tipo de cobertura de salud, y la mitad de las adolescentes madres vive en viviendas precarias mientras que esta cifra es del 25 % en la población general (Pantelides & Binstock, 2007).
Según la Organización Mundial de la Salud, las complicaciones en el embarazo y el parto son la primera causa de muerte de adolescentes de entre 15 y 19 años en los países en
vías de desarrollo. La mortalidad materna en Argentina, para el grupo de 15 a 19 años, muestra un incremento en los últimos años. Mientras que en el año 2000 alcanzaba al 11 % del total, para el año 2008 representó casi el 15 %. De los 36 casos de mortalidad materna en adolescentes registrados en 2011, 10 fueron por abortos, 19 por causas obstétricas directas y 7 por causas obstétricas indirectas sin especificar (DEIS, 2011).
Además de las dolencias y problemas de salud derivados de la gestación y el parto adolescente (por ejemplo, un 65 % de las mujeres que sufren fístula obstétrica desarrolló esta dolencia durante la adolescencia, con graves consecuencias para sus vidas), existe un fuerte vínculo entre los embarazos en edad temprana y los abortos practicados en condiciones deficientes. El 3 % de las adolescentes entre 14 y 19 años entrevistadas en la Encuesta de Salud Sexual y Procreación Responsable (Ministerio de Salud de la Nación, 2013) afirmó que realizó un aborto alguna vez. El motivo principal por el que intentan abortar ni bien descubren su estado está motivado, en gran parte, por el afán de evitar una reacción negativa por parte de sus padres, pero una vez que los padres se han enterado, las jóvenes se “apropian de su embarazo” y se resisten a acatar las decisiones de los mayores (Zamberlin, 2005).
El Comité Ejecutivo de la OMS (2012) destaca también que los embarazos tempranos son peligrosos para los bebés, con tasas de muertes neonatales (en la primera semana y en el primer mes) que resultan hasta un 50 % superior en adolescentes que en mujeres de entre 20 y 29 años. Señala además que cuanto más joven es la madre, mayor es el riesgo, ya que las tasas de nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y asfixia del bebé, son mayores entre los hijos de las adolescentes; todas estas condiciones incrementan la probabilidad de fallecimiento o de futuros problemas de salud para el bebé.
Puede indicarse como conclusión que reducir los altos niveles de embarazos en adolescentes es vital para el mejoramiento de la calidad de vida de este grupo, sobre todo para aquellos que se encuentran en situación de exclusión social y que están más expuestos a tener un menor acceso a la educación y al mercado laboral, limitando esto sus proyectos de vida.
3.2. Momento normativo: la formulación del plan
En el segundo momento de la planificación, luego de realizado el diagnostico de situación, la selección del problema sobre el cual intervenir y la explicación acerca de sus causas y consecuencias, se requiere avanzar mediante la formulación del plan/programa/proyecto.
Para ello, es necesario plantear el propósito, los objetivos y las metas que se derivan del/los problemas tal como se han formulado.
• Finalidad, objetivos y metas
En los procesos de planificación, los propósitos o las finalidades son generalmente enunciados en los planes y buscan orientar a los objetivos (tanto a los generales como a los específicos) de los programas y/o los proyectos. Garantizar el acceso a los servicios sanitarios básicos podría ser considerado como un ejemplo de finalidad y/o propósito de un plan, en tanto que proteger a la población de una zona determinada contra las enfermedades inmunoprevenibles, asegurando el acceso a todas aquellas vacunas incluidas en el calendario oficial, podría ser uno de los objetivos de los proyectos/programas que se derivan de él.
En este punto, es preciso definir a los objetivos como uno de los elementos centrales para la planificación, pues remiten a un fin que se pretende alcanzar y hacia el que se dirigen los esfuerzos, recursos y acciones comprendidas en la planificación.
Suelen diferenciarse de acuerdo a su nivel de concreción en:
• Generales: son aquellos objetivos que desglosan las finalidades genéricas de la planificación, y que permiten enunciar posteriormente las líneas principales de acción. Si bien no señalan resultados concretos ni directamente medibles por medio de indicadores, deben expresar de forma clara el propósito central del proyecto.
• Específicos: son aquellos objetivos que se ciñen concretamente a un espacio y un tiempo acotado e introducen elementos delimitados y mensurables, que facilitan su evaluación. Deben hallarse comprendidos en el objetivo general y representan a menudo las ulteriores especificaciones o pasos que se requieren para alcanzarlo.
La adecuada formulación del objetivo principal (suele enunciarse uno o a los sumo dos para cada proyecto) y de los objetivos específicos permite dar coherencia, entre otros
aspectos, a las actividades, los costos, las estrategias y los tiempos de realización de una programación.
En el Cuadro 2 se ofrece un ejemplo sobre un objetivo general y sobre algunos específicos para un proyecto, pensado para intervenir sobre el problema priorizado en la Localidad José Puente Andrés, caso utilizado en el apartado anterior de este capítulo.
Cuadro 2 : Enunciación de Objetivos
Objetivo general
Disminuir la prevalencia de los embarazos en la población adolescente de la localidad José Puente Andrés mediante el fortalecimiento y la coordinación de los servicios de
salud, educación y protección social.
Objetivos específicos
• Promover la inclusión de programas de educación sexual integral en los currículos de las escuelas secundarias de la zona, generando las condiciones para implementarlos.
• Garantizar a los adolescentes que residen en la localidad el acceso a la información y orientación para la adopción de conductas saludables y seguras.
• Incrementar el uso actual de métodos anticonceptivos en las y los adolescentes sexualmente activas/os y en las madres adolescentes del área.
• Garantizar el acceso de los adolescentes a las prestaciones de servicios asistenciales en materia de salud sexual y la procreación responsable.
• Fomentar la participación de los/as jóvenes y de miembros de su entorno significativo en temáticas afines a la salud sexual y reproductiva.
Ahora bien, para que los objetivos adquieran un carácter operativo, deben ser traducidos en metas que comprendan indicadores de logro, señalando cuánto se quiere lograr con la realización del proyecto, en un plazo determinado y en un ámbito o espacio también delimitado. La meta correspondiente al primer objetivo específico de la tabla anterior podría ser:
Asegurar que, para el año 2016, las 4 escuelas secundarias de la zona hayan incluido en su currícula los contenidos del Programa de Educación Sexual Integral propuestos por el
Ministerio de Educación Nacional.
Para concluir, es útil remarcar que tanto los propósitos como los objetivos definen la nueva realidad que se desea lograr al concluir un proyecto, diferenciándose en cuando a su
grado de generalidad-especificidad. A la hora de elaborar los objetivos corresponde recuperar los propósitos y finalidades últimas de un plan, de modo que se pueda seguir conservando la integralidad y coherencia del proceso de planificación.
Por otra parte, se presupone que la realización de los objetivos de un programa/proyecto es un factor que contribuye al logro de los propósitos, pero no necesariamente es el único. Como ya se ha expuesto precedentemente, la planificación estratégica se despliega en escenarios de incertidumbre, que dependen de un gran número de variables concurrentes (factores internos y externos a las programaciones) que pueden actuar como facilitadoras o como obstáculos para el logro de los fines trazados.
• Selección de los destinatarios
Todo proceso de planificación se dirige focalizadamente a un conjunto de personas en torno a las cuales se organiza el conjunto de las acciones a realizar, los que suelen denominarse destinatarios y clasificarse en: a) Directos: personas favorecidas directamente por las acciones del plan/programa/proyecto; b) Indirectos, aquellos sujetos que quedarán comprendidos en su impacto.
Por ejemplo, los destinatarios directos del proyecto para reducir la prevalencia de los embarazos en la población adolescente de la localidad José Puente Andrés son los adolescentes varones y mujeres de entre 12 y 20 años que habitan en esta zona. Los indirectos son todas las personas que conforman la comunidad del área, que se verá beneficiada por la disminución de este relevante problema de salud pública.
Es de suma importancia lograr en esta fase la cuantificación de los destinatarios del programa, estableciéndose sus principales características sociales y económicas, y la representatividad del grupo sobre el cual se actuará más directamente. Para ello, puede ser útil delimitar este “grupo-diana”, como a veces suele denominarse, investigando e indicando, por ejemplo:
• Condiciones de vida (nivel de ingreso, nivel de educación, accesibilidad a vías de transporte, pautas de comunicación, estilos de vida).
• Ocupación (también haciendo uso de indicadores concretos, por ejemplo:
asalariados temporales, familias con ingresos por debajo del salario mínimo y ocupación autónoma, etcétera).
• Acceso a los servicios (familias en inquilinato precario, en situación de hacinamiento, o sin acceso a servicios básicos (agua o cloacas), trabajadores sin seguridad social, etcétera).
En relación a la nomenclatura mediante la cual se caracteriza a los destinatarios finales, el uso de términos generales y vagos tales como “grupos carenciados”, “sectores desfavorecidos”, etcétera, no ayuda al diseño del proyecto y resulta a todas luces insuficiente.
• Cobertura territorial
La cobertura territorial comprende el espacio físico o zona de influencia que cubrirá el plan/programa/proyecto. En el caso de prestación de servicios de salud personales suele indicarse no sólo en términos geográficos, sino también en términos de poblaciones, señalando área y número de habitantes que se verán comprendidos en calidad de destinatarios directos y/o indirectos.
La jerarquización del territorio en el proceso de planificación descansa en el hecho de que es allí donde se emplazan los servicios de salud formales e informales para dar respuesta a los problemas de salud y que resulta fundamental considerar al adoptar un criterio de búsqueda de la mayor accesibilidad poblacional a tales servicios.
Los actores individuales y colectivos comparten su ámbito de vida y pertenencia, manifiestan sus saberes, su experiencia, sus vínculos de intercambio, así como los medios para satisfacer las necesidades básicas y promover/concretar diversas formas de participación a partir de situaciones de proximidad espacial.
Esta concepción cobra aún más relieve en un territorio tan vasto como el de la Argentina, en donde se plantean grandes variaciones históricas, sociales, económicas y culturales que son decisivas al momento de diseñar e implementar las políticas públicas en salud relacionando las dimensiones regional, nacional y global con aquello que acontece localmente.
• Caracterización de actividades