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DOLOR
TESTICULAR DE ETIOLOGÍA
INUSUAL
Autores: Cristina Baquer Sahún1, Marta Bastarós Bretos1, Mario Valdivia Grandez2, Daniel Sáenz Abad3
1MIR Medicina Familiar y Comunitaria.
2MIR Cuidados Intensivos
3Médico Adjunto de Urgencias
Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Email de contacto del autor principal:
cristinabaquer@hotmail.com
ANTECEDENTES PERSONALES
Varón de 71 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y úlcera gástrica, intervenido quirúrgicamente de hernia umbilical y en tratamiento habitual con
Enalapril 20 mg y Omeprazol 20 mg de forma esporádica. Sin hábitos tóxicos.
HISTORIA CLÍNICA
Refiere un dolor testicular izquierdo intermitente de dos meses de evolución por el que había consultado en varias ocasiones en Atención Primaria y Urgencias. En dichas visitas no se había constatado aumento de tamaño testicular ni presencia de masas, semiología infecciosa ni signos de torsión y había sido tratado con antiinflamatorios y antibióticos con escasa mejoría. Se le había practicado ecografía testicular que no mostraba alteraciones y se le había derivado a Urología estando pendiente de cita.
Acude a Urgencias por idéntico motivo siendo dado de alta con analgesia tras una exploración normal. Pocas horas más tarde regresa por incremento del dolor de forma muy importante, que se irradia ahora a región suprapúbica y se acompaña de afectación del estado general y sensación nauseosa.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Encontramos al paciente consciente, orientado, eupneico y afebril. Afectación del estado general, temperatura 36,6ºC, tensión arterial (TA) 160/90 mmHg y frecuencia cardiaca (FC) de 100 lpm. Bien hidratado y prefundido. La auscultación cardiopulmonar resulta normal, el abdomen no muestra signos de irritación peritoneal y no refiere dolor a la palpación ni se objetiva presencia de masas.
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Los testículos resultan normales, sin inflamación, aumento de tamaño ni incremento del dolor a la palpación.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Se solicita hemograma que muestra leucocitosis (15600/mm3 con 87% de neutrófilos), bioquímica (normal), sedimento de orina (normal), radiografía de abdomen (inespecífica) y ecografía testicular (normal).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS
Ante la presencia de un dolor testicular de larga evolución, con exacerbación actual e irradiación no presente previamente se realiza diagnóstico diferencial con entidades que pueden cursar con dolor testicular
• Dolor testicular por patología local (orquitis, epididimitis, absceso, torsión, hidrocele)
• Dolor testicular referido por patología a otro nivel:
o Próstata (prostatitis, absceso prostático, hipertrofia prostática con semiología obstructiva o irritativa) o Pelvis y sacro (fractura de ramas,
lesiones óseas traumáticas, infecciosas o neoplásicas)
o Vísceras abdominales (isquemia intestinal, diverticulitis, abscesos
perineales, perforación encubierta de víscera hueca)
o Grandes vasos (patología aórtica aguda, oclusión de arteria mesentérica o de sus ramas, trombosis de venas mesentéricas, porta o sus ramas)
EVOLUCIÓN
Dada la ausencia de datos semiológicos de patología testicular en las exploraciones repetidas y en el estudio ecográfico, se solicita ecografía abdominal para despistaje de causas de dolor testicular referido desde otra estructura anatómica. La ecografía demuestra la existencia de un aneurisma aórtico abdominal de 10 x 8 cm con trombo mural y luz de unos 42 x 33 mm que se extiende hasta ambas arterias ilíacas (Fig. 1 y 2) y se acompaña de presencia de líquido libre subhepático. En ese momento se solicita Tomografía Computarizada (TC) que confirma la presencia del aneurisma con signos de ruptura retroperitoneal y pelviana en ese momento contenida.
Se inició tratamiento con alfa y betabloqueante intravenoso consiguiendo reducción progresiva de la TA a 110/70 y de la FC a 78 lpm. En esa situación se trasladó a quirófano donde de forma urgente se le realizó laparotomía en la que se visualizó un hematoma retroperitoneal por rotura del aneurisma a nivel de ilíaca izquierda y se procedió a disecar el aneurisma y colocar una prótesis de Dacron. El postoperatorio fue
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tórpido precisando inicialmente hemodiafiltración venosa continua en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y presentando al cuarto día inestabilidad hemodinámica con requerimiento de alta dosis de drogas vasoactivas y gran dependencia de la ventilación mecánica. Se realizó por ese motivo TC de control que mostró la presencia de neumoperitoneo. Se intervino quirúrgicamente de urgencia apreciando en la laparotomía un absceso perisigmoideo con peritonitis fecaloidea y necrosis isquémica de colon ascendente que requirió colostomía terminal transversa. Progresivamente la evolución fue satisfactoria con antibioterapia de amplio espectro pudiendo retirar el soporte ventilatorio y las drogas hasta conseguir estabilización y paso a planta desde donde fue dado de alta.
DIAGNÓSTICO FINAL
- ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL E ILIACAS
COMPLICADO
- DOLOR TESTICULAR REFERIDO
POR PATOLOGIA AORTICA
AGUDA
- HEMATOMA RETROPERITONEAL POR ROTURA DE ANEURISMA A NIVEL DE ILIACA IZQUIERDA
- PERITONITIS FECALOIDEA
POSTOPERATORIA
DISCUSIÓN
El dolor testicular se considera un dolor testicular crónico cuando su duración es superior a 3 meses. Las causas de dolor testicular incluyen las infecciones, hidrocele, traumatismos, torsión parcial o total del conducto espermático o del apéndice testicular, espasmos musculares del músculo cremastérico, tumores benignos o malignos…
No obstante conviene tener en cuenta que en ocasiones el dolor testicular puede deberse a patologías localizadas a otro nivel tratándose de un dolor referido. Algunas de ellas tienen un pronóstico fatal como el caso de la patología aórtica aguda.
La rotura de aneurisma de aorta abdominal es más frecuente en pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo cardiovascular asociados como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia. Tiene una mortalidad del 90 % y aunque la intervención quirúrgica precoz mejora esas cifras, ésta sigue siendo del 50% aun en ese caso.
La clínica típica es dolor abdominal o lumbar acompañado con frecuencia de inestabilidad hemodinámica y en ocasiones presencia de masa pulsátil en la palpación abdominal. Sin embargo, en ocasiones la ruptura de un aneurisma de aorta abdominal puede simular otras entidades menos graves como el cólico
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renal, diverticulitis, apendicitis, hernia inguinal estrangulada y patología testicular.
Ello puede derivar en un retardo diagnóstico y terapéutico cuyas consecuencias pueden resultar catastróficas.
La presentación como dolor testicular es extremadamente raro habiéndose reportado muy pocos casos en la literatura y afectando el dolor en todos ellos al testículo izquierdo.
No está claro el mecanismo fisiopatológico por el que se produce el dolor testicular en la ruptura de un aneurisma de aorta abdominal.
La hipótesis más aceptada es por compresión nerviosa. La arteria aorta generalmente se apoya en el lado izquierdo de la línea media en el retroperitoneo por lo que un hematoma retroperitoneal puede irritar el plexo lumbar y los nervios genito-femorales o ilio-inguinales en su trayecto por el músculo psoas, lo que produce el dolor testicular izquierdo.
Llegar al diagnóstico de ruptura de aneurisma de aorta abdominal por un dolor testicular aislado es complicado y es necesario un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico.
Los casos descritos en la bibliografía presentaban dolor testicular agudo, de horas de evolución. En la mayoría de ellos, existía estabilidad hemodinámica, sin embargo presentaban una evidente masa pulsátil en la palpación abdominal. En nuestro paciente, la evolución del dolor testicular era de dos meses y en la exploración abdominal no se
encontraron hallazgos relevantes lo que pudo demorar el diagnóstico más de lo deseable.
BIBLIOGRAFÍA
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886-887.
IMÁGENES
Fig1.- Aneurisma de artéria aorta abdominal infrarrenal com luz central permeable
Fig2.- Aneurisma de arteria aorta abdominal com ruptura abdominal retroperitoneal y pelviana contenida
